Tribunal: TJDFT
Processo: 0720035-36.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ANGELO PASSARELI
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-06-29

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AngeloPassareli Gabinete do Des. Angelo Passareli Número do processo: 0720035-36.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUCIENE RIBEIRO DOS SANTOS D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vigésima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0720282-14.2021.8.07.0001, proposta em desfavor da Agravante por LUCIENE RIBEIRO DOS SANTOS, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência para determinar à Ré, ora Agravante, a cobertura dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados para tratamento da ora Agravada, sob pena de multa. A referida decisão foi exarada nos seguintes termos: “DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (com força de Mandado) Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por LUCIENE RIBEIRO DOS SANTOS em desfavor de SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para conceder a tutela de urgência liminar postulada para determinar à empresa demandada que autorize o procedimento, consoante relatório médico (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais). Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária à luz dos documentos anexados. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidora de plano de saúde, tendo o plano de saúde se recusado a autorizar ou retardar tratamento em paciente que se não tratada com máxima brevidade, há risco de destruição do disco articular e da cabeça da mandíbula com severas consequências à paciente, consoante laudo pormenorizado de ID 946888855, a exigir intervenção para ser realizado de forma célere para evitar sequelas irreparáveis e minorar sofrimento físico e psicológico diante do quadro de saúde apresentado. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado e parcialmente autorizado, sob pena de drásticas consequências à paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Com efeito, a princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde ou simplesmente invocar falta de cobertura sem impugnar a urgência descrita pelo médico e materiais a serem utilizados, cujo diagnóstico e tratamento estão devidamente documentados nos autos. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora da paciente. De outro vértice, há a incidência do CDC e precedentes favoráveis em casos símiles, nos termos da petição inicial, bem como os seguintes a saber: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. FIXAÇÃO DO QUANTUM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. APELAÇÕES CONHECIDAS. PROVIDA PARCIALMENTE DO AUTOR. DESPROVIDA DA REQUERIDA. 1. Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. 2. Não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos tratamentos e dos métodos a serem aplicados ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade (...). (Acórdão n.936246, 20150110328600APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/04/2016, Publicado no DJE: 04/05/2016. Pág.: 240/251). Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde em casos de urgência, razão pela qual as limitações estabelecidas em contrato ou visão médica unilateral ou não justificada na medicina/odontologia baseada em evidências não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no CDC e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência e circunstanciado relatório médico (vide parte final do relatório subscrito pelo cirurgião Bucomaxilofacial Everton Luis Santos da Rosa de ID 94688855). Insista-se, a negativa de cobertura ou seu retardamento não pode ser admitida, pois os profissionais médicos fundamentaram em seus relatórios médicos a necessidade dos materiais e da técnica a ser utilizado no ato cirúrgico. Neste ponto, a parte autora invoca diversos precedentes favoráveis, os quais evidenciam o direito ao tratamento prescrito e materiais necessários ao procedimento. Sabe-se que a questão toca direito fundamental, pois a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana. A simples alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado no rol exemplificativo da ANS e do contrato, não pode ser impedimento para que o consumidor/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida. A despeito da opinião da parte ré, observa-se que a jurisprudência do TJDFT é pacífica quanto à impossibilidade de limitação de cobertura de tratamento devidamente justificado pelo médico assistente, não se admitindo que a seguradora dite, por via transversa, a alternativa que entende ser conveniente para a melhora do paciente, prerrogativa esta inerente ao profissional assistente do segurado. Esclareça-se que não se pretende atribuir cobertura ilimitada ao plano de saúde, mas somente adequar o conteúdo do contrato de adesão às regras e princípios aplicáveis, vedando práticas que imponham desvantagem exagerada ao participante. Há que se reconhecer que todo cidadão que contrata uma empresa de plano de saúde, é levado a crer que receberá o tratamento adequado quando necessitar, dispondo de boa rede credenciada, profissionais habilitados e, principalmente, que terá acesso aos modernos recursos da medicina. Saliente-se que a relação de procedimentos obrigatórios exigidos pela ANS é apenas indicativa, abrange a cobertura mínima imposta a todo plano de saúde, mas não exaure as hipóteses de cobertura contratual exigível, sobretudo porque as empresas que atuam nesse ramo devem se adequar às evoluções da medicina e da tecnologia desenvolvida para auxílio dos profissionais de saúde. De outro prisma, o dever de cobertura do plano também se fundamenta no art. 35-C da referida Lei no 9.656/1998, dispositivo que obriga os planos de saúde à realização de atendimentos de emergência, ainda que não contratados, se ficar evidenciado risco imediato do desenvolvimento ou agravamento de lesões irreparáveis para a paciente. Por conseguinte, a atitude da demandada, a princípio, malfere a Lei no 9.656/1998 e as disposições que regulamentam a prestação de serviços de saúde suplementar, em afronta aos princípios da probidade e da boa-fé objetiva contratuais, ao frustrar a legítima expectativa da parte segurada, o que enseja a concessão da tutela provisória. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar esse tratamento, contudo a ausência dele é que pode causar dano irreparável à esfera jurídica da consumidora. Fica a parte autora ciente que, em caso de revogação da tutela, terá que custear todos os gastos objeto da lide. Por tais razões, com apoio no art. 300 do CPC, concedo a tutela de urgência liminar postulada para determinar à empresa demandada que autorize o procedimento, consoante relatório médico (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais. Fixo o prazo de 10 (dez) dias para o cumprimento, bem como multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Confiro a esta decisão força de mandado para que seja a parte ré intimada para cumprimento e citada, via agente postal com aviso de recebimento, para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil. Defiro a gratuidade de justiça à autora, recebendo a declaração de hipossuficiência como pedido para tal benefício.” Diz a Agravante que a decisão agravada deve ser reformada, uma vez que o pleito da Agravada, “consoante relatório médico (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais), de cobertura expressamente excluída, vez que tratam-se de procedimentos e materiais não indicados pela Junta Médica, sendo que o material GUIA POSICIONADOR DOWFACTURE / INTERMEDIÁRIO / FINAL, não consta no rol da ANS, bem como não há previsão legal para tanto, é na realidade a desoneração da própria Requerente de arcar com os custos das despesas médicas” (Num. 26718681 - Pág. 5). Argumenta que não há urgência para a realização dos procedimentos, já que se cuida de cirurgias eletivas e que não há risco de morte da Agravada. Sustenta que, conforme “demonstrado nos autos e em anexo, consta dos laudos da junta médica perfeitamente justificadas as não indicações, e portanto, conforme contrato e RN 424/2017, quando da não indicação da junta médica, não há cobertura contratual para os procedimentos e materiais pleiteados.” (Num. 26718681 - Pág. 8). Acrescenta que, “uma vez que a redação da cláusula contratual 20.1 que trata da realização de junta médica, bem como o art. 20, da RN 424/2017, demonstra que nos casos de não indicação pela junta, a negativa por parte da segurada não é imotivada, sendo totalmente lícita a recusa dos procedimentos e materiais pleiteados, em conformidade à lei e ao contrato, sendo que o contrato é claro e compreensível, há que se respeitá-lo, não havendo dúvidas quanto a impossibilidade de custeio de um tratamento cujo risco não foi inicialmente previsto no contrato celebrado entre as partes.” (Num. 26718681 - Pág. 9). Discorre acerca dos contratos de seguro, invoca diversos dispositivos legais e constitucionais e conclui que, “tendo em vista que é lícita a exclusão de riscos no contrato de seguro saúde pactuado, notadamente dos procedimentos e materiais buscado pela agravada, em razão da não indicação pela junta médica, deve a decisão agravada ser cassada” (Num. 26718681 - Pág. 12). Invoca o julgamento do Recurso Especial n.o 1.733.013/PR e assevera que houve alteração do entendimento quanto à natureza do rol da ANS, já que o Superior Tribunal de Justiça, “por meio do instituo do overruling, alterou seu entendimento, no sentido de fixar que a natureza do rol da ANS é taxativo e não exemplificativa.” (Num. 26718681 - Pág. 13). Sustenta que a multa fixada é desproporcional. Colaciona jurisprudência que entende corroborar suas teses. Postula a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada para indeferir a tutela provisória de urgência. Subsidiariamente, postula a redução do valor da multa. Preparo regular (Num. 26718687). É o breve relatório. Decido. Admito o processamento do recurso. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vigésima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0720282-14.2021.8.07.0001, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência para determinar à Ré, ora Agravante, a cobertura dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados para tratamento da ora Agravada, sob pena de multa. O art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, autoriza ao Relator do recurso conceder efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Exige-se, para tanto, a demonstração da probabilidade do direito do Agravante (probabilidade de provimento do recurso), do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, do CPC). Todavia, fazendo um juízo inicial e perfunctório próprio desta sede, entendo que não se encontram presentes tais requisitos. Com efeito, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, uma vez que constitui mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, sendo, até mesmo, atualizado periodicamente. Assim, o seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da parte Ré, ora Agravante, quanto à cobertura dos procedimentos e materiais vindicados (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais.), indicados para o tratamento da Autora, ora Agravada. Nesse descortino, deve-se sobrelevar os princípios basilares da sociedade política brasileira, insculpidos em sua Magna Carta de 1988, quais sejam: a dignidade da pessoa humana, a vida e a saúde, mesmo que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais. Registre-se que o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente desta Corte de Justiça, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CÂNCER DE MAMA. XELODA (CAPECITABINA). COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. Se a prova requerida se mostra desnecessária, uma vez presentes documentos suficientes ao convencimento, o juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.285.483/PB, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença à qual está contratualmente obrigado a custear. A negativa de fornecimento de medicamento, no caso concreto, causou dissabores e frustração à autora; contudo, não caracteriza ofensa aos direitos da personalidade e, portanto, não enseja dano indenizável.” (Acórdão 1336067, 07265415920208070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 10/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Na mesma linha de orientação, transcreve-se o seguinte precedente do colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’ (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que ‘é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo’ (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que ‘há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente’ (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4o, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6. Agravo interno improvido.” (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) O precedente (Recurso Especial n.o 1.733.013/PR) invocado nas razões recursais não foi proferido em sede de recurso repetitivo e, salvo melhor juízo, não representa o entendimento dominante do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. Por seu turno, deve ser registrado que a fixação da multa não configura perspectiva de prejuízo imediato, uma vez que, já na vigência do Código de Processo Civil revogado, a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Repetitivo, firmara a tese de que somente era admitida execução provisória de astreintes em caso de confirmação da decisão interlocutória na respectiva sentença. Confira-se: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL SOB O RITO DO ART. 543-C DO CPC. EXECUÇÃO PROVISÓRIA DE MULTA COMINATÓRIA FIXADA POR DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO POR SENTENÇA. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. ART. 543-C DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TESE CONSOLIDADA. 1 - Para os efeitos do art. 543-C do Código de Processo Civil, fixa-se a seguinte tese: ‘A multa diária prevista no § 4o do art. 461 do CPC, devida desde o dia em que configurado o descumprimento, quando fixada em antecipação de tutela, somente poderá ser objeto de execução provisória após a sua confirmação pela sentença de mérito e desde que o recurso eventualmente interposto não seja recebido com efeito suspensivo.’ 2.- O termo ‘sentença’, assim como utilizado nos arts. 475-N, I, e 475-O do CPC, deve ser interpretado de forma estrita, não ampliativa, razão pela qual é inadmissível a execução provisória de multa fixada por decisão interlocutória em antecipação dos efeitos da tutela, ainda que ocorra a sua confirmação por Acórdão. 3 - Isso porque, na sentença, a ratificação do arbitramento da multa cominatória decorre do próprio reconhecimento da existência do direito material reclamado que lhe dá suporte, então apurado após ampla dilação probatória e exercício do contraditório, ao passo em que a sua confirmação por Tribunal, embora sob a chancela de decisão colegiada, continuará tendo em sua gênese apenas à análise dos requisitos de prova inequívoca e verossimilhança, próprios da cognição sumária, em que foi deferida a antecipação da tutela. 4 - Recurso Especial provido, em parte: a) consolidando-se a tese supra, no regime do art. 543-C do Código de Processo Civil e da Resolução 08/2008 do Superior Tribunal de Justiça; b) no caso concreto, dá-se parcial provimento ao Recurso Especial.” (REsp 1200856/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, CORTE ESPECIAL, julgado em 01/07/2014, DJe 17/09/2014) O atual Código de Processo Civil, conforme redação dada pela Lei no 13.256/2016 ao § 3o do art. 537, estabelece que a “decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte”. Nesse descortino, tendo em vista a possibilidade de modificação das astreintes em qualquer fase do processo, a redução da aludida multa neste momento poderia permitir, até mesmo, que a Agravante possa, desde logo, sopesar o custo/benefício de furtar-se ao cumprimento da determinação judicial veiculada na decisão agravada. Registre-se, quanto ao tema da multa, que a possibilidade de alteração posterior constante do art. 461, § 6o, do CPC/1973 foi mantida no art. 537, § 1o, inciso I, do CPC/2015. Por fim, quanto à argumentação recursal acerca da inexistência de urgência para a realização do procedimento cirúrgico em questão, entendo em princípio, que a urgência foi demonstrada pelo relatório médico de ID Num. 94688855 do Feito originário, notadamente quando o Cirurgião Bucomaxilofacial atesta a “piora na dor orofacial espontânea e durante a execução de atividades básicas para a saúde e bem estar de qualquer ser humano, como a função mastigatória, fala e qualidade do sono”. Assim, o exame perfunctório próprio desta sede processual indica que não prospera a argumentação voltada a demonstrar a probabilidade do direito da Agravante. Com essas considerações, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se e solicitem-se as informações. Intime-se a Agravada para os fins estabelecidos no artigo 1019, inciso II, do CPC. I. Brasília - DF, 25 de junho de 2021. ANGELO CANDUCCI PASSARELI Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AngeloPassareli Gabinete do Des. Angelo Passareli Número do processo: 0720035-36.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: LUCIENE RIBEIRO DOS SANTOS D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vigésima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0720282-14.2021.8.07.0001, proposta em desfavor da Agravante por LUCIENE RIBEIRO DOS SANTOS, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência para determinar à Ré, ora Agravante, a cobertura dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados para tratamento da ora Agravada, sob pena de multa. A referida decisão foi exarada nos seguintes termos: “DECISÃO INTERLOCUTÓRIA (com força de Mandado) Trata-se de ação sob o Procedimento Comum, proposta por LUCIENE RIBEIRO DOS SANTOS em desfavor de SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A., conforme qualificações constantes dos autos. Formula pedido de tutela provisória para conceder a tutela de urgência liminar postulada para determinar à empresa demandada que autorize o procedimento, consoante relatório médico (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais). Decido. Em cognição sumária, típica dessa fase processual, antevejo presente o binômio legal exigido para a tutela de urgência sem audiência da parte contrária à luz dos documentos anexados. Deveras, o que está em jogo é a saúde de consumidora de plano de saúde, tendo o plano de saúde se recusado a autorizar ou retardar tratamento em paciente que se não tratada com máxima brevidade, há risco de destruição do disco articular e da cabeça da mandíbula com severas consequências à paciente, consoante laudo pormenorizado de ID 946888855, a exigir intervenção para ser realizado de forma célere para evitar sequelas irreparáveis e minorar sofrimento físico e psicológico diante do quadro de saúde apresentado. Com efeito, há manifestação médica no sentido de que é mister o tratamento recomendado e parcialmente autorizado, sob pena de drásticas consequências à paciente à luz da prova documental coligida aos autos eletrônicos. Com efeito, a princípio, mostra-se indevida a conduta da ré em desatender a solicitação médica expressa, destacando-se que não cabe ao plano de saúde interferir na escolha do procedimento mais adequado ao tratamento de saúde ou simplesmente invocar falta de cobertura sem impugnar a urgência descrita pelo médico e materiais a serem utilizados, cujo diagnóstico e tratamento estão devidamente documentados nos autos. Essa constatação compete exclusivamente ao médico assistente, que é o profissional devidamente capacitado para diagnóstico da doença e escolha da técnica mais adequada para garantir a eficácia do tratamento e melhora da paciente. De outro vértice, há a incidência do CDC e precedentes favoráveis em casos símiles, nos termos da petição inicial, bem como os seguintes a saber: CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. FIXAÇÃO DO QUANTUM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. APELAÇÕES CONHECIDAS. PROVIDA PARCIALMENTE DO AUTOR. DESPROVIDA DA REQUERIDA. 1. Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. 2. Não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos tratamentos e dos métodos a serem aplicados ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade (...). (Acórdão n.936246, 20150110328600APC, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 20/04/2016, Publicado no DJE: 04/05/2016. Pág.: 240/251). Desse modo, até prova em sentido contrário, há que prevalecer a recomendação do médico solicitante. Esclareça-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece extenso rol de direitos aos consumidores, máxime aos que necessitam de tratamento de saúde em casos de urgência, razão pela qual as limitações estabelecidas em contrato ou visão médica unilateral ou não justificada na medicina/odontologia baseada em evidências não podem sobrepujar-se ao que estabelece as normas de ordem pública contidas no CDC e ao que prescreve o médico assistente, sobretudo em caso de urgência e circunstanciado relatório médico (vide parte final do relatório subscrito pelo cirurgião Bucomaxilofacial Everton Luis Santos da Rosa de ID 94688855). Insista-se, a negativa de cobertura ou seu retardamento não pode ser admitida, pois os profissionais médicos fundamentaram em seus relatórios médicos a necessidade dos materiais e da técnica a ser utilizado no ato cirúrgico. Neste ponto, a parte autora invoca diversos precedentes favoráveis, os quais evidenciam o direito ao tratamento prescrito e materiais necessários ao procedimento. Sabe-se que a questão toca direito fundamental, pois a saúde física e psíquica é um dos aspectos da pessoa humana. A simples alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado no rol exemplificativo da ANS e do contrato, não pode ser impedimento para que o consumidor/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida. A despeito da opinião da parte ré, observa-se que a jurisprudência do TJDFT é pacífica quanto à impossibilidade de limitação de cobertura de tratamento devidamente justificado pelo médico assistente, não se admitindo que a seguradora dite, por via transversa, a alternativa que entende ser conveniente para a melhora do paciente, prerrogativa esta inerente ao profissional assistente do segurado. Esclareça-se que não se pretende atribuir cobertura ilimitada ao plano de saúde, mas somente adequar o conteúdo do contrato de adesão às regras e princípios aplicáveis, vedando práticas que imponham desvantagem exagerada ao participante. Há que se reconhecer que todo cidadão que contrata uma empresa de plano de saúde, é levado a crer que receberá o tratamento adequado quando necessitar, dispondo de boa rede credenciada, profissionais habilitados e, principalmente, que terá acesso aos modernos recursos da medicina. Saliente-se que a relação de procedimentos obrigatórios exigidos pela ANS é apenas indicativa, abrange a cobertura mínima imposta a todo plano de saúde, mas não exaure as hipóteses de cobertura contratual exigível, sobretudo porque as empresas que atuam nesse ramo devem se adequar às evoluções da medicina e da tecnologia desenvolvida para auxílio dos profissionais de saúde. De outro prisma, o dever de cobertura do plano também se fundamenta no art. 35-C da referida Lei no 9.656/1998, dispositivo que obriga os planos de saúde à realização de atendimentos de emergência, ainda que não contratados, se ficar evidenciado risco imediato do desenvolvimento ou agravamento de lesões irreparáveis para a paciente. Por conseguinte, a atitude da demandada, a princípio, malfere a Lei no 9.656/1998 e as disposições que regulamentam a prestação de serviços de saúde suplementar, em afronta aos princípios da probidade e da boa-fé objetiva contratuais, ao frustrar a legítima expectativa da parte segurada, o que enseja a concessão da tutela provisória. Finalmente, na hipótese de revogação da tutela de urgência em caso de ausência do direito material, nada impede a entidade de cobrar esse tratamento, contudo a ausência dele é que pode causar dano irreparável à esfera jurídica da consumidora. Fica a parte autora ciente que, em caso de revogação da tutela, terá que custear todos os gastos objeto da lide. Por tais razões, com apoio no art. 300 do CPC, concedo a tutela de urgência liminar postulada para determinar à empresa demandada que autorize o procedimento, consoante relatório médico (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais. Fixo o prazo de 10 (dez) dias para o cumprimento, bem como multa de R$ 2.000,00 (dois mil reais) por dia em caso de descumprimento da decisão até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Confiro a esta decisão força de mandado para que seja a parte ré intimada para cumprimento e citada, via agente postal com aviso de recebimento, para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias, observada a regra do art. 231, inciso I, do Código de Processo Civil. Defiro a gratuidade de justiça à autora, recebendo a declaração de hipossuficiência como pedido para tal benefício.” Diz a Agravante que a decisão agravada deve ser reformada, uma vez que o pleito da Agravada, “consoante relatório médico (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais), de cobertura expressamente excluída, vez que tratam-se de procedimentos e materiais não indicados pela Junta Médica, sendo que o material GUIA POSICIONADOR DOWFACTURE / INTERMEDIÁRIO / FINAL, não consta no rol da ANS, bem como não há previsão legal para tanto, é na realidade a desoneração da própria Requerente de arcar com os custos das despesas médicas” (Num. 26718681 - Pág. 5). Argumenta que não há urgência para a realização dos procedimentos, já que se cuida de cirurgias eletivas e que não há risco de morte da Agravada. Sustenta que, conforme “demonstrado nos autos e em anexo, consta dos laudos da junta médica perfeitamente justificadas as não indicações, e portanto, conforme contrato e RN 424/2017, quando da não indicação da junta médica, não há cobertura contratual para os procedimentos e materiais pleiteados.” (Num. 26718681 - Pág. 8). Acrescenta que, “uma vez que a redação da cláusula contratual 20.1 que trata da realização de junta médica, bem como o art. 20, da RN 424/2017, demonstra que nos casos de não indicação pela junta, a negativa por parte da segurada não é imotivada, sendo totalmente lícita a recusa dos procedimentos e materiais pleiteados, em conformidade à lei e ao contrato, sendo que o contrato é claro e compreensível, há que se respeitá-lo, não havendo dúvidas quanto a impossibilidade de custeio de um tratamento cujo risco não foi inicialmente previsto no contrato celebrado entre as partes.” (Num. 26718681 - Pág. 9). Discorre acerca dos contratos de seguro, invoca diversos dispositivos legais e constitucionais e conclui que, “tendo em vista que é lícita a exclusão de riscos no contrato de seguro saúde pactuado, notadamente dos procedimentos e materiais buscado pela agravada, em razão da não indicação pela junta médica, deve a decisão agravada ser cassada” (Num. 26718681 - Pág. 12). Invoca o julgamento do Recurso Especial n.o 1.733.013/PR e assevera que houve alteração do entendimento quanto à natureza do rol da ANS, já que o Superior Tribunal de Justiça, “por meio do instituo do overruling, alterou seu entendimento, no sentido de fixar que a natureza do rol da ANS é taxativo e não exemplificativa.” (Num. 26718681 - Pág. 13). Sustenta que a multa fixada é desproporcional. Colaciona jurisprudência que entende corroborar suas teses. Postula a concessão de efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso com a reforma da decisão agravada para indeferir a tutela provisória de urgência. Subsidiariamente, postula a redução do valor da multa. Preparo regular (Num. 26718687). É o breve relatório. Decido. Admito o processamento do recurso. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto contra decisão proferida pelo Juiz de Direito da Vigésima Quinta Vara Cível de Brasília que, nos autos da Ação de Conhecimento, Feito no 0720282-14.2021.8.07.0001, deferiu o pleito de tutela provisória de urgência para determinar à Ré, ora Agravante, a cobertura dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados para tratamento da ora Agravada, sob pena de multa. O art. 1019, inciso I, do Código de Processo Civil, autoriza ao Relator do recurso conceder efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. Exige-se, para tanto, a demonstração da probabilidade do direito do Agravante (probabilidade de provimento do recurso), do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação (art. 995, parágrafo único, do CPC). Todavia, fazendo um juízo inicial e perfunctório próprio desta sede, entendo que não se encontram presentes tais requisitos. Com efeito, o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, uma vez que constitui mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde, sendo, até mesmo, atualizado periodicamente. Assim, o seu caráter referencial de cobertura mínima obrigatória, mas não exaustiva, não afasta a obrigação da parte Ré, ora Agravante, quanto à cobertura dos procedimentos e materiais vindicados (osteotomia alvéolo palatinas, artroplastia para luxação recidivante da ATM e respectivos materiais.), indicados para o tratamento da Autora, ora Agravada. Nesse descortino, deve-se sobrelevar os princípios basilares da sociedade política brasileira, insculpidos em sua Magna Carta de 1988, quais sejam: a dignidade da pessoa humana, a vida e a saúde, mesmo que em detrimento de eventuais direitos patrimoniais. Registre-se que o segurado contrata plano de saúde para tratamento de doenças e não para a realização de determinados procedimentos médicos, uma vez que estes haverão de ser indicados pelo médico especialista que vier a se encarregar do tratamento do paciente, levando-se em consideração os avanços contemporâneos da medicina. Nesse sentido, confira-se o seguinte precedente desta Corte de Justiça, in verbis: “APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. NULIDADE DA SENTENÇA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CÂNCER DE MAMA. XELODA (CAPECITABINA). COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. Se a prova requerida se mostra desnecessária, uma vez presentes documentos suficientes ao convencimento, o juiz pode promover o julgamento da lide com base em outros elementos probatórios, sem que tal medida importe em cerceamento de defesa. Nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.285.483/PB, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, que não visa lucro, por inexistência de relação de consumo. O plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença à qual está contratualmente obrigado a custear. A negativa de fornecimento de medicamento, no caso concreto, causou dissabores e frustração à autora; contudo, não caracteriza ofensa aos direitos da personalidade e, portanto, não enseja dano indenizável.” (Acórdão 1336067, 07265415920208070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 22/4/2021, publicado no DJE: 10/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Na mesma linha de orientação, transcreve-se o seguinte precedente do colendo Superior Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que ‘o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário’ (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020) 2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que ‘é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo’ (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que ‘há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente’ (REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4o, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6. Agravo interno improvido.” (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) O precedente (Recurso Especial n.o 1.733.013/PR) invocado nas razões recursais não foi proferido em sede de recurso repetitivo e, salvo melhor juízo, não representa o entendimento dominante do Superior Tribunal de Justiça quanto ao tema. Por seu turno, deve ser registrado que a fixação da multa não configura perspectiva de prejuízo imediato, uma vez que, já na vigência do Código de Processo Civil revogado, a jurisprudência pacificada do Superior Tribunal de Justiça em sede de Recurso Repetitivo, firmara a tese de que somente era admitida execução provisória de astreintes em caso de confirmação da decisão interlocutória na respectiva sentença. Confira-se: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL SOB O RITO DO ART. 543-C DO CPC. EXECUÇÃO PROVISÓRIA DE MULTA COMINATÓRIA FIXADA POR DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. NECESSIDADE DE CONFIRMAÇÃO POR SENTENÇA. RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. ART. 543-C DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TESE CONSOLIDADA. 1 - Para os efeitos do art. 543-C do Código de Processo Civil, fixa-se a seguinte tese: ‘A multa diária prevista no § 4o do art. 461 do CPC, devida desde o dia em que configurado o descumprimento, quando fixada em antecipação de tutela, somente poderá ser objeto de execução provisória após a sua confirmação pela sentença de mérito e desde que o recurso eventualmente interposto não seja recebido com efeito suspensivo.’ 2.- O termo ‘sentença’, assim como utilizado nos arts. 475-N, I, e 475-O do CPC, deve ser interpretado de forma estrita, não ampliativa, razão pela qual é inadmissível a execução provisória de multa fixada por decisão interlocutória em antecipação dos efeitos da tutela, ainda que ocorra a sua confirmação por Acórdão. 3 - Isso porque, na sentença, a ratificação do arbitramento da multa cominatória decorre do próprio reconhecimento da existência do direito material reclamado que lhe dá suporte, então apurado após ampla dilação probatória e exercício do contraditório, ao passo em que a sua confirmação por Tribunal, embora sob a chancela de decisão colegiada, continuará tendo em sua gênese apenas à análise dos requisitos de prova inequívoca e verossimilhança, próprios da cognição sumária, em que foi deferida a antecipação da tutela. 4 - Recurso Especial provido, em parte: a) consolidando-se a tese supra, no regime do art. 543-C do Código de Processo Civil e da Resolução 08/2008 do Superior Tribunal de Justiça; b) no caso concreto, dá-se parcial provimento ao Recurso Especial.” (REsp 1200856/RS, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, CORTE ESPECIAL, julgado em 01/07/2014, DJe 17/09/2014) O atual Código de Processo Civil, conforme redação dada pela Lei no 13.256/2016 ao § 3o do art. 537, estabelece que a “decisão que fixa a multa é passível de cumprimento provisório, devendo ser depositada em juízo, permitido o levantamento do valor após o trânsito em julgado da sentença favorável à parte”. Nesse descortino, tendo em vista a possibilidade de modificação das astreintes em qualquer fase do processo, a redução da aludida multa neste momento poderia permitir, até mesmo, que a Agravante possa, desde logo, sopesar o custo/benefício de furtar-se ao cumprimento da determinação judicial veiculada na decisão agravada. Registre-se, quanto ao tema da multa, que a possibilidade de alteração posterior constante do art. 461, § 6o, do CPC/1973 foi mantida no art. 537, § 1o, inciso I, do CPC/2015. Por fim, quanto à argumentação recursal acerca da inexistência de urgência para a realização do procedimento cirúrgico em questão, entendo em princípio, que a urgência foi demonstrada pelo relatório médico de ID Num. 94688855 do Feito originário, notadamente quando o Cirurgião Bucomaxilofacial atesta a “piora na dor orofacial espontânea e durante a execução de atividades básicas para a saúde e bem estar de qualquer ser humano, como a função mastigatória, fala e qualidade do sono”. Assim, o exame perfunctório próprio desta sede processual indica que não prospera a argumentação voltada a demonstrar a probabilidade do direito da Agravante. Com essas considerações, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se e solicitem-se as informações. Intime-se a Agravada para os fins estabelecidos no artigo 1019, inciso II, do CPC. I. Brasília - DF, 25 de junho de 2021. ANGELO CANDUCCI PASSARELI Desembargador