Tribunal: TJDFT
Processo: 0736411-97.2021.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0736411-97.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: HELOISE HELENA ASSUNCAO MAGALHAES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por HELOISE HELENA ASSUNÇÃO MAGALHÃES: “Defiro a prioridade da tramitação do feito nos termos do art. 1.048, I, do CPC, em razão da autora ser portadora de doença grave. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado na petição inicial, por meio da qual a parte autora HELOISE HELENA ASSUNCAO MAGALHAES, CPF no 833.206.011-72, requer seja determinado à requerida que autorize, custeie e forneça o medicamento ACALABRUTINIBE, nos termos do relatório médico (ACALABRUTINIBE 100mg de 12/12h, uso contínuo, enquanto houver resposta ou se ocorrerem toxidades importantes). Narra a parte autora que foi diagnosticada com câncer no sangue e na medula óssea (Leucelia Linfocítica Crônica - CID 10: C91.1), doença que se caracterizou por neoplasia grave, mas que, nada obstante o quadro crítico da autora e a prescrição do medicamento ACALABRUTINIBE pelo hematologista Dr. Volney Vilela CRM - DF 15.446 a requerida negou a autorização do fornecimento do medicamente indicado sob a justificativa de que esse procedimento não teria cobertura contratual por não constar no Rol de Procedimentos da ANS. Pelas razões resumidamente expostas é que busca o Judiciário para ver o seu pleito atendido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que demonstrou nos autos: a) ser beneficiária do plano de saúde requerido (ID 107002894); b) relatório médico indicando o tratamento por meio do medicamento Acalabrutinibe 100mg e a urgência do caso (ID 107002890; c) a negativa do plano de saúde (ID 107002891). Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a enfermidade apresentada pela autora é severa e poderá comprometer outras funcionalidades vitais, além de levá-la à óbito. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência dos pedidos formulados na inicial. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão da tutela de urgência para determinar que, no prazo de 48 horas a contar da intimação desta decisão, a requerida autorize, custeie e forneça o medicamento ACALABRUTINIBE, nos termos do relatório médico (ACALABRUTINIBE 100mg de 12/12h, uso contínuo, enquanto houver resposta ou se ocorrerem toxidades importantes), sob pena de multa no valor de R$ 20.000,00, podendo ser majorada em caso de descumprimento.” A Agravante sustenta que não tem o dever legal ou contratual de custear medicamento para tratamento domiciliar. Salienta que o medicamento não é previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS. Afirma que a medida é irreversível e o tratamento de alto custo. Acrescenta que o valor da multa é desproporcional e enseja enriquecimento ilícito. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (30701172). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Medicamento para tratamento antineoplásico domiciliar em princípio é de cobertura obrigatória, nos termos do artigo 12, inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998. O fato de o medicamento não estar compreendido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não induz, por si só, à ausência do direito subjetivo da Agravada à cobertura contratual, tendo em vista que a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça o considera, majoritariamente, apenas exemplificativo. Inequívoca, pois, pelo menos no plano da cognição sumária, a probabilidade do direito da Recorrida. O risco de dano, a seu turno, é evidenciado pelo relatório médico que demonstra a gravidade da doença e a urgência do tratamento prescrito, verbis: “Solicitação de quimioterapia DE EXTREMA URGÊNCIA, Sra Heloise Helena A. Magalhães: Paciente Heloise Helena A. Magalhães, 45 anos, portadora de Transformação de Richter para linfoma agressivo do tipo linfoma difuso de grandes células B após tratamento com duas linhas de terapia para Leucemia linfocítica crônica/linfoma Linfócito de Pequenas Células (CID 10: C91.1) com massa cervical, axilar e abdominal volumosa com limitação de movimentação associado à fadiga, sudorese, febre vespertina e lesões cutâneas associadas à doença de base. Realizado PET-CT SCAN no dia 07/08/21 para paciente com LLC/Linfoma linfocítico com o propósito de re-estadiamento evidencia, comparativamente a estudo prévio de 12/06/2019 (realizado em outro serviço): Houve importante aumento do volume e metabolismo das lesões linfonodais previamente descritas, além de terem surgido múltiplas novas lesões. Doença linfoproliferativa em atividade. Houve também aumento do volume e do metabolismo do baço, podendo corresponder também a infiltração linfomatosa. Estudo de citogenética por Hibridização in situ (FISH) para as principais alterações relacionadas à leucemia linfocítica com DELEÇÃO DO BRAÇO CURTO DO CROMOSSOMO 17 (17P DELEÇÃO) E STATUS MUTACIONAL DA CADEIA PESADA DA IMUNOGLOBINA (IGHV) NÃO MUTADO. PACIENTE fez USO DO protocolo com venetoclax e rituximab DE janeiro a Julho/2021. Dado à presença de doença de doença em franca progressão com adenomegalias volumosas formando massa em região abdominal e torácica, ao comprometimento das atividades diárias relacionadas à doença de base e por se tratar de paciente com Ibrutinibe por 1.4 ano e venetoclax e rituximab por 8 meses), foi realizado tratamento com quimioterapia R-DA-EPOCH associado ao uso de VENETOCLAX 400mg/dia. Ciclos a cada 21 dias e um total de 3 ciclos. PET-CT do dia 11/12/2021 evidenciando progressão de doença. Solicito início imediato do tratamento com ACALABRUTINIBE 100mg de 12/12h, uso contínuo, enquanto houver resposta ou se ocorrerem toxicidades importantes. “ O valor da multa se revela, também em princípio, compatível com a urgência e gravidade da situação. A irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.” (...) “Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 17 de novembro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.: 0736411-97.2021.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE AGRAVADO: HELOISE HELENA ASSUNCAO MAGALHAES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por HELOISE HELENA ASSUNÇÃO MAGALHÃES: “Defiro a prioridade da tramitação do feito nos termos do art. 1.048, I, do CPC, em razão da autora ser portadora de doença grave. Trata-se de pedido de tutela antecipada de urgência formulado na petição inicial, por meio da qual a parte autora HELOISE HELENA ASSUNCAO MAGALHAES, CPF no 833.206.011-72, requer seja determinado à requerida que autorize, custeie e forneça o medicamento ACALABRUTINIBE, nos termos do relatório médico (ACALABRUTINIBE 100mg de 12/12h, uso contínuo, enquanto houver resposta ou se ocorrerem toxidades importantes). Narra a parte autora que foi diagnosticada com câncer no sangue e na medula óssea (Leucelia Linfocítica Crônica - CID 10: C91.1), doença que se caracterizou por neoplasia grave, mas que, nada obstante o quadro crítico da autora e a prescrição do medicamento ACALABRUTINIBE pelo hematologista Dr. Volney Vilela CRM - DF 15.446 a requerida negou a autorização do fornecimento do medicamente indicado sob a justificativa de que esse procedimento não teria cobertura contratual por não constar no Rol de Procedimentos da ANS. Pelas razões resumidamente expostas é que busca o Judiciário para ver o seu pleito atendido. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do CPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que demonstrou nos autos: a) ser beneficiária do plano de saúde requerido (ID 107002894); b) relatório médico indicando o tratamento por meio do medicamento Acalabrutinibe 100mg e a urgência do caso (ID 107002890; c) a negativa do plano de saúde (ID 107002891). Cumpre frisar que o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido de caber tão somente ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado à patologia, não podendo a operadora do plano de saúde interferir nesta relação, sob pena de configurar conduta abusiva. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA N. 83/STJ. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que, embora o procedimento indicado não conste no rol da ANS, não significa que não possa ser exigido pelo usuário, não servindo de fundamento para a negativa de cobertura do medicamento cujo tratamento da doença esteja previsto contratualmente. (AgInt no AgInt no AREsp 1729345/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/03/2021, DJe 06/04/2021) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a enfermidade apresentada pela autora é severa e poderá comprometer outras funcionalidades vitais, além de levá-la à óbito. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do CPC que fixa o requisito negativo, verifico que os efeitos da medida de urgência não são irreversíveis, sendo possível restituir as partes ao status quo ante caso proferida uma sentença de improcedência dos pedidos formulados na inicial. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão da tutela de urgência para determinar que, no prazo de 48 horas a contar da intimação desta decisão, a requerida autorize, custeie e forneça o medicamento ACALABRUTINIBE, nos termos do relatório médico (ACALABRUTINIBE 100mg de 12/12h, uso contínuo, enquanto houver resposta ou se ocorrerem toxidades importantes), sob pena de multa no valor de R$ 20.000,00, podendo ser majorada em caso de descumprimento.” A Agravante sustenta que não tem o dever legal ou contratual de custear medicamento para tratamento domiciliar. Salienta que o medicamento não é previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS. Afirma que a medida é irreversível e o tratamento de alto custo. Acrescenta que o valor da multa é desproporcional e enseja enriquecimento ilícito. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (30701172). É o relatório. Decido. A r. decisão agravada reconheceu corretamente a presença dos requisitos que o artigo 300 do Código de Processo Civil exige para a concessão da tutela de urgência. Medicamento para tratamento antineoplásico domiciliar em princípio é de cobertura obrigatória, nos termos do artigo 12, inciso II, alínea “g”, da Lei 9.656/1998. O fato de o medicamento não estar compreendido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não induz, por si só, à ausência do direito subjetivo da Agravada à cobertura contratual, tendo em vista que a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça o considera, majoritariamente, apenas exemplificativo. Inequívoca, pois, pelo menos no plano da cognição sumária, a probabilidade do direito da Recorrida. O risco de dano, a seu turno, é evidenciado pelo relatório médico que demonstra a gravidade da doença e a urgência do tratamento prescrito, verbis: “Solicitação de quimioterapia DE EXTREMA URGÊNCIA, Sra Heloise Helena A. Magalhães: Paciente Heloise Helena A. Magalhães, 45 anos, portadora de Transformação de Richter para linfoma agressivo do tipo linfoma difuso de grandes células B após tratamento com duas linhas de terapia para Leucemia linfocítica crônica/linfoma Linfócito de Pequenas Células (CID 10: C91.1) com massa cervical, axilar e abdominal volumosa com limitação de movimentação associado à fadiga, sudorese, febre vespertina e lesões cutâneas associadas à doença de base. Realizado PET-CT SCAN no dia 07/08/21 para paciente com LLC/Linfoma linfocítico com o propósito de re-estadiamento evidencia, comparativamente a estudo prévio de 12/06/2019 (realizado em outro serviço): Houve importante aumento do volume e metabolismo das lesões linfonodais previamente descritas, além de terem surgido múltiplas novas lesões. Doença linfoproliferativa em atividade. Houve também aumento do volume e do metabolismo do baço, podendo corresponder também a infiltração linfomatosa. Estudo de citogenética por Hibridização in situ (FISH) para as principais alterações relacionadas à leucemia linfocítica com DELEÇÃO DO BRAÇO CURTO DO CROMOSSOMO 17 (17P DELEÇÃO) E STATUS MUTACIONAL DA CADEIA PESADA DA IMUNOGLOBINA (IGHV) NÃO MUTADO. PACIENTE fez USO DO protocolo com venetoclax e rituximab DE janeiro a Julho/2021. Dado à presença de doença de doença em franca progressão com adenomegalias volumosas formando massa em região abdominal e torácica, ao comprometimento das atividades diárias relacionadas à doença de base e por se tratar de paciente com Ibrutinibe por 1.4 ano e venetoclax e rituximab por 8 meses), foi realizado tratamento com quimioterapia R-DA-EPOCH associado ao uso de VENETOCLAX 400mg/dia. Ciclos a cada 21 dias e um total de 3 ciclos. PET-CT do dia 11/12/2021 evidenciando progressão de doença. Solicito início imediato do tratamento com ACALABRUTINIBE 100mg de 12/12h, uso contínuo, enquanto houver resposta ou se ocorrerem toxicidades importantes. “ O valor da multa se revela, também em princípio, compatível com a urgência e gravidade da situação. A irreversibilidade que, segundo o artigo 300, § 3o, do Código de Processo Civil, pode obstar a concessão da tutela de urgência, não é absoluta e pode ser superada à luz do princípio da proporcionalidade. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: “Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível.” (...) “Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis.” Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 17 de novembro de 2021. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator