Tribunal: TJDFT
Processo: 0709280-50.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-04-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0709280-50.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: M. F. Q. G. REPRESENTANTE LEGAL: DANUZIA MARIA QUEIROZ CRUZ D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., réu da ação de obrigação de fazer ajuizada por M. F. Q. G, contra decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar, no prazo de 72 horas, autorização e custeio das técnicas de psicoterapia denominada ABA, Equoterapia, Musicalização, Natação, Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, nos exatos termos descritos nos relatórios/pedidos médicos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Inicialmente, alega que, se não concedido efeito suspensivo ao presente recurso, deverá custear tratamentos/procedimentos que não possuem cobertura obrigatória amparada pelo Rol da ANS, e que ultrapassam os limites do contrato, sofrendo, com isso lesão patrimonial de difícil ou impossível reparação. Nas razões recursais, aduz, em breve síntese, que o contrato firmado pela parte agravada é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Destaca que o custeio do tratamento com equoterapia, musicoterapia e natação não é previsto na Lei no 9.656/98, mais especificamente na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, bem como no contrato avençado entre as partes e, ainda, que as sessões determinadas para Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional extrapolam o limite contratado. Quanto ao método ABA, argumenta que os tratamentos psicológicos, fonoaudiológicos, terapias ocupacionais e fisioterápicos, possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, e limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Já em relação à equoterapia e musicoterapia tece considerações acerca do caráter alternativo e experimental das técnicas. Ressalta que confere a cobertura para as terapias multidisciplinares conforme determinações da ANS, consoante a patologia apresentada e independente da técnica utilizada, sendo a definição da técnica a ser empregada uma prerrogativa do terapeuta, que realizará o procedimento. Aduz que a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao estado – artigo 196, da Constituição Federal, cabendo ao setor privado o caráter suplementar. Tece considerações acerca do julgamento da Quarta Turma do STJ, no julgamento do Resp 1733013/PR, do dia 10.12.2019, em que teria a Corte Superior entendido que seria exaustivo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assevera que inexiste, na origem, probabilidade do direito alegado pelo autor e comprovação da urgência da realização dos tratamentos indicados, de modo que não seria devida a antecipação da tutela de urgência pretendida. Considera, por fim, excessivo o valor da multa fixada para eventual descumprimento da medida imposta. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a reforma da decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela de urgência antecipada nos autos de origem. Preparo recursal comprovado (ID 24490451 - Pág. 2). Brevemente relatado. Decido. Conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015, o efeito suspensivo poderá ser conferido ao agravo de instrumento, total ou parcialmente, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Assim, a concessão da medida de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento. A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da tutela. No caso em análise, o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Autismo (CID F 84), sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, natação, musicalização, equoterapia e psicologia pelo método ABA, conforme solicitações médicas (ID 83787666 a 83787660) juntadas aos autos principais (no 0701625-15.2021.8.07.0004). Em regra, uma vez que a patologia do autor possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. Vale ressaltar que, a despeito de a ré agravada afirmar que não consta tratamento multidisciplinar pelo método ABA no rol de procedimentos da ANS, tal alegação não afasta o dever de cobertura, dado que o mencionado rol é meramente exemplificativo, além do que a recusa da operadora no presente caso colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seus segurados. Em que pese no precedente da Quarta Turma do STJ, mencionado pelo agravante, tenha se reconhecido ser exaustivo o rol de procedimentos da ANS, aquele julgamento não garantiu uniformidade à matéria. Em julgamento ainda mais recente, proferido pela Terceira Turma daquela Corte superior, foi reafirmada a sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. No mesmo julgamento, se destacou ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Confira-se: “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA No 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula no 284 o STF, por analogia . 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021)” Sendo assim, verifica-se que não foi comprovado a plausibilidade do direito e a consequente probabilidade de provimento do recurso, de modo que não há elementos suficientes a se sobrestar o cumprimento da ordem judicial contida na decisão recorrida. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pretendido e recebo o recurso com efeito meramente devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À parte agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Após, considerando-se o interesse de menor, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça Intimem-se. Brasília-DF, 30 de março de 2021. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0709280-50.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: M. F. Q. G. REPRESENTANTE LEGAL: DANUZIA MARIA QUEIROZ CRUZ D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A., réu da ação de obrigação de fazer ajuizada por M. F. Q. G, contra decisão que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar, no prazo de 72 horas, autorização e custeio das técnicas de psicoterapia denominada ABA, Equoterapia, Musicalização, Natação, Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, nos exatos termos descritos nos relatórios/pedidos médicos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Inicialmente, alega que, se não concedido efeito suspensivo ao presente recurso, deverá custear tratamentos/procedimentos que não possuem cobertura obrigatória amparada pelo Rol da ANS, e que ultrapassam os limites do contrato, sofrendo, com isso lesão patrimonial de difícil ou impossível reparação. Nas razões recursais, aduz, em breve síntese, que o contrato firmado pela parte agravada é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Destaca que o custeio do tratamento com equoterapia, musicoterapia e natação não é previsto na Lei no 9.656/98, mais especificamente na Resolução Normativa 428/2017, relativa ao Rol de Diretrizes e Eventos da ANS, bem como no contrato avençado entre as partes e, ainda, que as sessões determinadas para Psicologia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional extrapolam o limite contratado. Quanto ao método ABA, argumenta que os tratamentos psicológicos, fonoaudiológicos, terapias ocupacionais e fisioterápicos, possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, e limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Já em relação à equoterapia e musicoterapia tece considerações acerca do caráter alternativo e experimental das técnicas. Ressalta que confere a cobertura para as terapias multidisciplinares conforme determinações da ANS, consoante a patologia apresentada e independente da técnica utilizada, sendo a definição da técnica a ser empregada uma prerrogativa do terapeuta, que realizará o procedimento. Aduz que a obrigação de prestar assistência à saúde de forma ilimitada pertence exclusivamente ao estado – artigo 196, da Constituição Federal, cabendo ao setor privado o caráter suplementar. Tece considerações acerca do julgamento da Quarta Turma do STJ, no julgamento do Resp 1733013/PR, do dia 10.12.2019, em que teria a Corte Superior entendido que seria exaustivo o rol de eventos e procedimentos dispostos na Lei no 9.656/98 e nas Resoluções Normativas expedidas pela ANS. Assevera que inexiste, na origem, probabilidade do direito alegado pelo autor e comprovação da urgência da realização dos tratamentos indicados, de modo que não seria devida a antecipação da tutela de urgência pretendida. Considera, por fim, excessivo o valor da multa fixada para eventual descumprimento da medida imposta. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e a reforma da decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela de urgência antecipada nos autos de origem. Preparo recursal comprovado (ID 24490451 - Pág. 2). Brevemente relatado. Decido. Conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil de 2015, o efeito suspensivo poderá ser conferido ao agravo de instrumento, total ou parcialmente, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Assim, a concessão da medida de urgência em sede recursal está condicionada à demonstração simultânea da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, calcada em relevante fundamento. A ausência de um dos requisitos, portanto, é impeditivo ao deferimento da tutela. No caso em análise, o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Autismo (CID F 84), sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, natação, musicalização, equoterapia e psicologia pelo método ABA, conforme solicitações médicas (ID 83787666 a 83787660) juntadas aos autos principais (no 0701625-15.2021.8.07.0004). Em regra, uma vez que a patologia do autor possui cobertura pelo plano de saúde, cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença. Vale ressaltar que, a despeito de a ré agravada afirmar que não consta tratamento multidisciplinar pelo método ABA no rol de procedimentos da ANS, tal alegação não afasta o dever de cobertura, dado que o mencionado rol é meramente exemplificativo, além do que a recusa da operadora no presente caso colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seus segurados. Em que pese no precedente da Quarta Turma do STJ, mencionado pelo agravante, tenha se reconhecido ser exaustivo o rol de procedimentos da ANS, aquele julgamento não garantiu uniformidade à matéria. Em julgamento ainda mais recente, proferido pela Terceira Turma daquela Corte superior, foi reafirmada a sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. No mesmo julgamento, se destacou ser abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Confira-se: “CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA No 284 DO STF. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 3. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. Incidência, à hipótese, da Súmula no 568 do STJ. 5. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de indicação de qual dispositivo de lei federal foi eventualmente violado, caracterizando deficiência na fundamentação e fazendo incidir à hipótese o teor da Súmula no 284 o STF, por analogia . 6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1691550/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 08/02/2021)” Sendo assim, verifica-se que não foi comprovado a plausibilidade do direito e a consequente probabilidade de provimento do recurso, de modo que não há elementos suficientes a se sobrestar o cumprimento da ordem judicial contida na decisão recorrida. Ante o exposto, indefiro o efeito suspensivo pretendido e recebo o recurso com efeito meramente devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À parte agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Após, considerando-se o interesse de menor, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça Intimem-se. Brasília-DF, 30 de março de 2021. ANA CANTARINO Relatora