Tribunal: TJDFT
Processo: 0721637-62.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0721637-62.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ALEXANDRE PIMENTA BORGES DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 25a Vara Cível de Brasília (Proc. 0720055-24.2021.8.07.0001 – id 94543459) que deferiu liminar para o custeio, no prazo de 5 (cinco) dias, de exame complementar de tomografia computadorizada de tórax para avaliação de escore de cálcio, conforme prescrição do médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Alega que o procedimento não é coberto pelo plano de saúde e que o rol da ANS é taxativo. Insurge-se também contra o valor da multa e o prazo para cumprimento da liminar. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa de cobertura do procedimento médico ao segurado é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde, razão pela qual um determinado tratamento que dele não conste não pode, só por isso, ser havido como experimental. Por outro lado, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescritos pelo médico assistente (IDs 94511857 – autos principais). Quanto à multa e ao prazo, por enquanto, mostram-se aptos a atender, de forma proporcional, à sua finalidade. 3. Indefiro a liminar pleiteada. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 12.07.2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0721637-62.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ALEXANDRE PIMENTA BORGES DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 25a Vara Cível de Brasília (Proc. 0720055-24.2021.8.07.0001 – id 94543459) que deferiu liminar para o custeio, no prazo de 5 (cinco) dias, de exame complementar de tomografia computadorizada de tórax para avaliação de escore de cálcio, conforme prescrição do médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada a R$ 20.000,00. Alega que o procedimento não é coberto pelo plano de saúde e que o rol da ANS é taxativo. Insurge-se também contra o valor da multa e o prazo para cumprimento da liminar. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa de cobertura do procedimento médico ao segurado é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde, razão pela qual um determinado tratamento que dele não conste não pode, só por isso, ser havido como experimental. Por outro lado, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência da Corte Superior: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se imputa à operadora de plano de saúde a conduta abusiva de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. (...) 5. Não há como alterar a conclusão do Tribunal de origem quanto à circunstância de que não se verifica previsão contratual estabelecendo limite anual de sessões para o tratamento de transtorno de espectro autista, sem o vedado reexame do conjunto fático-probatório (súmula 07/STJ). 6. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Hipótese em que se reputa abusiva a conduta da operadora do plano de saúde de limitar o número de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno de espectro autista. 8. Agravo interno no recurso especial conhecido e desprovido. (3a Turma, AgInt no AgInt no REsp 1918612/SP, Min. Nancy Andrighi, julgado 2021) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Está comprovado que o autor necessita do aludido tratamento, prescritos pelo médico assistente (IDs 94511857 – autos principais). Quanto à multa e ao prazo, por enquanto, mostram-se aptos a atender, de forma proporcional, à sua finalidade. 3. Indefiro a liminar pleiteada. Informe-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 12.07.2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE Relator