Tribunal: TJDFT
Processo: 0737593-21.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-02

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado –Heleno Alves da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 1 (um) dia, autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip, a ele prescrito, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, discorrera, inicialmente, sobre sua natureza jurídica de operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada e, portanto, regida pela Lei no 9.656/1998, no que for cabível, e por seu estatuto e regulamento, afigurando-se inaplicável as regras do Código de Defesa do Consumidor no relacionamento que mantém com os associados dos planos que administra. Argumentara que o procedimento cirúrgico prescrito ao agravado, de troca valvar com implante mitraclip, não é de cobertura obrigatória, tampouco está acobertado pelo contratado. Acentuara que o procedimento não se encontra inserido na listagem do Anexo I da RN 428/2018 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Frisara que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde está pautado nas evidências científicas sobre eficácia e efetividade e têm como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde e possui caráter taxativo. Sublinhara que, assim, se determinando procedimento, medicamento ou tratamento médico não for contemplado nesse rol, não sobeja possível o custeio por parte da operadora do plano de saúde. Defendera que a decisão que lhe cominara a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip merece, pois, reparo. Destacara que o agravado, ao concertar o contrato de plano de saúde, tivera ciência de que os procedimentos cirúrgicos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estariam excluídos das coberturas convencionadas. Pontuara que, nesse contexto, “é incabível a confirmação de uma tutela jurisdicional que desrespeita o pacta sunt servanda, onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso uma autogestão sem fins lucrativos que passa por notória e gravíssima crise financeira[1].” Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo portanto ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado –Heleno Alves da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 1 (um) dia, autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip, a ele prescrito, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que debitara à agravante a obrigação de autorizar e custear o procedimento de troca valvar com implante mitraclip, prescrito ao agravado, em razão do quadro clínico que apresenta - insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa. Ou seja, a controvérsia restringe-se à aferição se o procedimento está acobertado pelo plano ao qual aderira o agravado por ser de cobertura obrigatória, ou se não encerra essa natureza, sendo passível de ser excluído das coberturas. Assim pontuado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos federais e dependentes. Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DEAUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADELUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. . Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,4 SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Esse entendimento encontra reverberação na aludida Corte Superior, como se infere dos precedentes abaixo ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DEAUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA.COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃOCONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOSSERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃOCONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. (...) 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em22/08/2017, DJe 06/09/2017) “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO.PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO.POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DAOPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL No 616/2012.LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃOCOMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DEDECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES.DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL no 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo.(...) 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃOCONFIGURADA. 1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB,Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016, firmou o entendimento no sentido de que ‘não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo’ .2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe27/06/2017) Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que o agravado é beneficiário de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência, e, outrossim, que padece ela da enfermidade individualizada – insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa – e que o procedimento cirúrgico que lhe fora prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. O litígio estabelecido entre os litigantes, consoante pontuado, derivara da recusa da agravante em custear o procedimento cirúrgico que fora prescrito ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o procedimento de troca valvar com implante mitraclip não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem do Anexo I da RN 428/2017, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso, mas também amparado nos elementos informativos coligidos ao caderno processual, que o agravado, de fato, apresenta quadro clínico tormentoso – insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa[2], tendo-lhe sido prescrito o procedimento cirúrgico devido à menor morbi-mortalidade, como forma de minimizar os efeitos deletérios da patologia que o acomete. Por sua vez, a operadora do plano de saúde negara cobertura ao procedimento, sob a assertiva de que o tratamento não se encontra no rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 428/2017, ou arrimo no contrato celebrado, ensejando dessas premissas que o agravado viesse a Juízo pleitear a autorização e o custeio quanto à realização do procedimento que lhe fora administrativamente negado. Com efeito, ante os documentos acostados aos autos, os quais evidenciam a necessidade do procedimento prescrito tratamento curativo diante dos graves efeitos da insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa que afeta o agravado, sobretudo considerando o relatado pelo profissional de saúde, não havendo, de mais a mais, divergência quanto ao grau de eficácia ou à extensão dos efeitos do tratamento pretendido. O cotejo do tratamento prescrito ao agravado com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam, entretanto, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto a realização de procedimento cirúrgico indicado pelo especialista que acompanha o agravado seja indicado devido à menor morbi-mortalidade apresentada pela técnica, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, ocontrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo o agravado os requisitos para que seja agraciada com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento cirúrgico fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 428/2017, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013 (no que fora atualizada pela RN 428/2017), ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 338, DE 21 DE OUTUBRO DE 2013 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN no 211, de 11 de janeiro de 2010, RN no 262, de 1 de agosto de 2011, RN no 281, de 19 de dezembro de 2011 e a RN no 325, de 18 de abril de 2013; e dá outras providências. Art. 1o Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.”[3] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o procedimento cirúrgico recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, tendo em vista que o agravado, conquanto acometido de insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa, a cobertura do aludido procedimento cirúrgico fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou procedimento cirúrgico cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que o próprio termo de adesão firmado – que, anexado ao instrumento, – indicara a subserviência às limitações contidas nas normas da Agência reguladora pertinente (Capítulo I, artigo 12[4]), não podendo acolher-se eventual tese de falha no dever de informação. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando o agravado, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos inerentes ao dirigismo contratual decorrente da natureza do contrato, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do procedimento cirúrgico em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando à cobertura do procedimento cirúrgico, expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material, ensejando que o presente recurso seja provido. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante - ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo, razão pela qual, portanto, as alegações formuladas pela agravante afiguram-se verossímeis legitimando a concessão do efeito suspensivo postulado. Considerando que a limitação praticada pela agravante, como alhures asseverado, consistira no exercício regular dum direito legítimo, porquanto amparada nas normas jurídicas pertinentes, bem como no contrato celebrado entre as partes, ainda que de adesão, o ato à agravante imputado como ilícito deve, ao contrário, ser declarado legítimo e apto a produzir os efeitos jurídicos que dele se esperam. Alinhavadas essas considerações, aferido a ausência de inadimplemento contratual ou de prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde contratado pelo agravado, evidenciado pela correta adequação às normas de regência e em atenção ao contrato firmado, ressaindo lídima a limitação para o procedimento cirúrgico perseguido, mormente pela não observância, pelo médico assistente, quanto aos requisitos mínimos daquilo que se convencionara como de cobertura obrigatória. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada o agravado, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip prescrito ao agravado, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 29 de novembro de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 30948701 - Pág. 13 (fl. 15). [2] - ID Num. 107797542 - Pág. 1/3 (fls. 53/55) – ação principal. [3] - Disponível em &lt; http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&amp;view= legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=2591#anexos &gt; Acesso em 26 nov. 2021, às 14h22. [4] - ID Num. 30948706 - Pág. 18 (fls. 46).

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado –Heleno Alves da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 1 (um) dia, autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip, a ele prescrito, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como fundamentos da pretensão reformatória, discorrera, inicialmente, sobre sua natureza jurídica de operadora de saúde na modalidade de autogestão multipatrocinada e, portanto, regida pela Lei no 9.656/1998, no que for cabível, e por seu estatuto e regulamento, afigurando-se inaplicável as regras do Código de Defesa do Consumidor no relacionamento que mantém com os associados dos planos que administra. Argumentara que o procedimento cirúrgico prescrito ao agravado, de troca valvar com implante mitraclip, não é de cobertura obrigatória, tampouco está acobertado pelo contratado. Acentuara que o procedimento não se encontra inserido na listagem do Anexo I da RN 428/2018 da Agência Nacional de Saúde – ANS, não sendo, pois, de cobertura obrigatória. Sustentara que o rol de procedimentos e eventos em saúde traduz a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Frisara que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde está pautado nas evidências científicas sobre eficácia e efetividade e têm como referência estudos reunidos pelo Ministério da Saúde e possui caráter taxativo. Sublinhara que, assim, se determinando procedimento, medicamento ou tratamento médico não for contemplado nesse rol, não sobeja possível o custeio por parte da operadora do plano de saúde. Defendera que a decisão que lhe cominara a obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip merece, pois, reparo. Destacara que o agravado, ao concertar o contrato de plano de saúde, tivera ciência de que os procedimentos cirúrgicos não previstos no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estariam excluídos das coberturas convencionadas. Pontuara que, nesse contexto, “é incabível a confirmação de uma tutela jurisdicional que desrespeita o pacta sunt servanda, onerando de forma excessiva o contrato para uma das partes, no caso uma autogestão sem fins lucrativos que passa por notória e gravíssima crise financeira[1].” Realçara que, diante dessas circunstâncias, estando patente a plausibilidade do direito que vindica, a decisão devolvida a reexame afigura-se desprovida de sustentação, devendo portanto ser reformada, o que legitima, inclusive, estando a argumentação que alinhara revestida de verossimilhança, a concessão do provimento em sede de antecipação da tutela recursal, suspendendo-se a decisão agravada. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo ativo, interposto por Geap Autogestão em Saúde em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pelo agravado –Heleno Alves da Silva –, concedera o provimento antecipatório por ele reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 1 (um) dia, autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip, a ele prescrito, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$100.000,00 (cem mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-a da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado ressoa que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão que debitara à agravante a obrigação de autorizar e custear o procedimento de troca valvar com implante mitraclip, prescrito ao agravado, em razão do quadro clínico que apresenta - insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa. Ou seja, a controvérsia restringe-se à aferição se o procedimento está acobertado pelo plano ao qual aderira o agravado por ser de cobertura obrigatória, ou se não encerra essa natureza, sendo passível de ser excluído das coberturas. Assim pontuado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que a relação estabelecida entre as partes não encerra relação de consumo, porquanto a agravante se qualifica como entidade de autogestão, não concorrendo no mercado com as outras empresas operadoras de planos de saúde, fomentando plano a clientela específica, notadamente aos servidores públicos federais e dependentes. Assim, aliás, assentara a Segunda Seção do c. STJ, que firmara o entendimento de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos privados de assistência à saúde administrados por entidades sem finalidade lucrativa e geridos sob a modalidade de autogestão. Confira-se a literalidade do precedente abaixo, in verbis: “RECURSO ESPECIAL. ASSISTÊNCIA PRIVADA À SAÚDE. PLANOS DE SAÚDE DEAUTOGESTÃO. FORMA PECULIAR DE CONSTITUIÇÃO E ADMINISTRAÇÃO. PRODUTO NÃO OFERECIDO AO MERCADO DE CONSUMO. INEXISTÊNCIA DE FINALIDADELUCRATIVA. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃO CONFIGURADA. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC.1. A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. 2. A constituição dos planos sob a modalidade de autogestão diferencia, sensivelmente, essas pessoas jurídicas quanto à administração, forma de associação, obtenção e repartição de receitas, diverso dos contratos firmados com empresas que exploram essa atividade no mercado e visam ao lucro. 3. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. . Recurso especial não provido.” (REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,4 SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016) Esse entendimento encontra reverberação na aludida Corte Superior, como se infere dos precedentes abaixo ementados: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DEAUTOGESTÃO. CDC. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ODONTOLÓGICO. CIRURGIA.COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃOCONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOSSERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. DANOS MORAIS. NÃOCONFIGURAÇÃO. 1. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 2. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. (...) 4. Ausente qualquer ilegalidade no comportamento da operadora em exigir a observância, pelo usuário, de cláusulas contratuais consideradas lícitas, é de rigor o afastamento da compensação por danos morais. 5. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1563986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em22/08/2017, DJe 06/09/2017) “RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO.PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO.POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DAOPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL No 616/2012.LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃOCOMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DEDECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES.DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL no 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo.(...) 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 21/08/2017) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.OPERADORA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO NÃOCONFIGURADA. 1. A Segunda Seção, quando do julgamento do Recurso Especial 1.285.483/PB,Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016, firmou o entendimento no sentido de que ‘não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo’ .2. Tendo a Corte local decidido a causa exclusivamente à luz do Código de Defesa do Consumidor, fica prejudicada a análise das questões suscitadas das razões do recurso especial, de modo que é necessário o retorno dos autos à Corte de origem, para novo julgamento do recurso de apelação, ante a vedação da interpretação de cláusulas contratuais e reexame de fatos e provas (Súmulas 5 e7 do STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 943.838/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe27/06/2017) Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que o agravado é beneficiário de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência, e, outrossim, que padece ela da enfermidade individualizada – insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa – e que o procedimento cirúrgico que lhe fora prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. O litígio estabelecido entre os litigantes, consoante pontuado, derivara da recusa da agravante em custear o procedimento cirúrgico que fora prescrito ao agravado sob o fundamento de que, na forma do convencionado e da legislação de regência, o procedimento de troca valvar com implante mitraclip não estaria compreendido nas coberturas oferecidas, nem entre aquelas reputadas obrigatórias pelo órgão regulador pertinente, porquanto não presente na listagem do Anexo I da RN 428/2017, o que seria apto a eximi-la, conforme sustentara, da obrigação de suportar seus custos. De acordo com os elementos coligidos, restara incontroverso, mas também amparado nos elementos informativos coligidos ao caderno processual, que o agravado, de fato, apresenta quadro clínico tormentoso – insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa[2], tendo-lhe sido prescrito o procedimento cirúrgico devido à menor morbi-mortalidade, como forma de minimizar os efeitos deletérios da patologia que o acomete. Por sua vez, a operadora do plano de saúde negara cobertura ao procedimento, sob a assertiva de que o tratamento não se encontra no rol de cobertura estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na regulação insculpida pelas diretrizes da Resolução Normativa – RN 428/2017, ou arrimo no contrato celebrado, ensejando dessas premissas que o agravado viesse a Juízo pleitear a autorização e o custeio quanto à realização do procedimento que lhe fora administrativamente negado. Com efeito, ante os documentos acostados aos autos, os quais evidenciam a necessidade do procedimento prescrito tratamento curativo diante dos graves efeitos da insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa que afeta o agravado, sobretudo considerando o relatado pelo profissional de saúde, não havendo, de mais a mais, divergência quanto ao grau de eficácia ou à extensão dos efeitos do tratamento pretendido. O cotejo do tratamento prescrito ao agravado com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde que o beneficiam, entretanto, não enseja a apreensão de que efetivamente está compreendido nas coberturas asseguradas, pois subsiste, no caso, lícita exclusão contratual, posto que o tratamento perseguido, diante das peculiaridades apresentadas, não se inscreve entre os eventos de saúde cuja cobertura é reputada por mínima, não havendo ainda extensão da cobertura no contrato celebrado. Ora, conquanto a realização de procedimento cirúrgico indicado pelo especialista que acompanha o agravado seja indicado devido à menor morbi-mortalidade apresentada pela técnica, dessas premissas não emerge a conclusão quanto à obrigatoriedade de sua cobertura, uma vez que esta encontra lastro não somente no instrumento contratual, mas outrossim nas normas regulamentares que conferem suporte normativo aos serviços de saúde suplementar. A par do dirigismo contratual a mitigar a literalidade do convencionado, ocontrato firmado limitara-se a custear os eventos de saúde reputados sob a rubrica de “coberturas mínimas”, as quais são promanadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, não preenchendo o agravado os requisitos para que seja agraciada com a cobertura, sobressai que o pretendido não está compreendido nas coberturas contratualmente resguardadas. E isso fica mais evidente e, a bem da verdade, encontra seu lastro normativo, quando se depara com a circunstância de que o procedimento cirúrgico fora prescrito fora das hipóteses normativamente indicadas como obrigatórias, não estando, conseguintemente, compreendido nas coberturas mínimas asseguradas pela regulação normativa de regência – RN 428/2017, em cotejo com as Diretrizes de Utilização (DUT). Destarte, não se afigura apto a ensejar a apreensão de que efetivamente fora alcançado pelo contrato entabulado. Com efeito, tem-se que a Resolução Normativa 338/ANS/2013 (no que fora atualizada pela RN 428/2017), ao renovar o rol de procedimentos e eventos em saúde previstos nos normativos anteriores, definira as coberturas mínimas a serem asseguradas pelos planos de saúde, verbis: “RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 338, DE 21 DE OUTUBRO DE 2013 Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999; fixa as diretrizes de atenção à saúde; revoga as Resoluções Normativas - RN no 211, de 11 de janeiro de 2010, RN no 262, de 1 de agosto de 2011, RN no 281, de 19 de dezembro de 2011 e a RN no 325, de 18 de abril de 2013; e dá outras providências. Art. 1o Esta Resolução atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência a saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998.”[3] Fica patente, pois, que o ato regulatório em tela, além de constituir a referência básica para cobertura mínima, inscreve como de cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde os procedimentos nele delineados, sobressaindo daí que eventuais limitações contratuais, desde que em consonância com o estatuído, devem ser observadas, porquanto adequadas à contrapartida pecuniária paga pelos aderentes ao plano. Nesse viés, sob a moldura apresentada, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o procedimento cirúrgico recomendado ao agravado, ao menos na forma como prescrito, revela-se legítima, pois amparada nas normas jurídicas e contratuais que regem a matéria. Destarte, fica patente que, tendo em vista que o agravado, conquanto acometido de insuficiência cardíaca descompensada secundária e insuficiência mitral severa, a cobertura do aludido procedimento cirúrgico fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de doenças e eventos de saúde, o custeio do procedimento deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que o beneficiário, necessitando de tratamento ou procedimento cirúrgico cuja integralidade de cobertura não é obrigatória normativamente e o instrumento contratual faz ressalva justamente nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pelo agravado, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado procedimento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória em sua integralidade, fazendo-se ressalva, ao contrário, à possibilidade de limitação dos casos em que a cobertura se faz mandatória, de acordo com os regulamentos da própria ANS, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pelo contratante não se destinaram a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão ou limitação de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que o próprio termo de adesão firmado – que, anexado ao instrumento, – indicara a subserviência às limitações contidas nas normas da Agência reguladora pertinente (Capítulo I, artigo 12[4]), não podendo acolher-se eventual tese de falha no dever de informação. Aliás, as estruturas normativas que permitem as referidas limitações, a bem da verdade, constituem a regra geral, ressoando que a ampliação daquilo que fora determinado a título de cobertura mínima, como asseverado na própria Diretriz de Utilização, é que deve submeter-se a previsão contratual expressa, mediante contrapartida que permita o equacionamento e a sustentabilidade da contratação. Disso resulta inexoravelmente a conclusão de que a ausência de texto normativo contratual fazendo remissão expressa à cobertura do procedimento em tela não importa em violação do dever de informação, posto não ser, em verdade, lídimo inferir ter legítima pretensão a benefício cuja cobertura não é integralmente obrigatória. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando o agravado, em verdade, dilatar a extensão do acobertado pelo plano que o beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as limitações de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando o agravado cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a agravante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativos inerentes ao dirigismo contratual decorrente da natureza do contrato, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pelo agravado. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do procedimento cirúrgico em questão, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Sob a égide do aduzido fica patente, então, que a argumentação aduzida pelo agravado, visando à cobertura do procedimento cirúrgico, expressamente excluído do contrato e não previsto no rol de coberturas mínimas obrigatórias constante de norma regulamentar, ressente-se de substrato material, ensejando que o presente recurso seja provido. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante - ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo, razão pela qual, portanto, as alegações formuladas pela agravante afiguram-se verossímeis legitimando a concessão do efeito suspensivo postulado. Considerando que a limitação praticada pela agravante, como alhures asseverado, consistira no exercício regular dum direito legítimo, porquanto amparada nas normas jurídicas pertinentes, bem como no contrato celebrado entre as partes, ainda que de adesão, o ato à agravante imputado como ilícito deve, ao contrário, ser declarado legítimo e apto a produzir os efeitos jurídicos que dele se esperam. Alinhavadas essas considerações, aferido a ausência de inadimplemento contratual ou de prática de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde contratado pelo agravado, evidenciado pela correta adequação às normas de regência e em atenção ao contrato firmado, ressaindo lídima a limitação para o procedimento cirúrgico perseguido, mormente pela não observância, pelo médico assistente, quanto aos requisitos mínimos daquilo que se convencionara como de cobertura obrigatória. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada o agravado, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o procedimento cirúrgico de implante de mitraclip prescrito ao agravado, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se ao ilustrado Juiz prolator da decisão desafiada. Expedida essa diligência, ao agravado para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 29 de novembro de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - ID Num. 30948701 - Pág. 13 (fl. 15). [2] - ID Num. 107797542 - Pág. 1/3 (fls. 53/55) – ação principal. [3] - Disponível em &lt; http://www.ans.gov.br/index2.php?option=com_legislacao&amp;view= legislacao&amp;task=TextoLei&amp;format=raw&amp;id=2591#anexos &gt; Acesso em 26 nov. 2021, às 14h22. [4] - ID Num. 30948706 - Pág. 18 (fls. 46).