Tribunal: TJDFT
Processo: 0706782-78.2021.8.07.0000
Órgão julgador: DIVA LUCY DE FARIA PEREIRA
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-04-09

Ementa:
D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela em sede recursal, interposto por D.R.D., representado por seu genitor, E.D.S., contra decisão proferida pelo juízo da 21a Vara Cível de Brasília (Id 83679855 do processo de referência), em ação de obrigação de fazer, processo 0704343-91.2021.8.07.0001, movida pelo agravante, em desfavor da ora agravada Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, que indeferiu a tutela de urgência requerida, porque considerou não demonstrada a probabilidade do direito alegado, ao entender que a cobertura pleiteada afrontar a norma de regência. Em razões recursais (Id 23823249, p. 2-15), o agravante relata ser beneficiário de contrato de plano de saúde firmado com a agravada e ter nascido, em 6/9/2020, com deformidade craniana devido a achatamento na parte posterior. Diz, em razão de orientação médico-pediátrica, ter procurado o maior especialista do Brasil, de quem recebeu indicação de tratamento a ser feito com uso externo de órtese craniana 23 horas do dia, com retirada apenas para higienização e assepsia. Relata a ausência de especialista na base de atendimento nacional da agravada e a negativa de autorização do tratamento, a qual se deu à razão de que, não estando o procedimento descrito no rol de cobertura da ANS, também não estaria sob cobertura do contrato de plano de saúde. Frisa que o rol de procedimentos elaborado pela ANS é exemplificativo e que o tratamento indicado encontra proteção no referido ato normativo, porque não sujeito a exclusão de garantia contratual. Diz ser obrigação do plano de saúde autorizar o postulado tratamento de assimetria craniana posicional prescrito pela médica que o acompanha, uma vez que tem direito de buscar recurso terapêutico menos custoso e mais seguro que o tratamento neurocirúrgico coberto pelo plano de saúde. Cita julgados do STJ que responsabilizam os planos de saúde pela cobertura de tratamento com uso de órtese craniana, método menos invasivo e substitutivo de cirurgia mais traumática e dispendiosa. Afirma necessário afastar grave risco a sua vida com a realização de neurocirurgia. Menciona o art. 20 da Lei 9656/1998. Ressalta que a órtese indicada para o tratamento da deformidade craniana não tem finalidade estética, mas corretiva, reparadora, pois evita possíveis lesões neurológicas e consta da cobertura contratual de forma clara. Aduz presentes e demonstrados os requisitos para a concessão da tutela liminar. Indica laudo médico em que apontados os efeitos negativos que poderão advir pela não realização do tratamento indicado no tempo assinalado, entre o 6o mês e o 18o mês de vida. Pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a parte agravada seja compelida a autorizar, imediatamente, o tratamento prescrito pelo médico, devendo, para tanto, custear o pagamento total da órtese craniana e da terapêutica, no valor de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais), quantia a ser depositada diretamente na conta bancária da Heads Clínica, única empresa autorizada no Brasil a prestar o serviço, sob pena de multa diária no valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). No mérito, pugna pelo provimento do agravo com a reforma da decisão impugnada. O preparo foi devidamente recolhido no Id 23823253. É o relato do necessário. Decido. De início, cumpre consignar que, apesar do disposto no art. 1.017, § 5o, do Código de Processo Civil, no sentido de que, sendo eletrônicos os autos do processo, dispensa-se a juntada das peças referidas nos incisos I e II do caput, não se pode olvidar que o mesmo parágrafo faculta ao agravante anexar outros documentos que entender úteis para a compreensão da controvérsia[1]. Nesse passo, revela-se de essencial importância, em atenção ao princípio da cooperação albergado pelo art. 6o do CPC[2], que as partes diligenciem para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva, especialmente com a juntada de elementos que permitam aferir, de maneira célere, a alegada ocorrência de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, visando à concessão da tutela de urgência. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC[3]). Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do CPC estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. E isso porque, a propósito dos argumentos apresentados nas razões recursais, verifico se revelar, de plano, a probabilidade do direito substancial invocado pelo agravante ao custeio pelo plano de saúde recorrido do tratamento de saúde recomendado. Ressalto que a probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica, aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória. O agravante sustenta, com base no plano de saúde contratado, a obrigação da operadora de custear o tratamento da deformidade do crânio causada pelo achatamento, indicado pelo médico especialista, com uso externo órtese em razão do diagnóstico de assimetria craniana posicional. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da orientação contida no enunciado 608 da Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Além disso, deve ser aplicada a legislação que trata do assunto especificamente do vínculo contratual entabulado de assistência privada à saúde, a Lei 9.656/1998 que, no art. 10, VII, permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), nos seguintes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; A Resolução Normativa ANS 428/2017 também exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de próteses e órteses não implantáveis, in verbis: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; § 2o Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. § 4o A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta, uma lista que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos. Não consta indicação cirúrgica para o uso da órtese recomendada ao agravante, porque o tratamento recomendado pelo médico especialista consiste em terapia substitutiva à cirurgia de reconstrução craniana para correção do achatamento causado com o parto. O relatório encartado no Id 83562935 do processo de referência indica tratamento médico-fisioterápico ao paciente, nascido em 6/9/2020, portador de assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3), mediante o uso integral de órtese confeccionada sob medida, a ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano e, assim, normalizar o formato do crânio do bebê. É certo que, nos termos do laudo médico, a assimetria da estrutura óssea craniofacial, se não corrigida a tempo, poderá trazer diversos desdobramentos funcionais, comprometendo bastante a qualidade de vida do paciente. O agravado negou a cobertura pleiteada sob o fundamento de que a despesa não é passível de cobertura, conforme previsto no Parecer Técnico No34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, COBERTURA: órteses, próteses e materiais especiais – OPME e ausência de cobertura contratual conforme RN 428/2017, da ANS (Id 83562937 do processo de referência). O tratamento indicado para o autor em relatório de médico assistente afirma necessária terapia a ser desenvolvida por equipe multiprofissional de saúde especializada (médicos, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional) para acompanhamento do caso diagnosticado como braquicefalia posicional (Q67.3) (Id 83562935 do processo de referência). Há menção à condição física da criança, classificando-a como passível de produzir consequências funcionais definitivas, quando não corrigida a tempo, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular), mastigação, perda de campo visual secundário ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais. É de ser considerar que o tratamento ortótico a que deve se submeter a criança, como bem positiva o relatório médico circunstanciado, tem por objetivos promover a estabilidade, proporcionar auxílio funcional e prevenir deformidades. A órtese craniana de que necessita é, portanto, o dispositivo adequado a tratamento que tem por objetivo corrigir a deformidade identificada para reabilitá-la fisicamente e a ela propiciar qualidade de vida. O referido mecanismo para reposicionamento do formato craniano, como bem pontua o relatório médico, exige acompanhamento de fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais, o que é próprio a procedimentos de reabilitação física cobertos pelo plano de saúde contratado. Embora não conste dos autos o contrato firmado pelas partes, é possível considerar contemplada dita cobertura, porque ela faz parte do rol de procedimentos e eventos em saúde 2021 contidos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, de 24/2/2021, com vigência a partir de 1/4/2021, a qual revogou a anterior RN 428/2017 da ANS. Por esse motivo, conquanto a Lei 9.656/1998, no inciso VII do art. 10, autorize para o plano-referência a exclusão de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, verdade é que o contrato de referência como o de que é beneficiário o autor, ao tratar da cobertura ambulatorial abre espaço para cobertura do que seja imprescindível a procedimento de reabilitação física, sob pena de, em não concedendo o necessário ao tratamento de reabilitação, negar vigência à norma contratual em que delimita uma das coberturas disponibilizadas ao segurado. Os contratantes devem cumprir o contrato celebrado (princípio pacta sunt servanda) e não podem embaraçar a fruição das legítimas faculdades conferidas na avença, como o acesso ao tratamento de saúde incluso no rol de procedimentos e eventos em saúde, que orienta a elaboração do contrato referência de plano de saúde. Reconhecida a hipossuficiência técnica e jurídica do consumidor e existente a prescrição médica para utilização da órtese craniana como terapia para reabilitação substitutiva à cirurgia corretiva do crânio, o caso não é de aplicação da norma excludente de cobertura de órtese não relacionada a ato cirúrgico, mas de efetiva aplicação do Anexo I da RN 465/2021 da ANS, que assegura a cobertura de tratamento de reabilitação de distúrbios crânio-faciais. A exclusão da cobertura pelo só fato de a órtese não ser aplicada em procedimento cirúrgico não se mostra razoável, porque o tratamento tecnicamente escolhido pelo médico como menos invasivo e mais proveitoso para a criança pelos inúmeros benefícios obtidos com a sujeição à precoce terapia encontra previsão no rol de cobertura de eventos em saúde contido no Anexo I da RN 465/2021 da ANS. Não ignoro o entendimento contrário adotado no âmbito da e. 1a Turma Cível, mas a compreensão externada neste voto encontra fundamento na jurisprudência das 3a e 4a Turmas do c. STJ. Nesse sentido: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Em sentido conforme, estão alinhados os julgados das 2a, 3a, 4a, 5a, 6a e 7a Turmas Cíveis deste e. Tribunal de Justiça. Confiram-se: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante nos autos que o autor, nascido em 2/7/2018, é portador de "braquicefalia posicional (Q 67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea crânio-facial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)". 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do tratamento com o uso de órtese craniana. 4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5. Segundo entendimento já adotado no c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 6. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que 11 (onze) dias após o ajuizada da demanda foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 7. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados. (Acórdão 1258376, 07065122220198070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 1/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO. COBERTURA. URGÊNCIA. COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1325851, 07500147720208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 26/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para a correção da assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas. III. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de assistência à saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. VI. Recurso conhecido e provido parcialmente. (Acórdão 1321398, 07018293020198070004, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 25/2/2021, publicado no PJe: 13/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) apelação. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de órtese craniana. plagiocefalia posicional. recusa indevida. dano moral não configurado. sentença mantida. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia." (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Apesar de ser devido o custeio do tratamento, não se pode considerar que a conduta da operadora do plano de saúde violou os direitos da personalidade do autor. A negativa de cobertura se deu com base em previsão contratual amparada pela Lei n. 9.656/1998 e por atos normativos da Agência Nacional de Saúde. Some-se a isso o fato de que o tratamento foi rapidamente autorizado judicialmente, o que impediu o agravamento do estado clínico do paciente e a elevação do risco de não ser revertida a deformidade sem intervenção cirúrgica. 4. Apelações desprovidas. (Acórdão 1297882, 07026504020198070002, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no PJe: 13/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS. 1. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo. 3. A recusa indevida de custeio de tratamento de saúde configura dano moral passível de indenização. 4. Para fins de fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, mostra-se indispensável que o valor atenda ao binômio reparação-prevenção: além de reparar o dano, devem-se sopesar as circunstâncias do caso, o grau de culpa dos envolvidos, a consequência, bem como a extensão do ato ilícito praticado. 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1320305, 07026544620208070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no DJE: 18/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ORTESE CRANIANA. ESCAFOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO A CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Na situação em exame, a parte autora é portadora de uma deformidade craniana conhecida como "escafocefalia posicional (CID Q67.3)" e o tratamento médico recomendado (órtese STARBand) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura - a qual poderá acarretar risco a sua própria vida -, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável a hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto. 5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado. 5.1. O quantum fixado a título de reparação por danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Recurso de apelação da parte autora conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1311697, 07349038420198070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/1/2021, publicado no PJe: 29/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante das considerações feitas, reconheço a probabilidade do direito alegado à cobertura do tratamento prescrito para o agravante pelo plano de saúde operado pela parte agravada. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo estão imbricados com a probabilidade do direito alegado, de maneira que, verificado o atendimento a este requisito, mister considerar presente também aquele. Ademais, consoante o relatório médico, o melhor proveito da terapia prescrita com o uso da órtese craniana é obtido com o início do tratamento de três a seis meses de idade e há proveito na deflagração ocorrida até o 18o mês de vida (Id 83562935 do processo de referência). Como o agravante nasceu em 6/9/2020, ele se encontra em condições de alcançar resultado mais proveitoso com a terapia, de maneira que a demora natural do processo judicial diminui progressivamente as chances de pleno êxito no tratamento recomendado. Ademais, em caso de insucesso na demanda, o agravante ressarcirá as despesas suportadas pela parte agravada. Dessa forma, nesta apreciação inicial em sede de juízo de cognição sumária, constatados os requisitos cumulativos necessários para a concessão da tutela de urgência requerida pela parte agravante nas razões recursais, mister o deferimento para antecipar os efeitos da tutela recursal. Registro que a matéria poderá ser reapreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. À vista do acima exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Publique-se. Intime-se. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Posteriormente, em razão de interesse de incapaz, na forma do art. 1.019, III, c/c o art. 178, II, ambos do CPC, à d. Procuradoria de Justiça para manifestação. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília-DF, 6 de abril de 2021. Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora [1] Art. 1.017. A petição de agravo de instrumento será instruída: I - obrigatoriamente, com cópias da petição inicial, da contestação, da petição que ensejou a decisão agravada, da própria decisão agravada, da certidão da respectiva intimação ou outro documento oficial que comprove a tempestividade e das procurações outorgadas aos advogados do agravante e do agravado; II - com declaração de inexistência de qualquer dos documentos referidos no inciso I, feita pelo advogado do agravante, sob pena de sua responsabilidade pessoal; III - facultativamente, com outras peças que o agravante reputar úteis. § 5o Sendo eletrônicos os autos do processo, dispensam-se as peças referidas nos incisos I e II do caput , facultando-se ao agravante anexar outros documentos que entender úteis para a compreensão da controvérsia. [2] Art. 6o Todos os sujeitos do processo devem cooperar entre si para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva. [3] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;

Inteiro teor:
D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação da tutela em sede recursal, interposto por D.R.D., representado por seu genitor, E.D.S., contra decisão proferida pelo juízo da 21a Vara Cível de Brasília (Id 83679855 do processo de referência), em ação de obrigação de fazer, processo 0704343-91.2021.8.07.0001, movida pelo agravante, em desfavor da ora agravada Central Nacional Unimed – Cooperativa Central, que indeferiu a tutela de urgência requerida, porque considerou não demonstrada a probabilidade do direito alegado, ao entender que a cobertura pleiteada afrontar a norma de regência. Em razões recursais (Id 23823249, p. 2-15), o agravante relata ser beneficiário de contrato de plano de saúde firmado com a agravada e ter nascido, em 6/9/2020, com deformidade craniana devido a achatamento na parte posterior. Diz, em razão de orientação médico-pediátrica, ter procurado o maior especialista do Brasil, de quem recebeu indicação de tratamento a ser feito com uso externo de órtese craniana 23 horas do dia, com retirada apenas para higienização e assepsia. Relata a ausência de especialista na base de atendimento nacional da agravada e a negativa de autorização do tratamento, a qual se deu à razão de que, não estando o procedimento descrito no rol de cobertura da ANS, também não estaria sob cobertura do contrato de plano de saúde. Frisa que o rol de procedimentos elaborado pela ANS é exemplificativo e que o tratamento indicado encontra proteção no referido ato normativo, porque não sujeito a exclusão de garantia contratual. Diz ser obrigação do plano de saúde autorizar o postulado tratamento de assimetria craniana posicional prescrito pela médica que o acompanha, uma vez que tem direito de buscar recurso terapêutico menos custoso e mais seguro que o tratamento neurocirúrgico coberto pelo plano de saúde. Cita julgados do STJ que responsabilizam os planos de saúde pela cobertura de tratamento com uso de órtese craniana, método menos invasivo e substitutivo de cirurgia mais traumática e dispendiosa. Afirma necessário afastar grave risco a sua vida com a realização de neurocirurgia. Menciona o art. 20 da Lei 9656/1998. Ressalta que a órtese indicada para o tratamento da deformidade craniana não tem finalidade estética, mas corretiva, reparadora, pois evita possíveis lesões neurológicas e consta da cobertura contratual de forma clara. Aduz presentes e demonstrados os requisitos para a concessão da tutela liminar. Indica laudo médico em que apontados os efeitos negativos que poderão advir pela não realização do tratamento indicado no tempo assinalado, entre o 6o mês e o 18o mês de vida. Pugna pela antecipação dos efeitos da tutela recursal para que a parte agravada seja compelida a autorizar, imediatamente, o tratamento prescrito pelo médico, devendo, para tanto, custear o pagamento total da órtese craniana e da terapêutica, no valor de R$ 15.900,00 (quinze mil e novecentos reais), quantia a ser depositada diretamente na conta bancária da Heads Clínica, única empresa autorizada no Brasil a prestar o serviço, sob pena de multa diária no valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). No mérito, pugna pelo provimento do agravo com a reforma da decisão impugnada. O preparo foi devidamente recolhido no Id 23823253. É o relato do necessário. Decido. De início, cumpre consignar que, apesar do disposto no art. 1.017, § 5o, do Código de Processo Civil, no sentido de que, sendo eletrônicos os autos do processo, dispensa-se a juntada das peças referidas nos incisos I e II do caput, não se pode olvidar que o mesmo parágrafo faculta ao agravante anexar outros documentos que entender úteis para a compreensão da controvérsia[1]. Nesse passo, revela-se de essencial importância, em atenção ao princípio da cooperação albergado pelo art. 6o do CPC[2], que as partes diligenciem para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva, especialmente com a juntada de elementos que permitam aferir, de maneira célere, a alegada ocorrência de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, visando à concessão da tutela de urgência. Como se sabe, ao relator é autorizado atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, inc. I, do CPC[3]). Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a “eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso”. No que se refere à concessão de tutela de urgência, o art. 300, caput, do CPC estabelece que “será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. No presente caso, estão evidenciados tais requisitos. E isso porque, a propósito dos argumentos apresentados nas razões recursais, verifico se revelar, de plano, a probabilidade do direito substancial invocado pelo agravante ao custeio pelo plano de saúde recorrido do tratamento de saúde recomendado. Ressalto que a probabilidade do direito que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica, aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória. O agravante sustenta, com base no plano de saúde contratado, a obrigação da operadora de custear o tratamento da deformidade do crânio causada pelo achatamento, indicado pelo médico especialista, com uso externo órtese em razão do diagnóstico de assimetria craniana posicional. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, nos termos da orientação contida no enunciado 608 da Súmula do c. Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Além disso, deve ser aplicada a legislação que trata do assunto especificamente do vínculo contratual entabulado de assistência privada à saúde, a Lei 9.656/1998 que, no art. 10, VII, permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), nos seguintes termos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; A Resolução Normativa ANS 428/2017 também exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de próteses e órteses não implantáveis, in verbis: Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998. § 1o São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; § 2o Prótese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. § 3o Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico. § 4o A referência para classificação dos diversos materiais utilizados pela medicina no país como órteses ou próteses deverá estar de acordo com a lista a ser disponibilizada e atualizada periodicamente no sítio institucional da ANS na Internet (www.ans.gov.br), não sendo esta, uma lista que atribua cobertura obrigatória aos materiais ali descritos. Não consta indicação cirúrgica para o uso da órtese recomendada ao agravante, porque o tratamento recomendado pelo médico especialista consiste em terapia substitutiva à cirurgia de reconstrução craniana para correção do achatamento causado com o parto. O relatório encartado no Id 83562935 do processo de referência indica tratamento médico-fisioterápico ao paciente, nascido em 6/9/2020, portador de assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia posicionais (Q67.3), mediante o uso integral de órtese confeccionada sob medida, a ser ajustada periodicamente no intuito de moldar o crescimento craniano e, assim, normalizar o formato do crânio do bebê. É certo que, nos termos do laudo médico, a assimetria da estrutura óssea craniofacial, se não corrigida a tempo, poderá trazer diversos desdobramentos funcionais, comprometendo bastante a qualidade de vida do paciente. O agravado negou a cobertura pleiteada sob o fundamento de que a despesa não é passível de cobertura, conforme previsto no Parecer Técnico No34/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, COBERTURA: órteses, próteses e materiais especiais – OPME e ausência de cobertura contratual conforme RN 428/2017, da ANS (Id 83562937 do processo de referência). O tratamento indicado para o autor em relatório de médico assistente afirma necessária terapia a ser desenvolvida por equipe multiprofissional de saúde especializada (médicos, fisioterapeuta ou terapeuta ocupacional) para acompanhamento do caso diagnosticado como braquicefalia posicional (Q67.3) (Id 83562935 do processo de referência). Há menção à condição física da criança, classificando-a como passível de produzir consequências funcionais definitivas, quando não corrigida a tempo, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular), mastigação, perda de campo visual secundário ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais. É de ser considerar que o tratamento ortótico a que deve se submeter a criança, como bem positiva o relatório médico circunstanciado, tem por objetivos promover a estabilidade, proporcionar auxílio funcional e prevenir deformidades. A órtese craniana de que necessita é, portanto, o dispositivo adequado a tratamento que tem por objetivo corrigir a deformidade identificada para reabilitá-la fisicamente e a ela propiciar qualidade de vida. O referido mecanismo para reposicionamento do formato craniano, como bem pontua o relatório médico, exige acompanhamento de fisioterapeutas ou terapeutas ocupacionais, o que é próprio a procedimentos de reabilitação física cobertos pelo plano de saúde contratado. Embora não conste dos autos o contrato firmado pelas partes, é possível considerar contemplada dita cobertura, porque ela faz parte do rol de procedimentos e eventos em saúde 2021 contidos no Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, de 24/2/2021, com vigência a partir de 1/4/2021, a qual revogou a anterior RN 428/2017 da ANS. Por esse motivo, conquanto a Lei 9.656/1998, no inciso VII do art. 10, autorize para o plano-referência a exclusão de cobertura para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, verdade é que o contrato de referência como o de que é beneficiário o autor, ao tratar da cobertura ambulatorial abre espaço para cobertura do que seja imprescindível a procedimento de reabilitação física, sob pena de, em não concedendo o necessário ao tratamento de reabilitação, negar vigência à norma contratual em que delimita uma das coberturas disponibilizadas ao segurado. Os contratantes devem cumprir o contrato celebrado (princípio pacta sunt servanda) e não podem embaraçar a fruição das legítimas faculdades conferidas na avença, como o acesso ao tratamento de saúde incluso no rol de procedimentos e eventos em saúde, que orienta a elaboração do contrato referência de plano de saúde. Reconhecida a hipossuficiência técnica e jurídica do consumidor e existente a prescrição médica para utilização da órtese craniana como terapia para reabilitação substitutiva à cirurgia corretiva do crânio, o caso não é de aplicação da norma excludente de cobertura de órtese não relacionada a ato cirúrgico, mas de efetiva aplicação do Anexo I da RN 465/2021 da ANS, que assegura a cobertura de tratamento de reabilitação de distúrbios crânio-faciais. A exclusão da cobertura pelo só fato de a órtese não ser aplicada em procedimento cirúrgico não se mostra razoável, porque o tratamento tecnicamente escolhido pelo médico como menos invasivo e mais proveitoso para a criança pelos inúmeros benefícios obtidos com a sujeição à precoce terapia encontra previsão no rol de cobertura de eventos em saúde contido no Anexo I da RN 465/2021 da ANS. Não ignoro o entendimento contrário adotado no âmbito da e. 1a Turma Cível, mas a compreensão externada neste voto encontra fundamento na jurisprudência das 3a e 4a Turmas do c. STJ. Nesse sentido: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ. SÚMULA No 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1699300/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Em sentido conforme, estão alinhados os julgados das 2a, 3a, 4a, 5a, 6a e 7a Turmas Cíveis deste e. Tribunal de Justiça. Confiram-se: APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA POSICIONAL. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. TRATAMENTO NECESSÁRIO. RECUSA BASEADA EM EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. INDEVIDA NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. A questão controversa, afeta à obrigatoriedade, ou não, de a parte ré custear o tratamento médico recomendado ao autor, deve ser analisada sob a luz do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no verbete sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. No caso concreto, extrai-se do relatório médico constante nos autos que o autor, nascido em 2/7/2018, é portador de "braquicefalia posicional (Q 67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea crânio-facial, desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...)". 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de que o tratamento se encontra fora do rol de procedimentos da ANS, a autorização do procedimento terapêutico indicado ao caso do autor, haja vista a situação emergencial e as justificativas médicas apresentadas para a realização do tratamento com o uso de órtese craniana. 4. O fato de o tratamento prescrito ao autor não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime a requerida da responsabilidade de custeá-lo, devendo ser observado que o mencionado rol de procedimentos não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras, mas estabelece a referência básica para cobertura obrigatória mínima nos planos privados de assistência à saúde. 5. Segundo entendimento já adotado no c. STJ, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1731762/GO, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018). 6. A ocorrência isolada de negativa de autorização para o custeio do tratamento, sem outros desdobramentos importantes que revelem ofensa a direitos de personalidade do autor, não rende ensejo à configuração do dano moral, ressaltando-se que 11 (onze) dias após o ajuizada da demanda foi deferida a tutela liminar para autorizar o tratamento vindicado. 7. Recursos conhecidos e desprovidos. Honorários majorados. (Acórdão 1258376, 07065122220198070001, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 24/6/2020, publicado no DJE: 1/7/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO. ÓRTESE CRANIANA. CUSTEIO. COBERTURA. URGÊNCIA. COMPROVADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ENUMERAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA INDEVIDA. COBERTURA SECURITÁRIA. 1. A relação estabelecida entre empresa operadora de plano de saúde que atua no regime de mercado aberto ao público em geral na comercialização de seus serviços e produtos com os conveniados, que utilizam seus serviços e produtos como destinatários finais, está submetida às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, consoante o disposto no enunciado n.o 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2. A operadora de plano de saúde não pode restringir a liberdade do médico especialista responsável pela condução da terapêutica adequada ao caso clínico da paciente quando os métodos científicos são reconhecidamente validados no meio científico e permitidos pela legislação vigente, sendo indevida a recusa fundada na alegação de que os tratamentos prescritos não estão listados no rol de procedimento e eventos de saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), cuja enumeração é de caráter meramente exemplificativo. Precedentes STJ e TJDFT. 3. Os contratos de assistência à saúde devem ser pautados pelos princípios da solidariedade, boa-fé e função social no que concernem às situações limites que podem render abalo direto à vida do consumidor, que não pode se ver desamparado diante da necessidade premente de tratamento indispensável capaz de preservar sua vida, visto que é imperioso o atendimento do consumidor às suas legítimas expectativas quanto ao contrato e a adequação dos serviços prestados pelo plano de saúde (artigos 18, §6o, III; 20, §2o; 47; e 51, VI, todos do Código de Defesa do Consumidor). 4. Recurso conhecido e provido. (Acórdão 1325851, 07500147720208070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU, 3a Turma Cível, data de julgamento: 10/3/2021, publicado no DJE: 26/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para a correção da assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas. III. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de assistência à saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. VI. Recurso conhecido e provido parcialmente. (Acórdão 1321398, 07018293020198070004, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 25/2/2021, publicado no PJe: 13/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) apelação. direito do consumidor. plano de saúde. negativa de cobertura de órtese craniana. plagiocefalia posicional. recusa indevida. dano moral não configurado. sentença mantida. 1. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 2. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia." (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Apesar de ser devido o custeio do tratamento, não se pode considerar que a conduta da operadora do plano de saúde violou os direitos da personalidade do autor. A negativa de cobertura se deu com base em previsão contratual amparada pela Lei n. 9.656/1998 e por atos normativos da Agência Nacional de Saúde. Some-se a isso o fato de que o tratamento foi rapidamente autorizado judicialmente, o que impediu o agravamento do estado clínico do paciente e a elevação do risco de não ser revertida a deformidade sem intervenção cirúrgica. 4. Apelações desprovidas. (Acórdão 1297882, 07026504020198070002, Relator: HECTOR VALVERDE, 5a Turma Cível, data de julgamento: 4/11/2020, publicado no PJe: 13/11/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) PROCESSO CIVIL. CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NÃO TAXATIVIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. ATO ILÍCITO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CRITÉRIOS. 1. Conforme entendimento já consagrado nesta corte, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo. 3. A recusa indevida de custeio de tratamento de saúde configura dano moral passível de indenização. 4. Para fins de fixação do quantum indenizatório a título de danos morais, mostra-se indispensável que o valor atenda ao binômio reparação-prevenção: além de reparar o dano, devem-se sopesar as circunstâncias do caso, o grau de culpa dos envolvidos, a consequência, bem como a extensão do ato ilícito praticado. 5. Negou-se provimento ao recurso. (Acórdão 1320305, 07026544620208070001, Relator: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/3/2021, publicado no DJE: 18/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO COMINATÓRIA (OBRIGAÇÃO DE FAZER). PLANO DE SAÚDE. INCIDENCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC). CUSTEIO DE ORTESE CRANIANA. ESCAFOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO ALTERNATIVO A CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILÍCITO CONTRATUAL. INAPLICABILIDADE DA RESTRIÇÃO PREVISTA NO ART. 10, VII DA LEI 9.656/1998. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. A relação jurídica havida entre as partes rege-se pelas disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula de no 469 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 2. O segurado, ao contratar a operadora de saúde, tem a legítima expectativa de que, quando necessitar de alguma intervenção ou tratamento, será prontamente atendido, independentemente do tipo de procedimento ou medicamento adotado pelo especialista. 2.1. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 3. É assente na jurisprudência desta Corte que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo e, assim o sendo, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos e seguros de saúde. Desse modo, o fato de o tratamento prescrito não encontrar previsão na aludida listagem não exime a fornecedora dos mencionados serviços da responsabilidade de custeá-lo. Precedentes. 4. Na situação em exame, a parte autora é portadora de uma deformidade craniana conhecida como "escafocefalia posicional (CID Q67.3)" e o tratamento médico recomendado (órtese STARBand) objetiva, a um só tempo, corrigir a assimetria para evitar prejuízos ao seu regular desenvolvimento motor e psíquico, bem como prevenir a necessidade de intervenção cirúrgica futura - a qual poderá acarretar risco a sua própria vida -, sendo ilícita a recusa do plano de saúde, conforme assente jurisprudência desta Turma Cível. Precedentes. 4.1. Mostra-se inaplicável a hipótese a regra de exclusão amparada pelo artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998, tendo em vista que a utilização da órtese recomendada não é para fins estéticos e está vinculada a ato cirúrgico, o qual busca-se evitar no caso concreto. 5. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de órtese em substituição à cirurgia, alternativa indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava o sofrimento daquele que já se encontra fragilizado. 5.1. O quantum fixado a título de reparação por danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 6. Recurso de apelação da parte autora conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1311697, 07349038420198070001, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 21/1/2021, publicado no PJe: 29/1/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante das considerações feitas, reconheço a probabilidade do direito alegado à cobertura do tratamento prescrito para o agravante pelo plano de saúde operado pela parte agravada. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo estão imbricados com a probabilidade do direito alegado, de maneira que, verificado o atendimento a este requisito, mister considerar presente também aquele. Ademais, consoante o relatório médico, o melhor proveito da terapia prescrita com o uso da órtese craniana é obtido com o início do tratamento de três a seis meses de idade e há proveito na deflagração ocorrida até o 18o mês de vida (Id 83562935 do processo de referência). Como o agravante nasceu em 6/9/2020, ele se encontra em condições de alcançar resultado mais proveitoso com a terapia, de maneira que a demora natural do processo judicial diminui progressivamente as chances de pleno êxito no tratamento recomendado. Ademais, em caso de insucesso na demanda, o agravante ressarcirá as despesas suportadas pela parte agravada. Dessa forma, nesta apreciação inicial em sede de juízo de cognição sumária, constatados os requisitos cumulativos necessários para a concessão da tutela de urgência requerida pela parte agravante nas razões recursais, mister o deferimento para antecipar os efeitos da tutela recursal. Registro que a matéria poderá ser reapreciada com o devido aprofundamento, após a oitiva da parte agravada, pelo colegiado no julgamento definitivo do presente recurso. À vista do acima exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Publique-se. Intime-se. Comunique-se ao Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Expeça-se ofício. Faculto à parte agravada oportunidade para responder ao recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Posteriormente, em razão de interesse de incapaz, na forma do art. 1.019, III, c/c o art. 178, II, ambos do CPC, à d. Procuradoria de Justiça para manifestação. Oportunamente, retornem conclusos. Brasília-DF, 6 de abril de 2021. Desembargadora Diva Lucy de Faria Pereira Relatora [1] Art. 1.017. A petição de agravo de instrumento será instruída: I - obrigatoriamente, com cópias da petição inicial, da contestação, da petição que ensejou a decisão agravada, da própria decisão agravada, da certidão da respectiva intimação ou outro documento oficial que comprove a tempestividade e das procurações outorgadas aos advogados do agravante e do agravado; II - com declaração de inexistência de qualquer dos documentos referidos no inciso I, feita pelo advogado do agravante, sob pena de sua responsabilidade pessoal; III - facultativamente, com outras peças que o agravante reputar úteis. § 5o Sendo eletrônicos os autos do processo, dispensam-se as peças referidas nos incisos I e II do caput , facultando-se ao agravante anexar outros documentos que entender úteis para a compreensão da controvérsia. [2] Art. 6o Todos os sujeitos do processo devem cooperar entre si para que se obtenha, em tempo razoável, decisão de mérito justa e efetiva. [3] Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;