Tribunal: TJDFT
Processo: 0724429-86.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-04

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Vera Lúcia Alves Quirino da Silva em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Amil Assistência Médica Internacional S/A –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe os medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”, necessários ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravada. Sustentara que fora diagnosticada como portadora de neoplasia maligna no sistema nervoso central e, desde então, vem se submetendo ao tratamento médico adequado ao seu quadro clínico. Sustentara que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente os fármacos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”. Acentuara que a agravada negara a cobertura pretendida para os medicamentos individualizados, haja vista que na bula aprovada pela Anvisa não se destinam ao tratamento da enfermidade que a acomete. Observara que, diante da negativa, conquanto tenha aviado ação de conhecimento em desfavor da agravada almejando, em sede de antecipação de tutela que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe os medicamentos individualizados, aludida medida fora denegada pelo provimento arrostado. Assinalara que a ausência de previsão na bula aprovada pela Anvisa no sentido de que os medicamentos nomeados não se destinam ao tratamento da enfermidade que a acomete não autoriza afasta a obrigação da agravada em fornecê-los, considerando que o tratamento da sua enfermidade encontra-se acobertado pelo plano de saúde. Asseverara que, conquanto seja atribuição da Anvisa indicar a correspondência do fármaco a determinados quadros patológicos, aludida circunstância não enseja a ilação de que as medições somente podem ser prescritas e usadas de acordo com a definição oficial determinada pela agência, porquanto as questões relativas à eficácia terapêutica inserem-se no âmbito da responsabilidade exclusiva do médico, que atrai para si eventuais encargos decorrentes da prescrição off label. Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Vera Lúcia Alves Quirino da Silva em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Amil Assistência Médica Internacional S/A –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe os medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”, necessário ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Do aduzido afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravada, na condição de operadora de plano de saúde, de fomentar o tratamento farmacológico que fora recomendado pelo médico que assiste à agravante ante o fato de que, diagnosticada com neoplasia maligna no sistema nervoso central, fora-lhe prescrito, como meio hábil a amenizar os efeitos do mal, os medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Como cediço, a tutela de urgência consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a fruição do direito almejado, velando-se pela utilidade do processo. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência de conteúdo antecipatório deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua fruição até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a nova regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, ponderada a relevância da argumentação alinhada pela agravante e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, afigura-se provido de suporte legal. Deve ser registrado, inicialmente, que é impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos, afere-se que a agravante manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando a compelir a agravada ao fornecimento dos medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe” para realização do tratamento indicado por seu médico assistente. Conforme se infere dos autos, os medicamentos individualizados foram objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de medicamentos registrados na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão. Outrossim, do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravante é beneficiária de plano de saúde administrada pela agravada, estando o contrato em plena vigência, que padece ela da enfermidade individualizada e que o tratamento prescrito é compatível com a moléstia e indicado para ilidir seus efeitos. Sobeja controvertida tão somente a aferição se não pode a agravante ser beneficiada com a cobertura que almeja, pois não inserido no rol alinhavado pela ANS. Sob exame perfunctório, do cotejo dos autos deriva a constatação de que o contrato entabulado entre as partes não exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – neoplasia maligna no sistema nervoso central –, e, por conseguinte, das manifestações que demandam tratamento particularizado. Com efeito, conforme se infere dos autos, a recusa administrativa fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e não por ausência de cobertura contratual. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento médico recomendado à agravante sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por Resolução da ANS não se revela legítima. A prescrição visa coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado é licenciado para ser dispensado no país. Como cediço, a norma emanada da agência reguladora tem natureza infralegal e, sob o prisma do sistema normativo brasileiro, que é hierarquizado, não pode obstar que o consumidor tenha acesso ao tratamento médico que lhe fora prescrito como necessário à sua própria sobrevivência. Ao contrário, ainda que não encartado em norma reguladora, mas integrando o acervo terapêutico assimilado e recomendado pela medicina, o tratamento deve ser assegurado como forma de serem prestigiados os princípios da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde constitucionalmente previstos. A norma reguladora, ademais, deve ser interpretada de forma temperada e em conformidade com a autoridade que emana dos protocolos médicos, e não como forma de obstar a efetivação do tratamento prescrito por não estar inserido na regulação. Esses argumentos, aliás, encontram ressonância no entendimento que é perfilhado em uníssono por esta egrégia Casa de Justiça, consoante atestam os arestos a seguir ementados: “CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO A PORTADORA DE CÂNCER. RESOLUÇÃO No 428/2017 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO CABÍVEL. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse e promovesse o custeio do medicamento necessário ao tratamento da autora, conforme indicação médica, assim como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, afeta a evolução do quadro que acomete a beneficiária, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico, quando necessário ao tratamento do paciente. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 6. Revelando-se exacerbado o valor fixado na origem, impõe-se sua redução. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1348565, 07148590420208070003, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTRIÇÃO DE FORMAS E MEIOS DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É legítimo o Plano de Saúde estabelecer, contratualmente, as morbidades que não possuirão cobertura. Mas havendo previsão contratual, a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar editar Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória. Esse rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 2 (dois) anos. Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde. In casu, a autora encontra-se em tratamento de câncer, havendo prova documental, por meio de relatório médico, discriminando a importância e a necessidade da junção de diversos medicamentos para se alcançar o resultado almejado. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecê-los. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (Acórdão 1345994, 07388297320198070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. POSSIBILIDADE. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela deve ser concedida quando restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante.” (Acórdão 1344269, 07029763520218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 11/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - COMINATÓRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA EM FORNECER TRATAMENTO MÉDICO (RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL COM IMRT) - AUSÊNCIA DE COBERTURA - INSUBSISTÊNCIA - DANO MORAL - IEXISTÊNCIA - OMISSÃO DA SENTENÇA EM RELAÇÃO AO PAGAMENTO DE ASTREINTES FIXADOS NA DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA - REJEIÇÃO. 1. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer, tendo seu médico determinado o tratamento de radioterapia conformacional com IMRT, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade não se encontrava, à época, disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. Ausente prova do abalo psíquico sofrido pelo autor, descabe a pretensão de indenização por dano moral. 3. A negativa de cobertura de serviços médicos lastreada na divergência quanto ao alcance e cobertura do plano de saúde contratado também não configura dano moral, mormente se seu conteúdo somente foi dirimido por decisão judicial. 4. O mero inadimplemento contratual, em razão de divergência quanto à interpretação das cláusulas e coberturas avençadas, igualmente não implica em transtorno a ensejar reparação por danos morais, devendo estes, neste caso, ser efetivamente comprovados. 5. Não se revela omissa a sentença que deixa de impor astreintes quando não caracterizada a situação que lhe ensejaria. 6. Recursos conhecidos e desprovidos.” (Acórdão no 555145, 20100110813680APC, Relator J.J. COSTA CARVALHO, 2a Turma Cível, julgado em 30/11/2011, DJ 14/12/2011 p. 100) Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar ao consumidor o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em conformidade com o que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada à agravante indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de neoplasia maligna no sistema nervoso central, e estando encartada nas coberturas oferecidas, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão, notadamente diante da demonstração, pela agravada, da urgência da medida vindicada. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito, conquanto não inserido na regulação originária do órgão competente, insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da agravante de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. Assim é que, em tendo-lhe sido prescrita a medicação discriminada, as recomendações médicas devem ser privilegiadas. Eventual circunstância de os acessórios necessários ao tratamento terem custo mais elevado não se afigura, do mesmo modo, consonante com as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar que o fornecimento do tratamento necessário à recuperação do consumidor seja pautado pelo custo ou origem do produto. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado grave de saúde da agravante e pelo que é mais indicado para o êxito da intervenção à qual será submetida. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Outrossim, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e o destinatário final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal. A situação delineada nos autos emoldura-se linearmente na previsão inserta no derradeiro dispositivo invocado. É que, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento prescrito integra o tratamento preceituado deve ser fomentado seu uso pelo plano de acordo com a receituação médica, por não haver nenhuma restrição passível de ser modulado o fornecimento de acordo com o custo do acessório ou da sua origem. Inexistente essa ressalva, deve ser privilegiado o prescrito pelos médicos que atendem a agravante, porquanto o tratamento que lhe fora prescrito revela-se como o único apto a irradiar o efeito terapêutico almejado. Assim sendo, conquanto deva ser prestigiada a regulação emanada do órgão setorial, não pode obstar a realização do objeto contratado e se sobrepor à indicação médica que aponta o fármaco como o único passível de irradiar o efeito esperado diante da gravidade da situação de saúde da paciente, como no caso. O fato de o medicamento não estar inscrito pelo órgão setorial não o torna experimental e a situação emanada da gravidade do estado clínico da beneficiária suplanta as restrições estabelecidas em ponderação com o objeto contratado e com as garantias derivadas do estatuto consumerista. Esses argumentos, aliás, encontram respaldo no entendimento que é perfilhado pela Corte Superior de Justiça acerca da matéria, conforme asseguram os arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade , não se verifica a ofensa aos artigos 11, 489 e 1.022 do CPC/15. 2. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu de acordo com o entendimento acima exposto, tendo demonstrado, forma expressa, e embasada em critérios técnicos, a inexistência de excepcional necessidade de cobertura. Incidência das Súmulas 7 e 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1768069/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021) “AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “CIVIL - PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS - RESTRIÇÃO CONTRATUAL - CIRURGIA CARDÍACA - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - STENT FARMACOLÓGICO. CLÁUSULA ABUSIVA - CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI No 9.656/98 - INFRAÇÃO AO CDC - PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinado procedimento médico necessário, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do artigo 51, §1o, inciso II, do CDC. 2. A lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 3. O reconhecimento da fundamentabilidade do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana impõe uma nova postura dos operadores do direito que devem, na aplicação das normas, assegurar a vida humana de forma integral e prioritária. 4. Negou-se provimento ao recurso. Unânime.” (TJDF, 5a Turma Cível, Apelação Cível n.o 2007011132413-9 APC DF, Reg. Int. Proces. 326650, relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva, data da decisão: 08/10/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 30/10/2008, pág. 106) Sob essa perspectiva, sobeja que, conquanto não se olvide o decidido no REsp no 1733013/PR[2], o que sobeja é que a resolução empreendida no recurso individualizado somente estabelecera que o rol de procedimentos e eventos da ANS não detém natureza meramente exemplificativa, não assentando a impossibilidade de se aferir, caso a caso, e em consonância com o avençado entre os litigantes, a viabilidade de ministração de medicação determinada e essencial, como na espécie, em que se trata única vislumbrada para o tratamento da agravada, se assegurada contratualmente. Aludido entendimento restara sufragado pela mesma Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em oportunidade ulterior, quando reexaminara a questão no julgamento do AgInt no AREsp 1768069/SC, cuja ementa restara acima transcrita. Sob essa realidade, a par de se reconhecer devida a postulação apresentada pela agravante, desponta patente que os requisitos autorizadores de sua concessão no ambiente de antecipação dos efeitos da tutela, ao revés do apreendido pela decisão arrostada, ressoaram plenamente evidenciados. É que os medicamentos vindicados foram prescritos como hábeis ao tratamento necessitado pela agravante, ao passo que a urgência de ministração dos fármacos e o risco de sua não concessão despontaram igualmente demonstrados, diante da potencialidade letal da enfermidade. Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à viabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravada da obrigação de autorizar e custear os medicamentos prescritos à agravante, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a concessão da medida antecipatória reclamada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, cominando à agravada a obrigação de autorizar o fomento e custear os medicamentos que discriminara a agravante, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais). Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 30 de julho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Vera Lúcia Alves Quirino da Silva em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Amil Assistência Médica Internacional S/A –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe os medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”, necessários ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Como fundamentos da pretensão reformatória, argumentara, em suma, que é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravada. Sustentara que fora diagnosticada como portadora de neoplasia maligna no sistema nervoso central e, desde então, vem se submetendo ao tratamento médico adequado ao seu quadro clínico. Sustentara que, como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que a aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente os fármacos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”. Acentuara que a agravada negara a cobertura pretendida para os medicamentos individualizados, haja vista que na bula aprovada pela Anvisa não se destinam ao tratamento da enfermidade que a acomete. Observara que, diante da negativa, conquanto tenha aviado ação de conhecimento em desfavor da agravada almejando, em sede de antecipação de tutela que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe os medicamentos individualizados, aludida medida fora denegada pelo provimento arrostado. Assinalara que a ausência de previsão na bula aprovada pela Anvisa no sentido de que os medicamentos nomeados não se destinam ao tratamento da enfermidade que a acomete não autoriza afasta a obrigação da agravada em fornecê-los, considerando que o tratamento da sua enfermidade encontra-se acobertado pelo plano de saúde. Asseverara que, conquanto seja atribuição da Anvisa indicar a correspondência do fármaco a determinados quadros patológicos, aludida circunstância não enseja a ilação de que as medições somente podem ser prescritas e usadas de acordo com a definição oficial determinada pela agência, porquanto as questões relativas à eficácia terapêutica inserem-se no âmbito da responsabilidade exclusiva do médico, que atrai para si eventuais encargos decorrentes da prescrição off label. Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Vera Lúcia Alves Quirino da Silva em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer que maneja em desfavor da agravada – Amil Assistência Médica Internacional S/A –, indeferira o pedido de antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional que reclamara almejando que fosse cominada à operada do plano de saúde a obrigação de fornecer-lhe os medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”, necessário ao tratamento da enfermidade que a aflige, nos termos indicado por seu médico assistente. Objetiva a agravante, em sede de antecipação dos efeitos da tutela recursal, a concessão do provimento antecipatório que reclamara, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado e a ratificação da medida, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Do aduzido afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à apuração da coexistência de lastro apto a ensejar a cominação de obrigação à agravada, na condição de operadora de plano de saúde, de fomentar o tratamento farmacológico que fora recomendado pelo médico que assiste à agravante ante o fato de que, diagnosticada com neoplasia maligna no sistema nervoso central, fora-lhe prescrito, como meio hábil a amenizar os efeitos do mal, os medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe”. Assim emoldurada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, seu desenlace não encerra dificuldades. Como cediço, a tutela de urgência consubstancia medida destinada a assegurar, havendo verossimilhança da argumentação que induza plausibilidade ao direito invocado e risco de dano se não concedida, a fruição do direito almejado, velando-se pela utilidade do processo. Ante a natureza jurídica da qual se reveste, a tutela de urgência de conteúdo antecipatório deve derivar de elementos que evidenciem a probabilidade do direito invocado, conferindo lastro material apto a sustentar de modo inexorável o direito controvertido de lastro material, legitimando que seja assegurada sua fruição até o desate da lide. Aliado à plausibilidade do direito vindicado, consubstanciam pressupostos da antecipação de tutela de urgência a aferição de que da sua não concessão poderá advir dano à parte; ou risco ao resultado útil do processo. É o que se extraí do disposto no artigo 300 do novo Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Comentando a nova regra procedimental, Daniel Amorim Assumpção Neves[1] preceitua que: “Segundo o art. 300, caput, do Novo CPC, tanto para a tutela cautelar como para a tutela antecipada exige-se o convencimento do juiz da existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito. A norma encerra qualquer dúvida a respeito do tema, sendo a mesma probabilidade de o direito existir suficiente para a concessão de tutela cautelar e antecipada. O legislador não especificou que elementos são esses capazes de convencer o juiz, ainda que mediante uma cognição sumária, a conceder a tutela de urgência pretendida. É natural que o convencimento do juiz para a concessão da tutela de urgência passa pela parte fática da demanda, já que o juiz só aplicará o direito ao caso concreto em favor da parte se estiver convencido, ainda que em juízo de probabilidade, da veracidade das alegações de fato da parte. ... Em outras palavras, tanto na tutela cautelar quanto na tutela antecipada de urgência caberá à parte convencer o juiz de que, não sendo protegida imediatamente, de nada adiantará uma proteção futura, em razão do perecimento de seu direito.” Pontuadas essas premissas, ponderada a relevância da argumentação alinhada pela agravante e as evidências que emergem da documentação que coligira, o provimento antecipatório, no molde em que fora reclamado, afigura-se provido de suporte legal. Deve ser registrado, inicialmente, que é impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre os litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravada se emoldura como prestadora de serviços e a agravante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Conquanto ostente o vínculo a natureza de relação de consumo, o inconformismo formulado deve ser elucidado à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Alinhados esses registros, do cotejo dos elementos que guarnecem os autos, afere-se que a agravante manejara ação cominatória, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, visando a compelir a agravada ao fornecimento dos medicamentos “Irinotecano” e “Bevacizumabe” para realização do tratamento indicado por seu médico assistente. Conforme se infere dos autos, os medicamentos individualizados foram objeto de prescrição off label, pois, conquanto se trate de medicamentos registrados na ANVISA, a prescrição é diversa da indicação constante da bula e do estabelecido pelo órgão. Outrossim, do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravante é beneficiária de plano de saúde administrada pela agravada, estando o contrato em plena vigência, que padece ela da enfermidade individualizada e que o tratamento prescrito é compatível com a moléstia e indicado para ilidir seus efeitos. Sobeja controvertida tão somente a aferição se não pode a agravante ser beneficiada com a cobertura que almeja, pois não inserido no rol alinhavado pela ANS. Sob exame perfunctório, do cotejo dos autos deriva a constatação de que o contrato entabulado entre as partes não exclui a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – neoplasia maligna no sistema nervoso central –, e, por conseguinte, das manifestações que demandam tratamento particularizado. Com efeito, conforme se infere dos autos, a recusa administrativa fora fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e não por ausência de cobertura contratual. Sob essa moldura, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravada em assegurar o tratamento médico recomendado à agravante sob o fundamento de que o procedimento não está previsto por Resolução da ANS não se revela legítima. A prescrição visa coadjuvar o tratamento que demanda, pois implica a enfermidade diversas manifestações físicas e orgânicas, e o medicamento preceituado é licenciado para ser dispensado no país. Como cediço, a norma emanada da agência reguladora tem natureza infralegal e, sob o prisma do sistema normativo brasileiro, que é hierarquizado, não pode obstar que o consumidor tenha acesso ao tratamento médico que lhe fora prescrito como necessário à sua própria sobrevivência. Ao contrário, ainda que não encartado em norma reguladora, mas integrando o acervo terapêutico assimilado e recomendado pela medicina, o tratamento deve ser assegurado como forma de serem prestigiados os princípios da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde constitucionalmente previstos. A norma reguladora, ademais, deve ser interpretada de forma temperada e em conformidade com a autoridade que emana dos protocolos médicos, e não como forma de obstar a efetivação do tratamento prescrito por não estar inserido na regulação. Esses argumentos, aliás, encontram ressonância no entendimento que é perfilhado em uníssono por esta egrégia Casa de Justiça, consoante atestam os arestos a seguir ementados: “CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PRESCRITO A PORTADORA DE CÂNCER. RESOLUÇÃO No 428/2017 DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO ADEQUADO. INDICAÇÃO DO MÉDICO. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO CABÍVEL. 1. Apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para determinar que a ré autorizasse e promovesse o custeio do medicamento necessário ao tratamento da autora, conforme indicação médica, assim como condenou a demandada ao pagamento de indenização por danos morais. 2. O rol de procedimentos elaborados pela Agência Nacional de Saúde tem por escopo resguardar os segurados, garantindo um mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência à saúde. Por tal motivo, o aludido rol é compreendido como enumeração meramente exemplificativa, que não deve ser utilizado como instrumento para recusa de tratamento, sob pena de violação ao princípio da dignidade da pessoa humana - fundamento do Estado Democrático de Direito e parâmetro para harmonização da ordem jurídica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. 4. Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, afeta a evolução do quadro que acomete a beneficiária, pelo que a conduta da seguradora desborda os limites do mero inadimplemento contratual. Assim, considera-se ilícito capaz de gerar indenização por danos morais a negativa do plano de saúde em custear medicamento prescrito por médico, quando necessário ao tratamento do paciente. 5. A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais deve levar em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a extensão do dano, de forma a atender ao caráter compensatório e ao mesmo tempo desestimular a prática de novas condutas pelo agente causador do dano. 6. Revelando-se exacerbado o valor fixado na origem, impõe-se sua redução. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido.” (Acórdão 1348565, 07148590420208070003, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/6/2021, publicado no DJE: 29/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RESTRIÇÃO DE FORMAS E MEIOS DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. É legítimo o Plano de Saúde estabelecer, contratualmente, as morbidades que não possuirão cobertura. Mas havendo previsão contratual, a definição do tratamento adequado compete exclusivamente ao profissional de saúde, sem possibilidade de ingerência do plano. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, pois, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label). Cabe à Agência Nacional de Saúde Suplementar editar Resolução Normativa acerca dos procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória. Esse rol não é taxativo, inclusive deve ser revisto a cada 2 (dois) anos. Portanto, não existe exclusão de outras coberturas, principalmente aquelas consideradas fundamentais para assegurar a saúde e a vida, obrigação inerente à própria natureza contratual de seguro de saúde. In casu, a autora encontra-se em tratamento de câncer, havendo prova documental, por meio de relatório médico, discriminando a importância e a necessidade da junção de diversos medicamentos para se alcançar o resultado almejado. Dessa forma, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde de fornecê-los. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.” (Acórdão 1345994, 07388297320198070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. POSSIBILIDADE. O artigo 300, do Código de Processo Civil, estabelece os pressupostos para o deferimento da tutela de urgência, que são cumulativos. A antecipação dos efeitos da tutela deve ser concedida quando restarem demonstrados, de plano, a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante.” (Acórdão 1344269, 07029763520218070000, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 26/5/2021, publicado no DJE: 11/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - COMINATÓRIA - OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - RECUSA EM FORNECER TRATAMENTO MÉDICO (RADIOTERAPIA CONFORMACIONAL COM IMRT) - AUSÊNCIA DE COBERTURA - INSUBSISTÊNCIA - DANO MORAL - IEXISTÊNCIA - OMISSÃO DA SENTENÇA EM RELAÇÃO AO PAGAMENTO DE ASTREINTES FIXADOS NA DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA - REJEIÇÃO. 1. Estando o beneficiário de plano de saúde acometido de câncer, tendo seu médico determinado o tratamento de radioterapia conformacional com IMRT, descabe à operadora do plano de saúde negar a cobertura pelo argumento de que tal modalidade não se encontrava, à época, disciplinada nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. 2. Ausente prova do abalo psíquico sofrido pelo autor, descabe a pretensão de indenização por dano moral. 3. A negativa de cobertura de serviços médicos lastreada na divergência quanto ao alcance e cobertura do plano de saúde contratado também não configura dano moral, mormente se seu conteúdo somente foi dirimido por decisão judicial. 4. O mero inadimplemento contratual, em razão de divergência quanto à interpretação das cláusulas e coberturas avençadas, igualmente não implica em transtorno a ensejar reparação por danos morais, devendo estes, neste caso, ser efetivamente comprovados. 5. Não se revela omissa a sentença que deixa de impor astreintes quando não caracterizada a situação que lhe ensejaria. 6. Recursos conhecidos e desprovidos.” (Acórdão no 555145, 20100110813680APC, Relator J.J. COSTA CARVALHO, 2a Turma Cível, julgado em 30/11/2011, DJ 14/12/2011 p. 100) Conseguintemente, ante a inexistência de comprovação da subsistência de exclusão contratual para a cobertura almejada, deve ser privilegiada a destinação do contrato entabulado ente as partes, que é assegurar ao consumidor o custeio dos tratamentos médicos dos quais necessite de conformidade com as coberturas convencionadas. Deve-se, pois, em conformidade com o que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Dessa inferência emerge a constatação de que, em consubstanciando a prescrição endereçada à agravante indispensável à consumação do tratamento que lhe fora preceituado por padecer de neoplasia maligna no sistema nervoso central, e estando encartada nas coberturas oferecidas, deve-lhe ser assegurado seu fomento em ressonância à regulação contratual conferida à questão, notadamente diante da demonstração, pela agravada, da urgência da medida vindicada. Essas assertivas encontram respaldo na certeza de que o tratamento medicamentoso prescrito, conquanto não inserido na regulação originária do órgão competente, insere-se nas coberturas oferecidas, ensejando que a agravante, como operadora do plano de saúde que beneficia a agravada, reste alcançada pela obrigação de fornecê-lo. O que deve sobrepujar, na espécie, é o tratamento que melhor se adéque ao estado de saúde da agravante de acordo com os recursos oferecidos pelos protocolos médicos vigentes. Assim é que, em tendo-lhe sido prescrita a medicação discriminada, as recomendações médicas devem ser privilegiadas. Eventual circunstância de os acessórios necessários ao tratamento terem custo mais elevado não se afigura, do mesmo modo, consonante com as garantias que lhe são asseguradas pela legislação de consumo. É que, de acordo com a regulação contratual, não fora consignada nenhuma ressalva passível de legitimar que o fornecimento do tratamento necessário à recuperação do consumidor seja pautado pelo custo ou origem do produto. Inexistente essa ressalva, o que deve ser privilegiado é a preceituação médica, que, obviamente, fora pautada pelo estado grave de saúde da agravante e pelo que é mais indicado para o êxito da intervenção à qual será submetida. De acordo com o preceituado pelo artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em franca desvantagem ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, presumindo-se exagerada, na forma do disposto no § 1o, inciso II, desse mesmo dispositivo, a vantagem que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual. Outrossim, em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a ser privilegiado o objetivado com o contrato e equilibrado o relacionamento estabelecido entre a fornecedora e o destinatário final dos serviços oferecidos, consoante preceitua linearmente o artigo 47 daquele mesmo estatuto legal. A situação delineada nos autos emoldura-se linearmente na previsão inserta no derradeiro dispositivo invocado. É que, na exata dicção da preceituação contratual, aferido que o tratamento prescrito integra o tratamento preceituado deve ser fomentado seu uso pelo plano de acordo com a receituação médica, por não haver nenhuma restrição passível de ser modulado o fornecimento de acordo com o custo do acessório ou da sua origem. Inexistente essa ressalva, deve ser privilegiado o prescrito pelos médicos que atendem a agravante, porquanto o tratamento que lhe fora prescrito revela-se como o único apto a irradiar o efeito terapêutico almejado. Assim sendo, conquanto deva ser prestigiada a regulação emanada do órgão setorial, não pode obstar a realização do objeto contratado e se sobrepor à indicação médica que aponta o fármaco como o único passível de irradiar o efeito esperado diante da gravidade da situação de saúde da paciente, como no caso. O fato de o medicamento não estar inscrito pelo órgão setorial não o torna experimental e a situação emanada da gravidade do estado clínico da beneficiária suplanta as restrições estabelecidas em ponderação com o objeto contratado e com as garantias derivadas do estatuto consumerista. Esses argumentos, aliás, encontram respaldo no entendimento que é perfilhado pela Corte Superior de Justiça acerca da matéria, conforme asseguram os arestos adiante ementados: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade , não se verifica a ofensa aos artigos 11, 489 e 1.022 do CPC/15. 2. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 2.1. Na presente hipótese, observa-se que a Corte de origem decidiu de acordo com o entendimento acima exposto, tendo demonstrado, forma expressa, e embasada em critérios técnicos, a inexistência de excepcional necessidade de cobertura. Incidência das Súmulas 7 e 83/STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1768069/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 04/06/2021) “AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL (CPC/2015). DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PALBOCICLIBE (IBRANCE). RECUSA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUATRAMENTO NA DIRETRIZ DE COBERTURA DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E DIRETRIZES DA ANS. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura do medicamento antineoplásico PALBOCICLIBE (IBRANCE) a paciente acometida de câncer de mama metastático, tendo havido recusa da operadora sob o fundamento de ausência de enquadramento do caso nas diretrizes de utilização previstas no rol de procedimentos mínimos da ANS. 2. Caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, na linha da jurisprudência pacífica desta TURMA, firmada com base na função social do contrato de plano de saúde. 3. Caso concreto em que a paciente se encontra acometida de doença oncológica grave e progressiva, de modo que a recusa genérica de cobertura (sem instauração de junta médica nos termos da RN ANS 424/2017) deixou a paciente padecendo à própria sorte no tratamento da doença, desatendendo assim à função social do contrato, segundo a linha de entendimento desta TURMA. 4. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no REsp 1911407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “CIVIL - PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE DESPESAS - RESTRIÇÃO CONTRATUAL - CIRURGIA CARDÍACA - IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESE - STENT FARMACOLÓGICO. CLÁUSULA ABUSIVA - CONTRATO FIRMADO ANTES DA LEI No 9.656/98 - INFRAÇÃO AO CDC - PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO CONSTITUCIONAL DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura determinado procedimento médico necessário, pois restringe direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos exatos termos do artigo 51, §1o, inciso II, do CDC. 2. A lei 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, não afasta a incidência das normas de proteção ao consumidor sempre que se tratar de relação de consumo. 3. O reconhecimento da fundamentabilidade do princípio constitucional da dignidade da pessoa humana impõe uma nova postura dos operadores do direito que devem, na aplicação das normas, assegurar a vida humana de forma integral e prioritária. 4. Negou-se provimento ao recurso. Unânime.” (TJDF, 5a Turma Cível, Apelação Cível n.o 2007011132413-9 APC DF, Reg. Int. Proces. 326650, relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva, data da decisão: 08/10/2008, disponibilizada no Diário da Justiça eletrônico de 30/10/2008, pág. 106) Sob essa perspectiva, sobeja que, conquanto não se olvide o decidido no REsp no 1733013/PR[2], o que sobeja é que a resolução empreendida no recurso individualizado somente estabelecera que o rol de procedimentos e eventos da ANS não detém natureza meramente exemplificativa, não assentando a impossibilidade de se aferir, caso a caso, e em consonância com o avençado entre os litigantes, a viabilidade de ministração de medicação determinada e essencial, como na espécie, em que se trata única vislumbrada para o tratamento da agravada, se assegurada contratualmente. Aludido entendimento restara sufragado pela mesma Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, em oportunidade ulterior, quando reexaminara a questão no julgamento do AgInt no AREsp 1768069/SC, cuja ementa restara acima transcrita. Sob essa realidade, a par de se reconhecer devida a postulação apresentada pela agravante, desponta patente que os requisitos autorizadores de sua concessão no ambiente de antecipação dos efeitos da tutela, ao revés do apreendido pela decisão arrostada, ressoaram plenamente evidenciados. É que os medicamentos vindicados foram prescritos como hábeis ao tratamento necessitado pela agravante, ao passo que a urgência de ministração dos fármacos e o risco de sua não concessão despontaram igualmente demonstrados, diante da potencialidade letal da enfermidade. Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à viabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravada da obrigação de autorizar e custear os medicamentos prescritos à agravante, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a concessão da medida antecipatória reclamada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, cominando à agravada a obrigação de autorizar o fomento e custear os medicamentos que discriminara a agravante, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico que a assiste, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais). Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 30 de julho de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - NEVES. Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado – Salvador: Ed. JusPodivm, 2016, pág. 476. [2] - “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO.NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido” (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020)