Tribunal: TJDFT
Processo: 0705865-59.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-16

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por LAYANNA NICANDIO MOREIRA, em face à decisão da Sétima Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência e para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse cirurgia reparadora para remoção de excesso de pele decorrente da perda de peso após cirurgia bariátrica. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado por PREMIUM SAÚDE EIRELI-ME, e foi submetida a cirurgia bariátrica, tendo eliminado cerca de 50kg após a intervenção cirúrgica. Em razão da grande perda de peso, tem indicação para cirurgia plástica reparadora e para retirada de excessos cutâneos. Não obstante o procedimento cirúrgico ora pleiteado esteja contemplado no tratamento da obesidade, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão no argumento de que a autora não comprovou a urgência do procedimento cirúrgico. Nas razões recursais, reiterou a garantia de cobertura para os tratamentos médicos reparadores pós cirurgia bariátrica e citou jurisprudência que entende contemplar sua tese. Requereu “Acolher os argumentos consignados na inicial, deferindo a tutela recursal, compelido a operadora de saúde a autorizar os procedimentos conforme pedidos médicos” e, ao final, o provimento do recurso, confirmando-se a decisão liminar”. Dispensado o preparo ante a gratuidade de justiça deferida à agravante. Inicialmente, foi facultado à agravante se manifestar quanto a eventual intempestividade do recurso. Sobreveio manifestação em que afirmou ter sido intimada no dia 29/01/2021 e que o agravo foi interposto em 25/02/2021, último dia do prazo recursal. É o relatório. Decido. De fato, em melhor análise dos autos, assiste razão à agravante acerca da tempestividade. Passo ao exame do pedido liminar. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu tutela provisória de urgência, para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Retifique-se o assunto para Tratamento médico-hospitalar. Os rendimentos brutos da autora são inferiores a cinco salários-mínimos, o que a habilitaria a ser assistida pela Defensoria Pública. Assim, concedo-lhe os benefícios da justiça gratuita. Anote-se. Indefiro a prioridade na tramitação, pois a doença que acomete a autora não está no rol de doenças graves que enseja a prioridade. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela tampouco deve ser acolhido, pois ausente o risco na demora. A requisição médica que instrui a inicial não revela a urgência do procedimento, o que se observa também pelo fato de a negativa do plano de saúde ter ocorrido no dia 17 de dezembro de 2020 e a ação ter sido distribuída mais de um mês depois. Somado a isso, caracterizada a cirurgia como procedimento estético ou reparador, não há como se reconhecer a urgência se a bariátrica foi realizada há mais de três anos. Mais ainda, o argumento da autora não convence. Disse que ‘No que fala ao risco ao resultado útil do processo, este não é meramente individual, sintetizando evidencias que reforçam a importância da cirurgia reparadora do corpo, onde permanece excesso de pele, levando-se em conta o impacto que o procedimento cirúrgico incompleto pode ocasionar na qualidade de vida do paciente, entende-se, nesse contexto a qualidade de vida não apenas em termos fisiológicos e anatômicos, mas sobretudo quanto a uma vida social plena, que inclui melhoria na autoimagem e da auto eficácia, compreendida como a forma como o indivíduo desenvolve crenças de maior efetividade no planejamento e realização de projeto de vida’. Ainda que reputados verdadeiros todos os fatos, não há risco ao resultado útil do processo, pois caso julgado procedente o pedido, a cirurgia pode ser realizada a qualquer momento, sem prejuízo à autora, senão aqueles inerentes à própria cirurgia bariátrica, cujas consequências supõe-se que a autora tinha conhecimento e havia se preparado psicologicamente para enfrentá-los. Pelo exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência. Suspendo o processo até o julgamento do Tema 1.069 do STJ.” Após a decisão, a autora anexou relatório psicológico que supostamente indicaria a necessidade da cirurgia, no entanto o juízo manteve a decisão, que restou inalterada. A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré, com cobertura para o tratamento de obesidade mediante cirurgia bariátrica, embora não tenha anexado cópia do respectivo contrato. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de aproximadamente 50Kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial na região abdômen, especialmente no baixo ventre. O médico assistente firmou relatório no qual consignou: “Paciente Layanna Nicandio Moreira, 33 anos, apresentando abdome com grande flacidez de pele, principalmente em região do baixo ventre, com piora após gravidez. Apresenta áreas intertriginosas em abdome com escoriações devido prurido local. Ao exame Abdome com grande flacidez, com estrias difusas; presenha de hérnia umbilical redutível e diástase de retos abdominais. Abdome em avental. USG de parede adbominal; diástase dos músculos retoabdominais supraumbilicais; CID M62.0 E88.1 SOLICITO: 30101271 – dermolipectomia (X1) 31009050 – correção de diástase de retos abdominais (X1) 30101190 – correção de lipodistrofia (X4) 1 Diária Cirurgia a ser realizada nos Hospital Daher Honorários médicos (cirurgiã + cirurgião auxiliar + instrumentador) cobrados de forma particular OPME: 1 cola cirúrgica dermabond” ”. A operadora não autorizou o procedimento sob o argumento de que não há cobertura contratual: “Prezada Layanna, boa tarde! Conforme contato realizado junto à Operadora, segue em anexo a Carta de Negativa. Ressaltamos que o procedimento solicitado CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL/ CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS não pertence a listagem de procedimentos com cobertura obrigatória inseridos no Rol. Sendo assim, a Premium Saude fica impossibilidade de prosseguir com a sua solicitação. Importante informar que o procedimento solicitado DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL devido a indicação clinica prescrita não se enquadrar na Diretriz de Utilização estabelecida para avaliação deste procedimento, portanto ocorreu o indeferimento. Ressaltamos, que a Diretriz de utilização são protocolos clínicos específicos que visam garantir a análise do procedimento de maneira adequada. A seguir, consta para apreciação a diretriz especifica para o procedimento demandado: DUT 18. DERMOLIPECTOMIA 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc. Permanecemos a disposição.” O pedido de tutela de provisória foi indeferido ao fundamento de que a propalada urgência não foi comprovada, em especial diante de qualquer menção no relatório médico. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. Considerando que o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou a integridade física da paciente, mostra-se verossímil a alegação de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 9 de março de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por LAYANNA NICANDIO MOREIRA, em face à decisão da Sétima Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência e para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse cirurgia reparadora para remoção de excesso de pele decorrente da perda de peso após cirurgia bariátrica. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado por PREMIUM SAÚDE EIRELI-ME, e foi submetida a cirurgia bariátrica, tendo eliminado cerca de 50kg após a intervenção cirúrgica. Em razão da grande perda de peso, tem indicação para cirurgia plástica reparadora e para retirada de excessos cutâneos. Não obstante o procedimento cirúrgico ora pleiteado esteja contemplado no tratamento da obesidade, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão no argumento de que a autora não comprovou a urgência do procedimento cirúrgico. Nas razões recursais, reiterou a garantia de cobertura para os tratamentos médicos reparadores pós cirurgia bariátrica e citou jurisprudência que entende contemplar sua tese. Requereu “Acolher os argumentos consignados na inicial, deferindo a tutela recursal, compelido a operadora de saúde a autorizar os procedimentos conforme pedidos médicos” e, ao final, o provimento do recurso, confirmando-se a decisão liminar”. Dispensado o preparo ante a gratuidade de justiça deferida à agravante. Inicialmente, foi facultado à agravante se manifestar quanto a eventual intempestividade do recurso. Sobreveio manifestação em que afirmou ter sido intimada no dia 29/01/2021 e que o agravo foi interposto em 25/02/2021, último dia do prazo recursal. É o relatório. Decido. De fato, em melhor análise dos autos, assiste razão à agravante acerca da tempestividade. Passo ao exame do pedido liminar. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu tutela provisória de urgência, para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Retifique-se o assunto para Tratamento médico-hospitalar. Os rendimentos brutos da autora são inferiores a cinco salários-mínimos, o que a habilitaria a ser assistida pela Defensoria Pública. Assim, concedo-lhe os benefícios da justiça gratuita. Anote-se. Indefiro a prioridade na tramitação, pois a doença que acomete a autora não está no rol de doenças graves que enseja a prioridade. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela tampouco deve ser acolhido, pois ausente o risco na demora. A requisição médica que instrui a inicial não revela a urgência do procedimento, o que se observa também pelo fato de a negativa do plano de saúde ter ocorrido no dia 17 de dezembro de 2020 e a ação ter sido distribuída mais de um mês depois. Somado a isso, caracterizada a cirurgia como procedimento estético ou reparador, não há como se reconhecer a urgência se a bariátrica foi realizada há mais de três anos. Mais ainda, o argumento da autora não convence. Disse que ‘No que fala ao risco ao resultado útil do processo, este não é meramente individual, sintetizando evidencias que reforçam a importância da cirurgia reparadora do corpo, onde permanece excesso de pele, levando-se em conta o impacto que o procedimento cirúrgico incompleto pode ocasionar na qualidade de vida do paciente, entende-se, nesse contexto a qualidade de vida não apenas em termos fisiológicos e anatômicos, mas sobretudo quanto a uma vida social plena, que inclui melhoria na autoimagem e da auto eficácia, compreendida como a forma como o indivíduo desenvolve crenças de maior efetividade no planejamento e realização de projeto de vida’. Ainda que reputados verdadeiros todos os fatos, não há risco ao resultado útil do processo, pois caso julgado procedente o pedido, a cirurgia pode ser realizada a qualquer momento, sem prejuízo à autora, senão aqueles inerentes à própria cirurgia bariátrica, cujas consequências supõe-se que a autora tinha conhecimento e havia se preparado psicologicamente para enfrentá-los. Pelo exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência. Suspendo o processo até o julgamento do Tema 1.069 do STJ.” Após a decisão, a autora anexou relatório psicológico que supostamente indicaria a necessidade da cirurgia, no entanto o juízo manteve a decisão, que restou inalterada. A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré, com cobertura para o tratamento de obesidade mediante cirurgia bariátrica, embora não tenha anexado cópia do respectivo contrato. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de aproximadamente 50Kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial na região abdômen, especialmente no baixo ventre. O médico assistente firmou relatório no qual consignou: “Paciente Layanna Nicandio Moreira, 33 anos, apresentando abdome com grande flacidez de pele, principalmente em região do baixo ventre, com piora após gravidez. Apresenta áreas intertriginosas em abdome com escoriações devido prurido local. Ao exame Abdome com grande flacidez, com estrias difusas; presenha de hérnia umbilical redutível e diástase de retos abdominais. Abdome em avental. USG de parede adbominal; diástase dos músculos retoabdominais supraumbilicais; CID M62.0 E88.1 SOLICITO: 30101271 – dermolipectomia (X1) 31009050 – correção de diástase de retos abdominais (X1) 30101190 – correção de lipodistrofia (X4) 1 Diária Cirurgia a ser realizada nos Hospital Daher Honorários médicos (cirurgiã + cirurgião auxiliar + instrumentador) cobrados de forma particular OPME: 1 cola cirúrgica dermabond” ”. A operadora não autorizou o procedimento sob o argumento de que não há cobertura contratual: “Prezada Layanna, boa tarde! Conforme contato realizado junto à Operadora, segue em anexo a Carta de Negativa. Ressaltamos que o procedimento solicitado CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL/ CRURAL OU TROCANTERIANA DE MEMBROS não pertence a listagem de procedimentos com cobertura obrigatória inseridos no Rol. Sendo assim, a Premium Saude fica impossibilidade de prosseguir com a sua solicitação. Importante informar que o procedimento solicitado DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL devido a indicação clinica prescrita não se enquadrar na Diretriz de Utilização estabelecida para avaliação deste procedimento, portanto ocorreu o indeferimento. Ressaltamos, que a Diretriz de utilização são protocolos clínicos específicos que visam garantir a análise do procedimento de maneira adequada. A seguir, consta para apreciação a diretriz especifica para o procedimento demandado: DUT 18. DERMOLIPECTOMIA 1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc. Permanecemos a disposição.” O pedido de tutela de provisória foi indeferido ao fundamento de que a propalada urgência não foi comprovada, em especial diante de qualquer menção no relatório médico. Sabidamente, cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. Não se discute a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, mas se o plano de saúde estaria obrigado a custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que não esteja configurada a urgência e/ou não exista previsão contratual. Considerando que o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou a integridade física da paciente, mostra-se verossímil a alegação de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 9 de março de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator