Tribunal: TJDFT
Processo: 0708301-88.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-24

Ementa:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0708301-88.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA LUZINETE OLIVEIRA DIAS Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP - Autogestão em Sáude contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0703306-11.2021.8.07.0007, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela proposta por MARIA LUZINETE OLIVEIRA DIAS, representado por sua filha, ANDRESSA DIAS DE OLIVEIRA SILVA, ambas qualificadas na petição inicial, objetivando que a parte requerida, GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE autorize a sua internação em leito do Hospital Santa Marta, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a parte requerida, GEAP SAÚDE, com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias e tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/98. O vínculo contratual está patentemente demonstrado pela inclusa cópia da carteira de convênio, comprovante de pagamento e exames médicos autorizados pelo plano de saúde A parte autora, no dia 26/02/2021, ingressou no Pronto Socorro do Hospital Santa Marta, onde foi diagnosticada com COVID-19, conforme laudo médico e solicitação de internação assinada pelo médico, Paulo Ricardo Zampiva Lima - CRM/DF 21985 (ID 84689399). A requerida negou o tratamento solicitado pela parte autora, ao argumento de carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a). ANDRESSA DIAS DE OLIVEIRA SILVA, como curadora da ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 3o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, conforme laudo médico juntado aos autos. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização do leito para a autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL EDO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICAÇÃO. ENUNCIADO No 469, DA SÚMULA DO STJ. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO.DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.REDUÇÃO DO QUANTUMINDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. ASTREINTES. ART. 461, § 5o, DO CPC. VALOR DIÁRIO EXCESSIVO. DIMINUIÇÃO. VIABILIDADE. LIMITE MÁXIMO. OMISSÃO. FIXAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS.ART. 20, §§ 3°, E 4o, DO CPC. MANUTENÇÃO. (...) 2. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento da carência de até cento e oitenta dias (180), quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1o, inciso III, da CF). 3. A recusa ou a demora injustificadas da operadora do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, quando há recomendação médica atestando risco de morte, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado. (...) (Acórdão n.923211, 20150110438208APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/02/2016, Publicado no DJE: 14/03/2016. Pág.: 249)” Diante desse cenário, defiro os efeitos da tutela antecipada para determinar que a Ré GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, autorize imediatamente a internação da requerente, em leito adequado ao seu tratamento, conforme guia de solicitação médica, arcando a requerida com os custos decorrentes, inclusive, os relativos aos exames, procedimentos médico/cirúrgicos e à medicação necessária ao êxito do tratamento da requerente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitada, neste momento, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), que incidirá enquanto não for cumprida a decisão (art. 537, §4o, CPC). Notifique-se ainda o Hospital Santa Marta para ciência da presente decisão. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime-se.” Alega, em síntese, que a Autora, ora agravada, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com o fim de compelir a Ré a autorizar sua internação em leito adequado ao seu tratamento. Sustenta que está classificada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - na modalidade de autogestão multipatrocinada. Alega, por conseguinte, que não tem finalidade lucrativa e que são os próprios beneficiários que deliberam a respeito das questões da entidade, não podendo, portanto, ser examinada como ocorre nos demais planos de saúde. Argumenta que a ANS é o único órgão competente para regular procedimentos e eventos de saúde, cujo rol, que é taxativo, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória, de modo que as operadoras de saúde não podem excluir qualquer procedimento nele previsto quando da contratação com seus beneficiários. Assevera que não foi negado à Agravada a prestação de serviços emergenciais, todavia, não tem obrigação de atender à solicitação médica de internação, tendo em vista a previsão contratual de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Sustenta que de acordo com o artigo 3o, § 1°, da Consu 13/98 quando o atendimento de emergência/urgência for efetuado no período de carência, este deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Ressalta que ainda que se trate de caso de emergência, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência, limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento final. No mérito, requer que seja dado provimento ao recurso para revogar a obrigação de a Agravante prestar a cobertura da internação deferida ao Agravado. O preparo foi devidamente recolhido (Id. 24236169). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Assim, deve haver plausibilidade do direito alegado, bem como perigo de dano grave e de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No caso em exame, pretende a Agravante que se atribua efeito suspensivo ativo ao Agravo de Instrumento para sobrestar os efeitos da r. decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à pretendida suspensão, especialmente a probabilidade do direito alegado. É que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado observou o contrato firmado entre as partes, os documentos carreados aos autos indicam situação de emergência, já que a Agravada se encontra acometida de COVID, doença que se não for tratada na forma e momento adequados pode causar a morte da paciente, o que torna obrigatória a cobertura do atendimento, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internações hospitalares, incluindo os serviços de diagnose e terapia, não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98). Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, a emergência é caracterizada pelo risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Segundo entendimento do STJ, consolidado por meio da Súmula 597, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". No caso dos autos, verifica-se que os documentos que compõem o acervo probatório indicam a necessidade urgente de internação da Agravada e consequente tratamento médico, tendo em vista o risco de agravamento da doença. Assim, em exame superficial dos fatos, próprio do juízo de cognição sumária, considero configurada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula enquanto houver risco de vida ou de lesões irreparáveis. Também não verifico possibilidade de lesão grave ou de difícil reparação à Agravante que justifique a suspensão da obrigação de autorizar a internação e o tratamento médico da Agravada, em razão da possibilidade de ressarcimento futuro. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 22 de março de 2021. Desembargadora Fátima Rafael Relatora

Inteiro teor:
Órgão: 3a Turma Cível Espécie: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No do Processo: 0708301-88.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA LUZINETE OLIVEIRA DIAS Relatora: Desa. Fátima Rafael DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP - Autogestão em Sáude contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Taguatinga que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0703306-11.2021.8.07.0007, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela proposta por MARIA LUZINETE OLIVEIRA DIAS, representado por sua filha, ANDRESSA DIAS DE OLIVEIRA SILVA, ambas qualificadas na petição inicial, objetivando que a parte requerida, GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE autorize a sua internação em leito do Hospital Santa Marta, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a parte requerida, GEAP SAÚDE, com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias e tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/98. O vínculo contratual está patentemente demonstrado pela inclusa cópia da carteira de convênio, comprovante de pagamento e exames médicos autorizados pelo plano de saúde A parte autora, no dia 26/02/2021, ingressou no Pronto Socorro do Hospital Santa Marta, onde foi diagnosticada com COVID-19, conforme laudo médico e solicitação de internação assinada pelo médico, Paulo Ricardo Zampiva Lima - CRM/DF 21985 (ID 84689399). A requerida negou o tratamento solicitado pela parte autora, ao argumento de carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a). ANDRESSA DIAS DE OLIVEIRA SILVA, como curadora da ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 3o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do CPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, conforme laudo médico juntado aos autos. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização do leito para a autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL EDO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICAÇÃO. ENUNCIADO No 469, DA SÚMULA DO STJ. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO.DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO.REDUÇÃO DO QUANTUMINDENIZATÓRIO. NÃO CABIMENTO. ASTREINTES. ART. 461, § 5o, DO CPC. VALOR DIÁRIO EXCESSIVO. DIMINUIÇÃO. VIABILIDADE. LIMITE MÁXIMO. OMISSÃO. FIXAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS LEGAIS.ART. 20, §§ 3°, E 4o, DO CPC. MANUTENÇÃO. (...) 2. Mostra-se imperiosa a prestação de assistência médico-hospitalar pelo plano de saúde, independentemente do cumprimento da carência de até cento e oitenta dias (180), quando constatada a natureza emergencial do atendimento, nos termos dos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C, inciso I, da Lei n° 9.656/98, sob pena de atentar contra o princípio da dignidade da pessoa (art. 1o, inciso III, da CF). 3. A recusa ou a demora injustificadas da operadora do plano de saúde em autorizar a internação de urgência, quando há recomendação médica atestando risco de morte, agrava o sofrimento e aumenta a angústia e a pressão psicológica de quem necessita de tratamento, configurando, assim, dano moral passível de ser compensado. (...) (Acórdão n.923211, 20150110438208APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS, Revisor: SÉRGIO ROCHA, 4a Turma Cível, Data de Julgamento: 24/02/2016, Publicado no DJE: 14/03/2016. Pág.: 249)” Diante desse cenário, defiro os efeitos da tutela antecipada para determinar que a Ré GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, autorize imediatamente a internação da requerente, em leito adequado ao seu tratamento, conforme guia de solicitação médica, arcando a requerida com os custos decorrentes, inclusive, os relativos aos exames, procedimentos médico/cirúrgicos e à medicação necessária ao êxito do tratamento da requerente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitada, neste momento, a R$ 100.000,00 (cem mil reais), que incidirá enquanto não for cumprida a decisão (art. 537, §4o, CPC). Notifique-se ainda o Hospital Santa Marta para ciência da presente decisão. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime-se.” Alega, em síntese, que a Autora, ora agravada, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com o fim de compelir a Ré a autorizar sua internação em leito adequado ao seu tratamento. Sustenta que está classificada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - na modalidade de autogestão multipatrocinada. Alega, por conseguinte, que não tem finalidade lucrativa e que são os próprios beneficiários que deliberam a respeito das questões da entidade, não podendo, portanto, ser examinada como ocorre nos demais planos de saúde. Argumenta que a ANS é o único órgão competente para regular procedimentos e eventos de saúde, cujo rol, que é taxativo, constitui referência básica para a cobertura mínima obrigatória, de modo que as operadoras de saúde não podem excluir qualquer procedimento nele previsto quando da contratação com seus beneficiários. Assevera que não foi negado à Agravada a prestação de serviços emergenciais, todavia, não tem obrigação de atender à solicitação médica de internação, tendo em vista a previsão contratual de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Sustenta que de acordo com o artigo 3o, § 1°, da Consu 13/98 quando o atendimento de emergência/urgência for efetuado no período de carência, este deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Ressalta que ainda que se trate de caso de emergência, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência, limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Ao final, pede a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para sobrestar os efeitos da r. decisão agravada até o julgamento final. No mérito, requer que seja dado provimento ao recurso para revogar a obrigação de a Agravante prestar a cobertura da internação deferida ao Agravado. O preparo foi devidamente recolhido (Id. 24236169). É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Assim, deve haver plausibilidade do direito alegado, bem como perigo de dano grave e de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No caso em exame, pretende a Agravante que se atribua efeito suspensivo ativo ao Agravo de Instrumento para sobrestar os efeitos da r. decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência. Em juízo de cognição sumária, não encontro presentes os requisitos necessários à pretendida suspensão, especialmente a probabilidade do direito alegado. É que, embora a Agravante alegue que a negativa de cobertura do tratamento pleiteado observou o contrato firmado entre as partes, os documentos carreados aos autos indicam situação de emergência, já que a Agravada se encontra acometida de COVID, doença que se não for tratada na forma e momento adequados pode causar a morte da paciente, o que torna obrigatória a cobertura do atendimento, ainda que durante o período de carência, conforme determina o art. 35-C da Lei n° 9.656/98. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internações hospitalares, incluindo os serviços de diagnose e terapia, não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98). Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, a emergência é caracterizada pelo risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Segundo entendimento do STJ, consolidado por meio da Súmula 597, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". No caso dos autos, verifica-se que os documentos que compõem o acervo probatório indicam a necessidade urgente de internação da Agravada e consequente tratamento médico, tendo em vista o risco de agravamento da doença. Assim, em exame superficial dos fatos, próprio do juízo de cognição sumária, considero configurada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula enquanto houver risco de vida ou de lesões irreparáveis. Também não verifico possibilidade de lesão grave ou de difícil reparação à Agravante que justifique a suspensão da obrigação de autorizar a internação e o tratamento médico da Agravada, em razão da possibilidade de ressarcimento futuro. Ante o exposto, recebo o Agravo de Instrumento apenas no efeito devolutivo. Intime-se a Agravada pelo Diário da Justiça eletrônico para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Dispenso informações. Publique-se e intimem-se. Brasília, 22 de março de 2021. Desembargadora Fátima Rafael Relatora