Tribunal: TJDFT
Processo: 0702706-11.2021.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-04

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra r. Decisão proferida pelo MM. Juízo da 2a Vara Cível de Brasília que, em ação cominatória ajuizada por E. R. e Outro(s), deferiu a tutela de urgência para determinar à Requerida que forneça e disponibilize aos Requerentes o medicamento Mepolizumabe – Nucala 100mg, na frequência e doses indicadas pelo médico assistente dos Requerentes (ids 78889814 e 78889831). A Agravante alega que por se plano de saúde na modalidade de autogestão merece tratamento diferenciado em relação aos demais planos de saúde, além de não lhe serem aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o plano de saúde não tem obrigação de arcar com medicamento recomendado no tratamento dos Agravados por não ser previsto no rol da ANS e que a cláusula contratual limitativa não é abusiva. Aduz sobre a necessidade de prescrição médica fundamentada que comprove a eficácia do fármaco no caso concreto e a ineficácia dos tratamentos previstos no Rol da ANS. Insurge-se contra o valor das astreintes fixadas, para a hipótese de descumprimento, apontando serem exessivas diante do exíguo prazo para cumprimento da condenação. Por fim, dispõe que a manutenção da decisão agravada acarretaria grave dano a Agravante, pois “há possibilidade de a agravante sofrer bloqueio de valores em suas contas bancárias, em caso de descumprimento, por prestação que sequer está obrigada a cobrir e que o beneficiário não deveria usufruir sem as devidas contraprestações”. Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada para se indeferir a tutela antecipada requerida na origem. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1.019, I, do novo Código de Processo Civil dispõe que o relator, ao receber o agravo de instrumento, “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, prevê o parágrafo único do art. 995 do nCPC que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No caso, entendo ausentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Extrai-se da r. decisão agravada: Em relação aos requerentes E.R. e E.R., respectivamente, em apertada síntese: “O fenótipo complexo, que inclui transtorno do espectro do autismo, epilepsia, imunodeficiência anemia plástica, alteração dematológica (eczema em regiões de flexuras) (...) CID: G40/D84/F84/D61.3” (ID78889821) “Paciente, 10 anos, acompanhamento no Aubulatório Imunologia Infantil do Hospital da Criança de Brasília devido a deficiência de IgM e IgA, subclasses de linfócitos CD19 e CD 56 abaixo do percentil 10 e defidiência de anticorpo específica ao pneumococo. Asociado ao quadro imunológico, apresenta também Síndrome de Landau-Kleffner (Autismo + Espilepsica) com mutação do gene Fli-I.” (ID 78889829) A prova documental ainda revela uma série de exames e o uso de uma ampla gama de medicamentos, sem resposta que se reputasse adequada. Para fins de tratamento, foi-lhes prescrito o uso de MEPOLIZUMAB 100mg – NUCALA. A posologia do menor E. seria a de 100mg, SC, a cada 30 (trinta) dias, durante 6 (seis) meses (ID 78889813). Ao passo em que a posologia do menor E. seria a de 40mg, SC, a cada 30 (trinta) dias, durante 6 (seis) meses. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Firmou-se o entendimento, assim, de que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PALBOCICLIBE (IBRANCE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. PACIENTE PORTADORA DE PORTADORA DE CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE MAMA LUMINAL B. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, em 48 horas, autorize o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica até o término do tratamento. 2. Destarte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 3. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 3.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 4. A cada dia a medicina se desenvolve, e se aprimoram métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 5. Precedente jurisprudencial: "1. Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde - Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime. (07303312220188070001, Relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 22/7/2019.)" 6. Assim, deve ser mantida a decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela que determinou à agravante o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica. 7. Felizmente, informa a agravante que "A tutela antecipada vem sendo cumprida pela GEAP". 8. Recurso improvido. (TJDFT, Acórdão 1288978, 07266593820208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 14/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, o argumento de que a Agravante não tem responsabilidade sobre os procedimentos do plano de saúde não são suficientes para se sobreporem a urgência demonstrada pela parte Agravada de que depende do procedimento médico para a sua sobrevivência. A reversibilidade da medida se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Quanto ao valor das astreintes, inexiste qualquer elemento que evidencie a urgência de medida que não possa aguardar o julgamento Colegiado, pois o pagamento da multa depende de procedimento próprio, nos termos do art. 537, § 3o, do nCPC, e a Recorrente não demonstrou haver eventual execução em curso referente ao valor fixado. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, a r. decisão agravada deve ser integralmente mantida. Do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 04 de março de 2021. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra r. Decisão proferida pelo MM. Juízo da 2a Vara Cível de Brasília que, em ação cominatória ajuizada por E. R. e Outro(s), deferiu a tutela de urgência para determinar à Requerida que forneça e disponibilize aos Requerentes o medicamento Mepolizumabe – Nucala 100mg, na frequência e doses indicadas pelo médico assistente dos Requerentes (ids 78889814 e 78889831). A Agravante alega que por se plano de saúde na modalidade de autogestão merece tratamento diferenciado em relação aos demais planos de saúde, além de não lhe serem aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o plano de saúde não tem obrigação de arcar com medicamento recomendado no tratamento dos Agravados por não ser previsto no rol da ANS e que a cláusula contratual limitativa não é abusiva. Aduz sobre a necessidade de prescrição médica fundamentada que comprove a eficácia do fármaco no caso concreto e a ineficácia dos tratamentos previstos no Rol da ANS. Insurge-se contra o valor das astreintes fixadas, para a hipótese de descumprimento, apontando serem exessivas diante do exíguo prazo para cumprimento da condenação. Por fim, dispõe que a manutenção da decisão agravada acarretaria grave dano a Agravante, pois “há possibilidade de a agravante sofrer bloqueio de valores em suas contas bancárias, em caso de descumprimento, por prestação que sequer está obrigada a cobrir e que o beneficiário não deveria usufruir sem as devidas contraprestações”. Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada e, no mérito, a reforma da r. decisão agravada para se indeferir a tutela antecipada requerida na origem. Preparo regular. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O art. 1.019, I, do novo Código de Processo Civil dispõe que o relator, ao receber o agravo de instrumento, “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, prevê o parágrafo único do art. 995 do nCPC que “a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” No caso, entendo ausentes os requisitos para a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Extrai-se da r. decisão agravada: Em relação aos requerentes E.R. e E.R., respectivamente, em apertada síntese: “O fenótipo complexo, que inclui transtorno do espectro do autismo, epilepsia, imunodeficiência anemia plástica, alteração dematológica (eczema em regiões de flexuras) (...) CID: G40/D84/F84/D61.3” (ID78889821) “Paciente, 10 anos, acompanhamento no Aubulatório Imunologia Infantil do Hospital da Criança de Brasília devido a deficiência de IgM e IgA, subclasses de linfócitos CD19 e CD 56 abaixo do percentil 10 e defidiência de anticorpo específica ao pneumococo. Asociado ao quadro imunológico, apresenta também Síndrome de Landau-Kleffner (Autismo + Espilepsica) com mutação do gene Fli-I.” (ID 78889829) A prova documental ainda revela uma série de exames e o uso de uma ampla gama de medicamentos, sem resposta que se reputasse adequada. Para fins de tratamento, foi-lhes prescrito o uso de MEPOLIZUMAB 100mg – NUCALA. A posologia do menor E. seria a de 100mg, SC, a cada 30 (trinta) dias, durante 6 (seis) meses (ID 78889813). Ao passo em que a posologia do menor E. seria a de 40mg, SC, a cada 30 (trinta) dias, durante 6 (seis) meses. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Firmou-se o entendimento, assim, de que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO PALBOCICLIBE (IBRANCE). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO NÃO SE ENCONTRA NO ROL DA ANS. PACIENTE PORTADORA DE PORTADORA DE CARCINOMA DUCTAL INVASOR DE MAMA LUMINAL B. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que, em 48 horas, autorize o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica até o término do tratamento. 2. Destarte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. 2.1. Em consequência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, substituir-se o crivo científico do médico especialista, a fim de recusar o tratamento por este indicado, tal como ocorre no presente caso. 3. O rol de procedimentos e eventos elaborados pela Agência Nacional de Saúde apresenta aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. 3.1. Por outro lado, a jurisprudência entende tratar-se de um rol exemplificativo, que não serve como parâmetro para a seguradora/operadora de plano de saúde autorizar ou negar cobertura. 4. A cada dia a medicina se desenvolve, e se aprimoram métodos alternativos de combate às enfermidades, sendo natural que nem todas as terapêuticas estejam expressamente previstas no rol editado pela ANS, que é atualizado periodicamente (art. 28, RN no 428/ANS). 5. Precedente jurisprudencial: "1. Não cabe ao plano de saúde delimitar o medicamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente. 2. A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar necessário ao tratamento de câncer de que padece o beneficiário do plano de saúde - Ibrance palbociclibe 125mg -, contraria os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. Não bastasse o sofrimento resultante do diagnóstico de metástase óssea de câncer de mama, a negativa de a CASSI fornecer o medicamento domiciliar adequado ao tratamento agrava, em muito, o drama experimentado pela autora, logo, a indenização por danos morais lhe é devida. 4. Apelação conhecida, mas não provida. Unânime. (07303312220188070001, Relatora: Fátima Rafael, 3a Turma Cível, DJE: 22/7/2019.)" 6. Assim, deve ser mantida a decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela que determinou à agravante o custeio do medicamento Palbociclibe (Ibrance), 125 mg, na forma prescrita pela equipe médica. 7. Felizmente, informa a agravante que "A tutela antecipada vem sendo cumprida pela GEAP". 8. Recurso improvido. (TJDFT, Acórdão 1288978, 07266593820208070000, Relator: JOÃO EGMONT, 2a Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 14/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, o argumento de que a Agravante não tem responsabilidade sobre os procedimentos do plano de saúde não são suficientes para se sobreporem a urgência demonstrada pela parte Agravada de que depende do procedimento médico para a sua sobrevivência. A reversibilidade da medida se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Quanto ao valor das astreintes, inexiste qualquer elemento que evidencie a urgência de medida que não possa aguardar o julgamento Colegiado, pois o pagamento da multa depende de procedimento próprio, nos termos do art. 537, § 3o, do nCPC, e a Recorrente não demonstrou haver eventual execução em curso referente ao valor fixado. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, a r. decisão agravada deve ser integralmente mantida. Do exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 04 de março de 2021. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator