Tribunal: TJDFT
Processo: 0722594-63.2021.8.07.0000
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0722594-63.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: JHULIE KASY SILVA BATISTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 27293448) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo douto Juízo da Segunda Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões da Circunscrição Judiciária de Santa Maria que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por JHULIE KASY SILVA BATISTA em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o tratamento de pulsoterapia com utilização da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos, sob pena de incidência de multa cominatória diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). Eis o teor do r. decisório (ID 94837203 dos autos de referência): DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Visto, etc. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, proposta por JHULIE KASY SILVA BATISTA, em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., objetivando provimento judicial a fim de compelir a requerida a custear tratamento de pulsoterapia com uso da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos pelo médico, ao fundamento de que possui plano de saúde de assistência médica junto à requerida e que em virtude de LES - Lupus Eritematoso Sistêmico, a autora foi acometida com a alteração denominada Nefrite Lúpica Refratária, acarretando insuficiência renal aguda, após várias internações e recidiva da doença, constatando-se a necessidade de tratamento com utilização do medicamento mebthera (Rituximabe) para recuperação da função renal a índices e condições que garantam o afastamento do transplante renal, entretanto o procedimento fora recusado pelo plano de saúde sob a alegação de que não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da ANS Suplementar – ANS (RN 465/2021). Ao final, vindica o deferimento da antecipação de tutela para que seja determinado que a parte requerida custeie o tratamento de pulsoterapia com uso da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos pelo médico. É o relato do necessário. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência – uma das modalidades de tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, o qual rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda há de ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma exauriente, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC e se traduzem na probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, o pleito deduzido na peça de ingresso possui natureza antecipatória, pois que vocacionado a obter a antecipação dos efeitos da tutela final. Pelo que se atém dos autos o tratamento de pulsoterapia com utilização do medicamento mebthera (Rituximabe), em que pese não ser a primeira opção de medicação, está sendo indicada devido à refratariedade ao uso de terapêutica padrão, sendo única alternativa para evitar a progressão letal da doença, bem como tentativa de reversão da disfunção renal proporcionada pela nefrite lúpica. Verifica-se, ademais, que o remédio indicado compõe medicação de alto custo e que necessita de apenas mais dois ciclos de infusão. De acordo com a negativa, o procedimento (pulsoterapia com o uso da Rituximabe) não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da ANS Suplementar – ANS (RN 465/2021) e pelo relatório médico acostado, apesar da indicação do medicamento, não transparece que este esteja coberto, mas pelo que se observa da jurisprudência do Eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios em casos símiles é a de que a limitação imposta pela resolução não possa suplantar a legislação consumerista, devendo o tratamento ser custeado para assegurar a plena concretização do contrato de assistência médica e hospitalar entabulado entre as partes em consonância com as necessidades terapêuticas do paciente, sob pena de acarretar implícita ruptura unilateral da cobertura contratada, porquanto deixaria ao alvedrio da prestadora de serviços a avaliação acerca da necessidade do tratamento recomendado pelo profissional médico e a definição do método mais adequado para a obtenção da cura ou o emprego de instrumentos e meios terapêuticos que possam ao menos amenizar os efeitos da enfermidade que acomete à paciente. Assim transcrevo: [...] Forçoso convir aplicarem-se aos contratos de seguro e/ou plano de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor – Lei n.8.078/90, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, no verbete sumular 469, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado e/ou o usuário dos serviços de assistência médica e hospitalar à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas contratuais excludentes da apólice de cobertura devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em casos de dúvida, ser interpretadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista com o escopo de garantir o efetivo cumprimento do contrato naquilo que lhe é da essência preservar a saúde do segurado e utente dos serviços de plano de saúde contra evento futuro e incerto em conformidade com a cobertura contratada para determinada patologia, afastando-se qualquer interpretação detremitosa ao direito do consumidor que possa inviabilizar a realização do seu objeto. Portanto, sob tal prisma, não comparece justificada a recusa de custeio de tratamento especializado com uso de medicação específica tendo em vista as condições clínicas da paciente, pelo que a recusa imotivada e sem qualquer respaldo técnico ou científico certamente implica na impossibilidade de ser cumprido o próprio objeto do contrato de plano de saúde, negando-lhe vigência, na medida em que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/terapêutico recomendado em relatório médico circunstanciado e necessário para se almejar o resultado satisfatório que vise proporcionar o avanço do quadro clínico e melhora na qualidade de vida da paciente preservando sua intangibilidade física e emocional, vulnera a finalidade básica do contrato se afigurando abusiva a negativa injustificada de cobertura motivadamente solicitada pelo profissional. Nesse sentido, colaciono entendimento sufragado pelo e. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, em caso análogo, in verbis: [...] Ressalto que aqui não rende ensejo perquirir acerca da irreversibilidade recíproca da medida extravagante quando de um lado está em jogo um direito fundamental, o qual deve prevalecer sobre o interesse meramente econômico ou financeiro, não podendo um direito fundamental previsto em sede constitucional ceder espaço maior a um interesse patrimonial, sendo que se ao final ficar demonstrado pela ré que o tratamento especializado que a paciente pleiteia não é necessário e nem urgente para melhoria de seu quadro clínico, e, se efetivamente não está acobertada pela apólice do contrato de plano de saúde deverá ela indenizar a pessoa jurídica prestadora de serviços da parte que esta desembolsou para fazer frente às despesas para a consecução da medida, isso porque, num prisma mais garantista à luz das diretrizes principiológicas preconizadas pelo Código de Defesa do Consumidor, a irreversibilidade econômica não constitui óbice, por si só, para a concessão da antecipação da tutela, sob pena de fazer tábua rasa o direito fundamental à saúde e à incolumidade física em detrimento de um interesse financeiro, tornando-se àquele a mais rúptil das garantias constitucionais. Nessa escorreita, colaciono o entendimento sufragado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, in verbis: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA. PREMENTE NECESSIDADE DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DEFERIMENTO. POSSIBILIDADE. 1. No caso vertente, a pretensão da autora/agravada consiste em combater uma patologia - obesidade mórbida - que, em razão de seu quadro clínico, necessita de uma intervenção premente, sobretudo considerando-se as conseqüências dessa doença. 2. Desse modo, considerando que a intervenção cirúrgica visa a combater uma patologia que compromete gravemente a saúde de seus portadores, deve a r. decisão a quo deve ser prestigiada. 3. Outrossim, na hipótese de a sentença não ser favorável à autora, ora agravada, a agravante certamente poderá cobrar os valores despendidos com a realização da cirurgia bariátrica. 4. Recurso conhecido e não provido. (20110020024428AGI, Relator NÍDIA CORRÊA LIMA, 3a Turma Cível, julgado em 11/05/2011, DJ 19/05/2011 p. 131) Se de um lado estão os interesses econômicos da pessoa jurídica de direito privado de plano de saúde de outro se encontra a dignidade da pessoa humana, que, no caso, deve prevalecer, máxime se está em risco a própria vida e a saúde da autora, que merece ser amparada, em detrimento de interesses de menor valia. Com efeito, diante do relatado e dos documentos acostados aos autos, frise-se que se encontram presentes os pressupostos necessários ao deferimento da medida, sendo certo que, em verdade, o que pretende a autora é o cumprimento de obrigação de fazer no sentido de adimplir as obrigações do contrato de plano de saúde pactuado com a parte requerida. Noutro giro, o perigo decorre dos prejuízos que podem advir à saúde da autora e mesmo a ameaça de lesão irreparável é incontestável diante da falta da medicação para realização do procedimento no período determinado pelo profissional de saúde para reversão do quadro renal agudo a que está a requerente acometida. Por fim, insta ressaltar que a medida ora adotada se reveste da necessária reversibilidade, porquanto, em sendo julgado improcedente a presente demanda, ou mesmo revogada a decisão liminarmente concedida, pode ser efetuada a cobrança de eventuais valores devidos pela parte autora em razão dos valores desembolsados. Não obstante, ressalto que aqui não rende ensejo perquirir acerca da irreversibilidade recíproca da medida extravagante quando de um lado está em jogo um direito mais fundamental o que o meramente econômico e financeiro, não podendo um direito fundamental previsto em sede constitucional ceder espaço maior a um interesse patrimonial. Portanto, estando presentes os requisitos estampados no art. 300 da Lei Adjetiva Civil, notadamente a probabilidade do direito e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, a antecipação dos efeitos fáticos da tutela é medida que se impõe. Tecidos estes comentários, CONCEDO a antecipação da tutela reclamada pela autora, nos termos do art. 300 do CPC, e determino que a parte requerida custeie o tratamento de pulsoterapia com utilização da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos, sob pena de incidência de multa cominatória diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos moldes do art. 537 do CPC. [...] Intime-se com urgência, bem como cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 dias úteis, observada a regra do art. 231, I, do CPC, ficando advertida que a peça de resposta deverá ser apresentada por intermédio de advogado regulamente constituído. Cumpra-se em regime de plantão. I. Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o tratamento postulado pela autora com o medicamento Mebthera (Rituximabe), porquanto consta na DUT no 65 do Rol da Agência Nacional de Saúde que esta terapia imunobiológica não abrange o tratamento para a patologia da recorrida (lúpus eritematoso sistêmico). Argumenta que o fármaco em questão está incluído no rol da ANS, mas a pretensão não preenche os requisitos especificados na citada DUT, de modo que a negativa decorre do seu exercício regular de direito. Defende a ausência de situação emergencial ou de urgência, além de se insurgir contra a multa arbitrada, por entender ser excessiva e vantajosa para a agravada. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora e eximir a operadora requerida de qualquer penalidade imposta. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, tenho que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente. A questão concernente ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde ainda não é pacífica no âmbito das turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. Enquanto a egrégia Quarta Turma do STJ entende como taxativo o referido rol, a egrégia Terceira Turma permanece firme no sentido de que se trata de rol exemplificativo (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). A matéria deverá ser dirimida pela Segunda Seção do STJ, na ocasião do julgamento, em sede de recurso repetitivo, do REsp 1.867.027/RJ, ajuizado por uma beneficiária em razão de recusa, por operadora de plano de saúde, de custeio de medicamento prescrito para tratamento médico. Diante da indefinição da tese jurídica, tenho albergado o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Por oportuno, destaco o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas do contrato de adesão deve ser interpretada à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 94794032, dos autos de referência, emitido em 11.06.2021, pela Dra. Neila de Fátima Araújo, que a autora, atualmente com 22 anos, apresentou diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) em 2016, além de outras patologias associadas, tendo o quadro agravado, em 2017, com o diagnóstico de nefrite lúpica classe 4. Após diversos procedimentos, dentre eles biópsia renal e tratamentos com os medicamentos ciclofosfamida, micofenolato e metilprednisolona, constatou-se a recediva da moléstia, além de piora de função renal e atividade lúpica em sedimento urinário, acarretando nova internação hospitalar em 26.11.2019. Houve nova internação em 21.05.2021, com quadro de vômitos diários, além de edema na face, dor lombar bilateral e reativação severa do LES, com alteração de função renal, cursando com acidose metabólica considerável e leucopenia (diminuição na quantidade de leucócitos), culminando com a transferência da requerente à UTI para monitorização e suporte intensivo para realização de terapia renal substitutiva (TRS). Diante de todo esse histórico do quadro de saúde da paciente, a médica assistente concluiu que a autora não respondera aos esquemas convencionais de tratamento imunopressor recomendados para a sua enfermidade, havendo indicação de tratamento com o fármaco Rituximabe, respaldado pela literatura científica, tendo em vista que, apesar de não ser a primeira escolha, “como há refratariedade ao uso de terapêutica padrão otimizada, mantem-se indicação do uso de rituximabe como única alternativa de evitar a progressão letal da doença além de tentativa de reversão disfunção renal proporcionada por nefrite lúpica” (ID 94794032, pg. 2, dos autos de referência). Ressalte-se, ainda, o relatório de ID 94794033, dos autos de referência, anterior ao documento supramencionado, exarado na ocasião da alta hospitalar da última internação da agravada, em 04.06.2021, quando esteve acompanhada por médicos com especialidade em nefrologia e reumatologia, os quais recomendam o uso do medicamento Rituximabe para fins de recuperação renal da paciente. O medicamento cuja negativa a beneficiário se insurge consiste em Rituximabe, de alto custo, com cotação estimada em cerca de 9.000,00 (nove mil reais) por dose, tendo sido prescrito, no caso, duas doses para serem administradas em regime de internação, por semestre. A agravante justifica a negativa da cobertura com o argumento de que o “procedimento em questão não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN 465/2021)” (ID 94794034 dos autos de referência). A despeito das Diretrizes de Utilização no 65 (ID 27293452) preverem a terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de crohn e espondilite anquilosante, sem constar expressamente a enfermidade que acomete a beneficiária, evidente que não se traduz como óbice para a sua cobertura quando demonstrado que o seu direito constitucional à vida e à saúde estão severamente em perigo, assinalando a real necessidade do tratamento indicado, para evitar inclusive a letalidade da doença. Com efeito, se a doença está acobertada pelo contrato firmado entre as partes, a operadora de plano de saúde não pode obstar a terapia adequada, e, como bem destacado pelo Juízo a quo, “a limitação imposta pela resolução não possa suplantar a legislação consumerista, devendo o tratamento ser custeado para assegurar a plena concretização do contrato de assistência médica e hospitalar entabulado entre as partes em consonância com as necessidades terapêuticas do paciente, sob pena de acarretar implícita ruptura unilateral da cobertura contratada, porquanto deixaria ao alvedrio da prestadora de serviços a avaliação acerca da necessidade do tratamento recomendado pelo profissional médico e a definição do método mais adequado para a obtenção da cura ou o emprego de instrumentos e meios terapêuticos que possam ao menos amenizar os efeitos da enfermidade que acomete à paciente”. A propósito do tema em foco, colham-se julgados desta egrégia Casa de Justiça: O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. (Acórdão 1350460, 07102496520218070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Se a doença que acomete o consumidor está compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o fato de o tratamento indicado não se enquadrar com precisão às Diretrizes de Utilização - DUT, não basta, em princípio, para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. As Diretrizes de Utilização - DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente. (Acórdão 1343120, 07396460920208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no PJe: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Logo, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais). Assim, entendo escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, inexiste razão para acolher a medida vindicada pela agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intimem-se, sendo que a parte agravada é para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília-DF, 19 de julho de 2021. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0722594-63.2021.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: JHULIE KASY SILVA BATISTA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento (ID 27293448) interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão proferida pelo douto Juízo da Segunda Vara Cível, de Família e de Órfãos e Sucessões da Circunscrição Judiciária de Santa Maria que, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por JHULIE KASY SILVA BATISTA em desfavor da agravante, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida custeie o tratamento de pulsoterapia com utilização da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos, sob pena de incidência de multa cominatória diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). Eis o teor do r. decisório (ID 94837203 dos autos de referência): DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Visto, etc. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, proposta por JHULIE KASY SILVA BATISTA, em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., objetivando provimento judicial a fim de compelir a requerida a custear tratamento de pulsoterapia com uso da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos pelo médico, ao fundamento de que possui plano de saúde de assistência médica junto à requerida e que em virtude de LES - Lupus Eritematoso Sistêmico, a autora foi acometida com a alteração denominada Nefrite Lúpica Refratária, acarretando insuficiência renal aguda, após várias internações e recidiva da doença, constatando-se a necessidade de tratamento com utilização do medicamento mebthera (Rituximabe) para recuperação da função renal a índices e condições que garantam o afastamento do transplante renal, entretanto o procedimento fora recusado pelo plano de saúde sob a alegação de que não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da ANS Suplementar – ANS (RN 465/2021). Ao final, vindica o deferimento da antecipação de tutela para que seja determinado que a parte requerida custeie o tratamento de pulsoterapia com uso da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos pelo médico. É o relato do necessário. Decido. Verifico que a pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência – uma das modalidades de tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência) vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, o qual rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda há de ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma exauriente, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC e se traduzem na probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na espécie, o pleito deduzido na peça de ingresso possui natureza antecipatória, pois que vocacionado a obter a antecipação dos efeitos da tutela final. Pelo que se atém dos autos o tratamento de pulsoterapia com utilização do medicamento mebthera (Rituximabe), em que pese não ser a primeira opção de medicação, está sendo indicada devido à refratariedade ao uso de terapêutica padrão, sendo única alternativa para evitar a progressão letal da doença, bem como tentativa de reversão da disfunção renal proporcionada pela nefrite lúpica. Verifica-se, ademais, que o remédio indicado compõe medicação de alto custo e que necessita de apenas mais dois ciclos de infusão. De acordo com a negativa, o procedimento (pulsoterapia com o uso da Rituximabe) não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da ANS Suplementar – ANS (RN 465/2021) e pelo relatório médico acostado, apesar da indicação do medicamento, não transparece que este esteja coberto, mas pelo que se observa da jurisprudência do Eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios em casos símiles é a de que a limitação imposta pela resolução não possa suplantar a legislação consumerista, devendo o tratamento ser custeado para assegurar a plena concretização do contrato de assistência médica e hospitalar entabulado entre as partes em consonância com as necessidades terapêuticas do paciente, sob pena de acarretar implícita ruptura unilateral da cobertura contratada, porquanto deixaria ao alvedrio da prestadora de serviços a avaliação acerca da necessidade do tratamento recomendado pelo profissional médico e a definição do método mais adequado para a obtenção da cura ou o emprego de instrumentos e meios terapêuticos que possam ao menos amenizar os efeitos da enfermidade que acomete à paciente. Assim transcrevo: [...] Forçoso convir aplicarem-se aos contratos de seguro e/ou plano de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor – Lei n.8.078/90, tratando-se, inclusive, de entendimento consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, no verbete sumular 469, segundo o qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Por conseguinte, as cláusulas contratuais que conduzam o segurado e/ou o usuário dos serviços de assistência médica e hospitalar à situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser consideradas nulas, conforme inteligência do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas contratuais excludentes da apólice de cobertura devem ser analisadas de forma restritiva, pois inseridas em contrato na modalidade de adesão, devendo, em casos de dúvida, ser interpretadas da forma mais favorável ao segurado, com fulcro no artigo 47 do Código Consumerista com o escopo de garantir o efetivo cumprimento do contrato naquilo que lhe é da essência preservar a saúde do segurado e utente dos serviços de plano de saúde contra evento futuro e incerto em conformidade com a cobertura contratada para determinada patologia, afastando-se qualquer interpretação detremitosa ao direito do consumidor que possa inviabilizar a realização do seu objeto. Portanto, sob tal prisma, não comparece justificada a recusa de custeio de tratamento especializado com uso de medicação específica tendo em vista as condições clínicas da paciente, pelo que a recusa imotivada e sem qualquer respaldo técnico ou científico certamente implica na impossibilidade de ser cumprido o próprio objeto do contrato de plano de saúde, negando-lhe vigência, na medida em que a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/terapêutico recomendado em relatório médico circunstanciado e necessário para se almejar o resultado satisfatório que vise proporcionar o avanço do quadro clínico e melhora na qualidade de vida da paciente preservando sua intangibilidade física e emocional, vulnera a finalidade básica do contrato se afigurando abusiva a negativa injustificada de cobertura motivadamente solicitada pelo profissional. Nesse sentido, colaciono entendimento sufragado pelo e. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios, em caso análogo, in verbis: [...] Ressalto que aqui não rende ensejo perquirir acerca da irreversibilidade recíproca da medida extravagante quando de um lado está em jogo um direito fundamental, o qual deve prevalecer sobre o interesse meramente econômico ou financeiro, não podendo um direito fundamental previsto em sede constitucional ceder espaço maior a um interesse patrimonial, sendo que se ao final ficar demonstrado pela ré que o tratamento especializado que a paciente pleiteia não é necessário e nem urgente para melhoria de seu quadro clínico, e, se efetivamente não está acobertada pela apólice do contrato de plano de saúde deverá ela indenizar a pessoa jurídica prestadora de serviços da parte que esta desembolsou para fazer frente às despesas para a consecução da medida, isso porque, num prisma mais garantista à luz das diretrizes principiológicas preconizadas pelo Código de Defesa do Consumidor, a irreversibilidade econômica não constitui óbice, por si só, para a concessão da antecipação da tutela, sob pena de fazer tábua rasa o direito fundamental à saúde e à incolumidade física em detrimento de um interesse financeiro, tornando-se àquele a mais rúptil das garantias constitucionais. Nessa escorreita, colaciono o entendimento sufragado pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, in verbis: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE PORTADOR DE OBESIDADE MÓRBIDA. PREMENTE NECESSIDADE DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DE ESTÔMAGO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA. DEFERIMENTO. POSSIBILIDADE. 1. No caso vertente, a pretensão da autora/agravada consiste em combater uma patologia - obesidade mórbida - que, em razão de seu quadro clínico, necessita de uma intervenção premente, sobretudo considerando-se as conseqüências dessa doença. 2. Desse modo, considerando que a intervenção cirúrgica visa a combater uma patologia que compromete gravemente a saúde de seus portadores, deve a r. decisão a quo deve ser prestigiada. 3. Outrossim, na hipótese de a sentença não ser favorável à autora, ora agravada, a agravante certamente poderá cobrar os valores despendidos com a realização da cirurgia bariátrica. 4. Recurso conhecido e não provido. (20110020024428AGI, Relator NÍDIA CORRÊA LIMA, 3a Turma Cível, julgado em 11/05/2011, DJ 19/05/2011 p. 131) Se de um lado estão os interesses econômicos da pessoa jurídica de direito privado de plano de saúde de outro se encontra a dignidade da pessoa humana, que, no caso, deve prevalecer, máxime se está em risco a própria vida e a saúde da autora, que merece ser amparada, em detrimento de interesses de menor valia. Com efeito, diante do relatado e dos documentos acostados aos autos, frise-se que se encontram presentes os pressupostos necessários ao deferimento da medida, sendo certo que, em verdade, o que pretende a autora é o cumprimento de obrigação de fazer no sentido de adimplir as obrigações do contrato de plano de saúde pactuado com a parte requerida. Noutro giro, o perigo decorre dos prejuízos que podem advir à saúde da autora e mesmo a ameaça de lesão irreparável é incontestável diante da falta da medicação para realização do procedimento no período determinado pelo profissional de saúde para reversão do quadro renal agudo a que está a requerente acometida. Por fim, insta ressaltar que a medida ora adotada se reveste da necessária reversibilidade, porquanto, em sendo julgado improcedente a presente demanda, ou mesmo revogada a decisão liminarmente concedida, pode ser efetuada a cobrança de eventuais valores devidos pela parte autora em razão dos valores desembolsados. Não obstante, ressalto que aqui não rende ensejo perquirir acerca da irreversibilidade recíproca da medida extravagante quando de um lado está em jogo um direito mais fundamental o que o meramente econômico e financeiro, não podendo um direito fundamental previsto em sede constitucional ceder espaço maior a um interesse patrimonial. Portanto, estando presentes os requisitos estampados no art. 300 da Lei Adjetiva Civil, notadamente a probabilidade do direito e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, a antecipação dos efeitos fáticos da tutela é medida que se impõe. Tecidos estes comentários, CONCEDO a antecipação da tutela reclamada pela autora, nos termos do art. 300 do CPC, e determino que a parte requerida custeie o tratamento de pulsoterapia com utilização da medicação mebthera (Rituximabe) nos dois ciclos prescritos, sob pena de incidência de multa cominatória diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), nos moldes do art. 537 do CPC. [...] Intime-se com urgência, bem como cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 dias úteis, observada a regra do art. 231, I, do CPC, ficando advertida que a peça de resposta deverá ser apresentada por intermédio de advogado regulamente constituído. Cumpra-se em regime de plantão. I. Inconformada, sustenta a recorrente que inexiste cobertura contratual para o tratamento postulado pela autora com o medicamento Mebthera (Rituximabe), porquanto consta na DUT no 65 do Rol da Agência Nacional de Saúde que esta terapia imunobiológica não abrange o tratamento para a patologia da recorrida (lúpus eritematoso sistêmico). Argumenta que o fármaco em questão está incluído no rol da ANS, mas a pretensão não preenche os requisitos especificados na citada DUT, de modo que a negativa decorre do seu exercício regular de direito. Defende a ausência de situação emergencial ou de urgência, além de se insurgir contra a multa arbitrada, por entender ser excessiva e vantajosa para a agravada. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja a r. decisão revogada, a fim de indeferir a medida de urgência vindicada pela autora e eximir a operadora requerida de qualquer penalidade imposta. É o relato do essencial. Estabelece o inciso I do artigo 1.019 do CPC que o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Para que seja concedido o efeito suspensivo, segundo a inteligência do parágrafo único do artigo 995 do CPC, o relator deve verificar se, da imediata produção dos efeitos da decisão recorrida, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Feita a análise da pretensão antecipatória, tenho que não se mostram presentes os requisitos necessários ao deferimento da medida judicial de urgência vindicada pela recorrente. A questão concernente ao caráter taxativo ou exemplificativo do rol da Agência Nacional de Saúde ainda não é pacífica no âmbito das turmas de Direito Privado do colendo Superior Tribunal de Justiça. Enquanto a egrégia Quarta Turma do STJ entende como taxativo o referido rol, a egrégia Terceira Turma permanece firme no sentido de que se trata de rol exemplificativo (EDcl no AgInt no REsp 1880278/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). A matéria deverá ser dirimida pela Segunda Seção do STJ, na ocasião do julgamento, em sede de recurso repetitivo, do REsp 1.867.027/RJ, ajuizado por uma beneficiária em razão de recusa, por operadora de plano de saúde, de custeio de medicamento prescrito para tratamento médico. Diante da indefinição da tese jurídica, tenho albergado o raciocínio no sentido de que o médico responsável pelo acompanhamento clínico é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao caso específico, não comparecendo razoável negar ao segurado o acesso à técnica mais apropriada a seu quadro, obrigando-o a aceitar método diverso, conforme jurisprudência reiterada do colendo STJ no sentido de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Por oportuno, destaco o teor da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que determina a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, de modo que as cláusulas do contrato de adesão deve ser interpretada à luz dos ditames consumeristas, notadamente quanto aos princípios da boa-fé e equidade. A resolução de controvérsias desta natureza deve perpassar pela compatibilização entre a função social dos contratos, o equilíbrio econômico-financeiro dos ajustes e o direito à saúde, sem se descurar das peculiaridades de cada caso concreto. Na espécie, consta do relatório médico de ID 94794032, dos autos de referência, emitido em 11.06.2021, pela Dra. Neila de Fátima Araújo, que a autora, atualmente com 22 anos, apresentou diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) em 2016, além de outras patologias associadas, tendo o quadro agravado, em 2017, com o diagnóstico de nefrite lúpica classe 4. Após diversos procedimentos, dentre eles biópsia renal e tratamentos com os medicamentos ciclofosfamida, micofenolato e metilprednisolona, constatou-se a recediva da moléstia, além de piora de função renal e atividade lúpica em sedimento urinário, acarretando nova internação hospitalar em 26.11.2019. Houve nova internação em 21.05.2021, com quadro de vômitos diários, além de edema na face, dor lombar bilateral e reativação severa do LES, com alteração de função renal, cursando com acidose metabólica considerável e leucopenia (diminuição na quantidade de leucócitos), culminando com a transferência da requerente à UTI para monitorização e suporte intensivo para realização de terapia renal substitutiva (TRS). Diante de todo esse histórico do quadro de saúde da paciente, a médica assistente concluiu que a autora não respondera aos esquemas convencionais de tratamento imunopressor recomendados para a sua enfermidade, havendo indicação de tratamento com o fármaco Rituximabe, respaldado pela literatura científica, tendo em vista que, apesar de não ser a primeira escolha, “como há refratariedade ao uso de terapêutica padrão otimizada, mantem-se indicação do uso de rituximabe como única alternativa de evitar a progressão letal da doença além de tentativa de reversão disfunção renal proporcionada por nefrite lúpica” (ID 94794032, pg. 2, dos autos de referência). Ressalte-se, ainda, o relatório de ID 94794033, dos autos de referência, anterior ao documento supramencionado, exarado na ocasião da alta hospitalar da última internação da agravada, em 04.06.2021, quando esteve acompanhada por médicos com especialidade em nefrologia e reumatologia, os quais recomendam o uso do medicamento Rituximabe para fins de recuperação renal da paciente. O medicamento cuja negativa a beneficiário se insurge consiste em Rituximabe, de alto custo, com cotação estimada em cerca de 9.000,00 (nove mil reais) por dose, tendo sido prescrito, no caso, duas doses para serem administradas em regime de internação, por semestre. A agravante justifica a negativa da cobertura com o argumento de que o “procedimento em questão não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN 465/2021)” (ID 94794034 dos autos de referência). A despeito das Diretrizes de Utilização no 65 (ID 27293452) preverem a terapia imunobiológica endovenosa para tratamento de artrite reumatóide, artrite psoriásica, doença de crohn e espondilite anquilosante, sem constar expressamente a enfermidade que acomete a beneficiária, evidente que não se traduz como óbice para a sua cobertura quando demonstrado que o seu direito constitucional à vida e à saúde estão severamente em perigo, assinalando a real necessidade do tratamento indicado, para evitar inclusive a letalidade da doença. Com efeito, se a doença está acobertada pelo contrato firmado entre as partes, a operadora de plano de saúde não pode obstar a terapia adequada, e, como bem destacado pelo Juízo a quo, “a limitação imposta pela resolução não possa suplantar a legislação consumerista, devendo o tratamento ser custeado para assegurar a plena concretização do contrato de assistência médica e hospitalar entabulado entre as partes em consonância com as necessidades terapêuticas do paciente, sob pena de acarretar implícita ruptura unilateral da cobertura contratada, porquanto deixaria ao alvedrio da prestadora de serviços a avaliação acerca da necessidade do tratamento recomendado pelo profissional médico e a definição do método mais adequado para a obtenção da cura ou o emprego de instrumentos e meios terapêuticos que possam ao menos amenizar os efeitos da enfermidade que acomete à paciente”. A propósito do tema em foco, colham-se julgados desta egrégia Casa de Justiça: O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. A conclusão do plano de saúde de que o caso não se amolda aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) não pode ser justificativa para impedir a realização do tratamento médico recomendado. (Acórdão 1350460, 07102496520218070000, Relator: CESAR LOYOLA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 23/6/2021, publicado no DJE: 6/7/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Se a doença que acomete o consumidor está compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o fato de o tratamento indicado não se enquadrar com precisão às Diretrizes de Utilização - DUT, não basta, em princípio, para respaldar a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde. As Diretrizes de Utilização - DUTs não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito pelo médico assistente. (Acórdão 1343120, 07396460920208070000, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA , 4a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2021, publicado no PJe: 18/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Nesse contexto, de um juízo incipiente, não entendo demonstrada a probabilidade do direito em favor da recorrente. Ademais, não vislumbro o pressuposto do perigo da demora nas razões da agravante, para a concessão do efeito suspensivo ao recurso, uma vez que, caso se sagre vencedora ao final da demanda, poderá ser ressarcida dos eventuais valores despendidos para o cumprimento da tutela antecipatória Logo, diante da situação fática delineada e os direitos envolvidos, não se mostra desproporcional o valor da multa diária estipulada para o caso de não cumprimento da ordem judicial, no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais). Assim, entendo escorreito o raciocínio do Juízo a quo e, portanto, inexiste razão para acolher a medida vindicada pela agravante, diante da inexistência dos requisitos a tanto necessários. Por tais fundamentos, indefiro a liminar. Intimem-se, sendo que a parte agravada é para, querendo, apresentar resposta ao recurso (artigo 1.019, inciso II, do CPC). Brasília-DF, 19 de julho de 2021. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador