Tribunal: TJDFT
Processo: 0713949-49.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-20

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CAROLINA BRAGA BARROS, em face à decisão da Décima Sexta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência. A pretensão é determinar à operadora de plano de saúde que autorize a cirurgia reparadora para remoção de excesso de pele, decorrente da perda de peso após cirurgia bariátrica. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado por GAMA SAÚDE LTDA. Foi submetida à cirurgia bariátrica, tendo eliminado cerca de 50kg após a intervenção cirúrgica. Em razão da grande perda de peso, tem indicação de cirurgia plástica reparadora para retirada de excessos cutâneos. Não obstante o procedimento cirúrgico pleiteado esteja contemplado no tratamento da obesidade, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão na falta de comprovação da urgência do procedimento cirúrgico. Nas razões recursais, reiterou a garantia de cobertura para os tratamentos médicos reparadores pós cirurgia bariátrica e citou jurisprudência que entende contemplar sua tese. Requereu “o conhecimento do presente recurso e o deferimento liminar da tutela de urgência, como autoriza o art. 1.019, I do CPC/2015, no sentido de autorizar os procedimentos médico pleiteados, tudo conforme o relatório médico em anexo;” e, ao final, o provimento do recurso, confirmando-se a decisão liminar”. Dispensado o preparo ante a gratuidade de justiça deferida à agravante. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu tutela provisória de urgência e para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CAROLINA BRAGA BARROS em desfavor de GAMA SAUDE LTDA. Narra a autora, em síntese, que foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, e que, com a estabilização de seu peso após a realização do procedimento, está com excesso de pele, que lhe causa lipodermodistrofia severa corporal, dermofitose de repetição e ptose mamária grave, afetando, inclusive, sua higiene pessoal. Aduz que seu médico solicitou cirurgia reparadora, a qual engloba os seguintes procedimentos-medicamentos: 1) 30101565 x 2 - Ressecção Cutânea Bilateral com retalho mio cutâneo cód – extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, exérese e rotação de retalhos miocutaneos; 2) OPME: DERMABOND 8 ml – AVH12 – Duas unidades. Afirma que a requerida negou a realização dos procedimentos em virtude destes não constarem do rol de cobertura obrigatória previsto em normativo da ANS. Argumenta que tal negativa é ilegal, sendo a cirurgia essencial para retomada de sua qualidade de vida. Formula seu pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b) O deferimento da concessão da tutela liminar, INAUDITA ALTERA PARS, ao amparo das normas citadas, determinando-se ao requerido para que autorize imediatamente ou no prazo de 5 dias, o procedimento cirúrgico negado em instituição credenciada junto ao requerido, sendo o procedimento 30101565 X 2 - RESSECÇÃO CUTÂNEA BILATERAL COM RETALHO MIO CUTÂNEO CÓD – EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES, EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTANEOS; OPME: DERMABOND 8 ML – AVH12 – DUAS UNIDADES, tudo conforme os relatórios médico em anexo; Requer, ainda, a gratuidade de Justiça. Decido. Primeiramente, defiro a gratuidade de Justiça à autora, em face dos documentos de id. 90149985, sendo ônus da requerida, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Anote-se. O relatório médico de 10631363 – Pág 1 atesta que: “Paciente feminina, 39, submetida a cirurgia bariátrica em 2017, apresentou perda ponderal significativa, em torno de 45 kg. Recebeu liberação do seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparados tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia corporal. A Paciente queixa-se do excedente cutâneo lipodistrofico ocasionado pelo grande e rápido emagrecimento. A lipodistrofia generalizada dificulta a higiene pessoal e devido ao acúmulo de suor, gera quadros de dermatofitose refratárias ao tratamento clínico. Refere ainda escoriações cutâneas de repetição em dorso e flancos posteriores. Este quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social. Ao exame apresenta lipodistrofia dorsal com característico excedente cutâneo que dificulta higiene pessoal e vestimentas. Apresenta dermatite crônica e escoriações cutâneas superficiais atribuídas ao prurido crônico. Paciente necessita de correção cirúrgica com ressecção cutânea pelo LIFTING GLUTEO TORSOPLASTIA. Está assim caracterizada uma cirurgia reparadora (não estético) ”. O relatório apresentado não relata que o procedimento necessário é urgente, tratando-se de cirurgia denominada eletiva - aquela que se pode agendar, escolhendo a melhor data, não havendo risco de morte ou dano grave à saúde. Nesse sentido, o precedente: (...) Assim, o pedido de tutela de urgência, nesta fase inicial, não preenche todos os requisitos para seu deferimento.” Após a decisão, a autora anexou relatório psicológico que supostamente indicaria a necessidade da cirurgia, no entanto, o juízo manteve a decisão, que restou inalterada. A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré, com cobertura para o tratamento de obesidade mediante cirurgia bariátrica. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de aproximadamente 50Kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial e necessita de cirurgia reparadora. O médico assistente, responsável pela primeira cirurgia, firmou relatório no qual consignou: “Declaro, para os devidos fins, que a Sra. Carolina Braba Barros foi submetido (sic), sob minha responsabilidade a gastrectomia vertical, derivação biliopancreática parcial, hiatoplastia e fundoplicatura. Os procedimentos foram realizados em 23 de março de 2017 no Hospital Israelita Albert Einstein. A paciente pesava 140 quilos e apresentou perda ponderal de 47 quilos motivo pelo qual apresenta sobra de pele e tecido subcutâneo e tem indicação de operação plástica higiênica e reparadora”. Da mesma forma, o cirurgião plástico: “RELATÓRIO MÉDICO – Ao plano de Saúde Paciente feminina, 39, submetida a cirurgia bariátrica em 2017, apresentou perda ponderal significativa, em torno de 45kg. Recebeu liberação do seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparadores tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia corporal. A paciente queixa-se do excedente cutâneo lipodistrofico ocasionado pelo grande e rápido emagrecimento. A lipodistrofia generalizada dificulta higiene pessoal e devido ao acúmulo de suor gera quadros de dermatofitose refratárias ao tratamento clinico. Refere ainda escoriações cutâneas de repetição em dorso e flancos posteriores. Este quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social. Ao exame apresenta lipodistrofia dorsal com característico excedente cutâneo que dificulta higiene pessoal e vestimentas. Apresenta dermatite crônica e escoriações cutâneas superficiais atribuídas ao prurido crônico. Paciente necessita de correção cirúrgica com ressecção cutânea pelo LIFTING GLUTEO/TORSOPLASTIA Está assim caracterizada uma cirurgia reparadora (não estética). Solicito os códigos abaixo para reconstrução abdominal: 1- RESSECAÇÃO CUTÂNEA BILATERAL com retalho miocutâneo cód. Extensos ferimentos, cicatrizes ou turmores, exérese e rotação de retalhos miocutâneos – 30101565x2 Solicito suporte anestésico e um diária em quarto individual. OPME – OPME – solicito sistema de fechamento de pele DERMABOND 8ml – AVH12 – Duas unidades Incluir honorários médicos na fatura hospitalar. CID – E881” A operadora não autorizou o procedimento, sob o argumento de que não haveria cobertura contratual: “MOTIVO DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO Solicitação de correção de lipodistrofia dos glúteos, pós bariátrica não possui cobertura pelo Rol ANS, por não ter caráter funcional. CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSITIVO LEGAL Esta negativa se baseia na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde no 428 de 28 de outubro de 2017, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde e seus anexos, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. Para alguns procedimentos previstos no ROL de cobertura obrigatória da ANS, ainda existem algumas diretrizes que devem ser cumpridas para que exista a obrigatoriedade de sua cobertura. Estes procedimentos estão listados no anexo das diretrizzes que descrevem as condições que devem ser cumpridas para a cobertura dos procedimentos que possuem Diretrizes de utilização (DUT). JUSTIFICATIVA Negativa baseada nos critérios estabelecidos no Rol de coberturas ANS.” O pedido de tutela de provisória foi indeferido ao fundamento de que a propalada urgência não estaria comprovada, em especial diante de qualquer menção no relatório médico. Neste momento, não cabe discussão sobre o papel do profissional de saúde que acompanha o paciente e fez a indicação do tratamento. Da mesma forma, acerca do direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou se haveria justificativa técnica ou científica para tanto. Considerando que o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou a integridade física da paciente, mostra-se verossímil a alegação de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 14 de maio de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por CAROLINA BRAGA BARROS, em face à decisão da Décima Sexta Vara Cível de Brasília, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência. A pretensão é determinar à operadora de plano de saúde que autorize a cirurgia reparadora para remoção de excesso de pele, decorrente da perda de peso após cirurgia bariátrica. Na origem, a autora alegou ser titular de plano de saúde operado por GAMA SAÚDE LTDA. Foi submetida à cirurgia bariátrica, tendo eliminado cerca de 50kg após a intervenção cirúrgica. Em razão da grande perda de peso, tem indicação de cirurgia plástica reparadora para retirada de excessos cutâneos. Não obstante o procedimento cirúrgico pleiteado esteja contemplado no tratamento da obesidade, a operadora de plano de saúde teria recusado cobertura. Ao indeferir o pedido de tutela de urgência, o magistrado fundamentou a decisão na falta de comprovação da urgência do procedimento cirúrgico. Nas razões recursais, reiterou a garantia de cobertura para os tratamentos médicos reparadores pós cirurgia bariátrica e citou jurisprudência que entende contemplar sua tese. Requereu “o conhecimento do presente recurso e o deferimento liminar da tutela de urgência, como autoriza o art. 1.019, I do CPC/2015, no sentido de autorizar os procedimentos médico pleiteados, tudo conforme o relatório médico em anexo;” e, ao final, o provimento do recurso, confirmando-se a decisão liminar”. Dispensado o preparo ante a gratuidade de justiça deferida à agravante. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em sede de agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu tutela provisória de urgência e para determinar à operadora de plano de saúde a cobertura de cirurgia reparadora pós cirurgia bariátrica. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por CAROLINA BRAGA BARROS em desfavor de GAMA SAUDE LTDA. Narra a autora, em síntese, que foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida, e que, com a estabilização de seu peso após a realização do procedimento, está com excesso de pele, que lhe causa lipodermodistrofia severa corporal, dermofitose de repetição e ptose mamária grave, afetando, inclusive, sua higiene pessoal. Aduz que seu médico solicitou cirurgia reparadora, a qual engloba os seguintes procedimentos-medicamentos: 1) 30101565 x 2 - Ressecção Cutânea Bilateral com retalho mio cutâneo cód – extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores, exérese e rotação de retalhos miocutaneos; 2) OPME: DERMABOND 8 ml – AVH12 – Duas unidades. Afirma que a requerida negou a realização dos procedimentos em virtude destes não constarem do rol de cobertura obrigatória previsto em normativo da ANS. Argumenta que tal negativa é ilegal, sendo a cirurgia essencial para retomada de sua qualidade de vida. Formula seu pedido de tutela de urgência nos seguintes termos: (...) b) O deferimento da concessão da tutela liminar, INAUDITA ALTERA PARS, ao amparo das normas citadas, determinando-se ao requerido para que autorize imediatamente ou no prazo de 5 dias, o procedimento cirúrgico negado em instituição credenciada junto ao requerido, sendo o procedimento 30101565 X 2 - RESSECÇÃO CUTÂNEA BILATERAL COM RETALHO MIO CUTÂNEO CÓD – EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES, EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTANEOS; OPME: DERMABOND 8 ML – AVH12 – DUAS UNIDADES, tudo conforme os relatórios médico em anexo; Requer, ainda, a gratuidade de Justiça. Decido. Primeiramente, defiro a gratuidade de Justiça à autora, em face dos documentos de id. 90149985, sendo ônus da requerida, caso entenda pertinente, apresentar a respectiva impugnação, nos termos do artigo 100 do CPC. Anote-se. O relatório médico de 10631363 – Pág 1 atesta que: “Paciente feminina, 39, submetida a cirurgia bariátrica em 2017, apresentou perda ponderal significativa, em torno de 45 kg. Recebeu liberação do seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparados tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia corporal. A Paciente queixa-se do excedente cutâneo lipodistrofico ocasionado pelo grande e rápido emagrecimento. A lipodistrofia generalizada dificulta a higiene pessoal e devido ao acúmulo de suor, gera quadros de dermatofitose refratárias ao tratamento clínico. Refere ainda escoriações cutâneas de repetição em dorso e flancos posteriores. Este quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social. Ao exame apresenta lipodistrofia dorsal com característico excedente cutâneo que dificulta higiene pessoal e vestimentas. Apresenta dermatite crônica e escoriações cutâneas superficiais atribuídas ao prurido crônico. Paciente necessita de correção cirúrgica com ressecção cutânea pelo LIFTING GLUTEO TORSOPLASTIA. Está assim caracterizada uma cirurgia reparadora (não estético) ”. O relatório apresentado não relata que o procedimento necessário é urgente, tratando-se de cirurgia denominada eletiva - aquela que se pode agendar, escolhendo a melhor data, não havendo risco de morte ou dano grave à saúde. Nesse sentido, o precedente: (...) Assim, o pedido de tutela de urgência, nesta fase inicial, não preenche todos os requisitos para seu deferimento.” Após a decisão, a autora anexou relatório psicológico que supostamente indicaria a necessidade da cirurgia, no entanto, o juízo manteve a decisão, que restou inalterada. A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A agravante sustentou ser titular de plano de saúde operado pela ré, com cobertura para o tratamento de obesidade mediante cirurgia bariátrica. Submeteu-se ao tratamento cirúrgico e teve perda de aproximadamente 50Kg, o que ocasionou acúmulo de tecido epitelial e necessita de cirurgia reparadora. O médico assistente, responsável pela primeira cirurgia, firmou relatório no qual consignou: “Declaro, para os devidos fins, que a Sra. Carolina Braba Barros foi submetido (sic), sob minha responsabilidade a gastrectomia vertical, derivação biliopancreática parcial, hiatoplastia e fundoplicatura. Os procedimentos foram realizados em 23 de março de 2017 no Hospital Israelita Albert Einstein. A paciente pesava 140 quilos e apresentou perda ponderal de 47 quilos motivo pelo qual apresenta sobra de pele e tecido subcutâneo e tem indicação de operação plástica higiênica e reparadora”. Da mesma forma, o cirurgião plástico: “RELATÓRIO MÉDICO – Ao plano de Saúde Paciente feminina, 39, submetida a cirurgia bariátrica em 2017, apresentou perda ponderal significativa, em torno de 45kg. Recebeu liberação do seu cirurgião bariátrico para cirurgias reparadores tendo em vista correção cirúrgica de lipodistrofia corporal. A paciente queixa-se do excedente cutâneo lipodistrofico ocasionado pelo grande e rápido emagrecimento. A lipodistrofia generalizada dificulta higiene pessoal e devido ao acúmulo de suor gera quadros de dermatofitose refratárias ao tratamento clinico. Refere ainda escoriações cutâneas de repetição em dorso e flancos posteriores. Este quadro causa limitação funcional nas atividades cotidianas assim como constrangimento social. Ao exame apresenta lipodistrofia dorsal com característico excedente cutâneo que dificulta higiene pessoal e vestimentas. Apresenta dermatite crônica e escoriações cutâneas superficiais atribuídas ao prurido crônico. Paciente necessita de correção cirúrgica com ressecção cutânea pelo LIFTING GLUTEO/TORSOPLASTIA Está assim caracterizada uma cirurgia reparadora (não estética). Solicito os códigos abaixo para reconstrução abdominal: 1- RESSECAÇÃO CUTÂNEA BILATERAL com retalho miocutâneo cód. Extensos ferimentos, cicatrizes ou turmores, exérese e rotação de retalhos miocutâneos – 30101565x2 Solicito suporte anestésico e um diária em quarto individual. OPME – OPME – solicito sistema de fechamento de pele DERMABOND 8ml – AVH12 – Duas unidades Incluir honorários médicos na fatura hospitalar. CID – E881” A operadora não autorizou o procedimento, sob o argumento de que não haveria cobertura contratual: “MOTIVO DA NEGATIVA DE ATENDIMENTO Solicitação de correção de lipodistrofia dos glúteos, pós bariátrica não possui cobertura pelo Rol ANS, por não ter caráter funcional. CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSITIVO LEGAL Esta negativa se baseia na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde no 428 de 28 de outubro de 2017, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde e seus anexos, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998. Para alguns procedimentos previstos no ROL de cobertura obrigatória da ANS, ainda existem algumas diretrizes que devem ser cumpridas para que exista a obrigatoriedade de sua cobertura. Estes procedimentos estão listados no anexo das diretrizzes que descrevem as condições que devem ser cumpridas para a cobertura dos procedimentos que possuem Diretrizes de utilização (DUT). JUSTIFICATIVA Negativa baseada nos critérios estabelecidos no Rol de coberturas ANS.” O pedido de tutela de provisória foi indeferido ao fundamento de que a propalada urgência não estaria comprovada, em especial diante de qualquer menção no relatório médico. Neste momento, não cabe discussão sobre o papel do profissional de saúde que acompanha o paciente e fez a indicação do tratamento. Da mesma forma, acerca do direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou se haveria justificativa técnica ou científica para tanto. Considerando que o relatório médico não aponta evidências de complicações que ponham em risco a vida, a saúde ou a integridade física da paciente, mostra-se verossímil a alegação de que a cirurgia seria eletiva e não de urgência. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 14 de maio de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator