Tribunal: TJDFT
Processo: 0736474-25.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-23

Ementa:
Processo : 0736474-25.2021.8.07.0000 DECISÃO O presente agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência, justificando que “os fundamentos apresentados pela parte [autora] não são relevantes e amparados em prova idônea (...), eis que se faz necessária a dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado” (id. 108180638, no Processo de origem de n. 0717395-97.2021.8.07.0020). A agravante defende a existência de obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito. Alega que, a despeito da necessidade de acompanhamento especializado por tempo indeterminado, a operadora-agravada negou o custeio das sessões remanescentes, sob a alegação de que o limite anual fora atingido. Nesse cenário, narra que a segurada apresentava ganho clínico ao longo do tratamento, notadamente quanto à habilidade de se comunicar, de modo que a recusa do plano de saúde em autorizar o restante das sessões gerou paralização na evolução terapêutica da paciente, além de compelir os seus genitores a arcar, no mês de outubro, os encargos correlatos no montante de R$ 2.376,00. Destaca que a Resolução Normativa ANS n. 428/17, usada para fundamentar a negativa da Agravada, foi revogada pela Resolução Normativa ANS n. 465/21, a qual atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, depois, foi alterada pela Resolução Normativa ANS n. 469/21, cujo texto é expresso em garantir a cobertura obrigatória em números ilimitados de sessões para pacientes com diagnósticos como o da agravante. Não fosse o bastante, afirma que os relatórios médicos juntados nos autos demonstram o direito pleiteado e a ilicitude na negativa da agravada. Aduz o risco de dano, caso não seja deferida a tutela provisória, na ocorrência de lesão de difícil ou impossível reparação à agravante, uma vez que a interrupção do tratamento poderá acarretar regressões na comunicação e habilidades adaptativas e sociais já conquistadas pela menor, além de obstar aquisição de novas capacidades. Pede a concessão da tutela provisória para determinar que a agravada custeie imediatamente as sessões no psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. No mérito, requer a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. No caso, consoante relatório médico, a agravante, atualmente com 6 anos de idade, foi diagnosticada com “epilepsia e transtorno do espectro autista neurológico secundário a malformação encefálica e síndrome genética de deleção e duplicação” (id. 30717181), além de dupla alteração cromossômica terminal (CID-10: G40.2, G93.4, Q93.5, R62, Q99.9). Nesse quadro clínico, a neuropediatra atestou ainda que a paciente apresenta “atraso da fala (emite palavras soltas e frases curtas com muita dislalia), discreta hipotonia global, incoordenação motora fina e atraso dos marcos do desenvolvimento” (id. 107958029, no processo originário). Diante dos comportamentos repetitivos e estereotipados – tais como: enfileirar e classificar brinquedos por cores, ter hipersensibilidade a sons, andar na ponta dos pés e hipersensibilidade a dor –, a médica assistente prescreveu, por tempo indeterminado, sem previsão de alta, terapias especializadas para lidar com pacientes portadores de transtorno de espectro autista, entre elas: psicologia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia com abordagem ABA, em integração sensorial e distúrbios motores (id. 30717181). Nesse sentido, impende ressaltar que, recentemente, com base na competência do art. 25 da Resolução Normativa 439/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu[1] acabar com o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno autista. Para tanto, o Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 foi alterada pelo Anexo I da Resolução Normativa n. 469, de 9 de julho de 2021, cujo teor assim dispõe: 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...); 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9) (...). 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...); 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (Negritado). Nesse contexto, em uma análise própria do momento processual, a prescrição de tratamento multidisciplinar em prazo ilimitado é licita e, na espécie, aparenta ser imprescindível para o progresso do desenvolvimento neurológico da menor, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura da terapêutica contínua deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90, bem como da pessoa com transtorno do espectro autista, na forma da Lei n. 12.764/12 e Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde. Nada obstante, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Ademais, ressalto que permanece hígido o entendimento dominante, tanto neste Tribunal como na Terceira Turma do STJ, de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar possui natureza meramente exemplificativa, nada obstante o respeitável julgamento do REsp 1.733.013/PR. Além de contemporâneo julgado daquela Corte Superior no AgInt no AREsp 1.553.980/MS, recentemente a Terceira Turma do STJ decidiu, no que interesse no momento: [...] 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. [...] (AgInt no REsp 1.901.161/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021) A esse respeito, impende ressaltar que a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça ainda não finalizou o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, os quais, malgrado não estejam afetados pelo rito dos recursos repetitivos, servirão de referência para a matéria em comento. Até o presente momento, os processos permanecem conclusos à Ministra Nancy Andrighi, após a apresentação de votos pelo Relator, Ministro Luís Felipe Salomão. Portanto, a priori, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Nisso, subsiste ainda, ao longo dos relatórios médicos, a demonstração de perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar, visto que as terapias prescritas “visam controlar os impulsos, treinamento de habilidades sociais, estimular atividades da vida diária, rotina, linguagem social e trabalhar os comportamentos repetitivos e esteriotipados” (id. 30717181). Lado outro, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão à agravada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a seguradora poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravante pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravante, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ante o exposto, à vista de uma análise perfunctória, defiro a tutela provisória recursal, devendo a parte agravada providenciar, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, a autorização à agravante para o custeio, por tempo indeterminado, das sessões de psicologia, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, nos termos do relatório médico e, se for o caso, dos limites de coparticipação pactuados. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 19 de novembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Ação Civil Pública n. 5003789-95.2021.4.03.6100 – TJSP. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista. Publicado 12.07.2021. Disponível em: &lt; https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista&gt;.

Inteiro teor:
Processo : 0736474-25.2021.8.07.0000 DECISÃO O presente agravo de instrumento ataca a r. decisão que, em ação de obrigação de fazer, indeferiu a tutela de urgência, justificando que “os fundamentos apresentados pela parte [autora] não são relevantes e amparados em prova idônea (...), eis que se faz necessária a dilação probatória para melhor convencimento acerca do direito pleiteado” (id. 108180638, no Processo de origem de n. 0717395-97.2021.8.07.0020). A agravante defende a existência de obrigação de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito. Alega que, a despeito da necessidade de acompanhamento especializado por tempo indeterminado, a operadora-agravada negou o custeio das sessões remanescentes, sob a alegação de que o limite anual fora atingido. Nesse cenário, narra que a segurada apresentava ganho clínico ao longo do tratamento, notadamente quanto à habilidade de se comunicar, de modo que a recusa do plano de saúde em autorizar o restante das sessões gerou paralização na evolução terapêutica da paciente, além de compelir os seus genitores a arcar, no mês de outubro, os encargos correlatos no montante de R$ 2.376,00. Destaca que a Resolução Normativa ANS n. 428/17, usada para fundamentar a negativa da Agravada, foi revogada pela Resolução Normativa ANS n. 465/21, a qual atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, depois, foi alterada pela Resolução Normativa ANS n. 469/21, cujo texto é expresso em garantir a cobertura obrigatória em números ilimitados de sessões para pacientes com diagnósticos como o da agravante. Não fosse o bastante, afirma que os relatórios médicos juntados nos autos demonstram o direito pleiteado e a ilicitude na negativa da agravada. Aduz o risco de dano, caso não seja deferida a tutela provisória, na ocorrência de lesão de difícil ou impossível reparação à agravante, uma vez que a interrupção do tratamento poderá acarretar regressões na comunicação e habilidades adaptativas e sociais já conquistadas pela menor, além de obstar aquisição de novas capacidades. Pede a concessão da tutela provisória para determinar que a agravada custeie imediatamente as sessões no psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária. No mérito, requer a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Na espécie, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. No caso, consoante relatório médico, a agravante, atualmente com 6 anos de idade, foi diagnosticada com “epilepsia e transtorno do espectro autista neurológico secundário a malformação encefálica e síndrome genética de deleção e duplicação” (id. 30717181), além de dupla alteração cromossômica terminal (CID-10: G40.2, G93.4, Q93.5, R62, Q99.9). Nesse quadro clínico, a neuropediatra atestou ainda que a paciente apresenta “atraso da fala (emite palavras soltas e frases curtas com muita dislalia), discreta hipotonia global, incoordenação motora fina e atraso dos marcos do desenvolvimento” (id. 107958029, no processo originário). Diante dos comportamentos repetitivos e estereotipados – tais como: enfileirar e classificar brinquedos por cores, ter hipersensibilidade a sons, andar na ponta dos pés e hipersensibilidade a dor –, a médica assistente prescreveu, por tempo indeterminado, sem previsão de alta, terapias especializadas para lidar com pacientes portadores de transtorno de espectro autista, entre elas: psicologia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia com abordagem ABA, em integração sensorial e distúrbios motores (id. 30717181). Nesse sentido, impende ressaltar que, recentemente, com base na competência do art. 25 da Resolução Normativa 439/2018, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) decidiu[1] acabar com o limite de cobertura dos planos de saúde para sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para os indivíduos em tratamento de transtorno autista. Para tanto, o Anexo II da Resolução Normativa ANS n. 465/2021 foi alterada pelo Anexo I da Resolução Normativa n. 469, de 9 de julho de 2021, cujo teor assim dispõe: 104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (...); 4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9) (...). 106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (...); 2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84). (Negritado). Nesse contexto, em uma análise própria do momento processual, a prescrição de tratamento multidisciplinar em prazo ilimitado é licita e, na espécie, aparenta ser imprescindível para o progresso do desenvolvimento neurológico da menor, de modo que eventual disposição contratual para a não cobertura da terapêutica contínua deve ser interpretada de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 da Lei 8.078/90, bem como da pessoa com transtorno do espectro autista, na forma da Lei n. 12.764/12 e Portaria n. 324/2016 do Ministério da Saúde. Nada obstante, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Ademais, ressalto que permanece hígido o entendimento dominante, tanto neste Tribunal como na Terceira Turma do STJ, de que o rol de procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar possui natureza meramente exemplificativa, nada obstante o respeitável julgamento do REsp 1.733.013/PR. Além de contemporâneo julgado daquela Corte Superior no AgInt no AREsp 1.553.980/MS, recentemente a Terceira Turma do STJ decidiu, no que interesse no momento: [...] 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol do procedimento e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a negativa de custeio de medicamento indicado para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. [...] (AgInt no REsp 1.901.161/DF, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021) A esse respeito, impende ressaltar que a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça ainda não finalizou o julgamento do EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, os quais, malgrado não estejam afetados pelo rito dos recursos repetitivos, servirão de referência para a matéria em comento. Até o presente momento, os processos permanecem conclusos à Ministra Nancy Andrighi, após a apresentação de votos pelo Relator, Ministro Luís Felipe Salomão. Portanto, a priori, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Nisso, subsiste ainda, ao longo dos relatórios médicos, a demonstração de perigo de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar, visto que as terapias prescritas “visam controlar os impulsos, treinamento de habilidades sociais, estimular atividades da vida diária, rotina, linguagem social e trabalhar os comportamentos repetitivos e esteriotipados” (id. 30717181). Lado outro, não há risco de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão à agravada, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a seguradora poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravante pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravante, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Ante o exposto, à vista de uma análise perfunctória, defiro a tutela provisória recursal, devendo a parte agravada providenciar, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 30.000,00, a autorização à agravante para o custeio, por tempo indeterminado, das sessões de psicologia, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional, nos termos do relatório médico e, se for o caso, dos limites de coparticipação pactuados. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Em seguida, à d. Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 19 de novembro de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Ação Civil Pública n. 5003789-95.2021.4.03.6100 – TJSP. MINISTÉRIO DA SAÚDE. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista. Publicado 12.07.2021. Disponível em: &lt; https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-amplia-alcance-de-decisoes-judiciais-sobre-transtorno-do-espectro-autista&gt;.