Tribunal: TJDFT
Processo: 0703005-65.2020.8.07.0018
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0703005-65.2020.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SILEA MARIA DE ABREU APELADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de apelação cível (ID 23519645), com pedido de tutela de urgência, interposta por SILEA MARIA DE ABREU em face do DISTRITO FEDERAL ante sentença (ID 23519641) do Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer, processo número 0703005-65.2020.8.07.0018, julgou improcedente o pedido da parte para o fornecimento do medicamento OCREVUS (ocrelizumabe), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, nos termos abaixo: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por SILÉA MARIA DE ABREU contra o DISTRITO FEDERAL, para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer o medicamento OCREVUS (ocrelizumabe), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, nos termos da prescrição médica, ID 62394215. Narra, em síntese, a parte autora que: (I) foi diagnosticada com Esclerose Múltipla (CID - G.35), em 1999 (II) há três anos encontra-se na fase secundária progressiva da doença; (III) apresenta limitações físicas, necessitando de cadeira de rodas e períodos de engasgo, refere que a força de membros superiores vem piorando lentamente, evolui com períodos de espasmos e dor constante associado a fadiga; (IV) necessita urgentemente da medicação OCREVUS para tratar a sua doença, uma vez que está em risco grave de sequelas de permanentes e risco de vida; (VI) já utilizou a medicação interfone sem sucesso. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Ofício n° 3552/2020; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribuiu à causa o valor de R$ 135.200,00 (centro e trinta e cinco mil e duzentos). Com a inicial vieram os documentos. Decisão ID 62586199 determinou a elaboração prévia de parecer do NATJUS. Foi anexada aos autos Nota Técnica, ID 64614826, que considerou a demanda não justificada. A parte autora postulou pelo não acolhimento do parecer científico e anexou aos autos 08 notas técnicas favoráveis, ID 65360906. O Ministério Público oficiou pelo indeferimento da tutela de urgência, ID 65555272. Decisão ID 65676789 fixou a competência deste juízo especializado em Saúde Pública, indeferiu a tutela de urgência, deferiu a gratuidade da justiça, oportunizou à parte autora a juntar novo laudo do seu médico assistente e determinou a citação. Em Contestação, ID 66477588, o DF suscitou preliminar de inadequação do valor da causa. No mérito, requereu a rejeição total do pedido, argumentando que (I) não restaram preenchidos os requisitos exigidos para o fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, (II) o deferimento de tutelas judiciais individuais em questões afetas à saúde pública violam o princípio da igualdade, desrespeitam os limites orçamentários e contrariam as disposições da Lei 8.080/90. Por fim, anexou despacho técnico ID 66477589. O Distrito Federal trouxe anexou aos autos o memorando 260/2020, ID 67270269. Em réplica, ID 67047199, a parte autora (I) impugnou o parecer do NATJUS; (II) reiterou a configuração de todos os requisitos do Tema 106 do CNJ; (III) juntou novo relatório do seu médico assistente e cópia do PCDT para esclerose múltipla e (IV) requereu a produção de prova pericial. O pedido de prova pericial foi indeferido, ID 68017248, assim como foi negado o pedido de reconsideração, ID 68565980. O Ministério Público oficiou pela procedência dos pedidos formulados na inicial, ID 68859402. É o relatório. DECIDO. O tema posto em questão é unicamente de direito, de forma que o julgamento antecipado da lide se impõe, nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil. Inicialmente analiso as questões de ordem processual. I _ DA PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA O Distrito Federal impugnou o valor da causa, sob o argumento de que nas demandas de saúde este deveria ser simbólico e, portanto, a parte autora não poderia atribuir o valor de R$ 135.200,00 (centro e trinta e cinco mil e duzentos). Razão assiste à parte requerida. Como cediço, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas no 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde encartam pedido cominatório e, nesse sentido, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, §3o, do CPC. Em face do exposto, acolho a preliminar suscitada a fim de atualizar o valor da causa para R$ 1.000,00 (um mil reais). II – DO MÉRITO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. Pretende a parte autora obter provimento jurisdicional que obrigue a parte ré a lhe fornecer medicamento OCREVUS (ocrelizumabe), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, nos termos da prescrição do médico Dr. Felipe Von Glehn, CRM/DF no 24271. A resolução da lide exige que se estabeleçam os limites de proteção ao direito à saúde invocado, como as ações públicas de saúde podem ser objeto da atuação do Judiciário e se, no caso em exame, a pretensão da parte autora é abrangida pelo direito à saúde tutelável pelo Poder Judiciário. No julgamento do REsp n. 1.657.156/RJ, sob a sistemática dos “repetitivos” (Tema 106), o Superior Tribunal de Justiça definiu que a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: "i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência." De acordo com os relatórios médicos, IDs 62394231 e 67204012, subscritos pelo médico neurologista Felipe Von Glehn, CRM/DF no 24271, a parte autora foi diagnosticada, 1999, com quadro de esclerose múltipla forma surto remissão, utilizou a medicação interferon por 02 anos, mas a doença progrediu. Nos últimos 03 anos, encontra-se na fase secundária progressiva da doença, com diversas limitações físicas. Atualmente, em uso das medicações mirtazapina, paroxetina e rivotril. Considerando o risco de incapacidade física, com consequentes perda da independência e sofrimento psíquico, prescreveu à parte autora o medicamento ocrelizumabe, em aplicações semanais, ressaltando ser a única terapia disponível para a atual fase progressiva da doença. Não obstante, os técnicos do NATJUS/TJDFT, classificaram a demanda como não justificada, após tecerem às seguintes considerações: "Considerando o diagnóstico de Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (EM-SP) e que vem evoluindo com piora da capacidade neurológica, segundo o relatório médico acostado aos autos; Considerando que o Ocrelizumabe é um medicamento com indicação em bula apenas para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EM-RR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EM-PP). Considerando que há outros medicamentos disponíveis na SES-DF para tratamento da esclerose múltipla ainda não experimentados na paciente; Considerando que há somente um estudo randomizado que aponta eficácia modesta do medicamento em questão; Considerando o posicionamento da CONITEC em relação ao ocrelizumabe no tratamento da EM; Este NATJUS conclui como NÃO JUSTIFICADA a demanda pelo OCRELIZUMABE para tratamento da Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva". No citado parecer técnico, os especialistas que assessoram este juízo consignaram um ponto de extrema relevância na apreciação do mérito da demanda: existem outras medicações padronizadas para o tratamento da doença que acomete a parte autora que ela ainda não utilizou. Oportunizada manifestação sobre os pontos considerados pelo NATJUS para classificar a demanda como não justificada, a requerente anexou aos autos o documento ID 67204012, no qual o médico assistente reafirma que o medicamento ocrelizumabe é a única terapia disponível para a fase progressiva da doença. Todavia, tanto parecer do NATJUS, como no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do CONITEC, ID 67204013, é consignado que existem outras opções terapêuticas, as quais não chegaram a ser testadas pela paciente, conforme se infere dos relatórios do médico prescritor da medicação não padronizada. Significa dizer, não há comprovação da ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS. De outro lado, também não restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento, haja vista (I) a inexistência de previsão em bula para o tratamento da esclerose múltipla secundariamente progressiva; (II) o posicionamento do CONITEC pela não incorporação do medicamento para tratamento da esclerose múltipla e (III) a existência de “somente um estudo randomizado que aponta eficácia modesta do medicamento em questão”. Por oportuno, destaco que o relatório médico anexado aos autos permite aferir, com segurança, que a autora não utilizou previamente todas as opções padronizadas pelo SUS. Dessa forma, a prova técnica requerida é desnecessária, pois não há como afastar a conclusão do NATJUS, no sentido de que ainda há tratamento padronizado eficaz, que deve ser dispensado em favor da parte autora antes de ser ministrado o tratamento não padronizado. Por fim, a existência de notas técnicas favoráveis em outros processos não socorre o direito da autora, pois é preciso analisar o exaurimento dos tratamentos padronizados caso a caso. Na demanda sob análise, não foram ministrados todos os tratamentos padronizados disponíveis, tampouco foi apresentada justifica técnica para afastá-los de plano. Assim, ausentes os requisitos exigidos no TEMA 106 do STJ, não há outra alternativa senão indeferir o pedido. III _ DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 200,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. A Autora apela (ID 23519645), requerendo a antecipação de tutela recursal, alegando que (i) colacionou aos autos oito notas técnicas do NAT-JUS NACIONAL constando pareceres favoráveis ao pleito; (ii) em especial, a NOTA TÉCNICA no 2582 traz evidências sobre eficácia e segurança do medicamento; (iii) o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) é registrado na Anvisa para o tratamento de pacientes com EM e é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA (FDA) e pela European Medicines Agency (EMA); (iv) as notas técnicas afirmam que o tratamento imunomodulador deve ser individualizado com base na atividade e progressão da doença, bem como na preferência do paciente e do médico; (v) o PCDT da esclerose múltipla exclui de sua abordagem os pacientes que apresentarem Incapacidade de adesão ao tratamento e de monitorização dos efeitos adversos ou intolerância ou hipersensibilidade aos medicamentos; (vi) a nota técnica subscrita pelo NATJUS/DF não possui identificação do profissional subscritor, de modo a viabilizar a análise de eventual conflito de interesses; não solicitou exames complementares; iii) não realizou entrevista com a paciente e seus familiares; não analisou o prontuário da paciente (e, se o fez, não houve nenhuma referência); e se limitou a referir apenas a um relatório médico (emitido pelo médico Dr. Ronaldo Maciel Dias (CRMDF 12710); (vii) a Nota Técnica não deve preponderar sobre a avaliação dos profissionais de saúde que são responsáveis pela sua orientação terapêutica e sobre os quais não recai nenhuma suspeita de inidoneidade ou parcialidade; (viii) ao se privilegiar a Nota Técnica, na prática, permite-se a substituição da decisão médica por profissional que está apenas interpretando um relatório à luz de alguma literatura médica, mas sem aprofundamento sobre o caso clínico examinado; (ix) o Juízo indeferiu o pedido de prova pericial requerido pela autora, por meio da qual o expert designado poderia analisar o prontuário e a própria paciente, ocasionando sério cerceamento de defesa; (x) de acordo com relatório subscrito por expert, a autora: apresenta limitações físicas, necessitando de cadeira de rodas, e apresenta períodos de engasgo; sofre piora lenta de seus membros superiores; evolui com períodos de espasmos e dor constante associados a fadiga; necessita urgentemente da medicação para tratar a sua doença, uma vez que está em risco grave de sequelas de permanentes e risco de vida; e apresenta, em função da ausência do tratamento: sofrimento psíquico; dores físicas; incapacidade laboral; risco de debilidade ou perda de membro, sentido ou função; e risco de deformidade permanente; (xi) o medicamento prescrito é o único tratamento aprovado para forma progressiva de EM, pois as opções existentes no SUS, como o Interferon, foram usadas e não foram eficazes; (xii) o STJ, em julgamento do Recurso Especial no 1.657.156/RJ (tema 106) que resultou na seguinte tese para fins do art. 1.036 do CPC, entendeu que a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o(a) paciente; (xiii) o custeio do tratamento é insustentável para a Apelante, porque custa em torno de R$ 60.000,00 semestrais; (xix) o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS) é registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária — ANVISA, instituição responsável pela regulação do setor de vigilância sanitária; (xx) estão presentes todos os requisitos do Tema 106 do STJ. Requer a tutela antecipatória recursal para que, no prazo máximo de 05 dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS) seja fornecido, nos termos do relatório médico. Aponta urgência e gravidade, bem como perigo na demora. Pede a reforma da sentença para condenar o Distrito Federal a fornecer à parte autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento OCRELIZUMABE (Ocrevus), nos termos da prescrição médica. Sem preparo, em face da gratuidade conferida na origem. Em contrarrazões (ID 23519648), o DISTRITO FEDERAL refuta os argumentos da apelação, alegando: (i) a demanda não é justificada, visto que há outros medicamentos disponíveis na SES/DF para tratamento da paciente, e não experimentados pela mesma; (ii) não há como obrigar o Distrito Federal a fornecer fármacos específicos, quando há alternativas disponíveis na rede; (iii) o relatório médico juntado aos autos deve ser fundamentado e circunstanciado, não podendo se limitar a uma afirmação genérica de ineficácia dos medicamentos padronizados; (iv) a administração pública não pode ser compelida ao fornecimento de medicação/material não constante dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas elaborados pelos órgãos oficiais de saúde; (v) o Distrito Federal não se furta de seu dever legal de assegurar o direito à saúde a todos de forma igualitária - garantia constitucional estabelecida no artigo 196 da CF/88 -, mas, ao contrário, prima pelo atendimento igualitário e efetivo aos pacientes, com base nas diretrizes normativas e técnicas acima citadas; (vi) para cumprir seus deveres constitucionais, o Estado elabora uma série de políticas públicas, engendradas por profissionais especializados nas mais diversas áreas do conhecimento humano, de modo a alcançar soluções coerentes e ajustadas aos objetivos perseguidos; (vii) os agentes estatais realizam uma série de estudos e levantamentos epidemiológicos com base em dados de incidência e prevalência das principais moléstias que acometem a população, elaborando protocolos padronizados para atender os habitantes de cada município; (viii) com base em um orçamento que é limitado, tanto por razões materiais quanto jurídicas, é natural que se tenha que eleger prioridades, com lastro nas principais necessidades da população local; (ix) apesar dos milhões gastos pelo Estado na persecução do "bem comum", sempre surgirão avanços tecnológicos cujos médicos particulares vão afirmar serem "de ponta", mas que na verdade apresentam ganho terapêutico muito próximo ou pouco superior às terapias convencionais; (x) o Estado deve garantir ao administrado o seu direito à saúde mediante políticas públicas, mas não todo e qualquer tratamento, nem a qualquer preço, sendo-lhe fática e juridicamente impossível realizar tal pleito tão constante nas iniciais atualmente; (xi) o pleito da Apelante se antagoniza aos preceitos dos arts. 2o e 196 da CF/88, arts. 6o, I, “d”, arts. 19-M, caput, I, 19-M, II e 19-P, caput, I e II da Lei 8.080/1990. É o relatório. DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos artigos 294 e seguintes do CPC. A tutela provisória não tem aplicabilidade apenas no decorrer do procedimento no primeiro grau de jurisdição, mas é norma geral aplicável ao sistema processual, motivo pelo qual se torna irrecusável a sua utilização no âmbito recursal, a teor dos artigos 932, inciso II, e 1.019, inciso I, ambos do CPC, bem como do princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, previsto no art. 5o, inciso XXXV, da CF. A tutela de urgência, antecipada ou cautelar, será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do disposto no art. 300 do CPC. Em uma análise preliminar, não vislumbro a urgência necessária a autorizar a atuação jurisdicional em caráter provisório. Isso porque, muito embora a Apelante tenha colacionado aos autos laudos, alegando, ainda, que outras notas técnicas do NAJ-JUS NACIONAL acenem em outro sentido, entendo que subsiste questão de fundo, de natureza meritória, que somente pode ser enfrentada por ocasião da apreciação do recurso de apelação, porquanto o objeto da tutela com o objeto do recurso se confunde. De um lado, a Apelante alega que seu pleito satisfaz os requisitos do Tema 106 e, de outro, alega o DISTRITO FEDERAL que a demanda não é justificada, visto que há outros medicamentos disponíveis na SES/DF para tratamento da paciente, e não experimentados pela mesma, sendo que o caso em tela envolve o uso off-label de medicamento. Esse ponto, em especial, traz reflexão, em relação a qual tenho me debruçado, relativo ao tratamento judicial do tema das políticas públicas prestacionais, como o direito à saúde à educação e à moradia. Como temos visto, ele se apresenta como uma questão mais ampla e complexa com a qual o Judiciário lida há algum tempo e para a qual não há saída ou solução fácil, diante da necessidade de se definirem os limites desejáveis da prestação daquele serviço a partir da intervenção judicial nos contratos entre planos de saúde e consumidores. No caso da saúde temos, de um lado, a angústia de um paciente enfrentando uma situação de vulnerabilidade produzida pelo impacto de doenças, muitas vezes irreversíveis ou de difícil tratamento, e de outro o Estado, gestor de recursos públicos potencialmente usufruíveis por todos, de maneira igualitária. Assim, quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção na política pública de fornecimento estatal de medicamento, tenho buscado observar tais elementos a partir do cenário fático e probatório colacionado ao autos, sob pena de se incorrer em opacidade da decisão. Na hipótese de reconhecimento de dever de fornecer algo além do que o previsto nas normas em vigor, é preciso que o cenário fático-probatório esteja suficientemente demonstrado, a fim de que a intervenção judicial seja a mais eficiente possível, levando-se em consideração que se trata de uma obrigação em face do Estado e com direcionamento singularizado. Por outro lado, a premissa de que o Estado não pode se negar a pagar por todo e qualquer medicamento off-label parece errada, diante da impossibilidade de dilação da prestação em face precificação dos serviços e dos medicamentos, que atingem cifras vultosas, em contraponto ao orçamento fixo de que dispõe, em regra, o Estado, o que inviabiliza, inclusive, investimentos nessa própria área (saúde), bem como a oferta de tratamento para outras pessoas na mesma situação. Como se depreende dos autos, o pedido está fundamentado em atestados, laudos e relatórios que se presumem, em regra, inquestionáveis, pois são corroborados pela expertise do médico que os assina. Contudo, chamo a atenção para a insuficiência dessa prescrição, sobretudo em face da exiguidade de elementos que possam demonstrar, no caso, a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, situação essa que não pode ser presumida e constitui, processualmente, ônus suportado pela parte. Nesse sentido, o parecer do NATJUS constante no ID 23518351, entendendo como não justificada a demanda pelo medicamento OCRELIZUMABE, em face da existência de outros medicamentos disponíveis na SES-DF para tratamento da esclerose múltipla ainda não experimentados na paciente. Isso porque o fato do médico ser o responsável pela indicação do tratamento não implica que o valor deva ser pago pelo Estado, mas sim uma indicação de encaminhamento. Há, portanto, em tese, ao menos nesse primeiro momento de análise de tutela de urgência, uma falha nesse raciocínio, tratando-se de hipótese de non sequitur, que aloja para o médico, e não para o Estado, ao final, a deliberação em relação à utilização de determinado tratamento, sobretudo diante da exiguidade dos parâmetros acima descritos. Assim, a prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência). Por fim, destaco não ser esse juízo de cognição sumária o apropriado para a resolução do mérito do apelo, sendo a análise estritamente atinente ao pedido de antecipação da tutela recursal. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal (art. 1.019, inciso I, do CPC) formulado no presente recurso. Publique-se e intimem-se. Preclusa a decisão, retornem os autos para elaboração do voto. Brasília, 11 de março de 2021 14:25:47. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0703005-65.2020.8.07.0018 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SILEA MARIA DE ABREU APELADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de apelação cível (ID 23519645), com pedido de tutela de urgência, interposta por SILEA MARIA DE ABREU em face do DISTRITO FEDERAL ante sentença (ID 23519641) do Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, que, nos autos da ação cominatória de obrigação de fazer, processo número 0703005-65.2020.8.07.0018, julgou improcedente o pedido da parte para o fornecimento do medicamento OCREVUS (ocrelizumabe), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, nos termos abaixo: Trata-se de ação de conhecimento, com pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por SILÉA MARIA DE ABREU contra o DISTRITO FEDERAL, para obter provimento judicial que imponha ao requerido a obrigação de lhe fornecer o medicamento OCREVUS (ocrelizumabe), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, nos termos da prescrição médica, ID 62394215. Narra, em síntese, a parte autora que: (I) foi diagnosticada com Esclerose Múltipla (CID - G.35), em 1999 (II) há três anos encontra-se na fase secundária progressiva da doença; (III) apresenta limitações físicas, necessitando de cadeira de rodas e períodos de engasgo, refere que a força de membros superiores vem piorando lentamente, evolui com períodos de espasmos e dor constante associado a fadiga; (IV) necessita urgentemente da medicação OCREVUS para tratar a sua doença, uma vez que está em risco grave de sequelas de permanentes e risco de vida; (VI) já utilizou a medicação interfone sem sucesso. Sustenta, ainda, que (I) tentou a resolução pela via administrativa; (II) formalizou pedido à Diretoria de Assistência Farmacêutica (DIASF) para acesso ao tratamento, mediante Ofício n° 3552/2020; (III) obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não é padronizado pelo SUS. Argumenta que preenche todos os requisitos previstos na tese fixada no Resp 1.657.156/RJ (Tema 106 — Repercussão Geral). Fundamenta sua pretensão na Constituição Federal, na Lei Orgânica do Distrito Federal e na Jurisprudência. Postula, por fim, a gratuidade da justiça, a procedência do pedido principal e a condenação do Distrito Federal ao pagamento dos encargos sucumbenciais em prol do Fundo de Apoio e Aparelhamento da Defensoria Pública do DF. Atribuiu à causa o valor de R$ 135.200,00 (centro e trinta e cinco mil e duzentos). Com a inicial vieram os documentos. Decisão ID 62586199 determinou a elaboração prévia de parecer do NATJUS. Foi anexada aos autos Nota Técnica, ID 64614826, que considerou a demanda não justificada. A parte autora postulou pelo não acolhimento do parecer científico e anexou aos autos 08 notas técnicas favoráveis, ID 65360906. O Ministério Público oficiou pelo indeferimento da tutela de urgência, ID 65555272. Decisão ID 65676789 fixou a competência deste juízo especializado em Saúde Pública, indeferiu a tutela de urgência, deferiu a gratuidade da justiça, oportunizou à parte autora a juntar novo laudo do seu médico assistente e determinou a citação. Em Contestação, ID 66477588, o DF suscitou preliminar de inadequação do valor da causa. No mérito, requereu a rejeição total do pedido, argumentando que (I) não restaram preenchidos os requisitos exigidos para o fornecimento de medicamentos não padronizados pelo SUS, (II) o deferimento de tutelas judiciais individuais em questões afetas à saúde pública violam o princípio da igualdade, desrespeitam os limites orçamentários e contrariam as disposições da Lei 8.080/90. Por fim, anexou despacho técnico ID 66477589. O Distrito Federal trouxe anexou aos autos o memorando 260/2020, ID 67270269. Em réplica, ID 67047199, a parte autora (I) impugnou o parecer do NATJUS; (II) reiterou a configuração de todos os requisitos do Tema 106 do CNJ; (III) juntou novo relatório do seu médico assistente e cópia do PCDT para esclerose múltipla e (IV) requereu a produção de prova pericial. O pedido de prova pericial foi indeferido, ID 68017248, assim como foi negado o pedido de reconsideração, ID 68565980. O Ministério Público oficiou pela procedência dos pedidos formulados na inicial, ID 68859402. É o relatório. DECIDO. O tema posto em questão é unicamente de direito, de forma que o julgamento antecipado da lide se impõe, nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil. Inicialmente analiso as questões de ordem processual. I _ DA PRELIMINAR DE INADEQUAÇÃO DO VALOR DA CAUSA O Distrito Federal impugnou o valor da causa, sob o argumento de que nas demandas de saúde este deveria ser simbólico e, portanto, a parte autora não poderia atribuir o valor de R$ 135.200,00 (centro e trinta e cinco mil e duzentos). Razão assiste à parte requerida. Como cediço, o Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, no julgamento do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas no 2016.002.024562-9, firmou entendimento no sentido de que as demandas versando sobre fornecimento de serviços de saúde encartam pedido cominatório e, nesse sentido, o valor da causa deve ser fixado de forma estimava, em conformidade com o disposto no artigo 292, §3o, do CPC. Em face do exposto, acolho a preliminar suscitada a fim de atualizar o valor da causa para R$ 1.000,00 (um mil reais). II – DO MÉRITO Presentes os pressupostos processuais e as condições da ação, passo à análise do mérito. Pretende a parte autora obter provimento jurisdicional que obrigue a parte ré a lhe fornecer medicamento OCREVUS (ocrelizumabe), registrado na ANVISA e não padronizado pelo SUS, nos termos da prescrição do médico Dr. Felipe Von Glehn, CRM/DF no 24271. A resolução da lide exige que se estabeleçam os limites de proteção ao direito à saúde invocado, como as ações públicas de saúde podem ser objeto da atuação do Judiciário e se, no caso em exame, a pretensão da parte autora é abrangida pelo direito à saúde tutelável pelo Poder Judiciário. No julgamento do REsp n. 1.657.156/RJ, sob a sistemática dos “repetitivos” (Tema 106), o Superior Tribunal de Justiça definiu que a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: "i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; iii) existência de registro do medicamento na ANVISA, observados os usos autorizados pela agência." De acordo com os relatórios médicos, IDs 62394231 e 67204012, subscritos pelo médico neurologista Felipe Von Glehn, CRM/DF no 24271, a parte autora foi diagnosticada, 1999, com quadro de esclerose múltipla forma surto remissão, utilizou a medicação interferon por 02 anos, mas a doença progrediu. Nos últimos 03 anos, encontra-se na fase secundária progressiva da doença, com diversas limitações físicas. Atualmente, em uso das medicações mirtazapina, paroxetina e rivotril. Considerando o risco de incapacidade física, com consequentes perda da independência e sofrimento psíquico, prescreveu à parte autora o medicamento ocrelizumabe, em aplicações semanais, ressaltando ser a única terapia disponível para a atual fase progressiva da doença. Não obstante, os técnicos do NATJUS/TJDFT, classificaram a demanda como não justificada, após tecerem às seguintes considerações: "Considerando o diagnóstico de Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva (EM-SP) e que vem evoluindo com piora da capacidade neurológica, segundo o relatório médico acostado aos autos; Considerando que o Ocrelizumabe é um medicamento com indicação em bula apenas para o tratamento de pacientes com formas recorrentes de esclerose múltipla (EM-RR) e de pacientes com esclerose múltipla primária progressiva (EM-PP). Considerando que há outros medicamentos disponíveis na SES-DF para tratamento da esclerose múltipla ainda não experimentados na paciente; Considerando que há somente um estudo randomizado que aponta eficácia modesta do medicamento em questão; Considerando o posicionamento da CONITEC em relação ao ocrelizumabe no tratamento da EM; Este NATJUS conclui como NÃO JUSTIFICADA a demanda pelo OCRELIZUMABE para tratamento da Esclerose Múltipla Secundariamente Progressiva". No citado parecer técnico, os especialistas que assessoram este juízo consignaram um ponto de extrema relevância na apreciação do mérito da demanda: existem outras medicações padronizadas para o tratamento da doença que acomete a parte autora que ela ainda não utilizou. Oportunizada manifestação sobre os pontos considerados pelo NATJUS para classificar a demanda como não justificada, a requerente anexou aos autos o documento ID 67204012, no qual o médico assistente reafirma que o medicamento ocrelizumabe é a única terapia disponível para a fase progressiva da doença. Todavia, tanto parecer do NATJUS, como no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do CONITEC, ID 67204013, é consignado que existem outras opções terapêuticas, as quais não chegaram a ser testadas pela paciente, conforme se infere dos relatórios do médico prescritor da medicação não padronizada. Significa dizer, não há comprovação da ineficácia dos fármacos fornecidos pelo SUS. De outro lado, também não restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento, haja vista (I) a inexistência de previsão em bula para o tratamento da esclerose múltipla secundariamente progressiva; (II) o posicionamento do CONITEC pela não incorporação do medicamento para tratamento da esclerose múltipla e (III) a existência de “somente um estudo randomizado que aponta eficácia modesta do medicamento em questão”. Por oportuno, destaco que o relatório médico anexado aos autos permite aferir, com segurança, que a autora não utilizou previamente todas as opções padronizadas pelo SUS. Dessa forma, a prova técnica requerida é desnecessária, pois não há como afastar a conclusão do NATJUS, no sentido de que ainda há tratamento padronizado eficaz, que deve ser dispensado em favor da parte autora antes de ser ministrado o tratamento não padronizado. Por fim, a existência de notas técnicas favoráveis em outros processos não socorre o direito da autora, pois é preciso analisar o exaurimento dos tratamentos padronizados caso a caso. Na demanda sob análise, não foram ministrados todos os tratamentos padronizados disponíveis, tampouco foi apresentada justifica técnica para afastá-los de plano. Assim, ausentes os requisitos exigidos no TEMA 106 do STJ, não há outra alternativa senão indeferir o pedido. III _ DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão da parte autora. Julgo extinto o feito com base no art. 487, I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas e honorários que fixo em R$ 200,00, observada a gratuidade de justiça já deferida. Deixo de submeter a presente sentença à remessa necessária, por força do comando do art. 496, § 4o, II do CPC. Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, dê-se baixa e arquivem-se os autos. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se. Intimem-se. A Autora apela (ID 23519645), requerendo a antecipação de tutela recursal, alegando que (i) colacionou aos autos oito notas técnicas do NAT-JUS NACIONAL constando pareceres favoráveis ao pleito; (ii) em especial, a NOTA TÉCNICA no 2582 traz evidências sobre eficácia e segurança do medicamento; (iii) o medicamento Ocrelizumabe (Ocrevus) é registrado na Anvisa para o tratamento de pacientes com EM e é aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA (FDA) e pela European Medicines Agency (EMA); (iv) as notas técnicas afirmam que o tratamento imunomodulador deve ser individualizado com base na atividade e progressão da doença, bem como na preferência do paciente e do médico; (v) o PCDT da esclerose múltipla exclui de sua abordagem os pacientes que apresentarem Incapacidade de adesão ao tratamento e de monitorização dos efeitos adversos ou intolerância ou hipersensibilidade aos medicamentos; (vi) a nota técnica subscrita pelo NATJUS/DF não possui identificação do profissional subscritor, de modo a viabilizar a análise de eventual conflito de interesses; não solicitou exames complementares; iii) não realizou entrevista com a paciente e seus familiares; não analisou o prontuário da paciente (e, se o fez, não houve nenhuma referência); e se limitou a referir apenas a um relatório médico (emitido pelo médico Dr. Ronaldo Maciel Dias (CRMDF 12710); (vii) a Nota Técnica não deve preponderar sobre a avaliação dos profissionais de saúde que são responsáveis pela sua orientação terapêutica e sobre os quais não recai nenhuma suspeita de inidoneidade ou parcialidade; (viii) ao se privilegiar a Nota Técnica, na prática, permite-se a substituição da decisão médica por profissional que está apenas interpretando um relatório à luz de alguma literatura médica, mas sem aprofundamento sobre o caso clínico examinado; (ix) o Juízo indeferiu o pedido de prova pericial requerido pela autora, por meio da qual o expert designado poderia analisar o prontuário e a própria paciente, ocasionando sério cerceamento de defesa; (x) de acordo com relatório subscrito por expert, a autora: apresenta limitações físicas, necessitando de cadeira de rodas, e apresenta períodos de engasgo; sofre piora lenta de seus membros superiores; evolui com períodos de espasmos e dor constante associados a fadiga; necessita urgentemente da medicação para tratar a sua doença, uma vez que está em risco grave de sequelas de permanentes e risco de vida; e apresenta, em função da ausência do tratamento: sofrimento psíquico; dores físicas; incapacidade laboral; risco de debilidade ou perda de membro, sentido ou função; e risco de deformidade permanente; (xi) o medicamento prescrito é o único tratamento aprovado para forma progressiva de EM, pois as opções existentes no SUS, como o Interferon, foram usadas e não foram eficazes; (xii) o STJ, em julgamento do Recurso Especial no 1.657.156/RJ (tema 106) que resultou na seguinte tese para fins do art. 1.036 do CPC, entendeu que a concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o(a) paciente; (xiii) o custeio do tratamento é insustentável para a Apelante, porque custa em torno de R$ 60.000,00 semestrais; (xix) o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS) é registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária — ANVISA, instituição responsável pela regulação do setor de vigilância sanitária; (xx) estão presentes todos os requisitos do Tema 106 do STJ. Requer a tutela antecipatória recursal para que, no prazo máximo de 05 dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento OCRELIZUMABE (OCREVUS) seja fornecido, nos termos do relatório médico. Aponta urgência e gravidade, bem como perigo na demora. Pede a reforma da sentença para condenar o Distrito Federal a fornecer à parte autora, no prazo máximo de 05 (cinco) dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento OCRELIZUMABE (Ocrevus), nos termos da prescrição médica. Sem preparo, em face da gratuidade conferida na origem. Em contrarrazões (ID 23519648), o DISTRITO FEDERAL refuta os argumentos da apelação, alegando: (i) a demanda não é justificada, visto que há outros medicamentos disponíveis na SES/DF para tratamento da paciente, e não experimentados pela mesma; (ii) não há como obrigar o Distrito Federal a fornecer fármacos específicos, quando há alternativas disponíveis na rede; (iii) o relatório médico juntado aos autos deve ser fundamentado e circunstanciado, não podendo se limitar a uma afirmação genérica de ineficácia dos medicamentos padronizados; (iv) a administração pública não pode ser compelida ao fornecimento de medicação/material não constante dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas elaborados pelos órgãos oficiais de saúde; (v) o Distrito Federal não se furta de seu dever legal de assegurar o direito à saúde a todos de forma igualitária - garantia constitucional estabelecida no artigo 196 da CF/88 -, mas, ao contrário, prima pelo atendimento igualitário e efetivo aos pacientes, com base nas diretrizes normativas e técnicas acima citadas; (vi) para cumprir seus deveres constitucionais, o Estado elabora uma série de políticas públicas, engendradas por profissionais especializados nas mais diversas áreas do conhecimento humano, de modo a alcançar soluções coerentes e ajustadas aos objetivos perseguidos; (vii) os agentes estatais realizam uma série de estudos e levantamentos epidemiológicos com base em dados de incidência e prevalência das principais moléstias que acometem a população, elaborando protocolos padronizados para atender os habitantes de cada município; (viii) com base em um orçamento que é limitado, tanto por razões materiais quanto jurídicas, é natural que se tenha que eleger prioridades, com lastro nas principais necessidades da população local; (ix) apesar dos milhões gastos pelo Estado na persecução do "bem comum", sempre surgirão avanços tecnológicos cujos médicos particulares vão afirmar serem "de ponta", mas que na verdade apresentam ganho terapêutico muito próximo ou pouco superior às terapias convencionais; (x) o Estado deve garantir ao administrado o seu direito à saúde mediante políticas públicas, mas não todo e qualquer tratamento, nem a qualquer preço, sendo-lhe fática e juridicamente impossível realizar tal pleito tão constante nas iniciais atualmente; (xi) o pleito da Apelante se antagoniza aos preceitos dos arts. 2o e 196 da CF/88, arts. 6o, I, “d”, arts. 19-M, caput, I, 19-M, II e 19-P, caput, I e II da Lei 8.080/1990. É o relatório. DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL A pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista nos artigos 294 e seguintes do CPC. A tutela provisória não tem aplicabilidade apenas no decorrer do procedimento no primeiro grau de jurisdição, mas é norma geral aplicável ao sistema processual, motivo pelo qual se torna irrecusável a sua utilização no âmbito recursal, a teor dos artigos 932, inciso II, e 1.019, inciso I, ambos do CPC, bem como do princípio da inafastabilidade do controle jurisdicional, previsto no art. 5o, inciso XXXV, da CF. A tutela de urgência, antecipada ou cautelar, será deferida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do disposto no art. 300 do CPC. Em uma análise preliminar, não vislumbro a urgência necessária a autorizar a atuação jurisdicional em caráter provisório. Isso porque, muito embora a Apelante tenha colacionado aos autos laudos, alegando, ainda, que outras notas técnicas do NAJ-JUS NACIONAL acenem em outro sentido, entendo que subsiste questão de fundo, de natureza meritória, que somente pode ser enfrentada por ocasião da apreciação do recurso de apelação, porquanto o objeto da tutela com o objeto do recurso se confunde. De um lado, a Apelante alega que seu pleito satisfaz os requisitos do Tema 106 e, de outro, alega o DISTRITO FEDERAL que a demanda não é justificada, visto que há outros medicamentos disponíveis na SES/DF para tratamento da paciente, e não experimentados pela mesma, sendo que o caso em tela envolve o uso off-label de medicamento. Esse ponto, em especial, traz reflexão, em relação a qual tenho me debruçado, relativo ao tratamento judicial do tema das políticas públicas prestacionais, como o direito à saúde à educação e à moradia. Como temos visto, ele se apresenta como uma questão mais ampla e complexa com a qual o Judiciário lida há algum tempo e para a qual não há saída ou solução fácil, diante da necessidade de se definirem os limites desejáveis da prestação daquele serviço a partir da intervenção judicial nos contratos entre planos de saúde e consumidores. No caso da saúde temos, de um lado, a angústia de um paciente enfrentando uma situação de vulnerabilidade produzida pelo impacto de doenças, muitas vezes irreversíveis ou de difícil tratamento, e de outro o Estado, gestor de recursos públicos potencialmente usufruíveis por todos, de maneira igualitária. Assim, quando se avalia, num caso concreto em que se demanda do Judiciário intervenção na política pública de fornecimento estatal de medicamento, tenho buscado observar tais elementos a partir do cenário fático e probatório colacionado ao autos, sob pena de se incorrer em opacidade da decisão. Na hipótese de reconhecimento de dever de fornecer algo além do que o previsto nas normas em vigor, é preciso que o cenário fático-probatório esteja suficientemente demonstrado, a fim de que a intervenção judicial seja a mais eficiente possível, levando-se em consideração que se trata de uma obrigação em face do Estado e com direcionamento singularizado. Por outro lado, a premissa de que o Estado não pode se negar a pagar por todo e qualquer medicamento off-label parece errada, diante da impossibilidade de dilação da prestação em face precificação dos serviços e dos medicamentos, que atingem cifras vultosas, em contraponto ao orçamento fixo de que dispõe, em regra, o Estado, o que inviabiliza, inclusive, investimentos nessa própria área (saúde), bem como a oferta de tratamento para outras pessoas na mesma situação. Como se depreende dos autos, o pedido está fundamentado em atestados, laudos e relatórios que se presumem, em regra, inquestionáveis, pois são corroborados pela expertise do médico que os assina. Contudo, chamo a atenção para a insuficiência dessa prescrição, sobretudo em face da exiguidade de elementos que possam demonstrar, no caso, a eficácia, a eficiência e a efetividade do medicamento/tratamento, situação essa que não pode ser presumida e constitui, processualmente, ônus suportado pela parte. Nesse sentido, o parecer do NATJUS constante no ID 23518351, entendendo como não justificada a demanda pelo medicamento OCRELIZUMABE, em face da existência de outros medicamentos disponíveis na SES-DF para tratamento da esclerose múltipla ainda não experimentados na paciente. Isso porque o fato do médico ser o responsável pela indicação do tratamento não implica que o valor deva ser pago pelo Estado, mas sim uma indicação de encaminhamento. Há, portanto, em tese, ao menos nesse primeiro momento de análise de tutela de urgência, uma falha nesse raciocínio, tratando-se de hipótese de non sequitur, que aloja para o médico, e não para o Estado, ao final, a deliberação em relação à utilização de determinado tratamento, sobretudo diante da exiguidade dos parâmetros acima descritos. Assim, a prescrição médica, nesses casos, constitui um parâmetro indiciário, mas não integralmente munido de condições para que dele decorra o direito pleiteado, exigindo-se, dessa forma, prova, a partir de elementos concretos, cientificamente demonstrados, a evidenciar que, naquele pontual caso, o medicamento, ou tratamento, tem sido objeto de reflexão, no âmbito da comunidade científica, bem como foco de uma mínima pesquisa que indique, de maneira clara e específica, que: (a) o potencial abstrato do medicamento/tratamento em alcançar os objetivos para os quais foi elaborado a partir de pesquisas (eficácia); (b) no plano empírico, apresentou resultados e funciona (efetividade); (c) produz resultados com o dispêndio mínimo de recursos e esforços, equalizando, portanto, na métrica dos custos do plano de saúde, ônus e bônus (eficiência). Por fim, destaco não ser esse juízo de cognição sumária o apropriado para a resolução do mérito do apelo, sendo a análise estritamente atinente ao pedido de antecipação da tutela recursal. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação de tutela recursal (art. 1.019, inciso I, do CPC) formulado no presente recurso. Publique-se e intimem-se. Preclusa a decisão, retornem os autos para elaboração do voto. Brasília, 11 de março de 2021 14:25:47. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador