Tribunal: TJDFT
Processo: 0723800-15.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROBSON TEIXEIRA DE FREITAS
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-28

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0723800-15.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M. G. D. V. REPRESENTANTE LEGAL: JACKELINE GOMES DOS SANTOS D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. decisão (ID 96964684 na origem) que, nos autos da Ação movida por M.G.D.V., representada pela genitora, deferiu a tutela de urgência que condena a recorrente na obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sustenta a recorrente, em síntese, que a legislação de regência não obriga custeio de tratamento com fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico e que o referido tratamento não está previsto no contrato, tampouco na lista de procedimentos obrigatórios da ANS. Alega que o relatório foi elaborado por médico vinculado à Clínica Heads, fornecedora exclusiva da órtese postulada pela recorrente, sem a interferência de outros profissionais da área, o que caracteriza a prática abusiva de venda casada. Argumenta que, além da ausência de urgência ou emergência, existem outros tratamentos disponíveis para a patologia que acomete a menor. Requer antecipação da tutela recursal para que deferida a suspensão da decisão impugnada até o julgamento do mérito do recurso. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. No caso em exame vislumbro a presença de tais requisitos. No Relatório Médico, o especialista da clínica Heads atesta que a Agravante é portadora de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e que a referida enfermidade é “uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial” (ID 96936069, pág. 2). No mesmo documento, consta a informação de que “A Heads Clínica Dr. Gerd Schreen é dedicada exclusivamente ao tratamento das assimetrias cranianas em bebês. Para isso, quando indicado, adquire a órtese STARband, fabricada sob medida para cada bebê nos Estados Unidos (...). O dispositivo é importado com exclusividade pela Clínica Heads, que utiliza o mesmo para o tratamento de seus pacientes, sendo a única clínica no Brasil habilitada para esse tratamento” (ID 96936069, pág. 2) (grifou-se). Observa-se que há nos autos laudo da médica pediatra não vinculada à clínica Heads (ID 96936068), que atesta a necessidade do uso da órtese descrita na inicial. Todavia, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade da menor, especialmente se inexiste laudo de neurocirurgião ou de especialista em braquicefalia nesse sentido. Nas diversas vezes em que esta eg. 8a Turma Cível analisou situações similares, a incerteza quanto a existência de tratamentos alternativos, somado ao possível conflito de interesses ante a indicação do uso da órtese pelo único fornecedor, foi destacada entre os motivos pelos quais o colegiado considerou desarrazoado imputar ao plano de saúde o custeio da órtese craniana pleiteada pelo menor. Confira-se: “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às lides entre beneficiário e prestadoras de planos de saúde, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do referido Diploma Legal. 2. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer próteses, órteses e quaisquer outros acessórios não ligados ao ato cirúrgico realizado pelo beneficiário. Inteligência do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somada ao monopólio exercido por clínica fornecedora exclusiva da órtese no Brasil, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 4. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.” (Acórdão 1259281, 07108236620188070009, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 6/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana. 2 - Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes. Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada. (Acórdão 1282175, 07083836920198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no PJe: 22/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Registre-se que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico. Portanto, a plausibilidade do direito foi devidamente demonstrada. E o periculum in mora emerge justamente da possibilidade de imputar à seguradora a obrigação de custear procedimento de alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação de preços e com potencial de lhe causar desequilíbrio atuarial, em prejuízo de todos os usuários do plano de saúde. Diante desse cenário, em análise perfunctória, própria desta fase processual, a decisão agravada deve ser suspensa. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal para determinar a suspensão da decisão impugnada até o julgamento do mérito do recurso. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Robson Teixeira de Freitas Número do processo: 0723800-15.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: M. G. D. V. REPRESENTANTE LEGAL: JACKELINE GOMES DOS SANTOS D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação de tutela recursal, interposto por Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. decisão (ID 96964684 na origem) que, nos autos da Ação movida por M.G.D.V., representada pela genitora, deferiu a tutela de urgência que condena a recorrente na obrigação de custear o tratamento indicado pelo médico assistente (correção de assimetria craniana posicional com fornecimento de órtese craniana sob medida), no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Sustenta a recorrente, em síntese, que a legislação de regência não obriga custeio de tratamento com fornecimento de órtese craniana não ligada a ato cirúrgico e que o referido tratamento não está previsto no contrato, tampouco na lista de procedimentos obrigatórios da ANS. Alega que o relatório foi elaborado por médico vinculado à Clínica Heads, fornecedora exclusiva da órtese postulada pela recorrente, sem a interferência de outros profissionais da área, o que caracteriza a prática abusiva de venda casada. Argumenta que, além da ausência de urgência ou emergência, existem outros tratamentos disponíveis para a patologia que acomete a menor. Requer antecipação da tutela recursal para que deferida a suspensão da decisão impugnada até o julgamento do mérito do recurso. É o relatório. Decido. Os arts. 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do CPC/15, condicionam a antecipação dos efeitos da tutela recursal ou a suspensão da eficácia da decisão recorrida à existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da plausibilidade do direito invocado nas razões recursais. No caso em exame vislumbro a presença de tais requisitos. No Relatório Médico, o especialista da clínica Heads atesta que a Agravante é portadora de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e que a referida enfermidade é “uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial” (ID 96936069, pág. 2). No mesmo documento, consta a informação de que “A Heads Clínica Dr. Gerd Schreen é dedicada exclusivamente ao tratamento das assimetrias cranianas em bebês. Para isso, quando indicado, adquire a órtese STARband, fabricada sob medida para cada bebê nos Estados Unidos (...). O dispositivo é importado com exclusividade pela Clínica Heads, que utiliza o mesmo para o tratamento de seus pacientes, sendo a única clínica no Brasil habilitada para esse tratamento” (ID 96936069, pág. 2) (grifou-se). Observa-se que há nos autos laudo da médica pediatra não vinculada à clínica Heads (ID 96936068), que atesta a necessidade do uso da órtese descrita na inicial. Todavia, não se pode afirmar, de plano, que esse é o único tratamento disponível para a enfermidade da menor, especialmente se inexiste laudo de neurocirurgião ou de especialista em braquicefalia nesse sentido. Nas diversas vezes em que esta eg. 8a Turma Cível analisou situações similares, a incerteza quanto a existência de tratamentos alternativos, somado ao possível conflito de interesses ante a indicação do uso da órtese pelo único fornecedor, foi destacada entre os motivos pelos quais o colegiado considerou desarrazoado imputar ao plano de saúde o custeio da órtese craniana pleiteada pelo menor. Confira-se: “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (grifou-se) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAIS. ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO. EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL. NEGATIVA JUSTIFICADA. SENTENÇA REFORMADA. 1. O Código de Defesa do Consumidor se aplica às lides entre beneficiário e prestadoras de planos de saúde, pois as partes contratantes enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor, nos termos dos artigos 2o e 3o do referido Diploma Legal. 2. As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a fornecer próteses, órteses e quaisquer outros acessórios não ligados ao ato cirúrgico realizado pelo beneficiário. Inteligência do artigo 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. A incerteza quanto à existência de métodos alternativos para tratamento da moléstia, somada ao monopólio exercido por clínica fornecedora exclusiva da órtese no Brasil, bem como à falta de comprovação da gravidade da doença demonstram a inexistência de abusividade do plano de saúde quanto à recusa ao tratamento do paciente. 4. Apelação conhecida e provida. Sentença reformada.” (Acórdão 1259281, 07108236620188070009, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 6/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada) (grifou-se) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. ÓRTESE CRANIANA NÃO LIGADA A ATO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE COBERTURA. INCISO VII DO ART. 10 DA LEI No 9.656/1998. RECURSA JUSTIFICADA. RESSARCIMENTO DE CUSTOS. PEDIDO IMPROCEDENTE. SENTENÇA MANTIDA. 1 - Nos termos do inciso VII do art. 10 da Lei no 9.656/1998, exceto em caso de expressa previsão contratual, os planos de saúde estão desobrigados de fornecer órteses não ligadas a ato cirúrgico. Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa do plano em ressarcir os custos suportados pelo paciente para a realização do tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional por meio do uso de órtese craniana. 2 - Verificando-se que o único relatório médico acostado aos autos foi elaborado por médico vinculado à clínica que fornece com exclusividade a órtese e o tratamento, sem possibilidade de interferência de outros profissionais, tem-se por insuficiente a comprovação de que o problema de saúde do Demandante só pode ser solucionado por via do uso de órtese, além da via cirúrgica. Em tal cenário, não ressai da negativa de cobertura desvantagem exagerada para o consumidor, ou mesmo postura abusiva da Ré. Precedentes. Apelações Cíveis desprovidas. Maioria qualificada. (Acórdão 1282175, 07083836920198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, Relator Designado: ANGELO PASSARELI 5a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no PJe: 22/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Registre-se que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico. Portanto, a plausibilidade do direito foi devidamente demonstrada. E o periculum in mora emerge justamente da possibilidade de imputar à seguradora a obrigação de custear procedimento de alto custo, fornecido por uma única clínica neste País, sem sequer haver concorrência capaz de provocar a comparação de preços e com potencial de lhe causar desequilíbrio atuarial, em prejuízo de todos os usuários do plano de saúde. Diante desse cenário, em análise perfunctória, própria desta fase processual, a decisão agravada deve ser suspensa. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação de tutela recursal para determinar a suspensão da decisão impugnada até o julgamento do mérito do recurso. Oficie-se, comunicando a presente decisão ao nobre Juízo a quo. À parte Agravada para apresentar resposta no prazo legal. Após, à douta Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intime-se. Desembargador Robson Teixeira de Freitas Relator