Tribunal: TJDFT
Processo: 0708385-89.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ANA MARIA AMARANTE
Órgão colegiado: Secretaria do Núcleo Permanente de Plantão do 2o Grau e do Conselho da Magistratura
Data de publicação: 2021-03-25

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete Desembargadora Ana Maria Duarte Amarante Brito Número do processo: 0708385-89.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BENVINDA MARIA DE SOUSA ARAUJO AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto contra a decisão do d. Juízo da 4a Vara Cível de Brasília que, em ação de obrigação de fazer 0709039-73.2021.8.07.0001, indeferiu pedido de tutela de urgência protocolado para obter da empresa requerida Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. autorização para permanência da autora em leito de enfermaria do Hospital Albert Sabin, sem ônus à paciente, até que fosse disponibilizada vaga na rede pública de saúde. Em síntese, a agravante explica ter firmado com a autora o plano de saúde ambulatorial. Pondera que a empresa não pode negar atendimento à paciente, pois se trata de situação de urgência/emergência. Aponta afronta aos artigos 186 e 927 do CPC e 12, §§2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Defende a aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/98 à hipótese. Sustenta que, “não obstante o que dispõe a Resolução ANS 428/2017”, a operadora deve arcar com todas as despesas hospitalares, conforme prescrição médica, inclusive internação em leito de enfermaria no Hospital Albert Sabin, onde se encontra atualmente. No pedido, pleiteia o efeito suspensivo à decisão agravada. Ainda, busca a concessão de tutela antecipada para obrigar a operadora a autorizar a internação emergencial da autora em leito de enfermaria do Hospital Albert Sabin, além dos tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da paciente, sem ônus, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), até que a operadora providencia a regulação para transferência a um leito de enfermaria de um hospital da rede pública. No mérito, postula o provimento do agravo. É o relatório. Decido. Extrai-se dos autos que a autora firmou o plano de saúde ambulatorial com a empresa Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. Ao testar positivo para a COVID-19, a paciente foi atendida no Hospital Albert Sabin, da rede privada, para os tratamentos emergenciais, conforme previsto no plano. Porém, a internação em leito de enfermaria extrapola o estipulado no contrato com a operadora de saúde. Confira o excerto da decisão a decisão agravada: A parte requerente informa que: "Conforme apontado, a parte autora deu entrada no Hospital acima descrito no dia 17/03, com mal estar geral e dificuldades respiratórias (contraiu covid no dia 12/03) sendo colocada em área isolada e ministrados os tratamentos emergências (relatórios médicos em anexo). Contudo, com a evolução (piora) do caso, a recomendação médica foi de internação hospitalar em leito de enfermaria para a continuidade do tratamento (relatórios médicos do dia 19). Contudo, o Hospital não teve autorização do plano de saúde para realizar o procedimento, visto se tratar de plano ambulatorial e em face da Requerente não possuir condições financeiras de arcar com a internação pelas vias particulares, também conforme relatório médico. Assim, no dia 19, sob argumento de haverem encontrado um leito na rede pública (hospital do Guará), levaram a Requerida, que é idosa, SEM QUALQUER AVISO AOS FAMILIARES, ao referido Hospital, mas lá chegando não havia o suposto leito disponível, sendo a mesma levada de volta ao Hospital Albert Sabin, dando reentrada." Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio temporariamente o(a) Sr(a). LUCAS MOREIRA PARRY, como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que, a despeito da urgência que o caso concreto se reveste, posto que, segundo a médica responsável pelo atendimento, trata-se de autora com teste positivo para COVID-19 (Danielle r. Gonzales, CRM-DF 27.340), não vislumbro a probabilidade do direito autoral. Isso porque, consoante narrativa autoral e documentos acostados à inicial, os quais corroboram a versão da requerente, o plano contratado pelo requerente é da modalidade ambulatorial. Dispõe o art. 21 da Resolução n. 428/2017 da ANS que: “Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.” No caso em apreço, a autora necessita de internação, a qual não estava coberta pelo plano contratado, isto é, ambulatorial, cuja abrangência limita-se às consultas e exames. Assim, em fase incipiente, não vislumbro a probabilidade do direito da autora em impor às requeridas o encargo financeiro de serviço não contratado, tampouco a obrigação de regulação para transferência da autora para leito de hospital público. Diante desse cenário, porque ausente um dos requisitos necessários para a tutela de urgência, INDEFIRO O PEDIDO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Mantenho a decisão. Não vislumbro os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência. O artigo 21 da Resolução 428/2017 da ANS é claro ao dispor que os atendimentos compreendidos pelo plano ambulatorial não incluem internação hospitalar ou “procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.” A paciente não está desamparada. Conforme relata a inicial, ainda se encontra no Hospital Albert Sabin, onde, por certo, receberá o atendimento imediato necessário caso se encontre em situação de urgência ou emergência. Todavia, não há como compelir o planto de saúde a arcar com o ônus da internação ambulatorial, pois se trata de cláusula estranha ao contrato firmado entre as partes. Em caso de cobertura ambulatorial, a jurisprudência tem reconhecido a possibilidade de restrições. Neste sentido: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. COVID-19. PACIENTE COM COMORBIDADE. RECUSA. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação solicitada pelo médico assistente. 2. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas se o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes. Omissis. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1323785, 07045628120208070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/3/2021, publicado no PJe: 15/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Segundo o art. 1o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13, a cobertura dos procedimentos nos casos de urgência e emergência de que trata o art. 35D, da Lei 9.656/98, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, “deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.” O artigo 2o dispõe que “o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.” Prossegue o parágrafo único: “Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Conforme CONSU 13, incumbe à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS, para garantir a continuidade do atendimento. Assim, não há elementos suficientes para autorizar o pedido. O contrato com a operadora de saúde não foi acostado e sequer há relatório médico atestando a situação da agravante. Tampouco há notícias de que a paciente ou sua família tenham buscado vaga em outro hospital da rede pública, salvo o do Guará, citado pela decisão proferida nos autos de primeira instância. Há outras unidades de saúde mantidas pelo Governo do Distrito Federal, onde a agravante poderá pleitear a vaga. Nesses termos, INDEFIRO o pedido liminar de antecipação dos efeitos da tutela recursal, devendo o feito aguardar melhor avanço na instrução. Brasília, 20 de março de 2021 14:19:31. ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Desembargadora Plantonista

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete Desembargadora Ana Maria Duarte Amarante Brito Número do processo: 0708385-89.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BENVINDA MARIA DE SOUSA ARAUJO AGRAVADO: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto contra a decisão do d. Juízo da 4a Vara Cível de Brasília que, em ação de obrigação de fazer 0709039-73.2021.8.07.0001, indeferiu pedido de tutela de urgência protocolado para obter da empresa requerida Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. autorização para permanência da autora em leito de enfermaria do Hospital Albert Sabin, sem ônus à paciente, até que fosse disponibilizada vaga na rede pública de saúde. Em síntese, a agravante explica ter firmado com a autora o plano de saúde ambulatorial. Pondera que a empresa não pode negar atendimento à paciente, pois se trata de situação de urgência/emergência. Aponta afronta aos artigos 186 e 927 do CPC e 12, §§2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor. Defende a aplicação do art. 35-C da Lei 9.656/98 à hipótese. Sustenta que, “não obstante o que dispõe a Resolução ANS 428/2017”, a operadora deve arcar com todas as despesas hospitalares, conforme prescrição médica, inclusive internação em leito de enfermaria no Hospital Albert Sabin, onde se encontra atualmente. No pedido, pleiteia o efeito suspensivo à decisão agravada. Ainda, busca a concessão de tutela antecipada para obrigar a operadora a autorizar a internação emergencial da autora em leito de enfermaria do Hospital Albert Sabin, além dos tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde da paciente, sem ônus, sob pena de multa diária de R$5.000,00 (cinco mil reais), até que a operadora providencia a regulação para transferência a um leito de enfermaria de um hospital da rede pública. No mérito, postula o provimento do agravo. É o relatório. Decido. Extrai-se dos autos que a autora firmou o plano de saúde ambulatorial com a empresa Quallity Pro Saúde Assistência Médica Ambulatorial Ltda. Ao testar positivo para a COVID-19, a paciente foi atendida no Hospital Albert Sabin, da rede privada, para os tratamentos emergenciais, conforme previsto no plano. Porém, a internação em leito de enfermaria extrapola o estipulado no contrato com a operadora de saúde. Confira o excerto da decisão a decisão agravada: A parte requerente informa que: "Conforme apontado, a parte autora deu entrada no Hospital acima descrito no dia 17/03, com mal estar geral e dificuldades respiratórias (contraiu covid no dia 12/03) sendo colocada em área isolada e ministrados os tratamentos emergências (relatórios médicos em anexo). Contudo, com a evolução (piora) do caso, a recomendação médica foi de internação hospitalar em leito de enfermaria para a continuidade do tratamento (relatórios médicos do dia 19). Contudo, o Hospital não teve autorização do plano de saúde para realizar o procedimento, visto se tratar de plano ambulatorial e em face da Requerente não possuir condições financeiras de arcar com a internação pelas vias particulares, também conforme relatório médico. Assim, no dia 19, sob argumento de haverem encontrado um leito na rede pública (hospital do Guará), levaram a Requerida, que é idosa, SEM QUALQUER AVISO AOS FAMILIARES, ao referido Hospital, mas lá chegando não havia o suposto leito disponível, sendo a mesma levada de volta ao Hospital Albert Sabin, dando reentrada." Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio temporariamente o(a) Sr(a). LUCAS MOREIRA PARRY, como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que, a despeito da urgência que o caso concreto se reveste, posto que, segundo a médica responsável pelo atendimento, trata-se de autora com teste positivo para COVID-19 (Danielle r. Gonzales, CRM-DF 27.340), não vislumbro a probabilidade do direito autoral. Isso porque, consoante narrativa autoral e documentos acostados à inicial, os quais corroboram a versão da requerente, o plano contratado pelo requerente é da modalidade ambulatorial. Dispõe o art. 21 da Resolução n. 428/2017 da ANS que: “Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.” No caso em apreço, a autora necessita de internação, a qual não estava coberta pelo plano contratado, isto é, ambulatorial, cuja abrangência limita-se às consultas e exames. Assim, em fase incipiente, não vislumbro a probabilidade do direito da autora em impor às requeridas o encargo financeiro de serviço não contratado, tampouco a obrigação de regulação para transferência da autora para leito de hospital público. Diante desse cenário, porque ausente um dos requisitos necessários para a tutela de urgência, INDEFIRO O PEDIDO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Mantenho a decisão. Não vislumbro os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência. O artigo 21 da Resolução 428/2017 da ANS é claro ao dispor que os atendimentos compreendidos pelo plano ambulatorial não incluem internação hospitalar ou “procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares.” A paciente não está desamparada. Conforme relata a inicial, ainda se encontra no Hospital Albert Sabin, onde, por certo, receberá o atendimento imediato necessário caso se encontre em situação de urgência ou emergência. Todavia, não há como compelir o planto de saúde a arcar com o ônus da internação ambulatorial, pois se trata de cláusula estranha ao contrato firmado entre as partes. Em caso de cobertura ambulatorial, a jurisprudência tem reconhecido a possibilidade de restrições. Neste sentido: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO. COVID-19. PACIENTE COM COMORBIDADE. RECUSA. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS. INVIABILIDADE. SEGMENTAÇÃO HOSPITALAR. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. 1. Nos casos de situação de urgência ou emergência, a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata, cumprindo-se apenas o prazo reduzido de carência de 24h, conforme determina o art. 35-C da Lei no 9.656/1998. Logo, é ilegítima a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a internação solicitada pelo médico assistente. 2. É inviável a limitação do atendimento às primeiras doze horas se o plano de saúde garante a cobertura ambulatorial, internações e demais atendimentos. A restrição só seria possível se a operadora fornecesse apenas cobertura ambulatorial (Resolução CONSU no 13, art. 2o). Entender de forma diversa violaria frontalmente a Súmula no 302 do STJ. Precedentes. Omissis. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1323785, 07045628120208070020, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/3/2021, publicado no PJe: 15/3/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Segundo o art. 1o da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 13, a cobertura dos procedimentos nos casos de urgência e emergência de que trata o art. 35D, da Lei 9.656/98, que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, “deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito.” O artigo 2o dispõe que “o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.” Prossegue o parágrafo único: “Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora. Conforme CONSU 13, incumbe à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS, para garantir a continuidade do atendimento. Assim, não há elementos suficientes para autorizar o pedido. O contrato com a operadora de saúde não foi acostado e sequer há relatório médico atestando a situação da agravante. Tampouco há notícias de que a paciente ou sua família tenham buscado vaga em outro hospital da rede pública, salvo o do Guará, citado pela decisão proferida nos autos de primeira instância. Há outras unidades de saúde mantidas pelo Governo do Distrito Federal, onde a agravante poderá pleitear a vaga. Nesses termos, INDEFIRO o pedido liminar de antecipação dos efeitos da tutela recursal, devendo o feito aguardar melhor avanço na instrução. Brasília, 20 de março de 2021 14:19:31. ANA MARIA DUARTE AMARANTE BRITO Desembargadora Plantonista