Tribunal: TJDFT
Processo: 0712593-19.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS FabricioFB Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0712593-19.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: LUCIANA APARECIDA RIBEIRO FEUZICAUA LAROTONDA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, em face da r. decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 15a Vara Cível de Brasília, nos autos do processo no 0710336-18.2021.8.07.0001, ajuizada por LUCIANA APARECIDA RIBEIRO FEUZICAUA LAROTONDA, ora agravada, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico da agravada em quantas sessões e pelo período necessário até alta médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Aduz a agravante que a cobertura contratual não é prevista para o tipo de procedimento pretendido consistente na realização de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial EMT, bem como, inexiste a urgência/emergência alegadas, que em tese, autorizaria a demanda, nos termos do artigo 35-C da Lei n. 9659/98. Informa que deu cumprimento à tutela de urgência deferida, não havendo o que se falar em incidência da multa, embora entenda ter sido excessivo o seu arbitramento, precipuamente no tocante à limitação imposta de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), no exíguo prazo de 5 (cinco) dias para o implemento da ordem judicial. Salienta que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência, sendo o rol taxativo, o que autoriza a agravante em não aprovar, de imediato, o pedido de cobertura extra rol, tendo agido dentro de seu exercício regular de direito. Requer, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a consequente reforma da decisão guerreada. Preparo recolhido (ID 25229737). Brevemente relatado, decido. O Código de Processo Civil dispõe que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Acerca da probabilidade do direito, em verdade, a questão se confunde com o próprio mérito, pois adstrito à obrigatoriedade ou não do custeio integral pela agravante de terapêutica não prevista no conjunto de procedimentos elencados como de cobertura obrigatória pela ANS. Por essa razão, a análise do presente recurso deve se ater à cognição estrita para não incorrer-se em supressão de instância. Em análise perfunctória creio assistir razão à agravante. O fornecimento do tratamento pleiteado depende de previsão contratual ou de exigência inscrita nas diretrizes estabelecidas pela ANS, sendo lícita, em princípio, a negativa do procedimento quando não enquadrado nas diretrizes de utilização para cobertura. Recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS quanto aos eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98, desobriga o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na lei ou no contrato, por colocarem em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares. Nesse contexto, há entendimento do STJ REsp 1733.013/PR, apontando que "CONSIDERAR O ROL DE ANS COMO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO SERIA DESVITUAR A FINALIDADE DE SUA CRIAÇÃO. ISSO PORQUE OBRIGARIA OS PLANOS DE SAÚDE A FORNECER TODO E QUALQUER TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS, SEM A OBSERVÂNCIA DO TIPO DE SEGURO CONTRATATO, O QUE PADRONIZARIA TODOS OS PLANOS DE SAÚDE”. Ressalte-se que não se vislumbra a evidente urgência ou emergência no tratamento da autora, ora agravada, uma vez que a patologia se manifestou em 2016, e por ora encontra-se sob controle, segundo o laudo médico acostado aos autos originários, que é expresso em afirmar a evolução clínica da paciente, além de atestar que a reabilitação será de médio a longo prazo, tornando evidente que o tratamento é um processo sem efeitos imediatos (ID 87650381). Ainda que se considere cabível o reembolso, saliente-se que, a teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, ao plano de saúde só caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento quando evidenciada a inexistência de prestador credenciado. Ressai dos autos de referência que, em 07/04/2021, a agravante informou à agravada, por correspondência eletrônica, a autorização de liberação do tratamento a ser realizado por prestador autorizado, com o que se insurgiu a agravada, por preferir o profissional de sua escolha (ID 88614855). Portanto, em uma análise perfunctória, mostra-se indevido o ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo beneficiário, precipuamente porque há disponibilização de clínica credenciada apta a ministrar tratamento adequado ao caso, fugindo da razoabilidade pretender a cobertura integral do tratamento em clínica ou profissional não conveniado exclusivamente eleito pelo paciente, isto porque é da essência dos contratos de plano de saúde o atendimento pela rede credenciada da operadora, admitido atendimento fora da rede apenas em situações excepcionais suficientemente justificadas. O documento de ID 87621085 demonstra a relação de reembolsos parciais pagos pela AMIL, não havendo, em princípio, irregularidade. No tocante à multa arbitrada, tenho que excessiva, pois a declaração da agravada demonstra soma total de gastos no valor de R$5.600,00 (cinco mil e seiscentos reais) – ID 87622524. Rememore-se que a aplicação das astreintes é inibitória e não deve propiciar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária, pois não possui natureza compensatória, indenizatória ou sancionatória. A imposição de multa cominatória tem por finalidade vencer a obstinação da parte demandada em cumprir o provimento judicial, e não se trata de sanção por ato ilícito. No presente caso, a multa fixada em R$1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), quando a despesa da agravada foi de R$5.600,00 (cinco mil e seiscentos reais), não pode prevalecer, pois o inadimplemento seria até mais vantajoso à autora que perderia o próprio interesse no tratamento, em prol do inadimplemento. Por todo o exposto, defiro a liminar para atribuir efeito suspensivo à decisão guerreada, até final julgamento do presente agravo. Intime-se a agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se. Dispensadas as informações. Publique-se e intimem-se. Brasília-DF, 2 de maio de 2021, 18:10:21. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS FabricioFB Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0712593-19.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: LUCIANA APARECIDA RIBEIRO FEUZICAUA LAROTONDA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, em face da r. decisão proferida pelo MM Juiz de Direito da 15a Vara Cível de Brasília, nos autos do processo no 0710336-18.2021.8.07.0001, ajuizada por LUCIANA APARECIDA RIBEIRO FEUZICAUA LAROTONDA, ora agravada, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar a autorização e custeio do tratamento prescrito pelo médico da agravada em quantas sessões e pelo período necessário até alta médica, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais). Aduz a agravante que a cobertura contratual não é prevista para o tipo de procedimento pretendido consistente na realização de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana Superficial EMT, bem como, inexiste a urgência/emergência alegadas, que em tese, autorizaria a demanda, nos termos do artigo 35-C da Lei n. 9659/98. Informa que deu cumprimento à tutela de urgência deferida, não havendo o que se falar em incidência da multa, embora entenda ter sido excessivo o seu arbitramento, precipuamente no tocante à limitação imposta de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), no exíguo prazo de 5 (cinco) dias para o implemento da ordem judicial. Salienta que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência, sendo o rol taxativo, o que autoriza a agravante em não aprovar, de imediato, o pedido de cobertura extra rol, tendo agido dentro de seu exercício regular de direito. Requer, liminarmente, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a consequente reforma da decisão guerreada. Preparo recolhido (ID 25229737). Brevemente relatado, decido. O Código de Processo Civil dispõe que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 932, II c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Acerca da probabilidade do direito, em verdade, a questão se confunde com o próprio mérito, pois adstrito à obrigatoriedade ou não do custeio integral pela agravante de terapêutica não prevista no conjunto de procedimentos elencados como de cobertura obrigatória pela ANS. Por essa razão, a análise do presente recurso deve se ater à cognição estrita para não incorrer-se em supressão de instância. Em análise perfunctória creio assistir razão à agravante. O fornecimento do tratamento pleiteado depende de previsão contratual ou de exigência inscrita nas diretrizes estabelecidas pela ANS, sendo lícita, em princípio, a negativa do procedimento quando não enquadrado nas diretrizes de utilização para cobertura. Recente posicionamento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS quanto aos eventos e procedimentos dispostos na Lei n. 9.656/98, desobriga o cumprimento forçado de obrigações não contempladas na lei ou no contrato, por colocarem em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares. Nesse contexto, há entendimento do STJ REsp 1733.013/PR, apontando que "CONSIDERAR O ROL DE ANS COMO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO SERIA DESVITUAR A FINALIDADE DE SUA CRIAÇÃO. ISSO PORQUE OBRIGARIA OS PLANOS DE SAÚDE A FORNECER TODO E QUALQUER TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS, SEM A OBSERVÂNCIA DO TIPO DE SEGURO CONTRATATO, O QUE PADRONIZARIA TODOS OS PLANOS DE SAÚDE”. Ressalte-se que não se vislumbra a evidente urgência ou emergência no tratamento da autora, ora agravada, uma vez que a patologia se manifestou em 2016, e por ora encontra-se sob controle, segundo o laudo médico acostado aos autos originários, que é expresso em afirmar a evolução clínica da paciente, além de atestar que a reabilitação será de médio a longo prazo, tornando evidente que o tratamento é um processo sem efeitos imediatos (ID 87650381). Ainda que se considere cabível o reembolso, saliente-se que, a teor do que dispõe a Resolução Normativa da ANS no 259, de 17 de junho de 2011, ao plano de saúde só caberá o dever de reembolsar integralmente o valor do tratamento quando evidenciada a inexistência de prestador credenciado. Ressai dos autos de referência que, em 07/04/2021, a agravante informou à agravada, por correspondência eletrônica, a autorização de liberação do tratamento a ser realizado por prestador autorizado, com o que se insurgiu a agravada, por preferir o profissional de sua escolha (ID 88614855). Portanto, em uma análise perfunctória, mostra-se indevido o ressarcimento integral dos valores desembolsados pelo beneficiário, precipuamente porque há disponibilização de clínica credenciada apta a ministrar tratamento adequado ao caso, fugindo da razoabilidade pretender a cobertura integral do tratamento em clínica ou profissional não conveniado exclusivamente eleito pelo paciente, isto porque é da essência dos contratos de plano de saúde o atendimento pela rede credenciada da operadora, admitido atendimento fora da rede apenas em situações excepcionais suficientemente justificadas. O documento de ID 87621085 demonstra a relação de reembolsos parciais pagos pela AMIL, não havendo, em princípio, irregularidade. No tocante à multa arbitrada, tenho que excessiva, pois a declaração da agravada demonstra soma total de gastos no valor de R$5.600,00 (cinco mil e seiscentos reais) – ID 87622524. Rememore-se que a aplicação das astreintes é inibitória e não deve propiciar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária, pois não possui natureza compensatória, indenizatória ou sancionatória. A imposição de multa cominatória tem por finalidade vencer a obstinação da parte demandada em cumprir o provimento judicial, e não se trata de sanção por ato ilícito. No presente caso, a multa fixada em R$1.000,00 (um mil reais), até o limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), quando a despesa da agravada foi de R$5.600,00 (cinco mil e seiscentos reais), não pode prevalecer, pois o inadimplemento seria até mais vantajoso à autora que perderia o próprio interesse no tratamento, em prol do inadimplemento. Por todo o exposto, defiro a liminar para atribuir efeito suspensivo à decisão guerreada, até final julgamento do presente agravo. Intime-se a agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se. Dispensadas as informações. Publique-se e intimem-se. Brasília-DF, 2 de maio de 2021, 18:10:21. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator