Tribunal: TJDFT
Processo: 0711794-73.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0711794-73.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: FRANCISCO ASSIS DA CRUZ REPRESENTANTE LEGAL: JOSEANE ALVES DA CRUZ MACIEL DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da Vara Cível de Planaltina (Proc. 0703286-26.2021.8.07.0005 – id 87418899) que deferiu liminar para autorização e custeio dos seguintes medicamentos: i) Carboplatina, AUC 5, 500 mg; ii) Paclitaxel 175mg/m2; iii) Emend 150mg, sob pena de multa equivalente a 5 (cinco) vezes o valor dos medicamentos, prescritos pelo médico assistente para o tratamento de carcinoma epidermoide de parótida esquerda (CID C07), Alega que dispensa não é coberta pelo plano de saúde, limitado ao entendimento ambulatorial, além de não constar do rol exaustivo da ANS. Afirma que a carboplatina e o paclitaxel carecem de eficácia para o tratamento indicado, tratando-se de uso off-label, razão pela qual não foram autorizados. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa em fornecer o medicamento é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde que não podem imiscuir-se na terapêutica indicada pelo médico assistente para patologias que contam com a cobertura, não infirmando esta conclusão o fato de se tratar de medicamento off label. Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...) 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. (...) 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (3a T., REsp 1769557, Min. Nancy Andrighi, julgado em 2018) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Por outro lado, o caráter ambulatorial do plano não justifica a recusa em fornecer o medicamento, que pode ser ministrado no ambulatório ou na residência do agravado. Confira-se: EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AGRAVO REGIMENTAL. DECISÃO QUE NEGA SEGUIMENTO A AGRAVO DE INSTRUMENTO. ART. 557, CAPUT, CPC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESTRIÇÃO PELO TRATAMENTO SER DOMICILIAR. ABUSO. MULTA. RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...). 2. É abusiva a restrição contratual que afasta o fornecimento de medicamentos exclusivamente pelo fato do tratamento ser ambulatorial. 2.1. Precedentes: "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido" (STJ, AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe 07/05/2013). (...). 4. Agravo regimental improvido. (2a T. Cível, ac. 862708, Des. João Egmont, 2015). 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 10.05.2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0711794-73.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: FRANCISCO ASSIS DA CRUZ REPRESENTANTE LEGAL: JOSEANE ALVES DA CRUZ MACIEL DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da Vara Cível de Planaltina (Proc. 0703286-26.2021.8.07.0005 – id 87418899) que deferiu liminar para autorização e custeio dos seguintes medicamentos: i) Carboplatina, AUC 5, 500 mg; ii) Paclitaxel 175mg/m2; iii) Emend 150mg, sob pena de multa equivalente a 5 (cinco) vezes o valor dos medicamentos, prescritos pelo médico assistente para o tratamento de carcinoma epidermoide de parótida esquerda (CID C07), Alega que dispensa não é coberta pelo plano de saúde, limitado ao entendimento ambulatorial, além de não constar do rol exaustivo da ANS. Afirma que a carboplatina e o paclitaxel carecem de eficácia para o tratamento indicado, tratando-se de uso off-label, razão pela qual não foram autorizados. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. A recusa em fornecer o medicamento é injustificável. O rol da ANS não é exaustivo. Limita-se a indicar o mínimo a ser assegurado pelos planos de saúde que não podem imiscuir-se na terapêutica indicada pelo médico assistente para patologias que contam com a cobertura, não infirmando esta conclusão o fato de se tratar de medicamento off label. Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...) 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Rituximabe - MabThera para tratar idosa com anemia hemolítica autoimune, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. (...) 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais. (3a T., REsp 1769557, Min. Nancy Andrighi, julgado em 2018) Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Por outro lado, o caráter ambulatorial do plano não justifica a recusa em fornecer o medicamento, que pode ser ministrado no ambulatório ou na residência do agravado. Confira-se: EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL. AGRAVO REGIMENTAL. DECISÃO QUE NEGA SEGUIMENTO A AGRAVO DE INSTRUMENTO. ART. 557, CAPUT, CPC. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RESTRIÇÃO PELO TRATAMENTO SER DOMICILIAR. ABUSO. MULTA. RAZOABILIDADE. DECISÃO MANTIDA. (...). 2. É abusiva a restrição contratual que afasta o fornecimento de medicamentos exclusivamente pelo fato do tratamento ser ambulatorial. 2.1. Precedentes: "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido" (STJ, AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel. Ministro Sidnei Beneti, Terceira Turma, DJe 07/05/2013). (...). 4. Agravo regimental improvido. (2a T. Cível, ac. 862708, Des. João Egmont, 2015). 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. Ao agravado, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 10.05.2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR