Tribunal: TJDFT
Processo: 0704239-05.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0704239-05.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CLARO RIBEIRO VIANA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por CLARO RIBEIRO VIANA: Concedo o benefício da justiça gratuita ao requerente, considerando a sua aparente condição financeira. Trata-se de ação de obrigação de fazer e reparação por danos morais, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que firmou contrato de plano de saúde com a empresa ré. Infere que "é hipertenso, diabético, tem insuficiência renal crônica pré-dialítica e angioplastia coronária há 5 (cinco) anos. Foi internado devido hemorragia digestiva alta (síndrome de Heyde) e agudização da insuficiência renal e diagnosticado com estenose aórtica grave, com fluxo normal e alto gradiente, com indicação de troca valvar." Aduz que o seu exame de coronariografia demonstrou lesões obstrutivas e alto risco cirúrgico, tendo a sua equipe médica responsável indicado o "tratamento percutâneo (TAVI)", tendo em vista o quadro clínico do autor e por reduzir a probabilidade de óbito e AVC em relação a troca valvar aórtica cirúrgica. Por fim, consigna que o plano de saúde indeferiu esse tratamento pelo fato de não se encontrar no rol da ANS. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, vê-se que o estado de saúde do autor é bastante delicado e inspira cuidados, diante das enfermidades que vem enfrentando. No caso em específico, o relatório médico dos profissionais que acompanham o paciente (ID 80814455) foi bastante claro ao pontuar que: "Devido ao alto risco cirúrgico (Euroescore 12,16%), caracterizado principalmente pela idade e comprometimento pulmonar, opta pelo tratamento percutâneo (TAVI)"; acrescentando, ainda, na justificativa que "Ademais, já foram publicados estudos (randomizados e meta-análise), em 2019, que demonstram que a TAVI reduz a probabilidade de óbito e AVC em relação a troca valvar aórtica cirúrgica". Em sendo assim, tendo em vista o risco muito maior no tratamento mais tradicional, tem-se que as explicações prestadas são suficientes para autorizar que seja feita a substituição valvar pelo procedimento menos invasivo e com maior probabilidade de recuperação indicado (TAVI). A jurisprudência vem firmando o entendimento no sentido de que deve o convênio de saúde não está adstrito apenas ao rol da ANS. Sobre o tema em comento: "APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DOS CUSTOS DE CIRURGIA DE TROCA VALVAR POR TRASCATETER - TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 4. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista. 5. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico TAVI, troca valvar - implante transcateter de prótese valvar aórtica -, diante da situação delicada da paciente, idosa, hipertensa, ex-tabagista, com edema agudo de pulmão, dislipidêmia e portadora de estenose aórtica de grau grave, apesar da indicação da cirurgia por seu médico assistente, é abusiva. 7. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 8. Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1284502, 07014660320208070006, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020)" Portanto, deve ser salvaguardada a situação do autor, uma vez que a alegação da não previsão no rol de procedimentos da ANS deve ser analisada diante de cada caso concreto, de modo que na situação em exame tem-se que o tratamento indicado pelo médico é realmente mais eficaz e menos invasivo. Em sendo assim, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o plano de saúde proceda à autorização do tratamento percutâneo da valva aórtica, por meio do procedimento de TAVI, conforme pedido médico, assim como de todos os tratamentos prescritos por médicos como necessários para o tratamento do seu quadro de estenose aórtica grave, no prazo de 03 dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Salienta que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 23206175). É o relatório. Decido. A despeito de a doença do Agravado estar compreendida no contrato, a Agravante se recusa a fornecer um dos medicamentos prescritos para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no plano da cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o uso da medicação prescrita presente no Relatório Médico de ID 80814455 – PJe 0700446-49.2021.8.07.0003). Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Cumpre destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 10 de fevereiro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0704239-05.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: CLARO RIBEIRO VIANA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por CLARO RIBEIRO VIANA: Concedo o benefício da justiça gratuita ao requerente, considerando a sua aparente condição financeira. Trata-se de ação de obrigação de fazer e reparação por danos morais, cumulada com tutela de urgência, alegando a parte autora que firmou contrato de plano de saúde com a empresa ré. Infere que "é hipertenso, diabético, tem insuficiência renal crônica pré-dialítica e angioplastia coronária há 5 (cinco) anos. Foi internado devido hemorragia digestiva alta (síndrome de Heyde) e agudização da insuficiência renal e diagnosticado com estenose aórtica grave, com fluxo normal e alto gradiente, com indicação de troca valvar." Aduz que o seu exame de coronariografia demonstrou lesões obstrutivas e alto risco cirúrgico, tendo a sua equipe médica responsável indicado o "tratamento percutâneo (TAVI)", tendo em vista o quadro clínico do autor e por reduzir a probabilidade de óbito e AVC em relação a troca valvar aórtica cirúrgica. Por fim, consigna que o plano de saúde indeferiu esse tratamento pelo fato de não se encontrar no rol da ANS. É o breve relato. Decido. Analisando detidamente o feito, vê-se que o estado de saúde do autor é bastante delicado e inspira cuidados, diante das enfermidades que vem enfrentando. No caso em específico, o relatório médico dos profissionais que acompanham o paciente (ID 80814455) foi bastante claro ao pontuar que: "Devido ao alto risco cirúrgico (Euroescore 12,16%), caracterizado principalmente pela idade e comprometimento pulmonar, opta pelo tratamento percutâneo (TAVI)"; acrescentando, ainda, na justificativa que "Ademais, já foram publicados estudos (randomizados e meta-análise), em 2019, que demonstram que a TAVI reduz a probabilidade de óbito e AVC em relação a troca valvar aórtica cirúrgica". Em sendo assim, tendo em vista o risco muito maior no tratamento mais tradicional, tem-se que as explicações prestadas são suficientes para autorizar que seja feita a substituição valvar pelo procedimento menos invasivo e com maior probabilidade de recuperação indicado (TAVI). A jurisprudência vem firmando o entendimento no sentido de que deve o convênio de saúde não está adstrito apenas ao rol da ANS. Sobre o tema em comento: "APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CUSTEIO DOS CUSTOS DE CIRURGIA DE TROCA VALVAR POR TRASCATETER - TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. BOA-FÉ OBJETIVA. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. DEVERES ANEXOS. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. PREJUÍZO IN RE IPSA. PRECEDENTES. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, teor da Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça. 2. Embora a presente relação jurídica não reclame a incidência do Estatuto Consumerista, é necessário, ainda assim, que sejam observadas as normas gerais que orientam as relações contratuais, o que, por si só, atrai a aplicação de determinados princípios, como a boa-fé objetiva e a função social dos contratos. 3. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 4. Este Tribunal tem caminhado no sentido de reputar abusiva, mesmo nos contratos não alcançados pelo CDC, a conduta das seguradoras de planos de saúde que, sem qualquer fundamento razoável, limita a cobertura ao argumento de que não está amparado na listagem da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo em vista não só o caráter exemplificativo desse rol, como também a indicação do médico especialista. 5. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 5.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha do tratamento, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 6. A recusa indevida do plano de saúde em autorizar o tratamento médico TAVI, troca valvar - implante transcateter de prótese valvar aórtica -, diante da situação delicada da paciente, idosa, hipertensa, ex-tabagista, com edema agudo de pulmão, dislipidêmia e portadora de estenose aórtica de grau grave, apesar da indicação da cirurgia por seu médico assistente, é abusiva. 7. O valor da compensação por danos morais deve ser fixado com razoabilidade e proporcionalidade ao dano experimentado, atendendo a finalidade compensatória da vítima sem lhe propiciar enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, inibir a reiteração da conduta que ensejou o dano. 8. Recurso conhecido e improvido. (Acórdão 1284502, 07014660320208070006, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 28/9/2020)" Portanto, deve ser salvaguardada a situação do autor, uma vez que a alegação da não previsão no rol de procedimentos da ANS deve ser analisada diante de cada caso concreto, de modo que na situação em exame tem-se que o tratamento indicado pelo médico é realmente mais eficaz e menos invasivo. Em sendo assim, concedo a antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que o plano de saúde proceda à autorização do tratamento percutâneo da valva aórtica, por meio do procedimento de TAVI, conforme pedido médico, assim como de todos os tratamentos prescritos por médicos como necessários para o tratamento do seu quadro de estenose aórtica grave, no prazo de 03 dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Salienta que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (ID 23206175). É o relatório. Decido. A despeito de a doença do Agravado estar compreendida no contrato, a Agravante se recusa a fornecer um dos medicamentos prescritos para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no plano da cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o uso da medicação prescrita presente no Relatório Médico de ID 80814455 – PJe 0700446-49.2021.8.07.0003). Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o tratamento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Cumpre destacar que a irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. (...) Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no âmbito da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 10 de fevereiro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator