Tribunal: TJDFT
Processo: 0735624-68.2021.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0735624-68.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: IVONETE TEIXEIRA DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a realização do procedimento “Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP”, conforme requerido pela equipe médica da parte autora/agravada, bem como quaisquer outros tratamentos ou medicamentos necessários, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). A agravante afirma que as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis porque a sua natureza jurídica é de autogestão, e que sua fonte de receita é a contribuição paga pelos beneficiários a título de mensalidade e coparticipação. Alega que não estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela reivindicada pela agravada. Sustenta que o procedimento cirúrgico de troca valvar com implante mitraclip não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o qual é taxativo. Acrescenta que não há na legislação aplicada, nem na normatização exarada pela ANS, a obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde proporcionarem tratamentos não previstos no rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização. Argumenta que a agravada tinha ciência das exclusões de cobertura, e que a confirmação da tutela jurisdicional desrespeita o pacta sunt servanda. Assegura que não há que se falar em negativa arbitrária por parte da agravante, eis que cumpriu as determinações editadas pela ANS. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 30516778; 30516779). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento deste recurso, não se observa a presença dos requisitos. A prestação de serviços de saúde está diretamente ligada ao direito fundamental à vida e demanda tratamento preferencial. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão[1] não afasta o dever de as partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.10.2021, DJe 15.10.2021). É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. Esta escolha/decisão é competência do médico que acompanha o paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. A operadora de plano de saúde não pode limitar a liberdade que o médico tem na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Os documentos juntados aos autos do processo originário comprovam que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante. O relatório médico informa que a agravada é portadora de insuficiência cardíaca descompensada secundária a insuficiência mitral severa secundária, com piora clínica. Foi submetida a avaliação multidisciplinar, que indicou a Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP como único tratamento possível para a paciente, devido à menor morbimortalidade deste procedimento (id 106282116 dos autos originários). A necessidade do procedimento cirúrgico conforme prescrito pelo médico que assiste a paciente foi demonstrada. A negativa do tratamento pelo plano de saúde, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, com a boa-fé objetiva e com a função social do contrato, mormente quando o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Sobre o tema, confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INOVAÇÃO RECURSAL. VEDAÇÃO. CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO. PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. (...) 3. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98. 4. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, falecida durante o curso da demanda, era portadora de cardiomiopatia chagásica forma congestiva e arritmogênica, associada a insuficiência mitral severa, necessitando do procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico responsável. 5. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, necessário ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não consta na relação prevista na Resolução Normativa 387, da ANS. Isso porque, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 6. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, que era indispensável ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável. 8. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o tratamento cirúrgico necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais. 9. Apelo conhecido em parte e, na parte conhecida, não provido. (Acórdão 1356308, 07009374820208070017, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2021, publicado no DJE: 2/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para "troca valvar por via percutânea - TAVI". (...) 3. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde. (...) (Acórdão 1306380, 07358235820198070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 27/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A probabilidade do direito da agravada, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil, restou configurada. O perigo de dano é notório diante da frágil condição de saúde que ela apresenta. Conclui-se que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e recebo-o somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 9 de novembro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0735624-68.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: IVONETE TEIXEIRA DE SOUZA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a realização do procedimento “Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP”, conforme requerido pela equipe médica da parte autora/agravada, bem como quaisquer outros tratamentos ou medicamentos necessários, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada ao montante de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais). A agravante afirma que as regras do Código de Defesa do Consumidor são inaplicáveis porque a sua natureza jurídica é de autogestão, e que sua fonte de receita é a contribuição paga pelos beneficiários a título de mensalidade e coparticipação. Alega que não estão presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela reivindicada pela agravada. Sustenta que o procedimento cirúrgico de troca valvar com implante mitraclip não está contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, o qual é taxativo. Acrescenta que não há na legislação aplicada, nem na normatização exarada pela ANS, a obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde proporcionarem tratamentos não previstos no rol da ANS ou em desacordo com as diretrizes de utilização. Argumenta que a agravada tinha ciência das exclusões de cobertura, e que a confirmação da tutela jurisdicional desrespeita o pacta sunt servanda. Assegura que não há que se falar em negativa arbitrária por parte da agravante, eis que cumpriu as determinações editadas pela ANS. Requer a concessão de efeito suspensivo. No mérito, pede o provimento do recurso. Preparo efetuado (id 30516778; 30516779). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos, cumulativos, a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Na estreita via de cognição prevista para o processamento e julgamento deste recurso, não se observa a presença dos requisitos. A prestação de serviços de saúde está diretamente ligada ao direito fundamental à vida e demanda tratamento preferencial. O contrato de plano de saúde tem por objeto a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor (art. 1o, inc. I, da Lei n. 9.656/1998). A não aplicação das regras do Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrado por entidades constituídas na modalidade de autogestão[1] não afasta o dever de as partes observarem as regras de boa-fé e da função social inerentes aos contratos de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação de que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes (AgInt no REsp 1939451/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11.10.2021, DJe 15.10.2021). É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura. Esta escolha/decisão é competência do médico que acompanha o paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. A operadora de plano de saúde não pode limitar a liberdade que o médico tem na escolha dos meios utilizados para o diagnóstico e tratamento, desde que cientificamente reconhecidos, autorizados pelo paciente, praticados em benefício deste e não proibidos pela legislação vigente no país. Os documentos juntados aos autos do processo originário comprovam que a agravada é beneficiária do plano de saúde agravante. O relatório médico informa que a agravada é portadora de insuficiência cardíaca descompensada secundária a insuficiência mitral severa secundária, com piora clínica. Foi submetida a avaliação multidisciplinar, que indicou a Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP como único tratamento possível para a paciente, devido à menor morbimortalidade deste procedimento (id 106282116 dos autos originários). A necessidade do procedimento cirúrgico conforme prescrito pelo médico que assiste a paciente foi demonstrada. A negativa do tratamento pelo plano de saúde, no presente caso, colide com o princípio da dignidade humana, com a boa-fé objetiva e com a função social do contrato, mormente quando o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. Sobre o tema, confiram-se julgados deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INOVAÇÃO RECURSAL. VEDAÇÃO. CONHECIMENTO EM PARTE DO RECURSO. PRELIMINAR DE LITISPENDÊNCIA. REJEIÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. PROCEDIMENTO DE TROCA VALVAR MITRAL/IMPLANTE DE MITRACLIP. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. (...) 3. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Como se trata de plano de saúde de autogestão, a questão deve ser solucionada com aplicação da boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC, e as disposições da Lei no 9.656/98. 4. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, falecida durante o curso da demanda, era portadora de cardiomiopatia chagásica forma congestiva e arritmogênica, associada a insuficiência mitral severa, necessitando do procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico responsável. 5. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, necessário ao tratamento prescrito pelo médico responsável, sob o argumento de que não consta na relação prevista na Resolução Normativa 387, da ANS. Isso porque, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 6. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 7. É ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, que era indispensável ao tratamento da segurada, conforme prescrito pelo médico responsável. 8. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em autorizar e custear o tratamento cirúrgico necessário ao tratamento da parte autora é passível de gerar danos morais. 9. Apelo conhecido em parte e, na parte conhecida, não provido. (Acórdão 1356308, 07009374820208070017, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 15/7/2021, publicado no DJE: 2/8/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para "troca valvar por via percutânea - TAVI". (...) 3. No caso, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde apresentado pela recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a promoção de sua saúde. (...) (Acórdão 1306380, 07358235820198070001, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 14/10/2020, publicado no DJE: 27/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) A probabilidade do direito da agravada, requisito previsto no art. 300 do Código de Processo Civil, restou configurada. O perigo de dano é notório diante da frágil condição de saúde que ela apresenta. Conclui-se que o Juízo de Primeiro Grau ponderou adequadamente as circunstâncias da causa e que os argumentos da agravante não têm o condão de afastar os fundamentos expostos na decisão agravada. Ante o exposto, indefiro o requerimento de concessão de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento e recebo-o somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Intimem-se. Brasília, 9 de novembro de 2021. Desembargador Héctor Valverde Santanna Relator [1] Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.