Tribunal: TJDFT
Processo: 0738787-56.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Simone Lucindo Número do processo: 0738787-56.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL AGRAVADO: MARIA CARLOTA DE OLIVEIRA COSTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Fundação Sistel de Seguridade Social contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Carlota de Oliveira Costa, em que o d. Juízo a quo deferiu a tutela de urgência “para determinar à requerida que forneça à autora o medicamento Ozurdex, nos exatos termos, quantidade e periodicidade prescritos pelo médico que a assiste, no prazo de cinco dias, sob pena de arresto dos valores necessários junto às contas da requerida para cumprimento da ordem.” (ID 107978612 dos autos de origem). Em síntese, argumenta a agravante que é entidade fechada de previdência complementar, sem fins lucrativos, sendo que a imposição de custeio do medicamento solicitado pela agravada, o qual é de alto custo, atingirá toda a coletividade de participantes, além de colocar em risco o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do plano de benefícios. Menciona possuir dois tipos de programas de cobertura médica hospitalar, um mais simples, denominado PAMA, e o Programa de Coberturas Especiais, denominado PAMA-PCE, que cobre, também, os procedimentos de alto custo, tais como internação e quimioterapia, sem o pagamento da coparticipação. Assevera que o fornecimento do medicamento não foi avençado entre as partes, porquanto o agravado aderiu apenas ao PAMA, cujos custos são compartilhados entre as patrocinadoras da SISTEL e os usuários do plano. Discorre sobre o princípio do mutualismo e da solidariedade. Destaca que a coparticipação cobrada no PAMA não se confunde com fonte de custeio para o Plano, ressaltando que o PAMA não é um seguro de saúde nos moldes daqueles comercializáveis no mercado aberto. Defende, ainda, que o medicamento pleiteado não possui cobertura obrigatória, conforme se verifica da Resolução Normativa no 465 da ANS. Frisa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo. Sustenta que a agravada não se enquadra em nenhum dos critérios contidos na Diretriz de Utilização da ANS no 46 para que haja a obrigatoriedade de custeio do tratamento. Acrescenta não estarem preenchidos os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência, pois, inexiste a probabilidade do direito e o perigo de dano sequer foi demonstrado, além de não existir a possibilidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. Afirma ser dever do Estado garantir a saúde da população, e que a agravante obedece a todas as normas vigentes, inclusive seu contrato, que não autoriza o custeio do medicamento em questão. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência vindicada pela parte autora. Preparo regular (ID 30172339). É o relatório. Decido. O artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil preceitua que, “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para fins de concessão de efeito suspensivo, devem ser observados os requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Já para ser deferida em antecipação de tutela a pretensão recursal, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes no artigo 300 do CPC, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, vislumbra-se a presença dos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo. De início, cumpre salientar que a relação jurídica posta a exame não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravada é entidade de autogestão de plano de saúde, questão já apreciada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça e que resultou na edição de sua Súmula 608, in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Destarte, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Ressalte-se que referida lei veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”. Confiram-se as exigências constantes dos artigos 10 e 12 do mencionado normativo: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) VIII - (Revogado pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 10 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Ademais, recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, de 24 de fevereiro de 2021, revogando a RN no 428/2017, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória. Veja-se: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §1o Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; III - Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis; e IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol. (grifo nosso) (https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==) Anteriormente à edição do referido ato normativo, o entendimento jurisprudencial majoritário deste egrégio Tribunal, ao qual, inclusive, me filiava, adotava a orientação no sentido de que o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo. Isso porque, em que pese a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento, em 10/12/2019, do Recurso Especial n. 1733013/PR, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, tenha questionamento o entendimento até então adotado, se tratava de precedente isolado não vinculante. Confira-se a ementa do referido julgado. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido”. (STJ. REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, grifo nosso). Contudo, tendo em vista a edição, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da aludida Resolução Normativa no 465/2021, entendo que tal diretriz, concernente à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, deve ser obedecida. Quanto ao ponto, destaca-se trecho do voto do excelentíssimo Ministro Luís Felipe Salomão, relator do precedente alhures mencionado: A ANS, por meio de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de assistência à saúde. Malgrado trate-se de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que "a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). Diante desse cenário, por um lado, não se pode deixar de observar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. Lamentavelmente, salvo os planos de saúde coletivo empresariais, subvencionados pelo próprio empregador, em regra, os planos de saúde, hoje em dia, são acessíveis apenas às classes média alta e alta da população. Por outro lado, esse entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer "tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura". Deveras, é forçoso reconhecer que essa percepção, segundo entendo, nega vigência aos dispositivos legais que determinam o plano básico de referência e a possibilidade de estabelecimento contratual de outras coberturas, efetivamente padronizando e restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além dos mais, dificulta o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população. Destarte, as operadoras de plano de saúde devem oferecer, obrigatoriamente, os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. Embora caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde. Quando o médico emite uma opinião a favor de um procedimento, ele assume uma responsabilidade perante um único paciente. Diferentemente, a inclusão de um procedimento no Rol da ANS possui um impacto social para milhares de brasileiros beneficiários de planos de saúde. Consoante apontado pelo Ministro Marco Aurélio Mello, em sede doutrinária, “em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o cliente necessite acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos” (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine [Orgs.]. Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Feitas essas considerações, nota-se que, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II – Diretrizes de Utilização Para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (Alterado pela RN no 469/2021, de 09/07/2021), o Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de liberação controlada (OZURDEX) não é indicado para o tratamento da patologia que acomete a autora, qual seja, edema macular cistóide em ambos os olhos (relatório médico ao ID 107838618 e laudo oftalmológico ao ID 107838621), senão, veja-se: 46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios: a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior; b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina; c. edema macular diabético. (ID 110459429 – autos de origem) Desse modo, neste juízo perfunctório, tem-se que a negativa de cobertura da parte agravante não se mostra abusiva, porquanto em conformidade com a Resolução Normativa no 465/2021, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe o seguinte: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24; (...) Art. 24. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, desde que: I - a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto no 8.077, de 14 de agosto de 2013. Com efeito, a par de evidenciada a probabilidade de provimento do presente recurso, denota-se haver a possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravante, na medida em que o fornecimento de medicamento de alto custo irá lhe causar impactos financeiros. Por fim, oportuno realçar que os relatórios médicos apresentados pela agravada não apontam razões impeditivas a contraindicarem o aguardo do regular trâmite processual, não se podendo, pois, concluir que o quadro de saúde da agravada seja capaz de colocá-la em situação de risco, caracterizando o estado de urgência apto a ensejar o deferimento da medida neste momento processual. Posto isso, na forma do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, DEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao juízo de primeiro grau, ficando dispensada a prestação de informações. À parte agravada, para, querendo, apresentar resposta ao recurso. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 7 de dezembro de 2021. Desembargadora SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Simone Lucindo Número do processo: 0738787-56.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FUNDACAO SISTEL DE SEGURIDADE SOCIAL AGRAVADO: MARIA CARLOTA DE OLIVEIRA COSTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Fundação Sistel de Seguridade Social contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer ajuizada por Maria Carlota de Oliveira Costa, em que o d. Juízo a quo deferiu a tutela de urgência “para determinar à requerida que forneça à autora o medicamento Ozurdex, nos exatos termos, quantidade e periodicidade prescritos pelo médico que a assiste, no prazo de cinco dias, sob pena de arresto dos valores necessários junto às contas da requerida para cumprimento da ordem.” (ID 107978612 dos autos de origem). Em síntese, argumenta a agravante que é entidade fechada de previdência complementar, sem fins lucrativos, sendo que a imposição de custeio do medicamento solicitado pela agravada, o qual é de alto custo, atingirá toda a coletividade de participantes, além de colocar em risco o equilíbrio econômico, financeiro e atuarial do plano de benefícios. Menciona possuir dois tipos de programas de cobertura médica hospitalar, um mais simples, denominado PAMA, e o Programa de Coberturas Especiais, denominado PAMA-PCE, que cobre, também, os procedimentos de alto custo, tais como internação e quimioterapia, sem o pagamento da coparticipação. Assevera que o fornecimento do medicamento não foi avençado entre as partes, porquanto o agravado aderiu apenas ao PAMA, cujos custos são compartilhados entre as patrocinadoras da SISTEL e os usuários do plano. Discorre sobre o princípio do mutualismo e da solidariedade. Destaca que a coparticipação cobrada no PAMA não se confunde com fonte de custeio para o Plano, ressaltando que o PAMA não é um seguro de saúde nos moldes daqueles comercializáveis no mercado aberto. Defende, ainda, que o medicamento pleiteado não possui cobertura obrigatória, conforme se verifica da Resolução Normativa no 465 da ANS. Frisa que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constitui a referência básica para a cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, ou seja, o rol é taxativo. Sustenta que a agravada não se enquadra em nenhum dos critérios contidos na Diretriz de Utilização da ANS no 46 para que haja a obrigatoriedade de custeio do tratamento. Acrescenta não estarem preenchidos os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela de urgência, pois, inexiste a probabilidade do direito e o perigo de dano sequer foi demonstrado, além de não existir a possibilidade de reversibilidade dos efeitos da decisão. Afirma ser dever do Estado garantir a saúde da população, e que a agravante obedece a todas as normas vigentes, inclusive seu contrato, que não autoriza o custeio do medicamento em questão. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo. No mérito, pugna pela reforma da decisão agravada para que seja indeferida a tutela de urgência vindicada pela parte autora. Preparo regular (ID 30172339). É o relatório. Decido. O artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil preceitua que, “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para fins de concessão de efeito suspensivo, devem ser observados os requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Já para ser deferida em antecipação de tutela a pretensão recursal, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes no artigo 300 do CPC, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, vislumbra-se a presença dos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo. De início, cumpre salientar que a relação jurídica posta a exame não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, porquanto a agravada é entidade de autogestão de plano de saúde, questão já apreciada pelo colendo Superior Tribunal de Justiça e que resultou na edição de sua Súmula 608, in verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Destarte, devem ser observados os ditames da Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Ressalte-se que referida lei veda expressamente práticas abusivas perpetradas pelos Planos de Saúde, instituindo plano-referência, o qual possui, como exigência mínima, “a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente”. Confiram-se as exigências constantes dos artigos 10 e 12 do mencionado normativo: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) VIII - (Revogado pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 10 desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) Ademais, recentemente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa no 465/2021, de 24 de fevereiro de 2021, revogando a RN no 428/2017, que expressamente estabelece a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória. Veja-se: Art. 1o Esta Resolução Normativa – RN atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no art. 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998. §1o Atualiza-se também o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de Alta Complexidade – PAC, constituído pelos procedimentos assim identificados no Anexo I desta Resolução Normativa, que podem ser objeto de cobertura parcial temporária - CPT nos casos de doenças e lesões preexistentes - DLP, conforme o disposto em Resolução específica. §2o A cobertura assistencial estabelecida por esta Resolução Normativa e seus anexos será obrigatória independente da circunstância e do local de ocorrência do evento que ensejar o atendimento, respeitadas as segmentações, a área de atuação e de abrangência, a rede de prestadores de serviços contratada, credenciada ou referenciada da operadora, os prazos de carência e a cobertura parcial temporária – CPT. Art. 2o Para fins de cobertura, considera-se taxativo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde disposto nesta Resolução Normativa e seus anexos, podendo as operadoras de planos de assistência à saúde oferecer cobertura maior do que a obrigatória, por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde. Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; III - Anexo III: apresenta as Diretrizes Clínicas – DC, que visam à melhor prática clínica, abordando manejos e orientações mais amplas, baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis; e IV - Anexo IV: apresenta o Protocolo de Utilização – PROUT para alguns procedimentos e eventos em saúde listados no Rol. (grifo nosso) (https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=NDAzMw==) Anteriormente à edição do referido ato normativo, o entendimento jurisprudencial majoritário deste egrégio Tribunal, ao qual, inclusive, me filiava, adotava a orientação no sentido de que o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo. Isso porque, em que pese a Quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento, em 10/12/2019, do Recurso Especial n. 1733013/PR, de Relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, tenha questionamento o entendimento até então adotado, se tratava de precedente isolado não vinculante. Confira-se a ementa do referido julgado. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido”. (STJ. REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020, grifo nosso). Contudo, tendo em vista a edição, pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), da aludida Resolução Normativa no 465/2021, entendo que tal diretriz, concernente à taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, deve ser obedecida. Quanto ao ponto, destaca-se trecho do voto do excelentíssimo Ministro Luís Felipe Salomão, relator do precedente alhures mencionado: A ANS, por meio de suas Resoluções da Diretoria Colegiada, em cumprimento à vontade do legislador, formula políticas incluindo tratamentos obrigatórios para os diversos tipos de produtos básicos, de modo a corrigir os desvios que a evolução da ciência médica acaba trazendo para as operadoras que exploram os planos e seguros privados de assistência à saúde. Malgrado trate-se de regulamentação infralegal, decorre de expressa delegação legal de competência, o que se configura mesmo necessário em vista do fato de que "a rapidez com que são editadas as regras é a mesma com que elas podem ser revogadas ou modificadas, caso produzam resultados contrários aos pretendidos. Estes efeitos não poderiam ser obtidos se fosse necessário o processo legislativo" (BOTTESINI, Maury Ângelo; MACHADO, Mauro Conti. Lei dos planos e seguros de saúde: comentada e anotada artigo por artigo. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2003, p. 65-69). Diante desse cenário, por um lado, não se pode deixar de observar que o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, em preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do "rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. Lamentavelmente, salvo os planos de saúde coletivo empresariais, subvencionados pelo próprio empregador, em regra, os planos de saúde, hoje em dia, são acessíveis apenas às classes média alta e alta da população. Por outro lado, esse entendimento de que o rol é meramente exemplificativo, devendo a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas, tem o condão de efetivamente padronizar todos planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer "tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura". Deveras, é forçoso reconhecer que essa percepção, segundo entendo, nega vigência aos dispositivos legais que determinam o plano básico de referência e a possibilidade de estabelecimento contratual de outras coberturas, efetivamente padronizando e restringindo a livre concorrência ao nitidamente estipular a mais ampla, indiscriminada e completa cobertura a todos os planos e seguros de saúde, o que, além dos mais, dificulta o acesso à saúde suplementar às camadas mais necessitadas e vulneráveis da população. Destarte, as operadoras de plano de saúde devem oferecer, obrigatoriamente, os procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo, no entanto, mediante expressa previsão contratual, oferecer cobertura maior. Embora caiba ao profissional médico, que possui os conhecimentos e a experiência necessária para exercer o papel de assistente na indicação do melhor tratamento a ser seguido, não basta a prescrição de determinada terapêutica ou medicamento para se impor a sua cobertura, mas a previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou no contrato, sob pena de inviabilizar economicamente os planos de saúde. Quando o médico emite uma opinião a favor de um procedimento, ele assume uma responsabilidade perante um único paciente. Diferentemente, a inclusão de um procedimento no Rol da ANS possui um impacto social para milhares de brasileiros beneficiários de planos de saúde. Consoante apontado pelo Ministro Marco Aurélio Mello, em sede doutrinária, “em situações que desbordam das coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o cliente necessite acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano caso a seguradora não possua condições financeiras de arcar com os custos” (MELLO, Marco Aurélio. Saúde Suplementar, Segurança jurídica e Equilíbrio econômico-financeiro. In: CARNEIRO, Luiz Augusto Ferreira; SILVA, Marcos Paulo Novais; LEITE, Francine [Orgs.]. Planos de Saúde: aspectos jurídicos e econômicos. Rio de Janeiro: Forense, 2012. p. 3-15). Feitas essas considerações, nota-se que, de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, Anexo II – Diretrizes de Utilização Para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (Alterado pela RN no 469/2021, de 09/07/2021), o Implante Intravítreo de Polímero Farmacológico de liberação controlada (OZURDEX) não é indicado para o tratamento da patologia que acomete a autora, qual seja, edema macular cistóide em ambos os olhos (relatório médico ao ID 107838618 e laudo oftalmológico ao ID 107838621), senão, veja-se: 46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios: a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior; b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina; c. edema macular diabético. (ID 110459429 – autos de origem) Desse modo, neste juízo perfunctório, tem-se que a negativa de cobertura da parte agravante não se mostra abusiva, porquanto em conformidade com a Resolução Normativa no 465/2021, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe o seguinte: Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24; (...) Art. 24. As operadoras deverão garantir a cobertura de medicamentos e de produtos registrados pela ANVISA, nos casos em que a indicação de uso pretendida seja distinta daquela aprovada no registro daquela Agência, desde que: I - a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – CONITEC tenha demonstrado as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento ou do produto para o uso pretendido; e II - a ANVISA tenha emitido, mediante solicitação da CONITEC, autorização de uso para fornecimento, pelo SUS, dos referidos medicamentos e produtos, nos termos do art. 21 do Decreto no 8.077, de 14 de agosto de 2013. Com efeito, a par de evidenciada a probabilidade de provimento do presente recurso, denota-se haver a possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação à agravante, na medida em que o fornecimento de medicamento de alto custo irá lhe causar impactos financeiros. Por fim, oportuno realçar que os relatórios médicos apresentados pela agravada não apontam razões impeditivas a contraindicarem o aguardo do regular trâmite processual, não se podendo, pois, concluir que o quadro de saúde da agravada seja capaz de colocá-la em situação de risco, caracterizando o estado de urgência apto a ensejar o deferimento da medida neste momento processual. Posto isso, na forma do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, DEFIRO o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao juízo de primeiro grau, ficando dispensada a prestação de informações. À parte agravada, para, querendo, apresentar resposta ao recurso. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 7 de dezembro de 2021. Desembargadora SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA Relatora