Tribunal: TJDFT
Processo: 0723072-71.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-23

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0723072-71.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ELIANE FREIRE, E. F. M. Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central (Ré) contra a r. decisão proferida nos autos da Ação de Conhecimento n° 0709537-15.2021.8.07.0020, que concedeu a tutela de urgência para determinar à Ré que autorize e custeie o tratamento de equoterapia à menor E. F. M., portadora de “Síndrome de Down”, conforme relatório médico. Em suma, a Agravante alega que o tratamento indicado à paciente não foi autorizado pela sua junta médica nem constam do contrato estipulado entre as partes ou do rol obrigatório da ANS. Enfatiza que “o procedimento de EQUOTERAPIA, foi negado por não possuir código TUSS/CBHPM e não consta no ROL da ANS. Sem cobertura obrigatória no Rol vigente da ANS – trata-se de técnica especial que não pode ser realizada dentro de consulta convencional. Vejamos o que diz a Lei no 9.656/98 e RN 428/2017 da ANS”. Acrescenta que “o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, possuem ROL TAXATIVO, e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato”. Argumenta que não estão presentes, na espécie, os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão de tutela de urgência, porquanto a Agravada não logrou demonstrar a probalidade do direito vindicado, especialmente a emergência ou urgência na realização da terapia em comento. Defende que há probabilidade do direito alegado, já que o tratamento determinado pela r. decisão agravada não foi aprovado pela junta médica instaurada para o caso, que seguiu as determinações da ANS e o contrato avençado entre as partes. Assevera que há perigo de dano, pois caso seja realizado terá dificuldade de recuperar a quantia gasta com a terapia e, caso não consiga cumprir o que foi determinado no prazo estipulado, a multa lhe causará dano patrimonial de difícil reparação. Aduz, ainda, que a multa diária é desproporcional e desarrazoada, razão pela qual deve ser excluída ou reduzida. Pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. No mérito, requer a reforma da r. decisão agravada, nos termos expostos. Preparo comprovado (Id. 27403691). É o relatório. Decido. Em princípio, não haveria razão para conhecer do recurso, já que a Agravante cumpriu a tutela de urgência deferida, o que se verifica nos Ids. 97611681, 97611680 e 97611677. No entanto, como não se tem notícias de que tal procedimentos foram de fato realizados, conheço do recurso e passo a decidir. Nos termos dos art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, pode o relator, em situações especiais, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. O instituto da tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, é instrumento que permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados. Todavia, a concessão exige plausibilidade do direito invocado pela parte autora e probabilidade de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, em juízo provisório, não se afere probabilidade do direito alegado, porquanto consta do laudo médico Id. 95351026 que a paciente menor, portadora de Síndrome de Down, necessita realizar o tratamento questionado (equoterapia) o mais breve possível, para o seu desenvolvimento motor e interação social, ou seja, não se trata de tratamento meramente eletivo. Ademais, é o médico especialista que acompanha a paciente que avalia o seu estado de saúde e a urgência que o caso requer, e não a junta médica mantida pela operadora do plano de saúde. Demais disso, a conclusão acerca da procedência dos argumentos deduzidos pela Agravante requer o exame mais aprofundado dos argumentos de fato e de direito apresentados, o que só será possível após a dilação probatória e a manifestação da Agravada. Por outro lado, não vislumbro perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, já que a operadora do plano de saúde poderá exercer o seu direito de regresso caso se verifique não ser sua a responsabilidade pelo tratamento requerido pela Agravada. Destaco, por ora, os fundamentos da r. decisão agravada, os quais acolho como razão de decidir, in verbis: “A relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. O cartão do beneficiário (ID 95351022) é suficiente, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. O relatório médico de ID no 95351027, por sua vez, confirma os fatos alegados na petição inicial, no tocante ao diagnóstico de síndrome de down e também no que pertine à necessidade do tratamento de equoterapia. Infere-se do referido documento a necessidade de iniciar o tratamento, com brevidade, considerando a fase de desenvolvimento em que a criança se encontra. O perigo de dano está evidente, uma vez que o próprio médico destacou no mencionado relatório o risco de prejuízo para criança em caso de eventual atraso no início do tratamento. O documento de ID 95351028 demonstra a negativa de cobertura do plano de saúde réu, sob o argumento de o tratamento não consta do rol estabelecido pela ANS. Com efeito, a análise dos autos indica, ao menos nessa fase de cognição sumária, que a ausência de cobertura do plano de saúde não se sustenta, sobretudo, porque a necessidade do acompanhamento por equipe multidisciplinar está fundada na necessidade de evitar grandes prejuízos no desenvolvimento da criança portadora de transtorno do espectro autista, que apresenta quadro de déficit de interação e comunicação social, com comportamento repetitivo e estereotipado, conforme detalhado no mencionado relatório médico. Ademais, a indicação do tratamento mais adequado é incumbência do médico assistente, conforme entendimento consolidado no STJ. Destaco caber ao plano escolher as enfermidades cujo tratamento irá subsidiar, mas o tratamento em si deverá ser detalhado pelo médico assistente, não incumbindo ao plano negar cobertura sob o fundamento de que determinado medicamento está fora do rol estabelecido pela ANS. Sobre o assunto, confiram-se jugados do TJDFT: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME MIELODISPLÁSICA COM IPSS-R INTERMEDIÁRIO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. (Acórdão 1234997, 07074986720198070003, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/3/2020, publicado no DJE: 18/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. A equoterapia, regulamentada pela Lei no 13.830/19, é reconhecida como eficaz para pessoas com deficiência. 3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento prescrito, sob o argumento de que ele não consta do Rol de Procedimentos da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. Restando demonstrado que houve recusa indevida por parte da seguradora em autorizar e custear o tratamento recomendado à paciente, que se viu obrigada a buscar profissional fora do quadro credenciado, os valores despendidos devem ser integralmente reembolsados. 6. Apelo não provido. (Acórdão 1310703, 07035134720208070006, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 10/12/2020, publicado no PJe: 23/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, reconheço, neste juízo embrionário, elementos suficientes para evidenciar o direito da requerente à cobertura postulada”. Quanto à exclusão ou minoração das astreintes, não vislumbro a probabilidade do direito alegado, pois embora o art. 537, § 1o, I, do CPC possibilite a limitação pretendida, para adequá-las e harmonizá-las com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devem ser arbitradas em valor capaz de coagir a parte a cumprir a obrigação que lhe foi imposta. Além do mais, se a r. decisão agravada já foi cumprida no prazo estipulado, conforme verificado nos autos de origem, não há razão para questionar o valor das astreintes. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 21 de julho de 2021. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0723072-71.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: ELIANE FREIRE, E. F. M. Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto pela Central Nacional Unimed – Cooperativa Central (Ré) contra a r. decisão proferida nos autos da Ação de Conhecimento n° 0709537-15.2021.8.07.0020, que concedeu a tutela de urgência para determinar à Ré que autorize e custeie o tratamento de equoterapia à menor E. F. M., portadora de “Síndrome de Down”, conforme relatório médico. Em suma, a Agravante alega que o tratamento indicado à paciente não foi autorizado pela sua junta médica nem constam do contrato estipulado entre as partes ou do rol obrigatório da ANS. Enfatiza que “o procedimento de EQUOTERAPIA, foi negado por não possuir código TUSS/CBHPM e não consta no ROL da ANS. Sem cobertura obrigatória no Rol vigente da ANS – trata-se de técnica especial que não pode ser realizada dentro de consulta convencional. Vejamos o que diz a Lei no 9.656/98 e RN 428/2017 da ANS”. Acrescenta que “o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS, possuem ROL TAXATIVO, e, portanto, não passíveis de ampliação para fins de exigir o cumprimento forçado, das operadoras e seguradoras, de obrigações não contempladas seja na lei, seja ainda no contrato”. Argumenta que não estão presentes, na espécie, os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão de tutela de urgência, porquanto a Agravada não logrou demonstrar a probalidade do direito vindicado, especialmente a emergência ou urgência na realização da terapia em comento. Defende que há probabilidade do direito alegado, já que o tratamento determinado pela r. decisão agravada não foi aprovado pela junta médica instaurada para o caso, que seguiu as determinações da ANS e o contrato avençado entre as partes. Assevera que há perigo de dano, pois caso seja realizado terá dificuldade de recuperar a quantia gasta com a terapia e, caso não consiga cumprir o que foi determinado no prazo estipulado, a multa lhe causará dano patrimonial de difícil reparação. Aduz, ainda, que a multa diária é desproporcional e desarrazoada, razão pela qual deve ser excluída ou reduzida. Pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso. No mérito, requer a reforma da r. decisão agravada, nos termos expostos. Preparo comprovado (Id. 27403691). É o relatório. Decido. Em princípio, não haveria razão para conhecer do recurso, já que a Agravante cumpriu a tutela de urgência deferida, o que se verifica nos Ids. 97611681, 97611680 e 97611677. No entanto, como não se tem notícias de que tal procedimentos foram de fato realizados, conheço do recurso e passo a decidir. Nos termos dos art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, pode o relator, em situações especiais, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. O instituto da tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, é instrumento que permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados. Todavia, a concessão exige plausibilidade do direito invocado pela parte autora e probabilidade de dano ou risco ao resultado útil do processo. No caso, em juízo provisório, não se afere probabilidade do direito alegado, porquanto consta do laudo médico Id. 95351026 que a paciente menor, portadora de Síndrome de Down, necessita realizar o tratamento questionado (equoterapia) o mais breve possível, para o seu desenvolvimento motor e interação social, ou seja, não se trata de tratamento meramente eletivo. Ademais, é o médico especialista que acompanha a paciente que avalia o seu estado de saúde e a urgência que o caso requer, e não a junta médica mantida pela operadora do plano de saúde. Demais disso, a conclusão acerca da procedência dos argumentos deduzidos pela Agravante requer o exame mais aprofundado dos argumentos de fato e de direito apresentados, o que só será possível após a dilação probatória e a manifestação da Agravada. Por outro lado, não vislumbro perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, já que a operadora do plano de saúde poderá exercer o seu direito de regresso caso se verifique não ser sua a responsabilidade pelo tratamento requerido pela Agravada. Destaco, por ora, os fundamentos da r. decisão agravada, os quais acolho como razão de decidir, in verbis: “A relação jurídica estabelecida entre a autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. O cartão do beneficiário (ID 95351022) é suficiente, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. O relatório médico de ID no 95351027, por sua vez, confirma os fatos alegados na petição inicial, no tocante ao diagnóstico de síndrome de down e também no que pertine à necessidade do tratamento de equoterapia. Infere-se do referido documento a necessidade de iniciar o tratamento, com brevidade, considerando a fase de desenvolvimento em que a criança se encontra. O perigo de dano está evidente, uma vez que o próprio médico destacou no mencionado relatório o risco de prejuízo para criança em caso de eventual atraso no início do tratamento. O documento de ID 95351028 demonstra a negativa de cobertura do plano de saúde réu, sob o argumento de o tratamento não consta do rol estabelecido pela ANS. Com efeito, a análise dos autos indica, ao menos nessa fase de cognição sumária, que a ausência de cobertura do plano de saúde não se sustenta, sobretudo, porque a necessidade do acompanhamento por equipe multidisciplinar está fundada na necessidade de evitar grandes prejuízos no desenvolvimento da criança portadora de transtorno do espectro autista, que apresenta quadro de déficit de interação e comunicação social, com comportamento repetitivo e estereotipado, conforme detalhado no mencionado relatório médico. Ademais, a indicação do tratamento mais adequado é incumbência do médico assistente, conforme entendimento consolidado no STJ. Destaco caber ao plano escolher as enfermidades cujo tratamento irá subsidiar, mas o tratamento em si deverá ser detalhado pelo médico assistente, não incumbindo ao plano negar cobertura sob o fundamento de que determinado medicamento está fora do rol estabelecido pela ANS. Sobre o assunto, confiram-se jugados do TJDFT: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SÍNDROME MIELODISPLÁSICA COM IPSS-R INTERMEDIÁRIO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. VERIFICAÇÃO. A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante. (Acórdão 1234997, 07074986720198070003, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 4/3/2020, publicado no DJE: 18/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. APLICABILIDADE. PACIENTE COM SÍNDROME DE DOWN. INDICAÇÃO DE EQUOTERAPIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PREVALÊNCIA DAS TÉCNICAS RECOMENDADAS PELOS ESPECIALISTAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. RECUSA INDEVIDA DA COBERTURA CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, conforme disposição do Enunciado no 608, da Súmula do colendo Superior Tribunal de Justiça: "608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. A equoterapia, regulamentada pela Lei no 13.830/19, é reconhecida como eficaz para pessoas com deficiência. 3. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento do paciente. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura do tratamento prescrito, sob o argumento de que ele não consta do Rol de Procedimentos da ANS. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. Restando demonstrado que houve recusa indevida por parte da seguradora em autorizar e custear o tratamento recomendado à paciente, que se viu obrigada a buscar profissional fora do quadro credenciado, os valores despendidos devem ser integralmente reembolsados. 6. Apelo não provido. (Acórdão 1310703, 07035134720208070006, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 10/12/2020, publicado no PJe: 23/12/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Logo, reconheço, neste juízo embrionário, elementos suficientes para evidenciar o direito da requerente à cobertura postulada”. Quanto à exclusão ou minoração das astreintes, não vislumbro a probabilidade do direito alegado, pois embora o art. 537, § 1o, I, do CPC possibilite a limitação pretendida, para adequá-las e harmonizá-las com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devem ser arbitradas em valor capaz de coagir a parte a cumprir a obrigação que lhe foi imposta. Além do mais, se a r. decisão agravada já foi cumprida no prazo estipulado, conforme verificado nos autos de origem, não há razão para questionar o valor das astreintes. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Colha-se o parecer da douta Procuradoria de Justiça. Publique-se e intimem-se. Brasília, 21 de julho de 2021. Desembargadora Fátima Rafael Relatora