Tribunal: TJDFT
Processo: 0707442-72.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-18

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS FabricioFB Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0707442-72.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ELIANE SALES DE ARAUJO, L. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE SALES DE ARAUJO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Eliane Sales de Araújo, por si, e na qualidade de genitora e representante legal do menor L.S.S., contra a r. decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 1a Vara Cível de Águas Claras, que na ação de obrigação de fazer (Processo no 0700014-76) em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S/A, indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela consistente na autorização e custeio, por parte do plano de saúde réu, ora agravado, dos tratamentos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, Fonoaudiologia com prompts for reestructu e o Exame de estudo molecular do gene SHANK 3 por sequenciamento. Transcrevo a r. decisão hostilizada: “Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em caráter antecedente, com a finalidade de que seja a ré compelida a autorizar e custear os tratamentos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, Fonoaudiologia com prompts for reestructu e o Exame de estudo molecular do gene SHANK3 por sequenciamento. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência em caráter antecedente estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Difere da tutela de urgência em caráter incidental apenas pela dispensa concedida à parte autora em apresentar uma petição inicial íntegra, o que não afasta a comprovação dos requisitos já citados. Trata-se de mais uma das inúmeras inovações do NCPC que em nada contribui com a celeridade processual, eis passa a admitir uma hipótese de "emenda", com a apresentação de petição inicial incompleta. No que tange aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte não são relevantes e amparados em prova idônea, afastando a conclusão sobre a alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que se faz necessária a dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, em especial sobre o Exame de estudo molecular do gene SHANK3, já que a negativa refere-se à inexistência de cobertura contratual. Outrossim, sobre os tratamentos pleiteados, verifico o pedido foi realizado por Terapauta Ocupacional e não médico especializado (id. 80564562). No caso, o pedido realizado pelo médico neuropediatra, não especifica qual o tratamento, apenas solicita a terapia fonoaudiológica (id. 80564560). Assim, necessária a dilação probatória para melhor elucidação do direito vindicado. Lado outro, também não vejo o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido porque é possível se aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática. Cite-se o réu para apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC. Advirto que eventuais documentos devem ser anexados aos autos no formato PDF. Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas informatizados dos quais o juízo tem acesso outro(s) endereço(s) da parte requerida(s), aditando o mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira. Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação. Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para extinção. Publique-se. Intime-se.” Os agravantes alegam que se encontram inscritos em plano de saúde mantido pela ré, ora agravada, devidamente adimplidas as prestações e sem carência a cumprir, e que se viram frustrados ante a negativa de tratamento, apesar do contrato firmado garantir a cobertura de despesas médicas e hospitalares ao necessitarem do objeto contratado. Com efeito, revelam que o segundo agravante, infante com 05(cinco) anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), tendo sido prescrito, expressamente, como tratamento pelos profissionais médicos que o acompanham, a necessidade dos tratamentos negados pelo plano de saúde e ora postulados. Relatam que o exame de estudo molecular do gene SHANK3 teve a sua cobertura expressamente negada em decorrência da ausência de cobertura expressa no rol de procedimentos da ANS e, em relação à Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, afirmam que, embora o plano de saúde tenha indicado um único prestador de serviços, não comprovou a certificação do aludido profissional. No que concerne à Fonoaudiologia com prompts for reestructu, as agravantes informam que a ré se furta à disponibilização do tratamento. Sustentam que o estado de saúde do segundo agravante exige cuidados específicos, razão pela qual, revela-se necessária a manutenção da assistência médica adequada. Aduzem que o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo decorre do fato de que a ausência das terapias indicadas, assim como do exame necessário ao diagnóstico, poderiam acarretar consequências irreversíveis ao desenvolvimento intelectual do segundo agravante. Argumentam que a probabilidade do direito defendido é latente e tem farto respaldo no ordenamento jurídico, sobretudo na jurisprudência pátria que é remansosa no entendimento de que apenas ao médico de confiança do paciente cabe eleger o tratamento adequado à cura da enfermidade, cumprindo ao plano de saúde, por sua vez, autorizar a cobertura do tratamento indicado, sobretudo, em homenagem aos princípios da função social do contrato, boa fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Requerem a concessão da antecipação de tutela para determinar que a empresa agravada autorize e custeie os tratamentos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, Fonoaudiologia com prompts for restruct e Exame de estudo molecular do gene SHANK3 por sequenciamento, conforme prescrito. Por fim, postulam o provimento do presente recurso, confirmando-se a decisão antecipatória ou, caso não concedida, ao final, reformar a decisão recorrida para que a agravada autorize e custeie os aludidos tratamentos prescritos. Preparo regular (ID 24016200). É o breve relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, pois fundado no art. 1.015, parágrafo único, do CPC. Ao relator é autorizado conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). Por seu turno, o parágrafo único do art. 995 do CPC ordena que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. Assim, preenchidos os requisitos cumulativos previstos no parágrafo único do art. 995 do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do art. 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na via estreita de análise que se impõe, entendo que não merece guarida o pleito liminar, diante de não restar comprovada, prima facie, a probabilidade do direito invocado. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pela supervisão do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. Nada obstante, compulsando os autos originários, é de se inferir que o pedido médico acostado, assinado pelo neuropediatra que acompanha a criança, não especifica a terapia fonoaudiológica, tampouco a terapia ocupacional, ao contrário, ressalta a autonomia do profissional fonoaudiólogo (ID 80564560) e do terapeuta ocupacional (ID 80564554) para o tratamento em questão. Nesse particular, cabe acrescentar que os pedidos específicos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, bem como, de Fonaudiologia com prompts for restructu foram apenas sugeridos por terapeuta ocupacional e fonoaudiólogos, respectivamente, e não por médico devidamente registrado no CRM (ID 80564562 e 80564556). No que pertine ao exame de estudo molecular do gene SHANK3 por sequenciamento, vislumbra-se que este não possui cobertura obrigatória, tendo em vista que o beneficiário não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização- DUT no 110.1.c, estipulada no rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS (ID 80564561). Nesse contexto, há entendimento do STJ REsp 1733.013/PR, apontando que "CONSIDERAR O ROL DE ANS COMO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO SERIA DESVITUAR A FINALIDADE DE SUA CRIAÇÃO. ISSO PORQUE OBRIGARIA OS PLANOS DE SAÚDE A FORNECER TODO E QUALQUER TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS, SEM A OBSERVÂNCIA DO TIPO DE SEGURO CONTRATATO, O QUE PADRONIZARIA TODOS OS PLANOS DE SAÚDE”. Assim, pouco importando a modalidade do plano escolhido e, obviamente, o pagamento da contraprestação, o plano de saúde ficaria sobrecarregado com um ônus desproporcional, o que, certamente, levaria ao desequilíbrio financeiro do contrato. Deverá ficar comprovado no contrato a obrigação da agravada em arcar com tais tratamentos. Desse modo, em uma análise perfunctória, por não vislumbrar o direito vindicado e, ainda, revelando-se imprescindível a instrução probatória para melhor elucidação da questão controvertida, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela. Intime-se o Agravado para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se. Dispensada as informações. Publique-se e intimem-se. Brasília-DF, 15 de março de 2021, 17:39:01. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS FabricioFB Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0707442-72.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ELIANE SALES DE ARAUJO, L. S. S. REPRESENTANTE LEGAL: ELIANE SALES DE ARAUJO AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Eliane Sales de Araújo, por si, e na qualidade de genitora e representante legal do menor L.S.S., contra a r. decisão proferida pela MM Juíza de Direito da 1a Vara Cível de Águas Claras, que na ação de obrigação de fazer (Processo no 0700014-76) em desfavor de Amil Assistência Médica Internacional S/A, indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela consistente na autorização e custeio, por parte do plano de saúde réu, ora agravado, dos tratamentos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, Fonoaudiologia com prompts for reestructu e o Exame de estudo molecular do gene SHANK 3 por sequenciamento. Transcrevo a r. decisão hostilizada: “Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado em caráter antecedente, com a finalidade de que seja a ré compelida a autorizar e custear os tratamentos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, Fonoaudiologia com prompts for reestructu e o Exame de estudo molecular do gene SHANK3 por sequenciamento. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência em caráter antecedente estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Difere da tutela de urgência em caráter incidental apenas pela dispensa concedida à parte autora em apresentar uma petição inicial íntegra, o que não afasta a comprovação dos requisitos já citados. Trata-se de mais uma das inúmeras inovações do NCPC que em nada contribui com a celeridade processual, eis passa a admitir uma hipótese de "emenda", com a apresentação de petição inicial incompleta. No que tange aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte não são relevantes e amparados em prova idônea, afastando a conclusão sobre a alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que se faz necessária a dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado, em especial sobre o Exame de estudo molecular do gene SHANK3, já que a negativa refere-se à inexistência de cobertura contratual. Outrossim, sobre os tratamentos pleiteados, verifico o pedido foi realizado por Terapauta Ocupacional e não médico especializado (id. 80564562). No caso, o pedido realizado pelo médico neuropediatra, não especifica qual o tratamento, apenas solicita a terapia fonoaudiológica (id. 80564560). Assim, necessária a dilação probatória para melhor elucidação do direito vindicado. Lado outro, também não vejo o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido porque é possível se aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Deixo de designar a audiência de conciliação prevista pelo artigo 334, caput, do CPC/15, uma vez que a experiência deste juízo demonstra que a probabilidade de acordo entre as partes, em casos como o presente, é extremamente baixa, não se revelando condizente com a garantia da razoável duração do processo a designação de ato desprovido de qualquer utilidade prática. Cite-se o réu para apresentar contestação em 15 dias, observada a regra do art. 231, I, do CPC. Advirto que eventuais documentos devem ser anexados aos autos no formato PDF. Frustrada a diligência de citação da parte ré, fica, desde já, autorizada a busca junto aos sistemas informatizados dos quais o juízo tem acesso outro(s) endereço(s) da parte requerida(s), aditando o mandado de citação com todos os endereços porventura encontrados nos referidos sistemas, caso a parte autora requeira. Frustrada a diligência novamente, certifique-se, ficando desde já deferida a citação por edital (com prazo de vinte dias), condicionada a pedido do autor neste sentido, no prazo de cinco dias, a contar da certidão de frustração da última diligência de citação. Não vindo pedido de citação por edital da parte autora no prazo acima estipulado, conclusos para extinção. Publique-se. Intime-se.” Os agravantes alegam que se encontram inscritos em plano de saúde mantido pela ré, ora agravada, devidamente adimplidas as prestações e sem carência a cumprir, e que se viram frustrados ante a negativa de tratamento, apesar do contrato firmado garantir a cobertura de despesas médicas e hospitalares ao necessitarem do objeto contratado. Com efeito, revelam que o segundo agravante, infante com 05(cinco) anos de idade, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), tendo sido prescrito, expressamente, como tratamento pelos profissionais médicos que o acompanham, a necessidade dos tratamentos negados pelo plano de saúde e ora postulados. Relatam que o exame de estudo molecular do gene SHANK3 teve a sua cobertura expressamente negada em decorrência da ausência de cobertura expressa no rol de procedimentos da ANS e, em relação à Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, afirmam que, embora o plano de saúde tenha indicado um único prestador de serviços, não comprovou a certificação do aludido profissional. No que concerne à Fonoaudiologia com prompts for reestructu, as agravantes informam que a ré se furta à disponibilização do tratamento. Sustentam que o estado de saúde do segundo agravante exige cuidados específicos, razão pela qual, revela-se necessária a manutenção da assistência médica adequada. Aduzem que o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo decorre do fato de que a ausência das terapias indicadas, assim como do exame necessário ao diagnóstico, poderiam acarretar consequências irreversíveis ao desenvolvimento intelectual do segundo agravante. Argumentam que a probabilidade do direito defendido é latente e tem farto respaldo no ordenamento jurídico, sobretudo na jurisprudência pátria que é remansosa no entendimento de que apenas ao médico de confiança do paciente cabe eleger o tratamento adequado à cura da enfermidade, cumprindo ao plano de saúde, por sua vez, autorizar a cobertura do tratamento indicado, sobretudo, em homenagem aos princípios da função social do contrato, boa fé objetiva e da dignidade da pessoa humana. Requerem a concessão da antecipação de tutela para determinar que a empresa agravada autorize e custeie os tratamentos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, Fonoaudiologia com prompts for restruct e Exame de estudo molecular do gene SHANK3 por sequenciamento, conforme prescrito. Por fim, postulam o provimento do presente recurso, confirmando-se a decisão antecipatória ou, caso não concedida, ao final, reformar a decisão recorrida para que a agravada autorize e custeie os aludidos tratamentos prescritos. Preparo regular (ID 24016200). É o breve relatório. Decido. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso, pois fundado no art. 1.015, parágrafo único, do CPC. Ao relator é autorizado conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). Por seu turno, o parágrafo único do art. 995 do CPC ordena que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. Assim, preenchidos os requisitos cumulativos previstos no parágrafo único do art. 995 do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do art. 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na via estreita de análise que se impõe, entendo que não merece guarida o pleito liminar, diante de não restar comprovada, prima facie, a probabilidade do direito invocado. Conforme entendimento jurisprudencial consolidado, não cabe à operadora do plano de saúde fazer juízo de valor acerca do tratamento prescrito pelo médico responsável pela supervisão do paciente, uma vez que a definição do tratamento adequado e da medicação a ser utilizada compete exclusivamente ao profissional de saúde. Nada obstante, compulsando os autos originários, é de se inferir que o pedido médico acostado, assinado pelo neuropediatra que acompanha a criança, não especifica a terapia fonoaudiológica, tampouco a terapia ocupacional, ao contrário, ressalta a autonomia do profissional fonoaudiólogo (ID 80564560) e do terapeuta ocupacional (ID 80564554) para o tratamento em questão. Nesse particular, cabe acrescentar que os pedidos específicos de Terapia Ocupacional de Integração Sensorial de Ayres, bem como, de Fonaudiologia com prompts for restructu foram apenas sugeridos por terapeuta ocupacional e fonoaudiólogos, respectivamente, e não por médico devidamente registrado no CRM (ID 80564562 e 80564556). No que pertine ao exame de estudo molecular do gene SHANK3 por sequenciamento, vislumbra-se que este não possui cobertura obrigatória, tendo em vista que o beneficiário não se enquadra nos critérios da Diretriz de Utilização- DUT no 110.1.c, estipulada no rol de procedimentos previsto na Resolução Normativa no 428/2017 da ANS (ID 80564561). Nesse contexto, há entendimento do STJ REsp 1733.013/PR, apontando que "CONSIDERAR O ROL DE ANS COMO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO SERIA DESVITUAR A FINALIDADE DE SUA CRIAÇÃO. ISSO PORQUE OBRIGARIA OS PLANOS DE SAÚDE A FORNECER TODO E QUALQUER TIPO DE TRATAMENTO PRESCRITO PELOS PROFISSIONAIS MÉDICOS, SEM A OBSERVÂNCIA DO TIPO DE SEGURO CONTRATATO, O QUE PADRONIZARIA TODOS OS PLANOS DE SAÚDE”. Assim, pouco importando a modalidade do plano escolhido e, obviamente, o pagamento da contraprestação, o plano de saúde ficaria sobrecarregado com um ônus desproporcional, o que, certamente, levaria ao desequilíbrio financeiro do contrato. Deverá ficar comprovado no contrato a obrigação da agravada em arcar com tais tratamentos. Desse modo, em uma análise perfunctória, por não vislumbrar o direito vindicado e, ainda, revelando-se imprescindível a instrução probatória para melhor elucidação da questão controvertida, INDEFIRO o pedido de antecipação da tutela. Intime-se o Agravado para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhes juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se. Dispensada as informações. Publique-se e intimem-se. Brasília-DF, 15 de março de 2021, 17:39:01. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator