Tribunal: TJDFT
Processo: 0736228-29.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-30

Ementa:
Processo : 0736228-29.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 106315650 – no Processo de origem de n. 0736663-97.2021.8.07.0001) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, que autorize e custeie, em 72 horas, o fornecimento de medicamento – em doses mensais, atingindo 20 comprimidos anuais – ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. O agravante alega indevida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento medicamentoso, à míngua de cumprimento das condições estipuladas pelo rol taxativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (art. 17, parágrafo único, alínea “c”, da Resolução Normativa ANS n. 465/2021). Defende que o fármaco solicitado pelo agravado possui caráter off label, visto que a indicação clínica constante no pedido médico é diversa daquela expressa na bula, não está prevista nas Diretrizes de Utilização, tampouco se refere às hipóteses do art. 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. Aduz que não houve negativa arbitrária de cobertura e sim acatamento das determinações editadas pela agência regulatória, tendo agido a seguradora, em síntese, dentro do exercício regular de direito. Afirma que a decisão coloca em risco a condição financeira da agravante, a qual pode sofrer lesão patrimonial em caso de descumprimento, por prestação que precipuamente não está obrigada a cobrir. Assim, justifica a urgência recursal diante da irreversibilidade da medida deferida pelo juízo originário, a qual comprometerá de forma irremediável o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. Por fim, ressalta a inadequação das astreintes arbitradas, ao argumento de que se trata de monta desproporcional e desarrazoada, além do prazo para cumprimento ser exíguo, podendo oportunizar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão, assim como a exclusão das astreintes fixadas. Subsidiariamente, requer a redução da multa diária para prazo razoável à sua aplicação. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. Conforme se depreende dos autos, o agravado, atualmente com 33 anos de idade e beneficiário no plano de saúde da agravante, é portador de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente (CID-10: G35), sendo-lhe prescrito o tratamento urgente com CLADRIBINA (Mavenclad), por um período de 2 anos. Conforme relatório médico, o segurado já fora tratado com outras terapêuticas (pulsoterapia com metilprednisolona), mas, diante de novos exames de controle, se verificou a evolução de novas lesões desmielinizantes, em moderada-alta quantidade, recentes e em atividade inflamatória. Nesse quadro, a médica assistente salientou que a indicação de terapia medicamentosa de alta eficácia considera o perfil do paciente e segurança do insumo, além de visar desfecho clínico mais favorável e menor chance de progressão da enfermidade degenerativa e potenciais sequelas incapacitantes (id. 106294603, no processo de origem). Resta claro que, caso a terapêutica prescrita não seja coberta, pode haver grave prejuízo à integridade física do paciente. Daí que, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da parte agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Ademais, consoante aresto deste Tribunal de Justiça, com a ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, “se conferiu à esclerose múltipla o mesmo tratamento despendido ao câncer, para o qual já havia previsão do uso de medicamentos no âmbito domiciliar (antineoplásicos)”[1]. Assim, esta Corte já considerou indevida a recusa de cobertura de CLADRIBINA (MAVENCLAD) pela seguradora. Vejamos: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. REJEITADA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. "ESCLEROSE MÚLTIPLA - FORMA REMITENTE RECORRENTE". DOENÇA DEGENERATIVA. MEDICAMENTO "CLADRIBINA 10MG". FORMA DE CONTROLE DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL - DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. [...]. 3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de doença do sistema nervoso (esclerose múltipla) de rápida e irrecuperável progressão. 4. Restou comprovado que o medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA, bem assim que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, a saber, destina-se especificamente ao tratamento de esclerose múltipla recorrente altamente ativa, tendo, ademais, a solicitação decorrida das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. 5. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de fornecimento de fármaco para o tratamento de moléstia degenerativa, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do autor. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (APC 0734264-32.2020.8.07.0001, Rel. Desembargador Alfeu Machado, 6a Turma Cível, julgado: 24/3/2021, PJe: 12/4/2021. Negritado) Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio da terapêutica medicamentosa prescrita ao segurado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 25 de novembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Precedente: AGI 0702924-39.2021.8.07.0000, Rel. Desembargador Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, julgado: 13/5/2021, PJe: 21/5/2021.

Inteiro teor:
Processo : 0736228-29.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 106315650 – no Processo de origem de n. 0736663-97.2021.8.07.0001) que, em ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência, determinando a ré, aqui agravante, que autorize e custeie, em 72 horas, o fornecimento de medicamento – em doses mensais, atingindo 20 comprimidos anuais – ao autor, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 3.000,00, limitada a R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. O agravante alega indevida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento medicamentoso, à míngua de cumprimento das condições estipuladas pelo rol taxativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (art. 17, parágrafo único, alínea “c”, da Resolução Normativa ANS n. 465/2021). Defende que o fármaco solicitado pelo agravado possui caráter off label, visto que a indicação clínica constante no pedido médico é diversa daquela expressa na bula, não está prevista nas Diretrizes de Utilização, tampouco se refere às hipóteses do art. 35-C, inc. I e II, da Lei n. 9.656/98. Aduz que não houve negativa arbitrária de cobertura e sim acatamento das determinações editadas pela agência regulatória, tendo agido a seguradora, em síntese, dentro do exercício regular de direito. Afirma que a decisão coloca em risco a condição financeira da agravante, a qual pode sofrer lesão patrimonial em caso de descumprimento, por prestação que precipuamente não está obrigada a cobrir. Assim, justifica a urgência recursal diante da irreversibilidade da medida deferida pelo juízo originário, a qual comprometerá de forma irremediável o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar. Por fim, ressalta a inadequação das astreintes arbitradas, ao argumento de que se trata de monta desproporcional e desarrazoada, além do prazo para cumprimento ser exíguo, podendo oportunizar o enriquecimento sem causa da parte beneficiária. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão, assim como a exclusão das astreintes fixadas. Subsidiariamente, requer a redução da multa diária para prazo razoável à sua aplicação. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela operadora do plano de saúde. Conforme se depreende dos autos, o agravado, atualmente com 33 anos de idade e beneficiário no plano de saúde da agravante, é portador de Esclerose Múltipla Forma Remitente Recorrente (CID-10: G35), sendo-lhe prescrito o tratamento urgente com CLADRIBINA (Mavenclad), por um período de 2 anos. Conforme relatório médico, o segurado já fora tratado com outras terapêuticas (pulsoterapia com metilprednisolona), mas, diante de novos exames de controle, se verificou a evolução de novas lesões desmielinizantes, em moderada-alta quantidade, recentes e em atividade inflamatória. Nesse quadro, a médica assistente salientou que a indicação de terapia medicamentosa de alta eficácia considera o perfil do paciente e segurança do insumo, além de visar desfecho clínico mais favorável e menor chance de progressão da enfermidade degenerativa e potenciais sequelas incapacitantes (id. 106294603, no processo de origem). Resta claro que, caso a terapêutica prescrita não seja coberta, pode haver grave prejuízo à integridade física do paciente. Daí que, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da parte agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Com efeito, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura ao tratamento indispensável ao estabelecimento da saúde do beneficiário ante expressa advertência médica. Ademais, consoante aresto deste Tribunal de Justiça, com a ampliação das terapias e dos medicamentos que devem ser fornecidos pela cobertura mínima, “se conferiu à esclerose múltipla o mesmo tratamento despendido ao câncer, para o qual já havia previsão do uso de medicamentos no âmbito domiciliar (antineoplásicos)”[1]. Assim, esta Corte já considerou indevida a recusa de cobertura de CLADRIBINA (MAVENCLAD) pela seguradora. Vejamos: CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PRELIMINAR EM CONTRARRAZÕES. REJEITADA. CUSTEIO DE MEDICAMENTO POR INDICAÇÃO MÉDICA. "ESCLEROSE MÚLTIPLA - FORMA REMITENTE RECORRENTE". DOENÇA DEGENERATIVA. MEDICAMENTO "CLADRIBINA 10MG". FORMA DE CONTROLE DE PROGRESSÃO DA DOENÇA. RECUSA INJUSTIFICADA. DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL - DA LEGISLAÇÃO E DA BOA-FÉ CONTRATUAL. ART. 422 DO CC. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. VERIFICAÇÃO. APELO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. [...]. 3. Da prova documental colacionada aos autos, notadamente o laudo exarado pelo médico assistente, desponta insofismável a necessidade de tratamento em caráter de urgência do apelado, decorrente do risco de degradação importante de seu estado de saúde, acometido de doença do sistema nervoso (esclerose múltipla) de rápida e irrecuperável progressão. 4. Restou comprovado que o medicamento se encontra devidamente registrado na ANVISA, bem assim que a utilização pretendida se dá em conformidade com a indicação constante da respectiva bula, a saber, destina-se especificamente ao tratamento de esclerose múltipla recorrente altamente ativa, tendo, ademais, a solicitação decorrida das especificidades clínicas declinadas no laudo exarado pelo médico assistente. 5. O fato de o medicamento não constar no rol de cobertura mínima da ANS não configura impeditivo absoluto para a negativa de cobertura pelo plano de saúde, em razão de seu caráter meramente exemplificativo. 6. Ao plano de saúde somente é dada a limitação da cobertura das patologias, respeitado o rol mínimo de cobertura da ANS, não lhe sendo, no entanto, permitida a escolha da terapêutica adotada, lógica extensível ao tratamento medicamentoso, porquanto esta tarefa resta a cargo do médico assistente que acompanha o caso do participante. 7. O reconhecimento pelo Poder Judiciário da afronta às normas de regência dos planos privados de assistência à saúde não representa violação aos postulados da separação dos poderes, da liberdade contratual, do pacta sunt servanda e do equilíbrio econômico, mas sim hipótese de verificação da legalidade da atuação do plano de saúde. 8. Na hipótese, não existe justificativa legal ou contratual à recusa da solicitação de fornecimento de fármaco para o tratamento de moléstia degenerativa, conforme prescrito por profissional de saúde e comprovadamente imprescindível para controle da doença e preservação da vida do autor. 9. Recurso conhecido e desprovido. Sentença mantida. (APC 0734264-32.2020.8.07.0001, Rel. Desembargador Alfeu Machado, 6a Turma Cível, julgado: 24/3/2021, PJe: 12/4/2021. Negritado) Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial do agravado pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses do agravado, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Outrossim, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio da terapêutica medicamentosa prescrita ao segurado. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos é suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 25 de novembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Precedente: AGI 0702924-39.2021.8.07.0000, Rel. Desembargador Diaulas Costa Ribeiro, 8a Turma Cível, julgado: 13/5/2021, PJe: 21/5/2021.