Tribunal: TJDFT
Processo: 0707717-21.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-03-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0707717-21.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FELLIPE MARCUS VASCONCELOS REPRESENTANTE LEGAL: FELLIPE MARCUS VASCONCELOS, GABRIELA MASSA FLEURY CURADO AGRAVADO: SANTA LUZIA ASSISTENCIA MEDICA S/A D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, o recorrente pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. Inconformado, o agravante sustenta que o fato de o tratamento não constar em uma lista exemplificativa não tem o condão de alterar a prescrição médica, principalmente quando o referido tratamento é indispensável para dar ao menor condição de saúde. Alega que cabe somente ao médico, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente. Pondera que é dever das operadoras oferecerem o tratamento, uma vez que existe previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravante. Requer seja concedida a tutela de urgência, para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear a órtese craniana sob medida e o acompanhamento para ajuste da mesma com fisioterapeuta responsável, conforme evolução clínica da correção craniana, de modo urgente, na clínica Heads Clínica Dr. Gerd Schree, única especializada, na consonância da prescrição médica, haja vista se tratar de recurso imprescindível para tratar a patologia que acomete o agravante, no prazo de vinte e quatro (24) horas, sob pena de multa diária, a ser fixada por este juízo. Ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, mantendo a liminar deferida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação da pretensão recursal postulada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, os documentos juntados aos autos demostram que o agravante, beneficiário do plano de saúde operado pela agravada, portador de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais, necessita, com urgência, de tratamento que consiste em uso integral (23 horas/dia) de órtese, confeccionada sob medida, que deve ser ajustada periodicamente, no intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê. O relatório médico, da lavra do neurologista, Dr. Luiz Márcio Marinho, de 28/08/2020, atesta que, verbis: “(...) é portador de Branquicefalia e Plagiocefalia Poscionais (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura ósseo craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...). (...) as assimetrias cranianas não têm consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas seja tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. Durante a fase de crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contato que medidas efetivas sejam tomadas a tempo”. Por fim, o médico afirma que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores” (ID Num. 24077722 – fls. 35/38). Observa-se, portanto, a urgência do pleito, haja vista a possibilidade de agravamento da doença, bem como o fato de haver uma janela de oportunidade para início do tratamento, dentro da qual aumenta a possibilidade de êxito na correção da deformidade craniana apresentada pelo agravante. Por todo exposto, resta evidenciada tanto a probabilidade do direito, como o periculum in mora. Confira-se, nesse sentido, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVADE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. ‘A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marca passos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia’ equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (AgIntno AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAUJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020). “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para a correção da assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas. III. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de assistência à saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. VI. Recurso conhecido e provido parcialmente” (Acórdão 1321398, 07018293020198070004, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 25/2/2021, publicado no PJe: 13/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Registre-se, por oportuno, que o fato de o tratamento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) parece não lhe garantir êxito no julgamento colegiado deste recurso. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão-somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Além disso, é importante ressaltar que, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. Pelo menos neste juízo de cognição sumária, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui essa cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Por outro lado, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida postulada, pois eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pela agravada poderão ser cobradas do agravante no futuro, caso não tenha sucesso em seu pleito. Dessa forma, defiro a tutela antecipada pleiteada para determinar que a agravada autorize o tratamento prescrito ao agravante pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 18 de março de 2021. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Arnoldo Camanho de Assis Número do processo: 0707717-21.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: FELLIPE MARCUS VASCONCELOS REPRESENTANTE LEGAL: FELLIPE MARCUS VASCONCELOS, GABRIELA MASSA FLEURY CURADO AGRAVADO: SANTA LUZIA ASSISTENCIA MEDICA S/A D E C I S Ã O Por meio do presente agravo de instrumento, o recorrente pretende obter a reforma da respeitável decisão proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível de Brasília, que indeferiu o pedido de tutela de urgência. Inconformado, o agravante sustenta que o fato de o tratamento não constar em uma lista exemplificativa não tem o condão de alterar a prescrição médica, principalmente quando o referido tratamento é indispensável para dar ao menor condição de saúde. Alega que cabe somente ao médico, e não à operadora do plano de saúde, a indicação do tratamento adequado ao paciente. Pondera que é dever das operadoras oferecerem o tratamento, uma vez que existe previsão contratual de cobertura para a doença que acomete o agravante. Requer seja concedida a tutela de urgência, para que a agravada seja obrigada a autorizar e custear a órtese craniana sob medida e o acompanhamento para ajuste da mesma com fisioterapeuta responsável, conforme evolução clínica da correção craniana, de modo urgente, na clínica Heads Clínica Dr. Gerd Schree, única especializada, na consonância da prescrição médica, haja vista se tratar de recurso imprescindível para tratar a patologia que acomete o agravante, no prazo de vinte e quatro (24) horas, sob pena de multa diária, a ser fixada por este juízo. Ao final, pugna pelo provimento do agravo de instrumento, mantendo a liminar deferida. É o relato do necessário. Passa-se à decisão. Nesta fase do procedimento do agravo, a atividade do Relator há de limitar-se à apreciação dos requisitos necessários à concessão da antecipação da pretensão recursal postulada, quais sejam: a) a probabilidade do direito alegado nas razões do recurso; b) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Não se cuida, agora, de tecer quaisquer considerações sobre o mérito do recurso em si – isto é, sobre o acerto ou o erro da decisão resistida – nem, muito menos, sobre o mérito da causa. Fixados, pois, os limites possíveis de apreciação judicial nesta fase de summaria cognitio, passa-se ao exame dos referidos requisitos. Na hipótese, os documentos juntados aos autos demostram que o agravante, beneficiário do plano de saúde operado pela agravada, portador de assimetria craniana do tipo Braquicefalia e Plagiocefalia Posicionais, necessita, com urgência, de tratamento que consiste em uso integral (23 horas/dia) de órtese, confeccionada sob medida, que deve ser ajustada periodicamente, no intuito de moldar o crescimento craniano, buscando normalizar o formato do crânio do bebê. O relatório médico, da lavra do neurologista, Dr. Luiz Márcio Marinho, de 28/08/2020, atesta que, verbis: “(...) é portador de Branquicefalia e Plagiocefalia Poscionais (Q67.3), condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura ósseo craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação têmporo-mandibular) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais (...). (...) as assimetrias cranianas não têm consequências apenas estéticas, embora este aspecto não deva ser negligenciado, especialmente por se tratar de uma condição corrigível, desde que as medidas apropriadas seja tomadas a tempo. A perpetuação da assimetria implica em consequências funcionais decorrentes da alteração da conformação óssea do crânio e da face. Durante a fase de crescimento rápido do crânio do bebê, que compreende especificamente os dois primeiros anos de vida, é possível moldar o formato craniano, contato que medidas efetivas sejam tomadas a tempo”. Por fim, o médico afirma que “é de fundamental importância o início do tratamento, quando indicado, no menor prazo possível. Após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores” (ID Num. 24077722 – fls. 35/38). Observa-se, portanto, a urgência do pleito, haja vista a possibilidade de agravamento da doença, bem como o fato de haver uma janela de oportunidade para início do tratamento, dentro da qual aumenta a possibilidade de êxito na correção da deformidade craniana apresentada pelo agravante. Por todo exposto, resta evidenciada tanto a probabilidade do direito, como o periculum in mora. Confira-se, nesse sentido, o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal de Justiça: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVADE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...) 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. ‘A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marca passos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia’ equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (AgIntno AREsp 1577124/SP, Rel. Ministro RAUL ARAUJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020). “DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ASSIMETRIA CRANIANA. TRATAMENTO QUE UTILIZA ÓRTESE NÃO LIGADA A CIRURGIA. NEGATIVA INDEVIDA. REALIZAÇÃO OPORTUNA DO TRATAMENTO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. I. A exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas a cirurgias, prevista no contrato em consonância com o artigo 10, inciso VII, da Lei 9.656/1998, não prevalece na hipótese em que o tratamento que utiliza esses produtos, além de mais eficaz, tem o condão de evitar a realização de intervenções cirúrgicas. II. A cobertura da prótese é imperativa na hipótese em que o tratamento que a utiliza para a correção da assimetria craniana tem o condão de evitar terapêuticas convencionais mais onerosas e invasivas. III. Cabe à operadora do plano de saúde demonstrar a existência de tratamentos alternativos menos onerosos aptos a corrigir a assimetria craniana sem o uso de órtese ou sem a necessidade de cirurgia, caso em que se poderia estabelecer a limitação da cobertura. IV. Inadimplemento contratual, inclusive no contexto da saúde suplementar, ocasiona dano moral quando atinge algum direito da personalidade do contratante lesado, na esteira do que prescreve a cláusula geral contida nos artigos 11 e 12 do Código Civil e no artigo 6o, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor. V. Se, a despeito da resistência da operadora do plano de assistência à saúde, o tratamento foi realizado oportunamente, não é juridicamente viável o reconhecimento da existência de dano moral passível de compensação pecuniária. VI. Recurso conhecido e provido parcialmente” (Acórdão 1321398, 07018293020198070004, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 25/2/2021, publicado no PJe: 13/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Registre-se, por oportuno, que o fato de o tratamento solicitado não constar no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS) parece não lhe garantir êxito no julgamento colegiado deste recurso. Isto porque o Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão-somente, de mera referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Além disso, é importante ressaltar que, ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. Pelo menos neste juízo de cognição sumária, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Ora, se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui essa cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. Por outro lado, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida postulada, pois eventuais despesas médicas que vierem a ser custeadas pela agravada poderão ser cobradas do agravante no futuro, caso não tenha sucesso em seu pleito. Dessa forma, defiro a tutela antecipada pleiteada para determinar que a agravada autorize o tratamento prescrito ao agravante pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Comunique-se ao ilustrado juízo singular. Intime-se a agravada para responder, querendo, no prazo legal. Publique-se. Brasília, DF, em 18 de março de 2021. Desembargador ARNOLDO CAMANHO DE ASSIS Relator