Tribunal: TJDFT
Processo: 0729535-29.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0729535-29.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ISIS DE JESUS SILVERIO AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ÍSIS DE JESUS SILVÉRIO contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: “ISIS DE JESUS SILVERIO exercitou direito de ação perante este Juízo em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, mediante manejo de processo de conhecimento, em que deduziu pedido de tutela provisória de urgência "para determinar à ré, no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas corridas, a autorização para procedimento de troca valvar com os materiais listados" (ID: 102648567, p. 10, alínea "a"). Em síntese, a parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré e, em virtude de moléstia que a acomete ("insuficiência cardíaca congestiva; dupla lesão pulmonar severa; disfunção ventricular direita discreta; hipocinesia difusa e hipertrofia ventricular esquerda concêntrica"), foi-lhe prescrito procedimento cirúrgico, o qual restou negado pela ré, inclusive por junta médica, razão pela qual, após tecer arrazoado jurídico sobre o tema, intenta a tutela ora em exame. Com a inicial vieram os documentos de ID: 102648560 a ID: 102648570. Após intimação do Juízo (ID: 102652949), a parte autora promoveu a emenda de ID: 102715286 a ID: 102715288. É o breve e sucinto relatório. Fundamento e decido. De início, em relação à gratuidade de justiça, sob análise meramente formal verifiquei não haver elementos, nos autos e nas pesquisas empreendidas pelo Juízo, desfavoráveis à sua concessão. Desse modo, defiro a gratuidade de justiça em favor da parte autora, cuja concessão poderá ser objeto de eventual impugnação ou ulterior reapreciação. Anote-se. Lado outro, destaco que a apreciação da medida urgente pleiteada pela parte autora, liminarmente, presta reverência à técnica da cognição sumária, isto é, “cognição superficial que se realiza em relação ao objeto cognoscível constante de um processo”, traduzindo a ideia de “limitação da profundidade” da análise. WATANABE, Kazuo. Da cognição no processo civil. 2. ed. at. Campinas: Bookseller, 2000. p. 121). A tutela provisória de urgência antecipada ou cautelar somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, cabeça, do CPC/2015). Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros (art. 300, § 1.o, do CPC/2015), o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia (art. 300, § 2.o, do CPC/2015). Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3.o, do CPC/2015), tratando-se, por óbvio, de requisito negativo. Por sua vez, a tutela provisória de evidência também depende da plausibilidade (ou verossimilhança) do direito alegado em juízo, mas independe do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, desde que se verifiquem as condições legais previstas no art. 311, do CPC/2015, de modo não cumulativo: ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inciso I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inciso II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inciso III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inciso IV). Nas hipóteses previstas nos incisos II e III o juiz poderá decidir liminarmente, ou seja, independentemente de audiência da parte contrária (art. 311, do CPC/2015). No caso dos autos, não estou convencido da probabilidade do direito alegado, uma vez que a recusa do plano de saúde encontra amparo legal nas conclusões alcançadas por junta médica (ID: 102648570), em estrita observância ao teor do disposto na Resolução Normativa n. 424/2017 emitida pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Sobre o tema, colaciono o seguinte julgado do e. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017. JUNTA MÉDICA. PARECER NEGATIVO. URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSÁRIA. MULTA. VALOR. ANÁLISE PREJUDICADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Ademais, ausente a comprovação de qualquer urgência ou emergência capaz de justificar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 5. Suspensa a obrigação de cobertura, prejudicada a análise quanto o valor da multa estabelecida. 6. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1336727, 07517486320208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 11/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante as razões expostas, indefiro a tutela provisória de urgência.” A Agravante sustenta que é portadora de cardiopatia grave e que, devido aos graves riscos à sua saúde, os médicos prescreveram a “Troca Valvar Pulmonar Transcateter” com implante de prótese biológica. Ressalta que o procedimento é coberto pelo plano de saúde e que a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para a sua autorização. Acrescenta a existência de risco de lesão grave e de difícil reparação em virtude do risco de morte. Requer a antecipação da tutela recursal “para determinar à ré, no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas corridas, a autorização para procedimento de troca valvar com os materiais listados, nos exatos termos solicitados em Relatório Médico pelo Médico Cirurgião Cardiovascular, Dr. Nestor Sabatovicz Junior (CRM-DF 7.196)”. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. A Agravante atende aos pressupostos que o artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e risco de dano. Se a doença está compreendida na cobertura do contrato, o simples fato de o procedimento não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não basta para emprestar juridicidade à negativa da Agravada. A uma, porque cláusula que exclui, com carga altamente genérica, todos os procedimentos que estejam fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não atende às exigências de precisão e clareza consideradas, tanto pela Lei 9.656/1998 como pela Lei de Proteção ao Consumidor, como fator de validade contratual, como se infere dos dispositivos legais abaixo transcritos: “Lei 8.078/1990 Art. 6o São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (...) Art. 31. A oferta e apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos consumidores. (...) Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Lei 9.656/1998 Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1 odo art. 1 odesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VI - os eventos cobertos e excluídos;” A se admitir a licitude de cláusulas com esse teor de abstração e generalidade, ao consumidor seria negado o padrão mínimo de informação e segurança que a legislação estabelece como fator de legitimidade de restrições contratuais. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. (REsp 1.876.630/SP, 3a T., rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 11/03/2021)” A duas, porque, acaso fosse lícito esse tipo de convenção, nenhuma outra cláusula de exclusão seria necessária, haja vista que bastaria constar que todo tratamento que não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estaria automaticamente fora do abrigo contratual. Se o artigo 16, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e o artigo 54, § 4o, da Lei 8.078/1990, estipulam a imprescindibilidade de que as exclusões e limitações sejam grafadas de forma clara e expressa, não pode prevalecer exclusão genérica que se reporta a uma norma jurídica de caráter técnico distante da possibilidade de assimilação pelo consumidor. A três, porque o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui apenas a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, consoante se infere do artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, do artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e do artigo 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, in verbis: “Art. 10. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, o será definida por normas editadas pela ANS. (...) Art. 4o Compete à ANS: III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; (...) Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.” Com efeito, a enumeração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser considerada inexoravelmente completa e exaustiva, mesmo porque se refere à forma pela qual pode ser levado a efeito o tratamento médico prescrito para o paciente. Nessa diretriz, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM" RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1.729.345/SP, 3a T., rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 06/04/2021)” “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. COBERTURA DE EXAME. NEGATIVA INJUSTIFICADA. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA No 283 DO STF. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 5. O acórdão vergastado assentou que as particularidades das condições de saúde da usuária do plano de saúde ensejavam a reparação por danos morais. Alterar as conclusões do acórdão impugnado exigiria incursão fático-probatória, em afronta à Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.707.988/DF, 3a T., rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 06/04/2021)” Seria admitir a restrição de direitos sem que o consumidor tenha efetiva consciência da amplitude da cobertura contratada, de maneira a respaldar, como no caso concreto, a exclusão de procedimento que é essencial para o tratamento da grave doença de que padece. Exatamente por isso, não pode ser chancelada, pelo menos indiscriminadamente, disposição contratual dessa natureza. A propósito, decidiu esta Corte de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com neoplasia maligna, necessitando do medicamento prescrito pelo médico responsável. 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais. (APC 07223362120198070001, 4a T., rel. Des. Arnoldo Camanho, DJE 4/6/2020)” A quatro, porque é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Consoante assentou este Tribunal de Justiça: “Plano de saúde - Indevida recusa de cobertura. Exame Pet-Scan. 1. A seguradora não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura do plano. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. (...) (APC 07027761820188070005, 4a T., rel. Des. Fernando Habibe, DJE 30/4/2019)” Nessa perspectiva, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete a Agravante, em princípio padece de ilegalidade exclusão contratual quanto ao procedimento cirúrgico indispensável para o seu tratamento. É o que ilustram os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. OFENSA. INVIABILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. JUIZ. DESTINATÁRIO FINAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4. Esta Terceira Turma tem entendimento de que é dispensável a previsão do procedimento no rol da ANS, de modo que sua falta não afasta do plano de saúde a obrigação de custear exame necessário ao tratamento de moléstia coberta contratualmente. (...) (AgInt no AREsp 1.684.620/SP, 3a T., rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/12/2020)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp 1.289.418/SP, 4a T., rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/08/2018)” Tenha-se presente que os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalização que se extrai dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, verbis: “Art.1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I-Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (...) Art. 16. VI - dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza os eventos cobertos e excluídos. (...) Art.35-F.A assistência a que alude o art. 1 desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.” Sob qualquer desses enfoques, como se percebe, avulta o direito subjetivo da Agravante ao procedimento prescrito para o tratamento da doença que a acomete. Destaque-se que o último laudo médico emitido concluiu, em função da situação pessoal da Agravante, pela necessidade e adequação da “Troca Valvar” mediante “Implante Transcateter de Prótese Valvar Pulmonar”, in verbis: “Paciente Sra Isis de Jesus Silverio, em pos-operatorio tardio de tetralogia de Fallot, com diversas internações por quadro de insuficiência cardíaca congestiva apesar do tratamento clínico otimizado. O ecocardiograma demonstra: Dupla Lesao pulmonar severa e disfunção ventricular direita discreta. Aumento importante de VD (AVAo 0,6 cm2; AVAo indexada 0,5 cm2/m2). Hipocinesia difusa. Hipertrofia Ventricular Esquerda Concêntrica e FE 39%. PSAP 71mmHg. Realizada avaliação multidisciplinar – “Heart Team” do Hospital SANTA MARTA com a participação das equipes da Cardiologia Clínica, Ecocardiografia, Cardiologia Intervencionista e Cirurgia Cardiovascular, que contra-indicou a Troca Valvar Aórtica por cirurgia convencional devido ao alto risco cirúrgico – STS Risck Score: mortalidade7.8% e morbilidade de 29.9%. Esta equipe indicou então, a Troca Valvar Pulmonar Transcateter, com implante de prótese biológica, devido à menor mobi-mortalidade deste procedimento, conforme orientações das diretrizes americanas ( 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology – ESC e the European Association for Cardio-Thoracic Surgery – EACTS ) e nacionais na Última Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Valvopatias, publicada em 2011, que já assimilava tais evidências, onde procedimento é categorizado como de recomendação Classe I com nível de evidência B em pacientes com contra-indicação cirúrgica. Frente a atual pandemia de COVID-19 que acomete nossa sociedade aumentando o risco de morte de paciente com cardiopatia e dada a piora clínica do paciente com internação recente por insuficiência cardíaca descompassada, solicitamos a liberação em caráter de urgência. Estipulo prazo máximo de 72h (setenta e duas horas) para resposta a nossa urgente solicitação por parte do E-VIDA. O atraso na liberação elevará exponencialmente o risco de morte do paciente por insuficiência cardíaca ou outras possíveis complicações. Familiares estão cientes da necessidade de intervenção cirúrgica o mais precoce possível, dado o alto risco de evento cardíaco maior levando a morte.” Vê-se que a Agravante padece da doença há muito tempo, que os tratamentos convencionais não se mostraram eficientes e que seu quadro de saúde se agrava permanentemente. E, o que é especialmente relevante: “O atraso na liberação elevará exponencialmente o risco de morte do paciente por insuficiência cardíaca ou outras possíveis complicações”. Não há, pois, como recusar, à luz da cognição sumária, a probabilidade do direito da Recorrente (direito à realização da cirurgia) e o risco de dano (justo receio de agravamento do seu estado de saúde), requisitos que respaldam a concessão da tutela de urgência requerida. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize o procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Intime-se a Agravada para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 19 de setembro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0729535-29.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ISIS DE JESUS SILVERIO AGRAVADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por ÍSIS DE JESUS SILVÉRIO contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: “ISIS DE JESUS SILVERIO exercitou direito de ação perante este Juízo em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, mediante manejo de processo de conhecimento, em que deduziu pedido de tutela provisória de urgência "para determinar à ré, no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas corridas, a autorização para procedimento de troca valvar com os materiais listados" (ID: 102648567, p. 10, alínea "a"). Em síntese, a parte autora narra ser beneficiária de plano de saúde operado pela parte ré e, em virtude de moléstia que a acomete ("insuficiência cardíaca congestiva; dupla lesão pulmonar severa; disfunção ventricular direita discreta; hipocinesia difusa e hipertrofia ventricular esquerda concêntrica"), foi-lhe prescrito procedimento cirúrgico, o qual restou negado pela ré, inclusive por junta médica, razão pela qual, após tecer arrazoado jurídico sobre o tema, intenta a tutela ora em exame. Com a inicial vieram os documentos de ID: 102648560 a ID: 102648570. Após intimação do Juízo (ID: 102652949), a parte autora promoveu a emenda de ID: 102715286 a ID: 102715288. É o breve e sucinto relatório. Fundamento e decido. De início, em relação à gratuidade de justiça, sob análise meramente formal verifiquei não haver elementos, nos autos e nas pesquisas empreendidas pelo Juízo, desfavoráveis à sua concessão. Desse modo, defiro a gratuidade de justiça em favor da parte autora, cuja concessão poderá ser objeto de eventual impugnação ou ulterior reapreciação. Anote-se. Lado outro, destaco que a apreciação da medida urgente pleiteada pela parte autora, liminarmente, presta reverência à técnica da cognição sumária, isto é, “cognição superficial que se realiza em relação ao objeto cognoscível constante de um processo”, traduzindo a ideia de “limitação da profundidade” da análise. WATANABE, Kazuo. Da cognição no processo civil. 2. ed. at. Campinas: Bookseller, 2000. p. 121). A tutela provisória de urgência antecipada ou cautelar somente será concedida quando houver elementos de prova nos autos, que revelem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, cabeça, do CPC/2015). Para isso, o juiz pode exigir caução, real ou fidejussória, providência dispensável na hipótese em que a parte não a puder oferecer por falta de recursos financeiros (art. 300, § 1.o, do CPC/2015), o que se refletirá na necessidade, ou não, da realização de justificação prévia (art. 300, § 2.o, do CPC/2015). Além disso, a tutela provisória de urgência não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, § 3.o, do CPC/2015), tratando-se, por óbvio, de requisito negativo. Por sua vez, a tutela provisória de evidência também depende da plausibilidade (ou verossimilhança) do direito alegado em juízo, mas independe do perigo de dano ou do risco ao resultado útil do processo, desde que se verifiquem as condições legais previstas no art. 311, do CPC/2015, de modo não cumulativo: ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte (inciso I); as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante (inciso II); se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa (inciso III); e a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável (inciso IV). Nas hipóteses previstas nos incisos II e III o juiz poderá decidir liminarmente, ou seja, independentemente de audiência da parte contrária (art. 311, do CPC/2015). No caso dos autos, não estou convencido da probabilidade do direito alegado, uma vez que a recusa do plano de saúde encontra amparo legal nas conclusões alcançadas por junta médica (ID: 102648570), em estrita observância ao teor do disposto na Resolução Normativa n. 424/2017 emitida pela Agência Nacional de Saúde - ANS. Sobre o tema, colaciono o seguinte julgado do e. TJDFT: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. DIVERGÊNCIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 424/2017. JUNTA MÉDICA. PARECER NEGATIVO. URGÊNCIA. NÃO COMPROVADA. DILAÇÃO PROBATÓRIA. NECESSÁRIA. MULTA. VALOR. ANÁLISE PREJUDICADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. DECISÃO REFORMADA. 1. No caso em análise, a parte agravante intenta a concessão da antecipação da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear integralmente o tratamento cirúrgico. 2. A Resolução normativa n° 424/2017 dispõe sobre os critérios para realização de junta médica sobre o procedimento requerido. Realizada Junta Médica que não fora impugnada pela parte agravante, o parecer foi negativo para o custeio da cirurgia. 3. Em princípio, legítima a recusa da cobertura pelo plano de saúde, portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, não é possível obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia pretendida liminarmente, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. 4. Ademais, ausente a comprovação de qualquer urgência ou emergência capaz de justificar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei no 9.656/98. 5. Suspensa a obrigação de cobertura, prejudicada a análise quanto o valor da multa estabelecida. 6. Recurso conhecido e provido. Decisão reformada. (Acórdão 1336727, 07517486320208070000, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 28/4/2021, publicado no DJE: 11/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ante as razões expostas, indefiro a tutela provisória de urgência.” A Agravante sustenta que é portadora de cardiopatia grave e que, devido aos graves riscos à sua saúde, os médicos prescreveram a “Troca Valvar Pulmonar Transcateter” com implante de prótese biológica. Ressalta que o procedimento é coberto pelo plano de saúde e que a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para a sua autorização. Acrescenta a existência de risco de lesão grave e de difícil reparação em virtude do risco de morte. Requer a antecipação da tutela recursal “para determinar à ré, no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas corridas, a autorização para procedimento de troca valvar com os materiais listados, nos exatos termos solicitados em Relatório Médico pelo Médico Cirurgião Cardiovascular, Dr. Nestor Sabatovicz Junior (CRM-DF 7.196)”. Parte isenta do recolhimento do preparo por ser beneficiária da gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. A Agravante atende aos pressupostos que o artigo 300 do Código de Processo Civil estabelece para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e risco de dano. Se a doença está compreendida na cobertura do contrato, o simples fato de o procedimento não constar do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não basta para emprestar juridicidade à negativa da Agravada. A uma, porque cláusula que exclui, com carga altamente genérica, todos os procedimentos que estejam fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não atende às exigências de precisão e clareza consideradas, tanto pela Lei 9.656/1998 como pela Lei de Proteção ao Consumidor, como fator de validade contratual, como se infere dos dispositivos legais abaixo transcritos: “Lei 8.078/1990 Art. 6o São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; (...) Art. 31. A oferta e apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos consumidores. (...) Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance. Lei 9.656/1998 Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1 odo art. 1 odesta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: VI - os eventos cobertos e excluídos;” A se admitir a licitude de cláusulas com esse teor de abstração e generalidade, ao consumidor seria negado o padrão mínimo de informação e segurança que a legislação estabelece como fator de legitimidade de restrições contratuais. Acerca do tema, vale colacionar o seguinte julgado do Superior Tribunal de Justiça: “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL. CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL. RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação indenizatória c/c compensação de dano moral ajuizada em 22/05/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 04/03/2020 e atribuído ao gabinete em 09/06/2020. 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que a avaliação quanto à necessidade e à suficiência das provas demanda, em regra, incursão no acervo fático-probatório dos autos e encontra óbice na súmula 7/STJ, bem como que não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção probatória. 4. Nos termos do § 4o do art. 10 da Lei 9.656/1998, a amplitude da cobertura assistencial médico-hospitalar e ambulatorial, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, é regulamentada pela ANS, a quem compete a elaboração do rol de procedimentos e eventos para a promoção à saúde, a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, da Organização Mundial de Saúde - OMS, respeitadas as segmentações assistenciais contratadas. 5. O Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica. 6. Conquanto o art. 35-G da Lei 9.656/1998 imponha a aplicação subsidiária da lei consumerista aos contratos celebrados entre usuários e operadoras de plano de saúde, a doutrina especializada defende a sua aplicação complementar àquela lei especial, em diálogo das fontes, considerando que o CDC é norma principiológica e com raiz constitucional, orientação essa que se justifica ainda mais diante da natureza de adesão do contrato de plano de saúde e que se confirma, no âmbito jurisdicional, com a edição da súmula 608 pelo STJ. 7. Quando o legislador transfere para a ANS a função de definir a amplitude das coberturas assistenciais (art. 10, § 4o, da Lei 9.656/1998), não cabe ao órgão regulador, a pretexto de fazê-lo, criar limites à cobertura determinada pela lei, de modo a restringir o direito à saúde assegurado ao consumidor, frustrando, assim, a própria finalidade do contrato. 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. 9. O rol de procedimentos e eventos em saúde (atualmente incluído na Resolução ANS 428/2017) é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, mas não pode representar a delimitação taxativa da cobertura assistencial mínima, na medida em que o contrato não se esgota em si próprio ou naquele ato normativo, mas é regido pela legislação especial e, sobretudo, pela legislação consumerista, com a ressalva feita aos contratos de autogestão. 10. Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão - e dos que não estão - incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. 11. No atendimento ao dever de informação, deve o consumidor ser clara, suficiente e expressamente esclarecido sobre os eventos e procedimentos não cobertos em cada segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar - com ou sem obstetrícia - e odontológico), como também sobre as opções de rede credenciada de atendimento, segundo as diversas categorias de plano de saúde oferecidas pela operadora; sobre os diferentes tipos de contratação (individual/familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial), de área de abrangência (municipal, grupo de municípios, estadual, grupo de estados e nacional) e de acomodação (quarto particular ou enfermaria), bem como sobre as possibilidades de coparticipação ou franquia e de pré ou pós-pagamento, porque são essas as informações que o consumidor tem condições de avaliar para eleger o contrato a que pretende aderir. 12. Não é razoável impor ao consumidor que, no ato da contratação, avalie os quase 3.000 procedimentos elencados no Anexo I da Resolução ANS 428/2017, a fim de decidir, no momento de eleger e aderir ao contrato, sobre as possíveis alternativas de tratamento para as eventuais enfermidades que possam vir a acometê-lo. 13. A qualificação do rol de procedimentos e eventos em saúde como de natureza taxativa demanda do consumidor um conhecimento que ele, por sua condição de vulnerabilidade, não possui nem pode ser obrigado a possuir; cria um impedimento inaceitável de acesso do consumidor às diversas modalidades de tratamento das enfermidades cobertas pelo plano de saúde e às novas tecnologias que venham a surgir; e ainda lhe impõe o ônus de suportar as consequências de sua escolha desinformada ou mal informada, dentre as quais, eventualmente, pode estar a de assumir o risco à sua saúde ou à própria vida. 14. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo. 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998. 16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral. (REsp 1.876.630/SP, 3a T., rela. Mina. Nancy Andrighi, DJe 11/03/2021)” A duas, porque, acaso fosse lícito esse tipo de convenção, nenhuma outra cláusula de exclusão seria necessária, haja vista que bastaria constar que todo tratamento que não faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estaria automaticamente fora do abrigo contratual. Se o artigo 16, inciso VI, da Lei 9.656/1998, e o artigo 54, § 4o, da Lei 8.078/1990, estipulam a imprescindibilidade de que as exclusões e limitações sejam grafadas de forma clara e expressa, não pode prevalecer exclusão genérica que se reporta a uma norma jurídica de caráter técnico distante da possibilidade de assimilação pelo consumidor. A três, porque o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui apenas a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, consoante se infere do artigo 10, § 4o, da Lei 9.656/1998, do artigo 4o, inciso III, da Lei 9.961/2000, e do artigo 1o, caput, da Resolução ANS 428/2017, in verbis: “Art. 10. § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, o será definida por normas editadas pela ANS. (...) Art. 4o Compete à ANS: III - elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades; (...) Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.” Com efeito, a enumeração do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não pode ser considerada inexoravelmente completa e exaustiva, mesmo porque se refere à forma pela qual pode ser levado a efeito o tratamento médico prescrito para o paciente. Nessa diretriz, decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM" RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. 2.1. Cabe ressaltar o advento de um julgado da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1.729.345/SP, 3a T., rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 06/04/2021)” “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. COBERTURA DE EXAME. NEGATIVA INJUSTIFICADA. FUNDAMENTO INATACADO. SÚMULA No 283 DO STF. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4. Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 5. O acórdão vergastado assentou que as particularidades das condições de saúde da usuária do plano de saúde ensejavam a reparação por danos morais. Alterar as conclusões do acórdão impugnado exigiria incursão fático-probatória, em afronta à Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.707.988/DF, 3a T., rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 06/04/2021)” Seria admitir a restrição de direitos sem que o consumidor tenha efetiva consciência da amplitude da cobertura contratada, de maneira a respaldar, como no caso concreto, a exclusão de procedimento que é essencial para o tratamento da grave doença de que padece. Exatamente por isso, não pode ser chancelada, pelo menos indiscriminadamente, disposição contratual dessa natureza. A propósito, decidiu esta Corte de Justiça: “APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com neoplasia maligna, necessitando do medicamento prescrito pelo médico responsável. 3. É injustificável a recusa de cobertura contratual de fornecimento da medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que o medicamento solicitado não consta na relação de medicamentos previstos na Resolução Normativa 387 da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. A recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais. (APC 07223362120198070001, 4a T., rel. Des. Arnoldo Camanho, DJE 4/6/2020)” A quatro, porque é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Consoante assentou este Tribunal de Justiça: “Plano de saúde - Indevida recusa de cobertura. Exame Pet-Scan. 1. A seguradora não pode limitar os meios necessários, a critério do médico assistente, para o diagnóstico e/ou tratamento de patologia inserta no âmbito da cobertura do plano. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde. (...) (APC 07027761820188070005, 4a T., rel. Des. Fernando Habibe, DJE 30/4/2019)” Nessa perspectiva, se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete a Agravante, em princípio padece de ilegalidade exclusão contratual quanto ao procedimento cirúrgico indispensável para o seu tratamento. É o que ilustram os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO INDENIZATÓRIA. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. OFENSA. INVIABILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. JUIZ. DESTINATÁRIO FINAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA No 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. SIMILITUDE FÁTICA. AUSÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4. Esta Terceira Turma tem entendimento de que é dispensável a previsão do procedimento no rol da ANS, de modo que sua falta não afasta do plano de saúde a obrigação de custear exame necessário ao tratamento de moléstia coberta contratualmente. (...) (AgInt no AREsp 1.684.620/SP, 3a T., rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/12/2020)” “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE FÍGADO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRECEDENTES. SÚMULA 83. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE PROVAS DE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. Precedentes. (...) (AgInt no AREsp 1.289.418/SP, 4a T., rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/08/2018)” Tenha-se presente que os contratos de assistência à saúde devem ser interpretados à luz do princípio da universalização que se extrai dos artigos 1o, inciso I, 16, inciso VI, e 35-F da Lei 9.656/1998, verbis: “Art.1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I-Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (...) Art. 16. VI - dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza os eventos cobertos e excluídos. (...) Art.35-F.A assistência a que alude o art. 1 desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.” Sob qualquer desses enfoques, como se percebe, avulta o direito subjetivo da Agravante ao procedimento prescrito para o tratamento da doença que a acomete. Destaque-se que o último laudo médico emitido concluiu, em função da situação pessoal da Agravante, pela necessidade e adequação da “Troca Valvar” mediante “Implante Transcateter de Prótese Valvar Pulmonar”, in verbis: “Paciente Sra Isis de Jesus Silverio, em pos-operatorio tardio de tetralogia de Fallot, com diversas internações por quadro de insuficiência cardíaca congestiva apesar do tratamento clínico otimizado. O ecocardiograma demonstra: Dupla Lesao pulmonar severa e disfunção ventricular direita discreta. Aumento importante de VD (AVAo 0,6 cm2; AVAo indexada 0,5 cm2/m2). Hipocinesia difusa. Hipertrofia Ventricular Esquerda Concêntrica e FE 39%. PSAP 71mmHg. Realizada avaliação multidisciplinar – “Heart Team” do Hospital SANTA MARTA com a participação das equipes da Cardiologia Clínica, Ecocardiografia, Cardiologia Intervencionista e Cirurgia Cardiovascular, que contra-indicou a Troca Valvar Aórtica por cirurgia convencional devido ao alto risco cirúrgico – STS Risck Score: mortalidade7.8% e morbilidade de 29.9%. Esta equipe indicou então, a Troca Valvar Pulmonar Transcateter, com implante de prótese biológica, devido à menor mobi-mortalidade deste procedimento, conforme orientações das diretrizes americanas ( 2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology – ESC e the European Association for Cardio-Thoracic Surgery – EACTS ) e nacionais na Última Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Valvopatias, publicada em 2011, que já assimilava tais evidências, onde procedimento é categorizado como de recomendação Classe I com nível de evidência B em pacientes com contra-indicação cirúrgica. Frente a atual pandemia de COVID-19 que acomete nossa sociedade aumentando o risco de morte de paciente com cardiopatia e dada a piora clínica do paciente com internação recente por insuficiência cardíaca descompassada, solicitamos a liberação em caráter de urgência. Estipulo prazo máximo de 72h (setenta e duas horas) para resposta a nossa urgente solicitação por parte do E-VIDA. O atraso na liberação elevará exponencialmente o risco de morte do paciente por insuficiência cardíaca ou outras possíveis complicações. Familiares estão cientes da necessidade de intervenção cirúrgica o mais precoce possível, dado o alto risco de evento cardíaco maior levando a morte.” Vê-se que a Agravante padece da doença há muito tempo, que os tratamentos convencionais não se mostraram eficientes e que seu quadro de saúde se agrava permanentemente. E, o que é especialmente relevante: “O atraso na liberação elevará exponencialmente o risco de morte do paciente por insuficiência cardíaca ou outras possíveis complicações”. Não há, pois, como recusar, à luz da cognição sumária, a probabilidade do direito da Recorrente (direito à realização da cirurgia) e o risco de dano (justo receio de agravamento do seu estado de saúde), requisitos que respaldam a concessão da tutela de urgência requerida. É de se destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize o procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. Intime-se a Agravada para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 19 de setembro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator