Tribunal: TJDFT
Processo: 0700055-69.2021.8.07.9000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2021-02-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GAB1TR2 Gabinete do Juiz de Direito João Luis Fischer Dias Número do processo: 0700055-69.2021.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALEXANDRA RODRIGUES PIMENTA AGRAVADO: DISTRITO DEFERAL DECISÃO O tratamento pretendido pela agravante faz uso de remédio reconhecido pela anvisa, usado dentro da sua destinação (in label) e o parecer do NATJUS, nas suas fundamentações, assim como a prescrição médica é favorável e reconhece a ausência de tratamento similar no SUS. Ora, receitar Paracetamol, aspirinas ou analgésicoa e corticóides que já foram usados anteriormente não constitui o melhor tratamento, sendo que limitações orçamentárias não devem ser, por si só, causa para indeferimento da prestação à saúde, sob pena de descumprimento do dever estatal constitucionalmente previsto de assistência a saúde. Verifico, entretanto, que a nota técnica existente nos autos está incompleta pois não parece ser da autora. Em rápida consulta a internet, em artigo da Revista Brasileira de Ortopedia - Rev Bras Ortop. 2012;47(2):160-4 Márcia Uchôa de Rezende1, Gustavo Constantino de Campos - consultada em https://www.rbo.org.br/detalhes/83/pt-BR/viscosuplementacao A viscosuplementação é indicada no tratamento da osteoartrite, para a recuperação das propriedades reológicas do líquido sinovial, analgesia, melhora da função e regeneração da cartilagem articular, assim como após uma artroscopia. Praticamente qualquer articulação osteoartrítica pode ser infiltrada. A grande maioria dos trabalhos diz respeito aos joelhos, mas a injeção intra-articular (IA) de AH também apresenta bons resultados nos quadris, ombros, tornozelos, cotovelos, mãos e pés(34,35). A VS é realizada ambulatorialmente, e o regime de aplicação é bem estabelecido apenas para os joelhos, sendo ainda objeto de discussão para as outras articulações, nas quais a quantidade a ser aplicada e a frequência das aplicações irá depender das características do produto e da experiência do profissional. Nos joelhos, o hylan G-F 20 é a única droga que permite aplicação única de 6ml (três ampolas de Synvisc Classic® ou uma ampola de Synvisc One®)(36). Já os hialuronanos devem ter uma ampola aplicada semanalmente, por três a cinco semanas, sendo que os melhores resultados encontrados na literatura referem-se a trabalhos que utilizaram o regime de uma aplicação semanal durante cinco semanas(9,37). O hialuronato de sódio apresenta meia-vida intra-articular de 13 horas, enquanto a meia-vida do hylan G-F 20 é de 1,5 dia (fase líquida) e 8,8 dias (fase sólida), provavelmente devido à presença das ligações cruzadas, o que pode explicar a obtenção de bons resultados com apenas uma aplicação(38). Há um estudo aplicando três doses de um hialuronato com 1,3 x 106 Da (15mg/ml - 2ml por ampola - Orthovisc®) imediatamente pós-artroscopia, mostrando a melhora dos resultados da artroscopia pela injeção IA de AH(39). Porém, além do hylan G-F 20, nenhuma outra apresentação disponível no Brasil estudou o efeito da injeção de múltiplas doses em uma, duas ou três injeções semanais para realmente provar que pode ser injetado em uma única vez com resultados iguais ou superiores. Por outro lado, a injeção IA de ácido hialurônico de dois milhões de Daltons diluídos em 10ml (Viscoseal®) imediatamente após artroscopia mostrou que os resultados funcionais e de analgesia obtidos pela artroscopia eram mantidos mesmo após dois anos de artroscopia muito mais no grupo injetado do que no que fora apenas operado(40). A artroscopia lava o filme de ácido hialurônico que reveste e protege a camada superficial da cartilagem articular e alguns dias são necessários para a sinóvia voltar a produzir este ácido hialurônico de revestimento/ proteção. A VS pós-artroscopia tem a função de repor este filme, além das propriedades analgésicas e anti-inflamatórias já citadas, diminuindo a dor inflamatória causada pela agressão cirúrgica. O cuidado principal aqui é o de fechar bem os portais artroscópicos, porque esta propriedade anti-inflamatória do AH injetado após a artroscopia vai inibir a resposta inflamatória de cicatrização e pode gerar uma fístula sinovial pelo portal artroscópico. RESULTADOS Os resultados clínicos da VS são relevantes e seu benefício já é bem estabelecido. As meta-análises e revisões sistemáticas comprovam sua eficácia, demonstrando significância estatística na comparação ao placebo, sendo que os melhores resultados da VS ocorrem entre a quinta e 13a semanas. A VS também apresenta eficácia superior à da IA com corticosteroides, principalmente a partir da quinta semana. Nas quatro primeiras semanas não há superioridade, provavelmente devido à ação rápida e potente dos corticosteroides que atuam paralisando diretamente a atividade inflamatória da articulação, enquanto o ácido hialurônico tem papel considerado mais "modulador". Os benefícios da infiltração com corticosteroides, no entanto, desaparecem após duas a quatro semanas, e a partir da quinta semana já ocorre diferença estatisticamente significante em favor da VS, podendo seu benefício durar de seis meses até dois anos. Sabe- -se que a associação das drogas, ou seja, a infiltração de corticosteroides juntamente com ácido hialurônico, melhora os resultados iniciais da VS(41). Sabe-se também que alivia mais a dor que o uso de acetaminofeno e tem efeito de tratamento semelhante ao uso de inibidores da COX2 (do ponto de vista de analgesia)(42,43). Sabe-se que os pacientes que mais se beneficiarão com este tratamento são aqueles cuja doença é inicial (menor grau de OA) e que utilizam mais ativamente as articulações. A lavagem articular prévia melhora os resultados(44), assim como respeitar corretamente o regime de aplicação conforme o tipo de AH utilizado. O posicionamento intra-articular da agulha no momento da infiltração é fundamental, sendo a injeção do medicamento fora do interior da articulação aventada como a principal causa de maus resultados. Os efeitos adversos poderão ocorrer em cerca de 4,2% dos pacientes, e apresentam-se como derrame, artralgia, calor e eritema articular(45). Nestes casos, o tratamento, como em qualquer crise aguda de artrite, deve ser feito com gelo, repouso, elevação do membro e uso de medicação anti-inflamatória se não houver contraindicação. Se for necessário, pode-se puncionar a articulação. A análise do líquido sinovial irá confirmar que não se trata de infecção. Após o controle da reação alérgica/inflamatória, fica o efeito da viscosuplementação. A pseudosepsis, isto é, uma sinovite asséptica exuberante, com calor e grande derrame articular, que pode acontecer após a infiltração, aparentemente é mais frequente com a infiltração de hilano e com a de hialuronano de origem aviária. Não se sabe se devido às ligações cruzadas do hilano, ou a uma reação alérgica às proteínas do galo. Mas, sem dúvida, as outras complicações estão mais relacionadas à infiltração não intra-articular do ácido hialurônico. DIANTE DO EXPOSTO, diante da plausividade do direito defiro a liminar nos termos em que foi requerida. Brasília/DF, 5 de fevereiro de 2021. João Luís Fischer Dias Juiz de Direito

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GAB1TR2 Gabinete do Juiz de Direito João Luis Fischer Dias Número do processo: 0700055-69.2021.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ALEXANDRA RODRIGUES PIMENTA AGRAVADO: DISTRITO DEFERAL DECISÃO O tratamento pretendido pela agravante faz uso de remédio reconhecido pela anvisa, usado dentro da sua destinação (in label) e o parecer do NATJUS, nas suas fundamentações, assim como a prescrição médica é favorável e reconhece a ausência de tratamento similar no SUS. Ora, receitar Paracetamol, aspirinas ou analgésicoa e corticóides que já foram usados anteriormente não constitui o melhor tratamento, sendo que limitações orçamentárias não devem ser, por si só, causa para indeferimento da prestação à saúde, sob pena de descumprimento do dever estatal constitucionalmente previsto de assistência a saúde. Verifico, entretanto, que a nota técnica existente nos autos está incompleta pois não parece ser da autora. Em rápida consulta a internet, em artigo da Revista Brasileira de Ortopedia - Rev Bras Ortop. 2012;47(2):160-4 Márcia Uchôa de Rezende1, Gustavo Constantino de Campos - consultada em https://www.rbo.org.br/detalhes/83/pt-BR/viscosuplementacao A viscosuplementação é indicada no tratamento da osteoartrite, para a recuperação das propriedades reológicas do líquido sinovial, analgesia, melhora da função e regeneração da cartilagem articular, assim como após uma artroscopia. Praticamente qualquer articulação osteoartrítica pode ser infiltrada. A grande maioria dos trabalhos diz respeito aos joelhos, mas a injeção intra-articular (IA) de AH também apresenta bons resultados nos quadris, ombros, tornozelos, cotovelos, mãos e pés(34,35). A VS é realizada ambulatorialmente, e o regime de aplicação é bem estabelecido apenas para os joelhos, sendo ainda objeto de discussão para as outras articulações, nas quais a quantidade a ser aplicada e a frequência das aplicações irá depender das características do produto e da experiência do profissional. Nos joelhos, o hylan G-F 20 é a única droga que permite aplicação única de 6ml (três ampolas de Synvisc Classic® ou uma ampola de Synvisc One®)(36). Já os hialuronanos devem ter uma ampola aplicada semanalmente, por três a cinco semanas, sendo que os melhores resultados encontrados na literatura referem-se a trabalhos que utilizaram o regime de uma aplicação semanal durante cinco semanas(9,37). O hialuronato de sódio apresenta meia-vida intra-articular de 13 horas, enquanto a meia-vida do hylan G-F 20 é de 1,5 dia (fase líquida) e 8,8 dias (fase sólida), provavelmente devido à presença das ligações cruzadas, o que pode explicar a obtenção de bons resultados com apenas uma aplicação(38). Há um estudo aplicando três doses de um hialuronato com 1,3 x 106 Da (15mg/ml - 2ml por ampola - Orthovisc®) imediatamente pós-artroscopia, mostrando a melhora dos resultados da artroscopia pela injeção IA de AH(39). Porém, além do hylan G-F 20, nenhuma outra apresentação disponível no Brasil estudou o efeito da injeção de múltiplas doses em uma, duas ou três injeções semanais para realmente provar que pode ser injetado em uma única vez com resultados iguais ou superiores. Por outro lado, a injeção IA de ácido hialurônico de dois milhões de Daltons diluídos em 10ml (Viscoseal®) imediatamente após artroscopia mostrou que os resultados funcionais e de analgesia obtidos pela artroscopia eram mantidos mesmo após dois anos de artroscopia muito mais no grupo injetado do que no que fora apenas operado(40). A artroscopia lava o filme de ácido hialurônico que reveste e protege a camada superficial da cartilagem articular e alguns dias são necessários para a sinóvia voltar a produzir este ácido hialurônico de revestimento/ proteção. A VS pós-artroscopia tem a função de repor este filme, além das propriedades analgésicas e anti-inflamatórias já citadas, diminuindo a dor inflamatória causada pela agressão cirúrgica. O cuidado principal aqui é o de fechar bem os portais artroscópicos, porque esta propriedade anti-inflamatória do AH injetado após a artroscopia vai inibir a resposta inflamatória de cicatrização e pode gerar uma fístula sinovial pelo portal artroscópico. RESULTADOS Os resultados clínicos da VS são relevantes e seu benefício já é bem estabelecido. As meta-análises e revisões sistemáticas comprovam sua eficácia, demonstrando significância estatística na comparação ao placebo, sendo que os melhores resultados da VS ocorrem entre a quinta e 13a semanas. A VS também apresenta eficácia superior à da IA com corticosteroides, principalmente a partir da quinta semana. Nas quatro primeiras semanas não há superioridade, provavelmente devido à ação rápida e potente dos corticosteroides que atuam paralisando diretamente a atividade inflamatória da articulação, enquanto o ácido hialurônico tem papel considerado mais "modulador". Os benefícios da infiltração com corticosteroides, no entanto, desaparecem após duas a quatro semanas, e a partir da quinta semana já ocorre diferença estatisticamente significante em favor da VS, podendo seu benefício durar de seis meses até dois anos. Sabe- -se que a associação das drogas, ou seja, a infiltração de corticosteroides juntamente com ácido hialurônico, melhora os resultados iniciais da VS(41). Sabe-se também que alivia mais a dor que o uso de acetaminofeno e tem efeito de tratamento semelhante ao uso de inibidores da COX2 (do ponto de vista de analgesia)(42,43). Sabe-se que os pacientes que mais se beneficiarão com este tratamento são aqueles cuja doença é inicial (menor grau de OA) e que utilizam mais ativamente as articulações. A lavagem articular prévia melhora os resultados(44), assim como respeitar corretamente o regime de aplicação conforme o tipo de AH utilizado. O posicionamento intra-articular da agulha no momento da infiltração é fundamental, sendo a injeção do medicamento fora do interior da articulação aventada como a principal causa de maus resultados. Os efeitos adversos poderão ocorrer em cerca de 4,2% dos pacientes, e apresentam-se como derrame, artralgia, calor e eritema articular(45). Nestes casos, o tratamento, como em qualquer crise aguda de artrite, deve ser feito com gelo, repouso, elevação do membro e uso de medicação anti-inflamatória se não houver contraindicação. Se for necessário, pode-se puncionar a articulação. A análise do líquido sinovial irá confirmar que não se trata de infecção. Após o controle da reação alérgica/inflamatória, fica o efeito da viscosuplementação. A pseudosepsis, isto é, uma sinovite asséptica exuberante, com calor e grande derrame articular, que pode acontecer após a infiltração, aparentemente é mais frequente com a infiltração de hilano e com a de hialuronano de origem aviária. Não se sabe se devido às ligações cruzadas do hilano, ou a uma reação alérgica às proteínas do galo. Mas, sem dúvida, as outras complicações estão mais relacionadas à infiltração não intra-articular do ácido hialurônico. DIANTE DO EXPOSTO, diante da plausividade do direito defiro a liminar nos termos em que foi requerida. Brasília/DF, 5 de fevereiro de 2021. João Luís Fischer Dias Juiz de Direito