Tribunal: TJDFT
Processo: 0733562-55.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0733562-55.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. V. L. REPRESENTANTE LEGAL: PAULA FRANCIELLE VALERA VERSAGE AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por M. V. L. (autor), representado por sua genitora P. F. V. V., contra decisão proferida pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela proposta pelo ora agravante em desfavor de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ (Processo no 0733142-47.2021.8.07.0001), indeferiu a tutela de urgência (ID 103870849, do processo de origem). Em suas razões recursais (ID 30074442), em síntese, o agravante narra ter sido diagnosticado com o transtorno do espectro autista (TEA), CID 10 - F84. Discorre que necessita fazer acompanhamento psicoterápico, em análise do comportamento aplicado, por 10 horas semanais. Além disso, o médico assistente indicou a educação precoce, sessões de fonoaudiologia duas vezes por semana, terapia ocupacional uma vez por semana e o acompanhante terapêutico, em casa ou na escola. Diz que a agravada, inicialmente, forneceu o contato de duas clínicas credenciadas para a realização do tratamento, no entanto, alega que os estabelecimentos não possuem o tratamento prescrito pelo médico. Afirma que, posteriormente, a agravada teria indicado uma outra clínica credenciada, que fica a aproximadamente 40km de distância de sua residência, mas que teria negado o acompanhamento terapêutico a ser realizado no domicílio ou no ambiente escolar. Em razão disso, o agravante teria solicitado a autorização da agravada para o tratamento em clínica de sua livre escolha, mediante o reembolso integral, o que foi negado. A agravada teria esclarecido que o reembolso só poderia ser realizado parcialmente. Defende o agravante que a agravada deve cobrir todo o tratamento indicado pelo médico. Argumenta que o rol de procedimentos fornecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, apontando, apenas, a cobertura mínima obrigatória a ser fornecida pelos planos privados de assistência à saúde. Aduz que o tratamento tem caráter educacional, de maneira que inexistiria negativa de vigência ao artigo 10, da Lei no 9.656/98. Defende que, o fato do tratamento recomendado ser terapêutico não altera a natureza do contrato de plano de saúde, cuja função social seria permitir ao usuário uma efetiva e completa assistência. Faz menção à Lei no 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Ressalta que a ausência de clínica credenciada próxima a sua residência torna inviável o tratamento. Assevera que o acompanhamento terapêutico é um suporte necessário para o bem-estar do autista, que visa o aumento de seu desempenho pedagógico e social. Requer a antecipação da tutela recursal para que seja determinada a cobertura de todo o tratamento e o reembolso integral das consultas e acompanhamentos já realizados. No mérito, pugna pela reforma da decisão, para que a agravada seja condenada a efetuar a cobertura de todo o tratamento e o reembolso integral das consultas e acompanhamentos já realizados. Preparo realizado (IDs 30074449 e 30074450). Relatados, decido. Numa análise superficial que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão da antecipação da tutela requerida. Conforme se infere das razões recursais e da própria contestação já ofertada pela agravada (ID 105925252), a negativa de cobertura restringe-se ao tratamento denominado acompanhamento terapêutico. Ao que consta, os demais tratamentos indicados pelo médico assistente são fornecidos pela rede credenciada à agravada, embora as notas fiscais de consultas particulares apresentadas pelo autor, ora agravante, englobem esses tratamentos (terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia). Sobre o acompanhante terapêutico, o laudo médico de ID 103741629 dispõe: 4. Acompanhante terapêutico (AT), que consiste em um auxiliar que atua na coleta de dados, na aplicação de técnicas e no manejo de contingencias, atuando em diferentes contextos sociais (escola, casa, parquinho). A programação das intervenções é realizada de acordo com as demandas observadas em cada caso e envolve uma carga horária a ser definida pelo psicoterapeuta, com sugestão de 20 horas semanais (4 horas por dia, 5 dias na semana). (g.n.) Ora, embora o acompanhante terapêutico, no domicílio ou no ambiente escolar, tenha sido recomendado por um médico (IDs 103741628 e 103741629), reputo que as informações constantes nos autos não são suficientes para se compreender com clareza em que consistiria esse acompanhamento, bem como para se concluir se esse “auxiliar” é um profissional da área da saúde ou da educação, já que o acompanhamento não se dá no ambiente clínico. Assim, não é possível, neste momento processual, e antes da dilação probatória, concluir se o acompanhamento terapêutico é considerado, de fato, um tratamento clínico, inserido no escopo do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, ou um acompanhamento especial a ser realizado por qualquer pessoa instruída para tanto. Ademais, em princípio, havendo clínica credenciada que forneça o tratamento prescrito, ainda que a distância não seja conveniente para o agravante e seus pais, não seria possível obrigar a agravada a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada. Em igual sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE COM OPÇÕES PARA ATENDIMENTO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PREJUDICADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Se o plano de saúde possui em seus quadros instituições com possibilidade de atendimento para paciente no espectro autista, não é crível a pretensão unilateral da parte em obrigar (o plano de saúde) a custear tratamento em clínica de sua preferencia, não conveniada. 2. Inviável o acolhimento da pretensão posta em juízo, em razão da ausência de provas de ilicitude da conduta do plano de saúde, quando não comprovada a limitação de sessões de tratamento, havendo informação segura de que tendo o consumidor optado por realizar o tratamento em clínica não conveniada, recebe o reembolso dos valores gastos, com base em tabela própria e nos termos do ajuste. 3. Ausente a comprovação de ilícito, por conseguinte, fica prejudicado o pedido de indenização a título de dano moral. 4. Recurso desprovido. (Acórdão 1363329, 07196642220198070007, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 24/8/2021) (g.n.) Logo, não se constata, de plano, a probabilidade do direito reclamado, já que o tipo de tratamento solicitado pelo agravante (acompanhante terapêutico) e a eventual obrigação da agravada de arcar com os custos de tal tratamento demandam dilação probatória. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a agravada para contrarrazões, no prazo legal. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 22 de outubro de 2021 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0733562-55.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: M. V. L. REPRESENTANTE LEGAL: PAULA FRANCIELLE VALERA VERSAGE AGRAVADO: FUNDACAO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTERIO DA FAZENDA D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por M. V. L. (autor), representado por sua genitora P. F. V. V., contra decisão proferida pelo Juízo da Décima Primeira Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela proposta pelo ora agravante em desfavor de FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA – ASSEFAZ (Processo no 0733142-47.2021.8.07.0001), indeferiu a tutela de urgência (ID 103870849, do processo de origem). Em suas razões recursais (ID 30074442), em síntese, o agravante narra ter sido diagnosticado com o transtorno do espectro autista (TEA), CID 10 - F84. Discorre que necessita fazer acompanhamento psicoterápico, em análise do comportamento aplicado, por 10 horas semanais. Além disso, o médico assistente indicou a educação precoce, sessões de fonoaudiologia duas vezes por semana, terapia ocupacional uma vez por semana e o acompanhante terapêutico, em casa ou na escola. Diz que a agravada, inicialmente, forneceu o contato de duas clínicas credenciadas para a realização do tratamento, no entanto, alega que os estabelecimentos não possuem o tratamento prescrito pelo médico. Afirma que, posteriormente, a agravada teria indicado uma outra clínica credenciada, que fica a aproximadamente 40km de distância de sua residência, mas que teria negado o acompanhamento terapêutico a ser realizado no domicílio ou no ambiente escolar. Em razão disso, o agravante teria solicitado a autorização da agravada para o tratamento em clínica de sua livre escolha, mediante o reembolso integral, o que foi negado. A agravada teria esclarecido que o reembolso só poderia ser realizado parcialmente. Defende o agravante que a agravada deve cobrir todo o tratamento indicado pelo médico. Argumenta que o rol de procedimentos fornecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, apontando, apenas, a cobertura mínima obrigatória a ser fornecida pelos planos privados de assistência à saúde. Aduz que o tratamento tem caráter educacional, de maneira que inexistiria negativa de vigência ao artigo 10, da Lei no 9.656/98. Defende que, o fato do tratamento recomendado ser terapêutico não altera a natureza do contrato de plano de saúde, cuja função social seria permitir ao usuário uma efetiva e completa assistência. Faz menção à Lei no 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. Ressalta que a ausência de clínica credenciada próxima a sua residência torna inviável o tratamento. Assevera que o acompanhamento terapêutico é um suporte necessário para o bem-estar do autista, que visa o aumento de seu desempenho pedagógico e social. Requer a antecipação da tutela recursal para que seja determinada a cobertura de todo o tratamento e o reembolso integral das consultas e acompanhamentos já realizados. No mérito, pugna pela reforma da decisão, para que a agravada seja condenada a efetuar a cobertura de todo o tratamento e o reembolso integral das consultas e acompanhamentos já realizados. Preparo realizado (IDs 30074449 e 30074450). Relatados, decido. Numa análise superficial que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão da antecipação da tutela requerida. Conforme se infere das razões recursais e da própria contestação já ofertada pela agravada (ID 105925252), a negativa de cobertura restringe-se ao tratamento denominado acompanhamento terapêutico. Ao que consta, os demais tratamentos indicados pelo médico assistente são fornecidos pela rede credenciada à agravada, embora as notas fiscais de consultas particulares apresentadas pelo autor, ora agravante, englobem esses tratamentos (terapia ocupacional, psicologia e fonoaudiologia). Sobre o acompanhante terapêutico, o laudo médico de ID 103741629 dispõe: 4. Acompanhante terapêutico (AT), que consiste em um auxiliar que atua na coleta de dados, na aplicação de técnicas e no manejo de contingencias, atuando em diferentes contextos sociais (escola, casa, parquinho). A programação das intervenções é realizada de acordo com as demandas observadas em cada caso e envolve uma carga horária a ser definida pelo psicoterapeuta, com sugestão de 20 horas semanais (4 horas por dia, 5 dias na semana). (g.n.) Ora, embora o acompanhante terapêutico, no domicílio ou no ambiente escolar, tenha sido recomendado por um médico (IDs 103741628 e 103741629), reputo que as informações constantes nos autos não são suficientes para se compreender com clareza em que consistiria esse acompanhamento, bem como para se concluir se esse “auxiliar” é um profissional da área da saúde ou da educação, já que o acompanhamento não se dá no ambiente clínico. Assim, não é possível, neste momento processual, e antes da dilação probatória, concluir se o acompanhamento terapêutico é considerado, de fato, um tratamento clínico, inserido no escopo do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, ou um acompanhamento especial a ser realizado por qualquer pessoa instruída para tanto. Ademais, em princípio, havendo clínica credenciada que forneça o tratamento prescrito, ainda que a distância não seja conveniente para o agravante e seus pais, não seria possível obrigar a agravada a efetuar o reembolso integral do tratamento realizado em rede não credenciada. Em igual sentido, confiro precedente deste Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE COM OPÇÕES PARA ATENDIMENTO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ILÍCITO. PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PREJUDICADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Se o plano de saúde possui em seus quadros instituições com possibilidade de atendimento para paciente no espectro autista, não é crível a pretensão unilateral da parte em obrigar (o plano de saúde) a custear tratamento em clínica de sua preferencia, não conveniada. 2. Inviável o acolhimento da pretensão posta em juízo, em razão da ausência de provas de ilicitude da conduta do plano de saúde, quando não comprovada a limitação de sessões de tratamento, havendo informação segura de que tendo o consumidor optado por realizar o tratamento em clínica não conveniada, recebe o reembolso dos valores gastos, com base em tabela própria e nos termos do ajuste. 3. Ausente a comprovação de ilícito, por conseguinte, fica prejudicado o pedido de indenização a título de dano moral. 4. Recurso desprovido. (Acórdão 1363329, 07196642220198070007, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 12/8/2021, publicado no DJE: 24/8/2021) (g.n.) Logo, não se constata, de plano, a probabilidade do direito reclamado, já que o tipo de tratamento solicitado pelo agravante (acompanhante terapêutico) e a eventual obrigação da agravada de arcar com os custos de tal tratamento demandam dilação probatória. Ante o exposto, INDEFIRO a liminar. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Intime-se a agravada para contrarrazões, no prazo legal. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 22 de outubro de 2021 Desembargador ESDRAS NEVES Relator