Tribunal: TJDFT
Processo: 0713502-61.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0713502-61.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: MARCIO DOS SANTOS SOARES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela seguradora Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, em face da decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais n. 0709607-83.2021.8.07.0003, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: [...] Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança. O autor se encontra adimplente com o pagamento dos prêmios mensais (ID 88578947). Os relatórios médicos de ID (88578949, 88578951, 88578955, 88578960, 88578977 e 88578978) demonstram a necessidade de realização dos tratamentos. Ainda é possível verificar a negativa da ré pelo documento de ID 88578980. Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que o autor corre risco de comprometer seu desenvolvimento neuropsicomotor, impedindo a manutenção e o desenvolvimento das habilidades já adquiridas, bem como poderá também comprometer as transferências de posturas e fala esperadas para sua idade cronológica, de maneira que não se justifica a negativa da ré ao argumento de que o procedimento não se enquadra no rol da ANS, nem que o plano do autor é ambulatorial. Como é cediço, o rol da ANS é meramente exemplificativo, de maneira que não cabe à seguradora, de modo unilateral, negar a validação requerida, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.1022910, 20160710082836APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/05/2017, Publicado no DJE: 08/06/2017. Pág.: 277/286) Ademais, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. 3 – Determinação: Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à parte ré que autorize e custeie autorize a custeie a realização de tratamento fisioterápico e as manutenções, no Método Pediasuit, pelo mínimo de 80 horas, sendo 4 horas por dia com intervalo de 15 minutos, 5 dias por semana, realizadas em 4 semanas, até a efetiva alta do requerente, bem como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, equoterapia e musicologia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Defiro, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça e a tramitação prioritária à parte autora. Anote-se. [...] O Agravante interpôs o presente recurso de agravo de instrumento, alegando a ausência de cobertura dos procedimentos solicitados e a inexistência de amparo na resolução da ANS n. 428/2017 e na Lei 9.656/98. Assim, tratamentos clínicos (multidisciplinar) e o fornecimento de e equipamentos (órteses/próteses) que não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS e, portanto, os seus gastos fogem ao objeto do contrato pactuado. Esclarece que, quanto ao MÉTODO PediaSuit, os tratamentos psicológicos, fonoaudiológicos, terapias ocupacionais e fisioterápicos, possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, pelo que, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Afirma que os tratamentos requeridos se configuram como meramente experimentais, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia, restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98. Aduz que a determinação ilimitada de sessões disposto, extrapola claramente os limites fixados no termo contratual em questão, bem como o estabelecido pela própria Agência Reguladora (ANS). Por fim, requer: “a CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei. Por consequência, seja o agravado intimado para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso, bem como que seja dado PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para REVOGAR A DECISÃO AGRAVADA, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada, pelos argumentos acima despendidos e por ser medida da mais lídima e escorreita JUSTIÇA! Acaso assim não entenda, que o valor arbitrado seja ao menos consideravelmente reduzido, bem como seja estendido o exíguo prazo para cumprimento da liminar, nos termos do artigo 537, caput e §1o, I, do Código de Processo Civil DOS REQUISITOS EXTRÍNSECOS E DO CABIMENTO O recurso é cabível, tendo em vista a regra inserta no Art. 1.015, inc. I, do CPC e tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do Art. 1.017, § 5o, do CPC. Preparo (ID 25442002). DO EFEITO SUSPENSIVO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para que o Agravante “autorize e custeie autorize a custeie a realização de tratamento fisioterápico e as manutenções, no Método Pediasuit, pelo mínimo de 80 horas, sendo 4 horas por dia com intervalo de 15 minutos, 5 dias por semana, realizadas em 4 semanas, até a efetiva alta do requerente, bem como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, equoterapia e musicologia”. Como regra, não há efeito suspensivo automático do presente recurso, nos termos do Art. 995 do CPC. No entanto, a concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e de ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do referido artigo. No caso em apreço, das alegações formuladas pelo Agravante, bem como considerando os limites que essa cognição sumária permite, não verifico a presença concomitante dos requisitos acima especificados. Isso porque, o Agravante, em suas razões, ao invocar o art. 1.019, inc. I do CPC, não evidenciou a eventual existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, ou seja, não identificou de forma clara e objetiva o perigo da demora a demandar a urgência da medida suspensiva, apontando-o de forma genérica, apenas quanto ao aspecto financeiro, sem demonstrar detalhadamente o impacto real da implementação dos tratamentos médicos em questão. Ademais, numa análise superficial, característico desta fase processual, não antevejo a probabilidade de provimento de recurso. Ao que consta, o Autor, ora Agravado, apresenta “alterações posturais no padrão marcha com falha nos mecanismos de modulação, planejamento e execução gerando dificuldades de organização muscular ordenada, distúrbio de equilíbrio, fraqueza muscular e hipertonia de membros inferiores”, bem como “apraxia de fala na infância, razão pela qual o requerente não desenvolveu a comunicação verbal”, fato este incontroverso, sendo-lhe prescrita pelo profissional que o acompanha a realização de tratamento por terapias multidisciplinares, o que lhe foi negado pela seguradora Agravante ao argumento de que há expressa exclusão contratual, na medida em que os procedimentos não constam do rol da ANS. Há farta jurisprudência no sentido de que a operadora pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de materiais ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do segurado/usuário. Confira-se: “O Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. 4. Os documentos acostados na origem demonstram à exaustão que o agravado é portador de Síndrome de Angelman (CID 10: Q93.5) associado à epilepsia, necessitando de tratamento neuromotor intensivo com método TheraSuit Avançado e acompanhamento com equipe multidisciplinar especializada (fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia), visando o estabelecimento e a manutenção da integridade funcional de seu sistema osteomuscular, não havendo, portanto, justificativa para recusa do tratamento indicado pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde”. (Acórdão 1329010, 07507881020208070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2021, publicado no DJE: 6/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não cabe à operadora do plano de saúde decidir qual é o procedimento mais indicado em face do estado de saúde do segurado, mas ao médico que assiste o mesmo. Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo conveniado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgInt no AREsp 1883066/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020). O art. 995 do CPC estabelece como regra a concomitância dos requisitos para que seja concedido o pretendido efeito suspensivo, o que não abarca a situação do presente caso, pelas razões acima descritas. Ante o exposto, não estando presentes os requisitos constantes no parágrafo único do Art. 995 do CPC, INDEFIRO a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do Art. 1.019, inc. I, do Novo Código de Processo Civil, bem como para que preste as informações. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta, na forma do Art. 1.019, inc. II, do CPC. Publique-se e intime-se. Brasília, 11 de maio de 2021 21:01:18. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0713502-61.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: M. D. S. REPRESENTANTE LEGAL: MARCIO DOS SANTOS SOARES D E C I S Ã O Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela seguradora Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, em face da decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Ceilândia que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais n. 0709607-83.2021.8.07.0003, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: [...] Analisando o presente feito, verifico que as alegações da parte autora estão devidamente demonstradas, em um juízo prefacial de verossimilhança. O autor se encontra adimplente com o pagamento dos prêmios mensais (ID 88578947). Os relatórios médicos de ID (88578949, 88578951, 88578955, 88578960, 88578977 e 88578978) demonstram a necessidade de realização dos tratamentos. Ainda é possível verificar a negativa da ré pelo documento de ID 88578980. Ademais, percebo a existência do receio de dano irreparável, já que o autor corre risco de comprometer seu desenvolvimento neuropsicomotor, impedindo a manutenção e o desenvolvimento das habilidades já adquiridas, bem como poderá também comprometer as transferências de posturas e fala esperadas para sua idade cronológica, de maneira que não se justifica a negativa da ré ao argumento de que o procedimento não se enquadra no rol da ANS, nem que o plano do autor é ambulatorial. Como é cediço, o rol da ANS é meramente exemplificativo, de maneira que não cabe à seguradora, de modo unilateral, negar a validação requerida, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente. (Acórdão n.1022910, 20160710082836APC, Relator: FÁTIMA RAFAEL 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 31/05/2017, Publicado no DJE: 08/06/2017. Pág.: 277/286) Ademais, não há periculum in mora inverso, já que em caso de posterior improcedência, o requerido poderá promover os atos necessários para se ressarcir do eventual prejuízo sofrido. Assim, é imperativa a concessão tutela de urgência no presente caso. 3 – Determinação: Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA, para determinar à parte ré que autorize e custeie autorize a custeie a realização de tratamento fisioterápico e as manutenções, no Método Pediasuit, pelo mínimo de 80 horas, sendo 4 horas por dia com intervalo de 15 minutos, 5 dias por semana, realizadas em 4 semanas, até a efetiva alta do requerente, bem como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, equoterapia e musicologia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Defiro, ainda, os benefícios da gratuidade de justiça e a tramitação prioritária à parte autora. Anote-se. [...] O Agravante interpôs o presente recurso de agravo de instrumento, alegando a ausência de cobertura dos procedimentos solicitados e a inexistência de amparo na resolução da ANS n. 428/2017 e na Lei 9.656/98. Assim, tratamentos clínicos (multidisciplinar) e o fornecimento de e equipamentos (órteses/próteses) que não possuem cobertura obrigatória pelo rol da ANS e, portanto, os seus gastos fogem ao objeto do contrato pactuado. Esclarece que, quanto ao MÉTODO PediaSuit, os tratamentos psicológicos, fonoaudiológicos, terapias ocupacionais e fisioterápicos, possuem cobertura contratual, contudo, de acordo com a patologia, e não pela técnica utilizada, pelo que, não há o que se falar em prestação da cobertura, visto que essas são limitadas pelas cláusulas contratuais previamente fixadas. Afirma que os tratamentos requeridos se configuram como meramente experimentais, vez que não possuem nenhuma comprovação de sua eficácia, restando impossível compelir a operadora a proceder com a cobertura, nos termos do artigo 10, I, da Lei 9.656/98. Aduz que a determinação ilimitada de sessões disposto, extrapola claramente os limites fixados no termo contratual em questão, bem como o estabelecido pela própria Agência Reguladora (ANS). Por fim, requer: “a CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado pela agravante o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei. Por consequência, seja o agravado intimado para, querendo, apresentar contraminuta ao presente Recurso, bem como que seja dado PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para REVOGAR A DECISÃO AGRAVADA, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada, pelos argumentos acima despendidos e por ser medida da mais lídima e escorreita JUSTIÇA! Acaso assim não entenda, que o valor arbitrado seja ao menos consideravelmente reduzido, bem como seja estendido o exíguo prazo para cumprimento da liminar, nos termos do artigo 537, caput e §1o, I, do Código de Processo Civil DOS REQUISITOS EXTRÍNSECOS E DO CABIMENTO O recurso é cabível, tendo em vista a regra inserta no Art. 1.015, inc. I, do CPC e tempestivo. A petição do agravo veio instruída com as peças obrigatórias, nos termos do Art. 1.017, § 5o, do CPC. Preparo (ID 25442002). DO EFEITO SUSPENSIVO Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto em face da decisão que deferiu a tutela de urgência para que o Agravante “autorize e custeie autorize a custeie a realização de tratamento fisioterápico e as manutenções, no Método Pediasuit, pelo mínimo de 80 horas, sendo 4 horas por dia com intervalo de 15 minutos, 5 dias por semana, realizadas em 4 semanas, até a efetiva alta do requerente, bem como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, equoterapia e musicologia”. Como regra, não há efeito suspensivo automático do presente recurso, nos termos do Art. 995 do CPC. No entanto, a concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e de ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do referido artigo. No caso em apreço, das alegações formuladas pelo Agravante, bem como considerando os limites que essa cognição sumária permite, não verifico a presença concomitante dos requisitos acima especificados. Isso porque, o Agravante, em suas razões, ao invocar o art. 1.019, inc. I do CPC, não evidenciou a eventual existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, ou seja, não identificou de forma clara e objetiva o perigo da demora a demandar a urgência da medida suspensiva, apontando-o de forma genérica, apenas quanto ao aspecto financeiro, sem demonstrar detalhadamente o impacto real da implementação dos tratamentos médicos em questão. Ademais, numa análise superficial, característico desta fase processual, não antevejo a probabilidade de provimento de recurso. Ao que consta, o Autor, ora Agravado, apresenta “alterações posturais no padrão marcha com falha nos mecanismos de modulação, planejamento e execução gerando dificuldades de organização muscular ordenada, distúrbio de equilíbrio, fraqueza muscular e hipertonia de membros inferiores”, bem como “apraxia de fala na infância, razão pela qual o requerente não desenvolveu a comunicação verbal”, fato este incontroverso, sendo-lhe prescrita pelo profissional que o acompanha a realização de tratamento por terapias multidisciplinares, o que lhe foi negado pela seguradora Agravante ao argumento de que há expressa exclusão contratual, na medida em que os procedimentos não constam do rol da ANS. Há farta jurisprudência no sentido de que a operadora pode limitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não o tratamento, a utilização de materiais ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física e mental do segurado/usuário. Confira-se: “O Colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que cabe às operadoras de saúde delimitar as doenças passíveis de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade prevista. 4. Os documentos acostados na origem demonstram à exaustão que o agravado é portador de Síndrome de Angelman (CID 10: Q93.5) associado à epilepsia, necessitando de tratamento neuromotor intensivo com método TheraSuit Avançado e acompanhamento com equipe multidisciplinar especializada (fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia), visando o estabelecimento e a manutenção da integridade funcional de seu sistema osteomuscular, não havendo, portanto, justificativa para recusa do tratamento indicado pelos profissionais responsáveis pelo acompanhamento do paciente, sob pena de se desvirtuar a finalidade do contrato de plano de saúde”. (Acórdão 1329010, 07507881020208070000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 18/3/2021, publicado no DJE: 6/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não cabe à operadora do plano de saúde decidir qual é o procedimento mais indicado em face do estado de saúde do segurado, mas ao médico que assiste o mesmo. Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo conveniado, pois, tratando- se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor (AgInt no AREsp 1883066/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020). O art. 995 do CPC estabelece como regra a concomitância dos requisitos para que seja concedido o pretendido efeito suspensivo, o que não abarca a situação do presente caso, pelas razões acima descritas. Ante o exposto, não estando presentes os requisitos constantes no parágrafo único do Art. 995 do CPC, INDEFIRO a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. Comunique-se ao Juízo prolator da decisão, na forma do Art. 1.019, inc. I, do Novo Código de Processo Civil, bem como para que preste as informações. Intime-se a parte Agravada para, querendo, oferecer resposta, na forma do Art. 1.019, inc. II, do CPC. Publique-se e intime-se. Brasília, 11 de maio de 2021 21:01:18. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador