Tribunal: TJDFT
Processo: 0730487-08.2021.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0730487-08.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: FILIPE HARRISON DIAS DA ROCHA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra decisão da Vara Cível de Planaltina que, em ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a cirurgia de apendicectomia, bem como todos os exames e procedimentos médicos cirúrgicos até a recuperação (proc. no 0708767-67.2021.8.07.0005, ID no 101667085). 2. A agravante, em suma, defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, motivo pelo qual a determinação constante na decisão recorrida deve ser revista. 3. Narra que o agravado aderiu ao plano de saúde, cuja carência segue o disposto na legislação, razão pela qual autorizou observação em pronto socorro pelo período de 12hs. Logo, deveriam ser observadas as disposições pertinentes ao contrato, com a observação das carências estipuladas, o que justificaria a negativa de autorização do procedimento médico-hospitalar pleiteado para prestigiar o equilíbrio financeiro do ajuste. 4. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas na decisão recorrida até o julgamento do mérito e, ao final, a confirmação da liminar. 5. Preparo recolhido (ID no 29232854). 6. É o necessário, cumpre decidir. 7. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I). 8. A petição inicial, protocolizada em 29/8/2021, foi instruída com a carteira do convênio (ID no 101665432, págs. 3-4), com início da vigência em 10/4/2021 e carência para internações e cirurgias até 6/10/2021. Também foram juntadas provas de pagamento das mensalidades, que a agravante não contestou ou alegou inadimplência, o que faz crer que a obrigação do agravado está sendo regularmente cumprida. 9. Apesar de a agravante defender que deveria ser observado o prazo de carência previsto em contrato para internação hospitalar (180 dias), os documentos apresentados pelo agravado denotam que o atendimento ocorreu em regime de urgência. O relatório médico de ID no 101665432, págs. 5-6, destaca que o agravado: “Paciente refere que ontem iniciou quadro de diarreia (2x) com fezes amolecidas sem sangue, muco ou pus. Hoje evoluiu com vômitos na madrugada e dor abdominal de forte intensidade sem localização específica (10/10). Nega febre. Fez uso de buscopam sem melhora. Nega sintomas gripais. [...] TC DE ABD: Apêndice cecal distendido (10mm de espessura), contendo fiebólito. Nota-se discreta densificação dos planos adiposos adjacentes. Esses achados podem estar relacionados a processo inflamatório/infeccioso inicial. Convém correlação com demais dados clínicos e laboratoriais. Ausência de pneumoperitônio. Conduta: - SOLICITO INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA CIRURGIA DE APENDICECTOMIA.”. [grifo no original] 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei no 9.656/98. 11. A orientação do STJ, conforme entendimento consolidado no enunciado de Súmula no 597, reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". 12. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas, pois a agravante garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos e a restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Precedentes: Ac. 1276271 e Ac. 1273529. Entender de forma diversa violaria frontalmente o teor da Súmula no 302 do STJ. 13. Constatando-se que a medida para o restabelecimento do estado de saúde do paciente é urgente, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade ou até mesmo de acarretar o óbito, o que enseja a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 14. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal: Acórdão 1224164, 07194938620198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 29/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. 15. Como consequência, não há que se falar em prazo de carência, pois o tratamento solicitado pelo agravado, segundo as provas produzidas até o presente momento, enquadra-se como emergencial. 16. As informações prestadas pelo médico responsável pelo atendimento do agravado denotam que a indicação de internação foi necessária, pois o estado de saúde poderia sofrer agravamento (ID no 101665432, págs. 5-6). 17. Neste Juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado (CPC, art. 995, parágrafo único). DISPOSITIVO 18. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, art. 995, parágrafo único e 1.019, inciso I). 19. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, inciso II). 20. Comunique-se à Vara Cível de Planaltina, com cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 21. Oportunamente, retornem-me os autos. 22. Publique-se. Intimem-se. Brasília, DF, 22 de setembro de 2021. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0730487-08.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: FILIPE HARRISON DIAS DA ROCHA DECISÃO 1. Agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Central Nacional Unimed – Cooperativa Central contra decisão da Vara Cível de Planaltina que, em ação de obrigação de fazer, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré, ora agravante, autorize e custeie a cirurgia de apendicectomia, bem como todos os exames e procedimentos médicos cirúrgicos até a recuperação (proc. no 0708767-67.2021.8.07.0005, ID no 101667085). 2. A agravante, em suma, defende que não estariam preenchidos os requisitos necessários para a concessão da tutela provisória de urgência, motivo pelo qual a determinação constante na decisão recorrida deve ser revista. 3. Narra que o agravado aderiu ao plano de saúde, cuja carência segue o disposto na legislação, razão pela qual autorizou observação em pronto socorro pelo período de 12hs. Logo, deveriam ser observadas as disposições pertinentes ao contrato, com a observação das carências estipuladas, o que justificaria a negativa de autorização do procedimento médico-hospitalar pleiteado para prestigiar o equilíbrio financeiro do ajuste. 4. Pede a concessão de efeito suspensivo para sobrestar as determinações impostas na decisão recorrida até o julgamento do mérito e, ao final, a confirmação da liminar. 5. Preparo recolhido (ID no 29232854). 6. É o necessário, cumpre decidir. 7. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo de instrumento quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (CPC, art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, inciso I). 8. A petição inicial, protocolizada em 29/8/2021, foi instruída com a carteira do convênio (ID no 101665432, págs. 3-4), com início da vigência em 10/4/2021 e carência para internações e cirurgias até 6/10/2021. Também foram juntadas provas de pagamento das mensalidades, que a agravante não contestou ou alegou inadimplência, o que faz crer que a obrigação do agravado está sendo regularmente cumprida. 9. Apesar de a agravante defender que deveria ser observado o prazo de carência previsto em contrato para internação hospitalar (180 dias), os documentos apresentados pelo agravado denotam que o atendimento ocorreu em regime de urgência. O relatório médico de ID no 101665432, págs. 5-6, destaca que o agravado: “Paciente refere que ontem iniciou quadro de diarreia (2x) com fezes amolecidas sem sangue, muco ou pus. Hoje evoluiu com vômitos na madrugada e dor abdominal de forte intensidade sem localização específica (10/10). Nega febre. Fez uso de buscopam sem melhora. Nega sintomas gripais. [...] TC DE ABD: Apêndice cecal distendido (10mm de espessura), contendo fiebólito. Nota-se discreta densificação dos planos adiposos adjacentes. Esses achados podem estar relacionados a processo inflamatório/infeccioso inicial. Convém correlação com demais dados clínicos e laboratoriais. Ausência de pneumoperitônio. Conduta: - SOLICITO INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA CIRURGIA DE APENDICECTOMIA.”. [grifo no original] 10. O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei no 9.656/98. 11. A orientação do STJ, conforme entendimento consolidado no enunciado de Súmula no 597, reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". 12. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas, pois a agravante garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos e a restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Precedentes: Ac. 1276271 e Ac. 1273529. Entender de forma diversa violaria frontalmente o teor da Súmula no 302 do STJ. 13. Constatando-se que a medida para o restabelecimento do estado de saúde do paciente é urgente, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade ou até mesmo de acarretar o óbito, o que enseja a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. 14. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal: Acórdão 1224164, 07194938620198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 29/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada. 15. Como consequência, não há que se falar em prazo de carência, pois o tratamento solicitado pelo agravado, segundo as provas produzidas até o presente momento, enquadra-se como emergencial. 16. As informações prestadas pelo médico responsável pelo atendimento do agravado denotam que a indicação de internação foi necessária, pois o estado de saúde poderia sofrer agravamento (ID no 101665432, págs. 5-6). 17. Neste Juízo de cognição sumária e de estrita delibação, sem prejuízo do eventual reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado (CPC, art. 995, parágrafo único). DISPOSITIVO 18. Indefiro o efeito suspensivo (CPC, art. 995, parágrafo único e 1.019, inciso I). 19. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal (CPC, art. 1.019, inciso II). 20. Comunique-se à Vara Cível de Planaltina, com cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. 21. Oportunamente, retornem-me os autos. 22. Publique-se. Intimem-se. Brasília, DF, 22 de setembro de 2021. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO