Tribunal: TJDFT
Processo: 0738520-84.2021.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0738520-84.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: JUNIA MARIA ZANDONADE FALQUETO, L. F. C. DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravante forneça integral cobertura ao tratamento da 2a agravada (4 anos de idade, diagnosticada com transtorno do espectro autista), conforme relatório médico, sob pena de multa. A agravante alega, em síntese que: 1) não há se falar em fornecimento dos procedimentos de musicoterapia, equoterapia e métodos indicados, uma vez que não constam no rol da ANS; 2) as sessões pretendias extrapolam o limite máximo previsto no contrato, bem como o mínimo considerado obrigatório pela ANS; 3) não estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela, pois não há urgência no tratamento e é patente a irreversibilidade da medida. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja exonerada do cumprimento da tutela de urgência deferida. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que é abusiva a limitação de cobertura e de sessões de terapia para o tratamento continuo de autismo infantil e a prescrição médica indica urgência. Nesse sentido: “(...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (...)” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “(...) 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). (...)” (AgInt no AREsp 1662481/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020) Além disso, a medida não é irreversível, pois o plano de saúde pode eventualmente buscar a indenização correspondente ao valor do exame deferido, em caso de êxito na demanda. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, ao Ministério Público. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0738520-84.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: JUNIA MARIA ZANDONADE FALQUETO, L. F. C. DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar que a ré/agravante forneça integral cobertura ao tratamento da 2a agravada (4 anos de idade, diagnosticada com transtorno do espectro autista), conforme relatório médico, sob pena de multa. A agravante alega, em síntese que: 1) não há se falar em fornecimento dos procedimentos de musicoterapia, equoterapia e métodos indicados, uma vez que não constam no rol da ANS; 2) as sessões pretendias extrapolam o limite máximo previsto no contrato, bem como o mínimo considerado obrigatório pela ANS; 3) não estão preenchidos os requisitos para a concessão da tutela, pois não há urgência no tratamento e é patente a irreversibilidade da medida. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, seja exonerada do cumprimento da tutela de urgência deferida. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo de instrumento, ao menos nesta sede de cognição sumária, uma vez que é abusiva a limitação de cobertura e de sessões de terapia para o tratamento continuo de autismo infantil e a prescrição médica indica urgência. Nesse sentido: “(...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. (...)” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) “(...) 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que, à luz do Código de Defesa do Consumidor, "devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes" (AgInt no AREsp 1.219.394/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe de 19/02/2019). (...)” (AgInt no AREsp 1662481/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 16/11/2020) Além disso, a medida não é irreversível, pois o plano de saúde pode eventualmente buscar a indenização correspondente ao valor do exame deferido, em caso de êxito na demanda. Eventual conclusão em sentido contrário demanda uma análise mais detida da questão e recomenda a instauração do prévio contraditório. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. Após, ao Ministério Público. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator