Tribunal: TJDFT
Processo: 0726571-63.2021.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-24

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0726571-63.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CRISTIELE PEREIRA LOPES DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - C.N.U interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 98474936, autos originários) proferida na ação cominatória proposta por CRISTIELE PEREIRA LOPES, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum ajuizada por CRISTIELE PEREIRA LOPES em desfavor da UNIMED CLASSICO REGIONAL ADS, onde postula a concessão de ordem para impor à requerida a obrigação “para que a seguradora seja compelida a autorizar a internação em leito de UTI, dialise de urgência, suporte ventilatório, bem como todos os materiais necessários e honorários médicos para o sucesso e conclusão do tratamento e demais procedimentos que se fizerem necessários em UTI, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)”. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. É necessário pontuar que as partes estão vinculadas por contrato de prestação de serviços. Não são necessárias maiores delongas para o reconhecimento de se tratar de atendimento de urgência. Não se trata de procedimento eletivo. No último relatório médico juntado aos autos restou devidamente consignado que: Paciente CRISTIELE PEREIRA LOPES 22 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica + anemia falciforme + miocardiopatia + insuficiência renal crônica (em uso de diálise peritoneal), deu entrada com quadro de dispnéia + dispneia paraxísitiva norturna + ortopnéria + aumento de volume abdominal há 2 dias com piora hoje. Realizou ECG que mostrou alterações compatíveis com sobrecarga ventricular esquerda, ao exame físico apresenta turgência jugular e ascite. HD: insuficiência cardíaca congestiva. Solicita internação na UTI. Brasília-DF, 25.07.2021 Sergio Augusto Monteiro Pinheiro – Cardiologista CRM-DF 10.129 Dessa forma, fica evidenciada a presença da probabilidade do direito, consistente na impossibilidade de recusa de cobertura ao atendimento de urgência. É necessário pontuar que os procedimentos de urgência têm um prazo exíguo de carência de 24 horas, nos termos do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98. De outro lado, o perigo da demora é evidente, pois a demora na internação, prescrito pela equipe médica, detentora dos conhecimentos adequados poderá defluir no evento morte ou sequelas irreversíveis. Não é crível admitir que o plano de saúde venha a recusar uma internação em UTI, considerando o quadro de saúde da autora, tão somente, com o argumento de falta de carência, conforme evidencia o documento de ID 98441007. Nesse sentido, trago a colação diversos julgados do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reconhecendo o direito à internação em leito de UTI, sem necessidade de observação de carência, conforme imposto pela parte requerida. Vejamos: [...] Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO a obrigação de autorização e custeio do tratamento médico junto ao Hospital Santa Helena por meio de atendimento em UTI, conforme postulado na guia de internação de ID 98441007. Intime-se a requerida para que, no prazo de 02 (dois) dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. CITE-SE o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do Código de Processo Civil. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça. Cite-se e intimem-se. [...]” A agravante-ré defende que recusou a autorização de internação da agravada-autora em leito de UTI porque o atendimento não foi de urgência e ela estava em período de carência do plano, portanto, entende que agiu amparada pelo princípio da legalidade, arts. 12, inc. V e 16, inc. III, da Lei 9.656/98. Acrescenta que há risco de irreversibilidade da medida, razão pela qual a antecipação de tutela não poderia ser deferida, art. 300, §3o, do CPC. Postula o efeito suspensivo e, ao final, a reforma da r. decisão para revogar a tutela de urgência concedida. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Analisados os autos originários, vê-se que a agravada-autora, com 22 anos e detectada com Covid-19, foi atendida no Hospital Santa Helena em 04.07.21, e o relatório médico atestou (id. 97571086, pág. 3): “Paciente em grave estado geral com quadro de DRC agudiza/insuficiência cardíaca agudizada devido ao quadro de sepse de foco pulmonar por Covid-19, com necessidade de internação em leito de UTI devido necessidade de monitorização contínua, diálise de urgência, por acidose e congestão, suporte ventilatório em risco iminente de morte.” A guia de solicitação de internação da agravada-autora em leito de UTI foi emitida no mesmo dia 04.07.21, em caráter de urgência/emergência (id. 97571085), e a autorização foi recusada pela agravante-ré sob a motivação: “paciente em carência contratual para internação” (id. 97571085). O plano de saúde da agravada-autora teve início de vigência em 01.03.21 e a carência para internação clínica terminava em 27.08.21 (id. 97571083). No entanto, nas situações de urgência ou de emergência, assim indicadas pelo médico assistente, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura do atendimento, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” (grifos nossos). Sobre o tema, a Súmula 597 do e. STJ estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Acrescente-se, ainda, que não cabe ao plano de saúde aferir se o atendimento do paciente é de urgência ou de emergência, mas ao médico que o assiste e que tem conhecimentos técnicos para tanto. Diante do presente contexto, a recusa de internação da agravada-autora em leito de UTI, motivada na submissão a período de carência, foi indevida. Em consequência, não há relevância na fundamentação recursal da agravante-ré. A agravante-ré também afirma que a tutela provisória de urgência não poderia ser deferida, ante o risco de irreversibilidade da medida, art. 300, §3o, do CPC. No entanto, ponderados os direitos em litígio, é evidente que o direito patrimonial não pode se sobrepor aos direitos à saúde e à vida. Portanto, tal argumento não infirma a conclusão quanto à presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida pela r. decisão recorrida. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 18 de agosto de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0726571-63.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CRISTIELE PEREIRA LOPES DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - C.N.U interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 98474936, autos originários) proferida na ação cominatória proposta por CRISTIELE PEREIRA LOPES, que deferiu tutela provisória de urgência, in verbis: “Trata-se de ação de conhecimento sob o rito comum ajuizada por CRISTIELE PEREIRA LOPES em desfavor da UNIMED CLASSICO REGIONAL ADS, onde postula a concessão de ordem para impor à requerida a obrigação “para que a seguradora seja compelida a autorizar a internação em leito de UTI, dialise de urgência, suporte ventilatório, bem como todos os materiais necessários e honorários médicos para o sucesso e conclusão do tratamento e demais procedimentos que se fizerem necessários em UTI, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)”. O artigo 300 do Código de Processo Civil impõe a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito (verossimilhança das alegações) e a existência de perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Deve ser ausente o risco da irreversibilidade da medida. É necessário pontuar que as partes estão vinculadas por contrato de prestação de serviços. Não são necessárias maiores delongas para o reconhecimento de se tratar de atendimento de urgência. Não se trata de procedimento eletivo. No último relatório médico juntado aos autos restou devidamente consignado que: Paciente CRISTIELE PEREIRA LOPES 22 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica + anemia falciforme + miocardiopatia + insuficiência renal crônica (em uso de diálise peritoneal), deu entrada com quadro de dispnéia + dispneia paraxísitiva norturna + ortopnéria + aumento de volume abdominal há 2 dias com piora hoje. Realizou ECG que mostrou alterações compatíveis com sobrecarga ventricular esquerda, ao exame físico apresenta turgência jugular e ascite. HD: insuficiência cardíaca congestiva. Solicita internação na UTI. Brasília-DF, 25.07.2021 Sergio Augusto Monteiro Pinheiro – Cardiologista CRM-DF 10.129 Dessa forma, fica evidenciada a presença da probabilidade do direito, consistente na impossibilidade de recusa de cobertura ao atendimento de urgência. É necessário pontuar que os procedimentos de urgência têm um prazo exíguo de carência de 24 horas, nos termos do art. 12, V, alínea “c”, da Lei 9.656/98. De outro lado, o perigo da demora é evidente, pois a demora na internação, prescrito pela equipe médica, detentora dos conhecimentos adequados poderá defluir no evento morte ou sequelas irreversíveis. Não é crível admitir que o plano de saúde venha a recusar uma internação em UTI, considerando o quadro de saúde da autora, tão somente, com o argumento de falta de carência, conforme evidencia o documento de ID 98441007. Nesse sentido, trago a colação diversos julgados do egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reconhecendo o direito à internação em leito de UTI, sem necessidade de observação de carência, conforme imposto pela parte requerida. Vejamos: [...] Presentes, pois, os requisitos ensejadores da antecipação da tutela, é imperioso o seu deferimento. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência e DETERMINO a obrigação de autorização e custeio do tratamento médico junto ao Hospital Santa Helena por meio de atendimento em UTI, conforme postulado na guia de internação de ID 98441007. Intime-se a requerida para que, no prazo de 02 (dois) dias, a contar da intimação, dê cumprimento a ordem, sob pena de multa pecuniária que fixo, por ora, em R$ 2.000,00, limitando-a a R$ 200.000,00. O prazo será contado em dias corridos, porquanto se trata de prazo para cumprimento de obrigação de direito material, não se aplica, assim, a regra do art. 219 do Código de Processo Civil. CITE-SE o réu a apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do Código de Processo Civil. Defiro os benefícios da gratuidade de justiça. Cite-se e intimem-se. [...]” A agravante-ré defende que recusou a autorização de internação da agravada-autora em leito de UTI porque o atendimento não foi de urgência e ela estava em período de carência do plano, portanto, entende que agiu amparada pelo princípio da legalidade, arts. 12, inc. V e 16, inc. III, da Lei 9.656/98. Acrescenta que há risco de irreversibilidade da medida, razão pela qual a antecipação de tutela não poderia ser deferida, art. 300, §3o, do CPC. Postula o efeito suspensivo e, ao final, a reforma da r. decisão para revogar a tutela de urgência concedida. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Analisados os autos originários, vê-se que a agravada-autora, com 22 anos e detectada com Covid-19, foi atendida no Hospital Santa Helena em 04.07.21, e o relatório médico atestou (id. 97571086, pág. 3): “Paciente em grave estado geral com quadro de DRC agudiza/insuficiência cardíaca agudizada devido ao quadro de sepse de foco pulmonar por Covid-19, com necessidade de internação em leito de UTI devido necessidade de monitorização contínua, diálise de urgência, por acidose e congestão, suporte ventilatório em risco iminente de morte.” A guia de solicitação de internação da agravada-autora em leito de UTI foi emitida no mesmo dia 04.07.21, em caráter de urgência/emergência (id. 97571085), e a autorização foi recusada pela agravante-ré sob a motivação: “paciente em carência contratual para internação” (id. 97571085). O plano de saúde da agravada-autora teve início de vigência em 01.03.21 e a carência para internação clínica terminava em 27.08.21 (id. 97571083). No entanto, nas situações de urgência ou de emergência, assim indicadas pelo médico assistente, deve ser observado apenas o prazo de 24 horas para a cobertura do atendimento, nos termos dos arts. 12, inc. V, alínea "c", e 35-C, incs. I e II, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” (grifos nossos). Sobre o tema, a Súmula 597 do e. STJ estabelece que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Acrescente-se, ainda, que não cabe ao plano de saúde aferir se o atendimento do paciente é de urgência ou de emergência, mas ao médico que o assiste e que tem conhecimentos técnicos para tanto. Diante do presente contexto, a recusa de internação da agravada-autora em leito de UTI, motivada na submissão a período de carência, foi indevida. Em consequência, não há relevância na fundamentação recursal da agravante-ré. A agravante-ré também afirma que a tutela provisória de urgência não poderia ser deferida, ante o risco de irreversibilidade da medida, art. 300, §3o, do CPC. No entanto, ponderados os direitos em litígio, é evidente que o direito patrimonial não pode se sobrepor aos direitos à saúde e à vida. Portanto, tal argumento não infirma a conclusão quanto à presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência deferida pela r. decisão recorrida. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se a agravada-autora para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 18 de agosto de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora