Tribunal: TJDFT
Processo: 0725706-40.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725706-40.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: R. B. C. S. REPRESENTANTE LEGAL: FRANCIMARA BARBOSA CORDEIRO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Terceira Vara Cível de Brasília que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0722157-19.2021.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a custear o tratamento de equoterapia, hidroterapia e o medicamento PURODIOL, no prazo de cinco dias, sob pena de multa de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Defende que a decisão agravada não pode prevalecer tendo em vista que será obrigada a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Explica que o contrato entabulado entre as partes observa as regras estabelecidas pela Lei no 9.656/98, bem como as regulamentações da ANS que estabelece o plano de referência básica para cobertura mínima obrigatória. Esclarece que os tratamentos de equoterapia e hidroterapia são considerados experimentais não existindo qualquer comprovação de sua eficácia, não sendo possível obrigar a operadora a custear tais tratamentos. Sobre o medicamento pleiteado, informa que o fornecimento é obrigatório apenas para pacientes internados que estejam em terapia oncológica, não sendo o caso dos autos, seu fornecimento não é obrigatório. Defende que a obrigar em prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao Estado. Assim, considerando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e o contrato entabulado entre as partes, requer que seja afastada a obrigatoriedade da cobertura. Aduz, ainda, sobre a desproporcionalidade da penalidade fixada, sendo necessária a redução para adequação em relação ao valor da causa e do proveito econômico pretendido. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme ID 28032012. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Aplica-se também a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; A Resolução no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 02 de março de 2021, que regulamenta a cobertura obrigatória, estabelece como obrigatória apenas a cirurgia de construção mamária nos casos de trauma ou tumores. A agravada, menor impúbere, apresenta atraso do desenvolvimento nerupsicomotor e quadro de epilepsia conforme relatório médico (ID 95957766 dos autos principais): Paciente Rafaela Barbosa Cordeira Silva, feminino, 11 meses e 2 dias, nascido com idade gestacional de 39 semanas e 5 dias, parto normal, Apgar 2/4 e 6, apresentou Asfixia perinatal sendo necessário sua internação em UTI neonatal por 35 dias. Iniciou crises convulsivas no seu primeiro mês de vida na qual foi medicado com fenobarbital para controle das crises. Realizado na internação ultrassom transfontanela e evidenciado lesão em região de gânglio basal, núcleo caudado, leucomalacia periventricular e subcortical. EEG com descarga epileptiforme frequente multifocal. O paciente apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tônus axial diminuído e espasticidade apendicular, dificuldade para deglutição, com ganho de peso abaixo do esperado para sua idade, alterações sensórias e crises convulsivas. Rafaela tem o diagnóstico de Paralisia cerebral decorrente da asfixia perinatal e epilepsia. Esteve internada em Unidade de Terapia Intensiva durante 35 dias, maio e junho de 2020. Eletroencefalograma: Conclusão: fev/2021 1)Atividade epileptiforme muito frequente de projeção multifocal, com nítido predomínio das descargas nas regiões posteriores. 2)Registro de inúmeras crises eletrográficas focais iniciadas nos lobos occipitais. A paciente apresenta um quadro de epilepsia – espasmos, queda de cabeça, tônicas e clônicas - de muito difícil controle, RESISTENTE a diversos fármacos em DOSE TERAPÊUTICAS MÁXIMAS. Mesmo assim, RAFAELA ainda apresenta crises convulsivas de difícil controle sendo necessária a hospitalização para controle. Para tentativa de controle das crises, sugiro como nova medicação PURODIOL 200/6000mg c/ 30ml (200 mg/ml) 0,5 ml de 12/12 horas. Já está em uso das seguintes medicações: 1- - VIGABATRINA 500 MG – 1/2 comprimido (COMP) 12/12 HORAS 2- - OXICARBAZEPINA 300MG 1 COMP 12/12 HORAS 3- - LEVETIRACETAM 250MG 1 COMP 8/8 HORAS 4- - CLOBAZAM 10 MG 1 COMP 12/12 HORAS A paciente deve seguir O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO por tempo indeterminado, e reajustado conforme suas demandas clinicas. Em análise as negativas, verifica-se a negativa da equoterapia, hidroterapia e do medicamento decorrera da ausência de previsão do rol de procedimento da ANS. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) A Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que atualiza o rol de procedimento e eventos em saúde não prevê em seu rol de procedimentos a cobertura da equoterapia, hidroterapia e do medicamento PURODIOL. Colaciono julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a possibilidade de exclusão da cobertura: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1729823/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018) No mesmo sentido já se manifestou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTES. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES DIVERSAS. PATOLOGIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INVIABILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDA PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. VIABILIDADE. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO. PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE COBERTURAS SEGUNDO O CONVENCIONADO EM COMPASSO COM O LEGISLADO E NORMATIZADO. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e as associadas como destinatárias finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou tratamento prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resolução Normativa 338/ANS/2013), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa de custeio advinda da operadora transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, sendo descabido, por conseguinte, a pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 5. Não obstante a necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno de espectro autista, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento, não se pode dessa apreensão inferir que isso resulte na imposição de que os profissionais que fomentarão o tratamento tenham "especialização lato sensu, certificado pelo MEC, mediante estágio supervisionado", posto que, conquanto a titulação realmente tenha o condão de indicar maior acurácia do profissional, ante o maior grau curricular, carece de lastro contratual, regulamentar, normativo ou constitucional, ainda que por inferência ou interpretação extensiva, especialmente diante do fato de que o Ministério da Educação não detém legitimidade ou competência para imiscuir-se no rol de médicos ou clínicas credenciadas pelas operadoras de planos de saúde. 6. A correta exigência de que o profissional contratado, no ambiente dum procedimento multidisciplinar, tenha atuação especializada em determinado campo da medicina, não pode carrear à conclusão de que o profissional da saúde deva ter determinada qualificação curricular, mormente de pós-graduação ou algo congênere, tanto mais porque a exigência, a par de limitar sobremaneira o espetro de possibilidades de contratação, resvalando na criação de forma de reserva de mercado, acarretaria custos que verdadeira e efetivamente corromperiam a equação do cálculo atuarial e do equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica encartada no plano de saúde. 7. Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado. 8. Conquanto o legislador, de forma sábia e com sensibilidade social, tenha disposto sobre a "Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista" - Lei no 12.764/2012 -, estabelecendo, dentre outras medidas, que a assistência à saúde do acometido pela enfermidade deve compreender atendimento multiprofissional, nutrição adequada e terapia nutricional (art. 3o), guardando coerência com o estabelecido no Estatuto da Pessoa com Deficiência - Lei no 13.146/2015, não subsistindo alegação de que as coberturas convencionadas estão sendo negadas ao beneficiário de plano de saúde portador do Transtorno do Espectro Autista, mas postulação volvida a dilatar o almejado à margem do convencionado em compasso com a regulação normativa, inviável que a pretensão seja acolhida. 9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 11. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime. (Acórdão 1280235, 07048508620208070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 23/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. DIPARESIA ESPÁSTICA. TRATAMENTO ORTÓTICO. FORECIMENTO DE ÓRTESE DISSOCIADO DE CIRÚRGICA. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA E PILATES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Por outro lado, a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a exclusão de cobertura de determinadas enfermidades e procedimentos, desde que expressamente catalogados e informados ao contratante. 3. Por conseguinte, no âmbito da saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e tratamentos não ligados ao ato cirúrgico, quando a opção da parte foi pela contratação do Plano de Referencia, disciplinado no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998 e regulamentado pela RN 428/2017 da ANS. Precedentes. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (Acórdão 1265935, 07269483620188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL E DIRETO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA FARMACOLÓGICA. PACIENTE ADOLESCENTE ACOMETIDO DE DOENÇA DEGENERATIVA E ESPASMOS MUSCULARES SEVEROS. MEDICAMENTO DERIVADO DE CANABIDIOL E THC - CBDRX CBD OIL. PRECEITUAÇÃO. DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DO NÚMERO DE CRISES CONVULSIVAS E MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA. IMPORTAÇÃO E USO. AUTORIZAÇÃO JUDICIAL E ADMINISTRATIVA ADVINDA DA ANVISA. FORNECIMENTO OU CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓBICE. FÁRMACO IMPORTADO E NÃO NACIONALIZADO MEDIANTE REGISTRO E LICENCIAMENTO DA ANVISA. EXCLUSÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DE COBERTURA. PREVISÃO COADUNADA COM A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E COM A REGULAÇÃO EDITADA PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI No 9.656/98, 10, V; RESOLUÇÕES ANVISA No 387 E 428/17, ART. 20, V). RECUSA LEGÍTIMA. TRANSPOSIÇÃO DO ÓBICE LEGAL. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ILICITUDE INEXISTENTE. APELAÇÃO DA RÉ. PROVIMENTO. APELAÇÃO ADESIVA DA AUTORA PREJUDICADA. 1. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que deve ser redigido em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos serem redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. Aferido que o contrato de plano de saúde, respaldado na lei dos planos de saúde e na regulação editada pelo órgão setorial, exclui textualmente das coberturas atinentes ao tratamento farmacológico acobertado o fornecimento ou custeio de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, medicamentos de origem estrangeira ainda não licenciados e autorizados a serem comercializados no país, a exclusão de cobertura, encontrando respaldo legal, não pode ser qualificada como abusiva e iníqua nem infirmada de molde a ser a operadora obrigada a custear ao beneficiário do plano fármaco ainda não licenciado no país, inclusive porque a cominação encerraria a imposição de obrigação desguarnecida de suporte legal (Lei 9.656/98, art. 10; Resoluções ANVISA no 387 e 428/17, art. 20, V). 4. A autorização pontual para importação de fármaco não licenciado no país para atendimento das necessidades terapêuticas da paciente, conquanto legitime a importação de forma casuística, não se confunde com a nacionalização do produto, pois demanda estudos técnicos levados a efeito pelo órgão setorial competente e o subsequente chancelamento que lhe está reservado como pressuposto para que passe a ser comercializado indistintamente no país, obstando que seja assimilada como apta a afastar a previsão contratual, derivado de autorização legislativa, que legitima a exclusão de cobertura de tratamento farmacológico que compreende a utilização de medicamento importado não nacionalizado. 5. O provimento do apelo da parte ré, com a consequente rejeição do pedido, determina a inversão do ônus da sucumbência e sua imputação à parte autora, cujo recurso, adstrito à majoração da verba honorária que lhe havia sido originalmente assegurada, fica prejudicado. 6. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação adesiva da autora prejudicada. Sentença reformada. Unânime. (Acórdão 1134597, 07153944420178070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 31/10/2018, publicado no DJE: 14/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Afastada a obrigação de custear o tratamento, prejudicada a análise quanto o valor da multa cominatória. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo pleiteado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 10 de agosto de 2021 11:38:45. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725706-40.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: R. B. C. S. REPRESENTANTE LEGAL: FRANCIMARA BARBOSA CORDEIRO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Terceira Vara Cível de Brasília que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0722157-19.2021.8.07.0001, deferiu o pedido de tutela de urgência para obrigar a agravante a custear o tratamento de equoterapia, hidroterapia e o medicamento PURODIOL, no prazo de cinco dias, sob pena de multa de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Defende que a decisão agravada não pode prevalecer tendo em vista que será obrigada a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Explica que o contrato entabulado entre as partes observa as regras estabelecidas pela Lei no 9.656/98, bem como as regulamentações da ANS que estabelece o plano de referência básica para cobertura mínima obrigatória. Esclarece que os tratamentos de equoterapia e hidroterapia são considerados experimentais não existindo qualquer comprovação de sua eficácia, não sendo possível obrigar a operadora a custear tais tratamentos. Sobre o medicamento pleiteado, informa que o fornecimento é obrigatório apenas para pacientes internados que estejam em terapia oncológica, não sendo o caso dos autos, seu fornecimento não é obrigatório. Defende que a obrigar em prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao Estado. Assim, considerando a taxatividade do rol de procedimentos da ANS e o contrato entabulado entre as partes, requer que seja afastada a obrigatoriedade da cobertura. Aduz, ainda, sobre a desproporcionalidade da penalidade fixada, sendo necessária a redução para adequação em relação ao valor da causa e do proveito econômico pretendido. Tece considerações e colaciona julgados. Requer a concessão do efeito suspensivo do presente recurso. No mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular conforme ID 28032012. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumerista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Aplica-se também a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A Lei no 9.656, de 03 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; A Resolução no 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 02 de março de 2021, que regulamenta a cobertura obrigatória, estabelece como obrigatória apenas a cirurgia de construção mamária nos casos de trauma ou tumores. A agravada, menor impúbere, apresenta atraso do desenvolvimento nerupsicomotor e quadro de epilepsia conforme relatório médico (ID 95957766 dos autos principais): Paciente Rafaela Barbosa Cordeira Silva, feminino, 11 meses e 2 dias, nascido com idade gestacional de 39 semanas e 5 dias, parto normal, Apgar 2/4 e 6, apresentou Asfixia perinatal sendo necessário sua internação em UTI neonatal por 35 dias. Iniciou crises convulsivas no seu primeiro mês de vida na qual foi medicado com fenobarbital para controle das crises. Realizado na internação ultrassom transfontanela e evidenciado lesão em região de gânglio basal, núcleo caudado, leucomalacia periventricular e subcortical. EEG com descarga epileptiforme frequente multifocal. O paciente apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, tônus axial diminuído e espasticidade apendicular, dificuldade para deglutição, com ganho de peso abaixo do esperado para sua idade, alterações sensórias e crises convulsivas. Rafaela tem o diagnóstico de Paralisia cerebral decorrente da asfixia perinatal e epilepsia. Esteve internada em Unidade de Terapia Intensiva durante 35 dias, maio e junho de 2020. Eletroencefalograma: Conclusão: fev/2021 1)Atividade epileptiforme muito frequente de projeção multifocal, com nítido predomínio das descargas nas regiões posteriores. 2)Registro de inúmeras crises eletrográficas focais iniciadas nos lobos occipitais. A paciente apresenta um quadro de epilepsia – espasmos, queda de cabeça, tônicas e clônicas - de muito difícil controle, RESISTENTE a diversos fármacos em DOSE TERAPÊUTICAS MÁXIMAS. Mesmo assim, RAFAELA ainda apresenta crises convulsivas de difícil controle sendo necessária a hospitalização para controle. Para tentativa de controle das crises, sugiro como nova medicação PURODIOL 200/6000mg c/ 30ml (200 mg/ml) 0,5 ml de 12/12 horas. Já está em uso das seguintes medicações: 1- - VIGABATRINA 500 MG – 1/2 comprimido (COMP) 12/12 HORAS 2- - OXICARBAZEPINA 300MG 1 COMP 12/12 HORAS 3- - LEVETIRACETAM 250MG 1 COMP 8/8 HORAS 4- - CLOBAZAM 10 MG 1 COMP 12/12 HORAS A paciente deve seguir O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO por tempo indeterminado, e reajustado conforme suas demandas clinicas. Em análise as negativas, verifica-se a negativa da equoterapia, hidroterapia e do medicamento decorrera da ausência de previsão do rol de procedimento da ANS. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. Tenho firmado entendimento de que o rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo e deve ser observado. Nesse sentido se manifestou o Superior Tribunal de Justiça: PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO EXEMPLIFICATIVO. ILEGALIDADE. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA OU NO CONTEÚDO ADICIONAL DO CONTRATO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. MÉTODO, ADEMAIS, TIDO PELO CFM COMO MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEM EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DE SUPERIORIDADE COM RELAÇÃO À FISIOTERAPIA CONVENCIONAL, SEGUNDO O NAT-JUS NACIONAL E PARECER DAQUELE CONSELHO FEDERAL. IMPOSIÇÃO DE CUSTEIO AO PLANO DE SAÚDE. INVIABILIDADE. 1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n.9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID da Organização Mundial da Saúde (Resp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, Dje 20/02/2020). 2. Nesse precedente, melhor refletindo acerca do tema, à luz da legislação especial de regência e dos substanciosos subsídios técnicos trazidos pelos amici curiae – inclusive, no que diz respeito à postura manifestada pelos próprios Conselhos Profissionais e pela Secretaria Nacional do Consumidor no sentido de prestigiar o rol da ANS -, este Órgão julgador, em overruling, sufragou o entendimento de não ser correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente da parte que não estejam na relação editada pela Autarquia ou no conteúdo adicional contratual, diante dos seguintes dispositivos legais da lei de regência da saúde suplementar (Lei n. 9.656/1998): a) art. 10, § 4o, que prescreve a instituição do plano-referência, “respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12”, com “amplitude das coberturas” “definida por normas editadas pela ANS”; b) art. 12, que estabelece serem facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência mencionado no art. 10; c) art. 16, VI, o qual determina que dos contratos, dos regulamentos ou das condições gerais dos produtos de que cuidam o inciso I e o § 1o do art. 1o dessa Lei devem constar dispositivos que indiquem os eventos cobertos e excluídos. 3. Ademais, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém, na mesma linha da tese sustentada no recurso especial pela ora agravada, conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelos seguintes fundamentos: a) “foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo”; b) “o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais”; c) em “suma, o parecer técnico do CFM supramencionado concluiu que: ‘[...] no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais. A prescrição médica pode restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva” convencional. 4. O “art. 10o, I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998 testilhando com as súmulas locais invocadas, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes” (AgInt no Resp 1693941/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 03/09/2019, Dje 10/09/2019). No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 5. Por um lado, o menoscabo de “tais aspectos bem como a própria imposição pelos juízos de coberturas que não têm amparo na legislação vigente [...] resultando em distorções nos custos dos planos e, principalmente, nos seus cálculos e estudos atuariais, impondo o oferecimento ao mercado de planos mais caros, que acabam restringindo o acesso de muitos consumidores a este mercado” (SILVA, José Luiz Toro da. Os limites ao poder de regular os planos privados de assistência à saúde. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 168). Por outro lado, cumpre ao Poder Judiciário: a) agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa b) coibir o argumento do máximo de acesso a medicamentos, produtos ou procedimentos de saúde em relação aos quais não haja evidência científica ou que estejam fora dos padrões de cobertura contratual, sob o risco de comprometimento financeiro com a quebra das regras de atualidade dos planos de saúde (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. N. 1, 2017, p. 122-126). 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, Dje 23/10/2020) A Resolução Normativa no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar que atualiza o rol de procedimento e eventos em saúde não prevê em seu rol de procedimentos a cobertura da equoterapia, hidroterapia e do medicamento PURODIOL. Colaciono julgado do Superior Tribunal de Justiça sobre a possibilidade de exclusão da cobertura: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. HIDROTERAPIA. EQUOTERAPIA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. FALTA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1729823/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018) No mesmo sentido já se manifestou esta Corte de Justiça: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INCIDÊNCIA. PACIENTES. DIAGNÓSTICO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR. ESPECIALIDADES DIVERSAS. PATOLOGIA. INSERÇÃO NAS COBERTURAS OFERECIDAS. TRATAMENTO COM EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA. INVIABILIDADE. COBERTURAS NÃO OBRIGATÓRIAS NEM CONVENCIONADAS. MODULAÇÃO PELA VIA HERMENÊUTICA. NECESSIDADE DE ATENTAR-SE AO OBJETO CONTRATADO. PROCEDIMENTOS. COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA. ROL ESTABELECIDA PELO ÓRGÃO SETORIAL (RN/ANS 338/13). NEGAÇÃO PELA OPERADORA. LEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. NEGÓCIO JURÍDICO. COMUTATIVIDADE. BILATERALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. TESE. APLICAÇÃO DO REsp 1.733.013/PR. VIABILIDADE. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. EXIGÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO. PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO AO CONTRATADO. AUSÊNCIA DE COBERTURAS SEGUNDO O CONVENCIONADO EM COMPASSO COM O LEGISLADO E NORMATIZADO. ILÍCITO CONTRATUAL INEXISTENTE. APELAÇÃO. RECURSO PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS REJEITADOS. INVERSÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. 1. Enlaçando operadora de serviço de plano de saúde como fornecedora e as associadas como destinatárias finais das coberturas avençadas, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, o contrato de plano de saúde emoldura-se como relação de consumo, sujeitando-se, pois, às regras protetivas derivadas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente no que se refere à sujeição do avençado a exegese que se afigure mais consentânea com o objeto do pactuado e com os direitos do segurado (CDC, art. 47). 2. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão, ensejando que, inexistindo disposição específica contratual ou normativa cominando a obrigatoriedade de cobertura de sessões de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia, é indevida a ingerência, pelo Poder Judiciário, no que restara pactuado, à vista de resguardar-se o que fora livremente ajustado (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 3. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode compreender coberturas estratificadas e alcançar exceções às coberturas oferecidas, além de não estar a operadora do plano de saúde obrigada a custear ou reembolsar o tratamento de todas as doenças, eventos de saúde ou tratamento prescritos pelo médico assistente, devendo, lado outro, guardar conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, notadamente com o regramento que estabelece o rol de coberturas mínimas obrigatórias (Resolução Normativa 338/ANS/2013), sem que disso resulte a constatação de que a limitação praticada resulte em abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 4. A exata exegese da regulação que é conferida ao contrato de plano de saúde deve ser modulada em ponderação com a destinação do contrato e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo contratante, mormente a modalidade contratual ao qual aderira, que, por sua vez, fomenta cobertura na razão própria da contraprestação entregue pelo contratante, razão pela qual, não havendo previsão contratual de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia ou musicoterapia, estando esta limitação albergada pela regulação editada pelo órgão setorial (Parecer Técnico no 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019) e pelo contratado, a negativa de custeio advinda da operadora transubstancia-se em exercício regular dum direito legítimo, sendo descabido, por conseguinte, a pretensão destinada a compeli-la ao fomento do serviço não acobertado (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUÍS FELIPE SALOMÃO). 5. Não obstante a necessidade de maiores cuidados, cautelas e, evidentemente, da maior especialização possível dos profissionais que atendem os portadores do transtorno de espectro autista, em todas as especialidades envolvidas no caráter multidisciplinar do tratamento, não se pode dessa apreensão inferir que isso resulte na imposição de que os profissionais que fomentarão o tratamento tenham "especialização lato sensu, certificado pelo MEC, mediante estágio supervisionado", posto que, conquanto a titulação realmente tenha o condão de indicar maior acurácia do profissional, ante o maior grau curricular, carece de lastro contratual, regulamentar, normativo ou constitucional, ainda que por inferência ou interpretação extensiva, especialmente diante do fato de que o Ministério da Educação não detém legitimidade ou competência para imiscuir-se no rol de médicos ou clínicas credenciadas pelas operadoras de planos de saúde. 6. A correta exigência de que o profissional contratado, no ambiente dum procedimento multidisciplinar, tenha atuação especializada em determinado campo da medicina, não pode carrear à conclusão de que o profissional da saúde deva ter determinada qualificação curricular, mormente de pós-graduação ou algo congênere, tanto mais porque a exigência, a par de limitar sobremaneira o espetro de possibilidades de contratação, resvalando na criação de forma de reserva de mercado, acarretaria custos que verdadeira e efetivamente corromperiam a equação do cálculo atuarial e do equilíbrio econômico-financeiro da relação jurídica encartada no plano de saúde. 7. Inexistindo controvérsia a respeito da efetiva disponibilização, pela operadora de plano de saúde, de corpo de especialistas credenciados a fomentar os tratamentos em relação às quais a cobertura é obrigatória e está acobertada contratualmente, o pedido destinado ao reembolso de tratamento realizado com profissional fora da rede de credenciados, conquanto válido, deve observar os estritos termos do que fora pactuado, notadamente quanto ao modo de reembolso e os percentuais ajustados, posto que não se obstaculiza que o beneficiário promova a contratação dos profissionais que repute mais adequados ao tratamento de sua patologia, mas o eventual reembolso estará, por sua vez, limitado aos termos em que fora ajustado quando da celebração do negócio jurídico, especialmente quando a operadora fornece rede de profissionais credenciados ao tratamento necessitado. 8. Conquanto o legislador, de forma sábia e com sensibilidade social, tenha disposto sobre a "Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista" - Lei no 12.764/2012 -, estabelecendo, dentre outras medidas, que a assistência à saúde do acometido pela enfermidade deve compreender atendimento multiprofissional, nutrição adequada e terapia nutricional (art. 3o), guardando coerência com o estabelecido no Estatuto da Pessoa com Deficiência - Lei no 13.146/2015, não subsistindo alegação de que as coberturas convencionadas estão sendo negadas ao beneficiário de plano de saúde portador do Transtorno do Espectro Autista, mas postulação volvida a dilatar o almejado à margem do convencionado em compasso com a regulação normativa, inviável que a pretensão seja acolhida. 9. Ainda que se esteja no ambiente de relação de consumo que envolve prestação de serviços de saúde, a autonomia de vontade e a força obrigatória do contratado, se desprovido de abusividade, iniquidade ou restrição de direitos em desconformidade com os parâmetros mínimos de cobertura, devem ser prestigiadas, à medida em que, a par da natureza do vínculo e do seu objeto, encerra relação obrigacional de natureza comutativa e bilateral, descerrando que a obrigação dum contratante deve guardar correlação com a obrigação afetada ao outro de forma a ser preservada a finalidade do avençado e seu equilíbrio econômico, tornando inviável que sejam dilatadas as coberturas convencionadas em conformidade com a normatização vigorante. 10. O provimento do recurso, implicando a rejeição integral do pedido, determina a inversão do ônus decorrente da sucumbência originalmente estabelecido e a majoração dos honorários advocatícios originalmente fixados, porquanto o novo estatuto processual contemplara o instituto dos honorários sucumbenciais recursais, devendo a majoração ser levada a efeito mediante ponderação dos serviços executados na fase recursal pelos patronos da parte exitosa e guardar observância à limitação da verba honorária estabelecida para a fase de conhecimento (CPC, arts. 85, §§ 2o e 11). 11. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada. Unânime. (Acórdão 1280235, 07048508620208070001, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no DJE: 23/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. DIPARESIA ESPÁSTICA. TRATAMENTO ORTÓTICO. FORECIMENTO DE ÓRTESE DISSOCIADO DE CIRÚRGICA. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA E PILATES. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. RECURSO PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. 2. Por outro lado, a Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite a exclusão de cobertura de determinadas enfermidades e procedimentos, desde que expressamente catalogados e informados ao contratante. 3. Por conseguinte, no âmbito da saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de órteses e tratamentos não ligados ao ato cirúrgico, quando a opção da parte foi pela contratação do Plano de Referencia, disciplinado no art. 10, VII, da Lei no 9.656/1998 e regulamentado pela RN 428/2017 da ANS. Precedentes. 4. APELAÇÃO CONHECIDA E PROVIDA. (Acórdão 1265935, 07269483620188070001, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2020, publicado no DJE: 28/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO CIVIL E DIRETO DO CONSUMIDOR. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA FARMACOLÓGICA. PACIENTE ADOLESCENTE ACOMETIDO DE DOENÇA DEGENERATIVA E ESPASMOS MUSCULARES SEVEROS. MEDICAMENTO DERIVADO DE CANABIDIOL E THC - CBDRX CBD OIL. PRECEITUAÇÃO. DIMINUIÇÃO SIGNIFICATIVA DO NÚMERO DE CRISES CONVULSIVAS E MELHORA NA QUALIDADE DE VIDA. IMPORTAÇÃO E USO. AUTORIZAÇÃO JUDICIAL E ADMINISTRATIVA ADVINDA DA ANVISA. FORNECIMENTO OU CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE. ÓBICE. FÁRMACO IMPORTADO E NÃO NACIONALIZADO MEDIANTE REGISTRO E LICENCIAMENTO DA ANVISA. EXCLUSÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DE COBERTURA. PREVISÃO COADUNADA COM A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE E COM A REGULAÇÃO EDITADA PELO ÓRGÃO SETORIAL (LEI No 9.656/98, 10, V; RESOLUÇÕES ANVISA No 387 E 428/17, ART. 20, V). RECUSA LEGÍTIMA. TRANSPOSIÇÃO DO ÓBICE LEGAL. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. ILICITUDE INEXISTENTE. APELAÇÃO DA RÉ. PROVIMENTO. APELAÇÃO ADESIVA DA AUTORA PREJUDICADA. 1. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que deve ser redigido em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos serem redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o). 2. Conquanto qualifique-se como contrato de adesão, o contrato de plano de saúde pode alcançar exceções às coberturas oferecidas, e, desde que não remanesça nenhuma dúvida acerca das exclusões contempladas por terem sido redigidas de forma destacada ou impregnadas em cláusula específica e guardando conformidade com o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, não se enquadrando as exceções nas coberturas que obrigatoriamente devem ser asseguradas, não se ressentem de abusividade, iniquidade ou ineficácia, devendo-lhes ser reconhecida eficácia como forma de ser resguardada a comutatividade do ajustado. 3. Aferido que o contrato de plano de saúde, respaldado na lei dos planos de saúde e na regulação editada pelo órgão setorial, exclui textualmente das coberturas atinentes ao tratamento farmacológico acobertado o fornecimento ou custeio de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, medicamentos de origem estrangeira ainda não licenciados e autorizados a serem comercializados no país, a exclusão de cobertura, encontrando respaldo legal, não pode ser qualificada como abusiva e iníqua nem infirmada de molde a ser a operadora obrigada a custear ao beneficiário do plano fármaco ainda não licenciado no país, inclusive porque a cominação encerraria a imposição de obrigação desguarnecida de suporte legal (Lei 9.656/98, art. 10; Resoluções ANVISA no 387 e 428/17, art. 20, V). 4. A autorização pontual para importação de fármaco não licenciado no país para atendimento das necessidades terapêuticas da paciente, conquanto legitime a importação de forma casuística, não se confunde com a nacionalização do produto, pois demanda estudos técnicos levados a efeito pelo órgão setorial competente e o subsequente chancelamento que lhe está reservado como pressuposto para que passe a ser comercializado indistintamente no país, obstando que seja assimilada como apta a afastar a previsão contratual, derivado de autorização legislativa, que legitima a exclusão de cobertura de tratamento farmacológico que compreende a utilização de medicamento importado não nacionalizado. 5. O provimento do apelo da parte ré, com a consequente rejeição do pedido, determina a inversão do ônus da sucumbência e sua imputação à parte autora, cujo recurso, adstrito à majoração da verba honorária que lhe havia sido originalmente assegurada, fica prejudicado. 6. Apelação da ré conhecida e provida. Apelação adesiva da autora prejudicada. Sentença reformada. Unânime. (Acórdão 1134597, 07153944420178070000, Relator: TEÓFILO CAETANO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 31/10/2018, publicado no DJE: 14/11/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Afastada a obrigação de custear o tratamento, prejudicada a análise quanto o valor da multa cominatória. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária presente a verossimilhança do direito alegado, sendo necessária a concessão do efeito suspensivo do recurso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo pleiteado. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Encaminhem-se os autos ao Ministério Público para parecer. Brasília, DF, 10 de agosto de 2021 11:38:45. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador