Tribunal: TJDFT
Processo: 0702976-35.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-02-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0702976-35.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA PAULA GRANJA LIMA DE VASCONCELOS AGRAVADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido liminar, interposto por ANA PAULA GRANJA LIMA DE VASCONCELOS (autora) contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais (Processo no 0702459-27.2021.8.07.0001), ajuizada em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS (ré) e indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no fornecimento do medicamento Denosumabe (Prolia), conforme indicação da médica assistente, ao fundamento de que: a) o medicamento prescrito não se encontra no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) para uso domiciliar; b) e pelo fato de a autora não ter juntado contrato firmado com a parte ré para identificação de previsão contratual que previsse a cobertura do fornecimento de medicamentos para tal uso (ID 22840746). Em suas razões recursais (ID 22840743), a agravante narra, em síntese, que foi diagnosticada com câncer de mama em 2014 e encontra-se acometida por Lúpus Discoide. Destaca que um dos efeitos do tratamento do câncer foi a osteoporose. Defende que a operadora não poderia ter negado o alcance do medicamento – para controlar a osteoporose – com base em contrato e no rol da ANS, visto que o comportamento da agravada interfere na prescrição médica e ultrapassa a competência da médica que assiste a paciente. Pede a aplicação das normas consumeristas e a inversão do ônus da prova. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de que a agravada seja obrigada a autorizar e custear o medicamento Prolia, conforme previsto na prescrição médica colacionada nos autos, sob pena de multa diária. No mérito, pede o provimento do recurso, com a confirmação do provimento liminar. Preparo recolhido (ID 22840745). Junta documentos. Brevemente relatados, decido. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para a concessão da tutela antecipada pleiteada pela agravante. Observa-se que a agravante é beneficiária de Contrato de Plano de Saúde Coletivo Empresarial firmado com a seguradora agravada, conforme cópia do cartão do plano de saúde (ID 22840747). Consta do relatório médico datado de 16/10/2019 que: Paciente com diagnóstico de CA de mama em 2014, sendo submetida a quimioterapia. Após o tratamento, evoluiu com osteoporose. Foi tentado tratamento com alendronato, mas a paciente não tolerou por DRGE, podendo ter risco de esofagite. Teve ainda sintomas de flu-like com os bisfosfonados. Opto então por iniciar tratamento com Polia (denosumabe) semestral. Solicito liberação da medicação. CID M80.4 A agravada negou a cobertura do medicamento solicitado para o tratamento do agravante, em 28/10/2019, sob a justificativa de que não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Confira-se: Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para o medicamento PROLIA POR NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. Após análise técnica do seu pedido, verificamos que não é possível a sua validação, pois consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS a obrigatoriedade de cobertura para o referido medicamento, tão somente, nos seguintes casos: . na quimioterapia oncológica; . durante a internação hospitalar; e . quando necessário para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. De acordo com a Cláusula de Cobertura do seu contrato, somente há cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento. (ID 22840749). Dez dias depois, a agravada indeferiu mais uma vez a cobertura para o medicamento, com justificativa semelhante àquela transcrita acima, conforme ID 22840748. Pois bem. Registre-se que o rol de procedimentos elaborado pela ANS é meramente exemplificativo, não exaustivo, e visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura a ser prestado pelos planos privados de assistência à saúde. Sobre o tema, confira-se o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017) Nesse sentido, vale o destaque de julgados desta Sexta Turma Cível: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. MEDICAMENTO OFF LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA. I. O rol dos procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde, não sendo, portanto, taxativo. II. A administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado, ainda que a droga seja experimental ou off label. III. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão n.1116763, 07109399620188070001, Relator: JOSÉ DIVINO 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 15/08/2018, Publicado no DJE: 24/08/2018) AÇÃO COMINATÓRIA. SEGURO-SAÚDE. CDC. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de seguro saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do e. STJ. II - É nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o tratamento aos procedimentos previstos pela ANS, art. 51, inc. IV, do CDC, cujo rol não é exaustivo. III - Na lide em exame, o medicamento recomendado para o tratamento tem registro na ANVISA e a ré não comprovou a sua ineficácia ou nem sequer a existência de outro que substitua o prescrito pelo médico, art. 373, inc. II, do CPC/2015. IV - O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do e. STJ. (...) (Acórdão n.1025040, 20160110388365APC, Relator: VERA ANDRIGHI 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/06/2017, Publicado no DJE: 20/06/2017. Pág.: 489/492) APELAÇÃO CIVIL. ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.o 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do remédio de que o autor necessita. 4. A recusa de fornecimento de medicamento baseada na ausência de previsão no rol exemplificativo de procedimentos da ANS, com fulcro em cláusula contratual que determina a não cobertura de procedimentos não constantes da Resolução no 211/ANS, não tem amparo legal, uma vez que frustra a legítima expectativa gerada no beneficiário no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem guardar. (...) (Acórdão n.1009465, 20160110537887APC, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2017, Publicado no DJE: 18/04/2017. Pág.: 357/420) Nesse contexto, e ainda que em cognição preliminar, é possível verificar que a medicação indicada, nos termos da bula do laboratório AMGEN (ID 82269045– pág. 2, dos autos de origem), é indicado para o tratamento de pacientes com perda óssea, submetidos a tratamentos de câncer de mama que causam diminuição hormonal, conforme o caso da agravante. Por essas razões, tem-se que o requisito da probabilidade do direito alegado pela agravante foi preenchido, além do risco de dano, diante da possibilidade de progressão da osteoporose, em decorrência de anterior tratamento para câncer. Ressalte-se que, no caso de eventual reversão da medida determinada na origem, poderá a agravada buscar o ressarcimento pelos custos despendidos. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar à agravada que promova o fornecimento/custeio do medicamento Denosumabe (Prolia), no prazo de 48 horas a partir da sua intimação, enquanto houver prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00, limitada a R$60.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensada a necessidade de prestar informações. Intime-se a agravada para responder ao presente recurso, no prazo legal. Publique-se. Intimem-se. Expeça-se o necessário para o cumprimento da presente decisão. Brasília, D.F., 1o de fevereiro de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0702976-35.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANA PAULA GRANJA LIMA DE VASCONCELOS AGRAVADO: SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido liminar, interposto por ANA PAULA GRANJA LIMA DE VASCONCELOS (autora) contra decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais (Processo no 0702459-27.2021.8.07.0001), ajuizada em desfavor de SUL AMÉRICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS (ré) e indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente no fornecimento do medicamento Denosumabe (Prolia), conforme indicação da médica assistente, ao fundamento de que: a) o medicamento prescrito não se encontra no rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde (ANS) para uso domiciliar; b) e pelo fato de a autora não ter juntado contrato firmado com a parte ré para identificação de previsão contratual que previsse a cobertura do fornecimento de medicamentos para tal uso (ID 22840746). Em suas razões recursais (ID 22840743), a agravante narra, em síntese, que foi diagnosticada com câncer de mama em 2014 e encontra-se acometida por Lúpus Discoide. Destaca que um dos efeitos do tratamento do câncer foi a osteoporose. Defende que a operadora não poderia ter negado o alcance do medicamento – para controlar a osteoporose – com base em contrato e no rol da ANS, visto que o comportamento da agravada interfere na prescrição médica e ultrapassa a competência da médica que assiste a paciente. Pede a aplicação das normas consumeristas e a inversão do ônus da prova. Requer a antecipação dos efeitos da tutela recursal, a fim de que a agravada seja obrigada a autorizar e custear o medicamento Prolia, conforme previsto na prescrição médica colacionada nos autos, sob pena de multa diária. No mérito, pede o provimento do recurso, com a confirmação do provimento liminar. Preparo recolhido (ID 22840745). Junta documentos. Brevemente relatados, decido. Numa análise preliminar que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para a concessão da tutela antecipada pleiteada pela agravante. Observa-se que a agravante é beneficiária de Contrato de Plano de Saúde Coletivo Empresarial firmado com a seguradora agravada, conforme cópia do cartão do plano de saúde (ID 22840747). Consta do relatório médico datado de 16/10/2019 que: Paciente com diagnóstico de CA de mama em 2014, sendo submetida a quimioterapia. Após o tratamento, evoluiu com osteoporose. Foi tentado tratamento com alendronato, mas a paciente não tolerou por DRGE, podendo ter risco de esofagite. Teve ainda sintomas de flu-like com os bisfosfonados. Opto então por iniciar tratamento com Polia (denosumabe) semestral. Solicito liberação da medicação. CID M80.4 A agravada negou a cobertura do medicamento solicitado para o tratamento do agravante, em 28/10/2019, sob a justificativa de que não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Confira-se: Em atenção à sua solicitação de Validação Prévia de Procedimentos para o medicamento PROLIA POR NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS. Após análise técnica do seu pedido, verificamos que não é possível a sua validação, pois consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS a obrigatoriedade de cobertura para o referido medicamento, tão somente, nos seguintes casos: . na quimioterapia oncológica; . durante a internação hospitalar; e . quando necessário para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. De acordo com a Cláusula de Cobertura do seu contrato, somente há cobertura para os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, vigente à época do evento. (ID 22840749). Dez dias depois, a agravada indeferiu mais uma vez a cobertura para o medicamento, com justificativa semelhante àquela transcrita acima, conforme ID 22840748. Pois bem. Registre-se que o rol de procedimentos elaborado pela ANS é meramente exemplificativo, não exaustivo, e visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura a ser prestado pelos planos privados de assistência à saúde. Sobre o tema, confira-se o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. ABUSIVIDADE CONTRATUAL. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO. CLÁUSULA LIMITATIVA. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. (...) 4. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016) 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1099275/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/11/2017, DJe 20/11/2017) Nesse sentido, vale o destaque de julgados desta Sexta Turma Cível: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÂNCER. MEDICAMENTO OFF LABEL. INDICAÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. RECUSA INJUSTIFICADA. I. O rol dos procedimentos elaborado pela ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde, não sendo, portanto, taxativo. II. A administradora do plano de saúde não está habilitada a estabelecer ou limitar as alternativas possíveis para o tratamento adequado para a cura da doença do segurado, tendo em vista que estas haverão de ser estabelecidas pelo especialista que vier a se encarregar do tratamento, de acordo com o método mais adequado, ainda que a droga seja experimental ou off label. III. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão n.1116763, 07109399620188070001, Relator: JOSÉ DIVINO 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 15/08/2018, Publicado no DJE: 24/08/2018) AÇÃO COMINATÓRIA. SEGURO-SAÚDE. CDC. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO. COBERTURA. ROL ANS. DANO MORAL. VALORAÇÃO. I - A relação jurídica decorrente de contrato de seguro saúde submete-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, Súmula 469 do e. STJ. II - É nula a cláusula do contrato de seguro-saúde que limita o tratamento aos procedimentos previstos pela ANS, art. 51, inc. IV, do CDC, cujo rol não é exaustivo. III - Na lide em exame, o medicamento recomendado para o tratamento tem registro na ANVISA e a ré não comprovou a sua ineficácia ou nem sequer a existência de outro que substitua o prescrito pelo médico, art. 373, inc. II, do CPC/2015. IV - O seguro-saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico. Precedentes do e. STJ. (...) (Acórdão n.1025040, 20160110388365APC, Relator: VERA ANDRIGHI 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/06/2017, Publicado no DJE: 20/06/2017. Pág.: 489/492) APELAÇÃO CIVIL. ASSEFAZ - FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTO DA ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECURSO DESPROVIDO. (...) 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.o 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do remédio de que o autor necessita. 4. A recusa de fornecimento de medicamento baseada na ausência de previsão no rol exemplificativo de procedimentos da ANS, com fulcro em cláusula contratual que determina a não cobertura de procedimentos não constantes da Resolução no 211/ANS, não tem amparo legal, uma vez que frustra a legítima expectativa gerada no beneficiário no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem guardar. (...) (Acórdão n.1009465, 20160110537887APC, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/03/2017, Publicado no DJE: 18/04/2017. Pág.: 357/420) Nesse contexto, e ainda que em cognição preliminar, é possível verificar que a medicação indicada, nos termos da bula do laboratório AMGEN (ID 82269045– pág. 2, dos autos de origem), é indicado para o tratamento de pacientes com perda óssea, submetidos a tratamentos de câncer de mama que causam diminuição hormonal, conforme o caso da agravante. Por essas razões, tem-se que o requisito da probabilidade do direito alegado pela agravante foi preenchido, além do risco de dano, diante da possibilidade de progressão da osteoporose, em decorrência de anterior tratamento para câncer. Ressalte-se que, no caso de eventual reversão da medida determinada na origem, poderá a agravada buscar o ressarcimento pelos custos despendidos. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar para determinar à agravada que promova o fornecimento/custeio do medicamento Denosumabe (Prolia), no prazo de 48 horas a partir da sua intimação, enquanto houver prescrição médica, sob pena de multa diária no valor de R$2.000,00, limitada a R$60.000,00. Comunique-se ao Juízo de origem, dispensada a necessidade de prestar informações. Intime-se a agravada para responder ao presente recurso, no prazo legal. Publique-se. Intimem-se. Expeça-se o necessário para o cumprimento da presente decisão. Brasília, D.F., 1o de fevereiro de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator