Tribunal: TJDFT
Processo: 0728127-03.2021.8.07.0000
Órgão julgador: EUSTÁQUIO DE CASTRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-02

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0728127-03.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA TEREZA GORET DO MONT D E C I S Ã O Agravo de Instrumento - Cobertura - Plano de Saúde - Exame - Câncer - Risco de Dano Reverso - Indeferimento do Pedido de Efeito Suspensivo Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra Decisão Interlocutória proferida em ação de conhecimento ajuizada por MARIA TEREZA GORET DO MONT, a qual deferiu tutela de urgência para realização de exame de PET-SCAN para fins de melhor diagnóstico em decorrência de câncer. É o simples relatório. DECIDO. Para a concessão de efeito suspensivo devem estar presentes os requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do perigo de dano. No caso dos autos vislumbro a existência de perigo de dano reverso, caso seja concedido o efeito suspensivo, em virtude da urgência do diagnóstico sensível a ser promovido pela agravada. Demais, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso, ante os seguintes precedentes do Colegiado da Oitava Turma Cível: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PET-CT OU PET-SCAN. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos da CF, art. 170, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 6. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 7. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 8. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1316960, 07305476420208070016, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no PJe: 12/2/2021) e CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NÃO CONHECIMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. AUTOGESTÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXAME PET/CT. ESCOLHA DA MELHOR TERAPIA. COBERTURA DAS DESPESAS. DANO MORAL. 1. Se o recurso traz fundamentos de inconformismo em relação à sentença, deve ser conhecido, nos termos do art. 1.010, II, do Código de Processo Civil. 2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por entidades sem fins lucrativos e no sistema de autogestão. Incidem as regras civilistas, que exigem o respeito aos princípios da força obrigatória do pacto e da boa-fé objetiva. 3. O médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapia mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável a negativa do plano de saúde em custear o exame solicitado. 4. Não se vislumbra o inadimplemento contratual como terra fértil para a indenização a título de prejuízo moral, mormente porque a liminar vindicada foi rapidamente concedida. 5. Recursos desprovidos. (Acórdão 1074779, 07069103720178070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2018, publicado no DJE: 23/2/2018). É o caso de indeferimento do pedido de efeito suspensivo, pois. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e RECEBO o Agravo de Instrumento no seu efeito meramente devolutivo. À agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando as Informações. Após, conclusos para inclusão em Pauta de Julgamento. Intimem-se. Brasília, terça-feira, 31 de agosto de 2021, às 20h10min. Desembargador Eustáquio de Castro Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Eustáquio de Castro Gabinete do Desembargador Eustáquio de Castro Número do processo: 0728127-03.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA TEREZA GORET DO MONT D E C I S Ã O Agravo de Instrumento - Cobertura - Plano de Saúde - Exame - Câncer - Risco de Dano Reverso - Indeferimento do Pedido de Efeito Suspensivo Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra Decisão Interlocutória proferida em ação de conhecimento ajuizada por MARIA TEREZA GORET DO MONT, a qual deferiu tutela de urgência para realização de exame de PET-SCAN para fins de melhor diagnóstico em decorrência de câncer. É o simples relatório. DECIDO. Para a concessão de efeito suspensivo devem estar presentes os requisitos da probabilidade de provimento do recurso e do perigo de dano. No caso dos autos vislumbro a existência de perigo de dano reverso, caso seja concedido o efeito suspensivo, em virtude da urgência do diagnóstico sensível a ser promovido pela agravada. Demais, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso, ante os seguintes precedentes do Colegiado da Oitava Turma Cível: APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PET-CT OU PET-SCAN. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. OBRIGATORIEDADE. RESTRIÇÃO. EQUILÍBRIO-ECONÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO DO STJ. OVERRULING. VIOLAÇÃO À SAÚDE. FUNÇÃO SOCIAL DOS CONTRATOS. SUBVERSÃO DA FUNÇÃO SOCIAL. CASO CONCRETO. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS. DANOS MORAIS. DESCABIMENTO. 1. Em decorrência do indiscriminado fornecimento de tratamentos, que a operadora/seguradora de saúde não se obrigou a custear, há um aumento do prêmio/mensalidade pago pelo segurado/usuário, fazendo com que outros usuários paguem também valores exorbitantes por procedimentos que nunca utilizariam. 2. Não são todas as terapêuticas que devem ser autorizadas/custeadas pela operadora do plano/seguro de saúde, somente porque recomendadas pelo médico assistente, sob pena de sujeitar a entidade e o setor suplementar a um verdadeiro caos econômico. 3. A negativa da operadora de saúde de terapêutica recomendada pelo profissional com relação à doença coberta pelo contrato, em alguns casos, pode afetar o direito à saúde do paciente e à dignidade, pois a medida poderia ser sua única possibilidade de sobreviver ou de ter uma sobrevida. 4. Os contratos devem observar sua função social (CC, art. 422) e, nos termos da CF, art. 170, a ordem econômica também tem por objetivo assegurar a todos a existência digna, conforme os ditames da justiça social. 5. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza taxativa, segundo o novo entendimento do STJ (Overruling) proferido no RESP no 1733013/PR. 6. Embora a operadora não tenha a obrigação de oferecer tratamentos não previstos no rol da ANS, deve custeá-los em favor do contratante para o efetivo restabelecimento de sua saúde, em respeito à função social do contrato, diante do caso concreto e em hipóteses excepcionais, apenas se houver elementos mínimos ou for demonstrado: a) risco notório à integridade física e/ou psicológica do paciente, caso não realizada a terapêutica; b) real necessidade do procedimento; c) sua eficácia; d) que é o melhor tratamento para a mazela apresentada e e) a inadequação de eventual tratamento convencional e/ou mais barato. 7. Ante a comprovação efetiva da real necessidade do exame indispensável (Pet-Scan ou Pet-CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave indicado pelo médico especialista, excepcionalmente, a seguradora/operadora deve custeá-lo em respeito ao direito à saúde da paciente e à função social do contrato. 8. É incabível a condenação por danos morais quando a seguradora/operadora de saúde recusa a cobertura de tratamento amparada em cláusula contratual e em previsão legal, sendo devida a prestação, contudo, por construção jurisprudencial. 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1316960, 07305476420208070016, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/2/2021, publicado no PJe: 12/2/2021) e CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. NÃO CONHECIMENTO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. AUTOGESTÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. EXAME PET/CT. ESCOLHA DA MELHOR TERAPIA. COBERTURA DAS DESPESAS. DANO MORAL. 1. Se o recurso traz fundamentos de inconformismo em relação à sentença, deve ser conhecido, nos termos do art. 1.010, II, do Código de Processo Civil. 2. Inaplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde operados por entidades sem fins lucrativos e no sistema de autogestão. Incidem as regras civilistas, que exigem o respeito aos princípios da força obrigatória do pacto e da boa-fé objetiva. 3. O médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapia mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável a negativa do plano de saúde em custear o exame solicitado. 4. Não se vislumbra o inadimplemento contratual como terra fértil para a indenização a título de prejuízo moral, mormente porque a liminar vindicada foi rapidamente concedida. 5. Recursos desprovidos. (Acórdão 1074779, 07069103720178070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2018, publicado no DJE: 23/2/2018). É o caso de indeferimento do pedido de efeito suspensivo, pois. Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo e RECEBO o Agravo de Instrumento no seu efeito meramente devolutivo. À agravada. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensando as Informações. Após, conclusos para inclusão em Pauta de Julgamento. Intimem-se. Brasília, terça-feira, 31 de agosto de 2021, às 20h10min. Desembargador Eustáquio de Castro Relator