Tribunal: TJDFT
Processo: 0727713-05.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-09-09

Ementa:
Processo : 0727713-05.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 28586417 - Pág. 4/5) que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimentos cirúrgicos odontológicos, bem como todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente, à autora, aqui agravante. A agravante, portadora de grave deformidade maxilomandibular e distúrbio de ATM, alega que o plano de saúde negou indevidamente a cirurgia ortognática prescrita pelo médico assistente. Defende que o tratamento cirúrgico indicado é necessário e urgente, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano irreversível. No particular, diz que, se a cirurgia for realizada agora, a prótese de ATM ocupará a região óssea necessária e, caso contrário, o implante poderá invadir área hoje saudável. Pede a tutela provisória recursal para que a agravada autorize e custeie integralmente e de imediato a cirurgia prescrita, sob pena de multa diária. No mérito, o provimento do recuso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Primeiramente, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Conforme se depreende dos autos, a agravante, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão (id. 28586417 - Pág. 12), foi diagnosticada com grave deformidade maxilomandibular e distúrbio de ATM. Em relatório, o médico assistente salienta que a paciente está atualmente com “um estreitamento das vias aéreas superiores uma reabsorção condilar, levando uma sobrecarga articula causando dores e dificuldade ao respirar. Tendo em vista tratar tanto a parte oclusal quanto a melhora na qualidade de vida da paciente, foi efetuado um tratamento ortodôntico condicionando a mesma a se submeter a cirurgia ortognática e próteses condilares” (id. 28586417 - Pág. 15) Ocorre que a agravada negou cobertura pleiteada, justificando que, “após análise da documentação apresentada, o Médico auditor desta operadora discordou do procedimento/material solicitado”. Diante da controvérsia quanto aos procedimentos e opmes prescritos, a solicitação para autorização de cobertura foi encaminhada à junta médica/odontológica para opinar sobre o caso (id. 28586417 - Pág. 28). Por fim, em análise preliminar dos documentos, a negativa da operadora persistiu, sem esclarecimentos pela junta médica. Destarte, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Todavia, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de urgência ou emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida. Daí que não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. A propósito, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça em casos similares: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. NÃO CONFIGURADOS. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausentes os requisitos a ensejar a antecipação da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e a iminência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), o pedido liminar deve ser indeferido. 2. O Conselho Federal de Medicina (CFM), disciplinou por meio da Resolução CFM no 1451/95 o conceito dos termos urgência e emergência. Assim, define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, ao passo que a EMERGÊNCIA é caracterizada diante da constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. 3. Na hipótese, não restou demonstrada, em fase de cognição sumária, a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravante a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. 4. Recurso desprovido. (AGI 0746998-18.2020.8.07.0000, Rel. Desembargador Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, julgado: 7/4/2021, DJE: 20/4/2021. Negritado) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS. DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DOS MATERIAIS SOLICITADOS. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ENUMERADOS NO ART. 300 DO CPC. 1. A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados. A sua concessão exige plausibilidade do direito substancial alegado pelo recorrente e probabilidade de dano grave ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Ausente perigo de dano irreparável e de difícil reparação, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. 3. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Unânime. (AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel. Desembargador Fátima Rafael, 3a Turma Cível, julgado: 1/9/2020, DJE: 15/9/2020. Negritado) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO. ESTABELECIMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO. PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. AUSÊNCIA. Em que pese o preparo psicológico, ortodôntico e nutricional pelo qual está passando a autora/recorrente, os relatórios apresentados não identificam qualquer risco maior à integridade física ou mental que possam, pela espera da instrução processual na origem, colocar a vida da paciente em risco. No que tange a probabilidade do direito, há de se destacar que é fundamentada por vários posicionamentos distintos de profissionais da área, cada qual adotando interpretação que ressoa possível para a solução do quadro médico da recorrente. Ora, é exatamente pela aparente múltipla possibilidade de soluções ao caso, que a probabilidade do direito da autora/recorrente junto a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ao menos nessa fase perfunctória, própria do juízo de cognição sumária, impede a concessão da tutela provisória de urgência. (AGI 0721854-76.2019.8.07.0000, Rel. Desembargadora Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, julgado: 12/2/2020, DJE: 2/3/2020. Negritado) Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 3 de setembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0727713-05.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 28586417 - Pág. 4/5) que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimentos cirúrgicos odontológicos, bem como todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente, à autora, aqui agravante. A agravante, portadora de grave deformidade maxilomandibular e distúrbio de ATM, alega que o plano de saúde negou indevidamente a cirurgia ortognática prescrita pelo médico assistente. Defende que o tratamento cirúrgico indicado é necessário e urgente, existindo prova inequívoca e evidente da probabilidade do direito e do risco de dano irreversível. No particular, diz que, se a cirurgia for realizada agora, a prótese de ATM ocupará a região óssea necessária e, caso contrário, o implante poderá invadir área hoje saudável. Pede a tutela provisória recursal para que a agravada autorize e custeie integralmente e de imediato a cirurgia prescrita, sob pena de multa diária. No mérito, o provimento do recuso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Primeiramente, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Conforme se depreende dos autos, a agravante, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão (id. 28586417 - Pág. 12), foi diagnosticada com grave deformidade maxilomandibular e distúrbio de ATM. Em relatório, o médico assistente salienta que a paciente está atualmente com “um estreitamento das vias aéreas superiores uma reabsorção condilar, levando uma sobrecarga articula causando dores e dificuldade ao respirar. Tendo em vista tratar tanto a parte oclusal quanto a melhora na qualidade de vida da paciente, foi efetuado um tratamento ortodôntico condicionando a mesma a se submeter a cirurgia ortognática e próteses condilares” (id. 28586417 - Pág. 15) Ocorre que a agravada negou cobertura pleiteada, justificando que, “após análise da documentação apresentada, o Médico auditor desta operadora discordou do procedimento/material solicitado”. Diante da controvérsia quanto aos procedimentos e opmes prescritos, a solicitação para autorização de cobertura foi encaminhada à junta médica/odontológica para opinar sobre o caso (id. 28586417 - Pág. 28). Por fim, em análise preliminar dos documentos, a negativa da operadora persistiu, sem esclarecimentos pela junta médica. Destarte, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Todavia, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de urgência ou emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida. Daí que não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. A propósito, confiram-se arestos deste Tribunal de Justiça em casos similares: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONCESSÃO DE TUTELA ANTECIPADA RECURSAL EM FACE DO PLANO DE SAÚDE. PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO GRAVE. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. NÃO CONFIGURADOS. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADA. SENTENÇA MANTIDA. 1. Ausentes os requisitos a ensejar a antecipação da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e a iminência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC), o pedido liminar deve ser indeferido. 2. O Conselho Federal de Medicina (CFM), disciplinou por meio da Resolução CFM no 1451/95 o conceito dos termos urgência e emergência. Assim, define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, ao passo que a EMERGÊNCIA é caracterizada diante da constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. 3. Na hipótese, não restou demonstrada, em fase de cognição sumária, a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravante a dispensar a prova necessária quanto à cobertura completa ora exigida em sede de tutela provisória de urgência. 4. Recurso desprovido. (AGI 0746998-18.2020.8.07.0000, Rel. Desembargador Josapha Francisco dos Santos, 5a Turma Cível, julgado: 7/4/2021, DJE: 20/4/2021. Negritado) PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ORTOGNÁTICA. AUTORIZAÇÃO PARCIAL DOS PROCEDIMENTOS MÉDICOS. DIVERGÊNCIA QUANTO À NECESSIDADE DOS MATERIAIS SOLICITADOS. TUTELA DE URGÊNCIA. AUSÊNCIA DOS REQUISITOS ENUMERADOS NO ART. 300 DO CPC. 1. A tutela de urgência de natureza antecipada, estabelecida no art. 300 do Código de Processo Civil, permite ao Poder Judiciário proteger direitos em vias de serem molestados. A sua concessão exige plausibilidade do direito substancial alegado pelo recorrente e probabilidade de dano grave ou o risco ao resultado útil do processo. 2. Ausente perigo de dano irreparável e de difícil reparação, deve ser mantida a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada. 3. Agravo de Instrumento conhecido, mas não provido. Unânime. (AGI 0700325-30.2020.8.07.9000, Rel. Desembargador Fátima Rafael, 3a Turma Cível, julgado: 1/9/2020, DJE: 15/9/2020. Negritado) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. INDEFERIMENTO. PROBABILIDADE DO DIREITO. ESTABELECIMENTO DE PROCESSO ADMINISTRATIVO. PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO. AUSÊNCIA. Em que pese o preparo psicológico, ortodôntico e nutricional pelo qual está passando a autora/recorrente, os relatórios apresentados não identificam qualquer risco maior à integridade física ou mental que possam, pela espera da instrução processual na origem, colocar a vida da paciente em risco. No que tange a probabilidade do direito, há de se destacar que é fundamentada por vários posicionamentos distintos de profissionais da área, cada qual adotando interpretação que ressoa possível para a solução do quadro médico da recorrente. Ora, é exatamente pela aparente múltipla possibilidade de soluções ao caso, que a probabilidade do direito da autora/recorrente junto a ausência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, ao menos nessa fase perfunctória, própria do juízo de cognição sumária, impede a concessão da tutela provisória de urgência. (AGI 0721854-76.2019.8.07.0000, Rel. Desembargadora Carmelita Brasil, 2a Turma Cível, julgado: 12/2/2020, DJE: 2/3/2020. Negritado) Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 3 de setembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator