Tribunal: TJDFT
Processo: 0725170-29.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-12

Ementa:
Processo : 0725170-29.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 27888294) que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimento cirúrgico, bem como todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente, ao autor, aqui agravante. O agravante defende que o rol de procedimentos elaborado pela agência reguladora (ANS) é uma referência mínima de cobertura, sem caráter exaustivo. Aduz que a Lei dos Planos de Saúde determina a obrigatoriedade da cobertura assistencial nos casos de risco de lesões irreparáveis ao paciente, devendo as operadoras de plano de saúde seguir a prescrição do médico assistente. Ressalta que o médico do agravante solicitou os materiais cirúrgicos mais modernos e com menor risco ao paciente idoso, recém-transplantado e quase desprovido de locomoção, mas foram indevidamente negados pela parte agravada. Salienta que não merece prosperar a fundamentação do juízo a quo, que entendeu ter o agravante condições de arcar com o procedimento pelo fato de ser aposentado, residir em bairro de classe média e estar assistido por advogado particular. Por fim, justifica o periculum in mora diante do quadro clínico de fortes dores conforme se extrai do laudo, podendo ter a situação agravada caso tenha que aguardar a dilação probatória. Pede a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recuso com a cassação da decisão recorrida e concessão da tutela de urgência requerida nos autos de origem. É o relatório. Decido. Admito o agravo haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. De início, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. In casu não se trata, no entanto, de suspensão da eficácia da decisão, pois a suspensão da decisão que indeferiu o pedido de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito não implica automática determinação de autorização e custeio do tratamento. De outro lado, a tutela provisória de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Contudo, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Na espécie, o agravante, beneficiário do plano de saúde, aparentemente com pagamento em dia das mensalidades correlatas (id. 27888289 e 27888291), foi diagnosticado com Lombociatalgia Crônica secundário a Espondilodiscopia Lombar + Mielopatia Cervical, levando a acentuada compressão mielorradicular (CID 10 M47/ M51.1/ M54.5/ R26.2), já tendo se submetido a transplante renal há dois anos, razão pela qual mantém uso contínuo de imunossupressores. Em relatório, o médico responsável anotou que “o tratamento de escolha é cirúrgico por eleição. Em discussão conjunta com o paciente e familiares, optado por cirurgia utilizando-se técnica endoscópica para retirada das ptorusões discais nos segmentos L3/L4 e L4/L5 + Ampliação do canal raquiano e recessos laterais estreitos secundários aos processos osteodiscais degenerativos das articulações facetarias, [...]. De forma adicional, e focando no tratamento da dor lombar crônica secundaria a artrose facetaria, será realizado Rizotomia Facetária nos segmentos L3/L4, L4/L5 e L5/S1”. Daí, frisou a necessidade de monitorização neurofisiológica multimodal transoperatória (PESS, PEM e Eletroneuromiografia), sendo necessário o tratamento cirúrgico, bem como os materiais especiais imprescindíveis para o êxito da terapêutica (id. 27888286 - Pág. 3) Ocorre que a agravada autorizou cobertura parcial do procedimento cirúrgico, sob a justificativa de que, após avaliação de junta médica, houve divergência quanto à técnica e materiais solicitados. Porém, ao que consta, não explicitou as razões para tanto, conforme apontou o neurocirurgião assistente (id. 27888287 e 27888301) Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Sobre a matéria, confiram-se arestos similares deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA. QUESTÃO NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. 1. Questão que não foi objeto de condenação contra a parte ré, não pode por ela ser invocada em sede de recurso de apelação, por ausência de interesse recursal. 2. É dispensável o requerimento administrativo para o deferimento judicial da autorização de procedimento cirúrgico porque, se assim fosse, iria de encontro ao acesso à justiça. 3. Estando os procedimentos médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, devida a condenação do plano de saúde ao seu custeio. 4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. (APC 0713802-54.2020.8.07.0001, Rel. Desembargadora Ana Cantarino, 5a Turma Cível, julgado: 24/3/2021, DJE: 29/3/2021) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA. COBERTURA. RECUSA. INDEVIDA. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico com uso da técnica robótica na realização da cirurgia de herniorrafia recidivante por videolaparoscopia, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão de condição peculiar de saúde da paciente, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge da urgência na realização da cirurgia, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. (APC 0705927-67.2019.8.07.0001, Rel. Desembargador Esdras Neves, 6a Turma Cível, julgado: 23/10/2019, DJE: 12/11/2019) Assim, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente. Todavia, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de urgência ou emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida. Daí que, prima facie, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 06 de agosto de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator

Inteiro teor:
Processo : 0725170-29.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão (id. 27888294) que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva a cobertura de procedimento cirúrgico, bem como todos os recursos e materiais solicitados pelo médico assistente, ao autor, aqui agravante. O agravante defende que o rol de procedimentos elaborado pela agência reguladora (ANS) é uma referência mínima de cobertura, sem caráter exaustivo. Aduz que a Lei dos Planos de Saúde determina a obrigatoriedade da cobertura assistencial nos casos de risco de lesões irreparáveis ao paciente, devendo as operadoras de plano de saúde seguir a prescrição do médico assistente. Ressalta que o médico do agravante solicitou os materiais cirúrgicos mais modernos e com menor risco ao paciente idoso, recém-transplantado e quase desprovido de locomoção, mas foram indevidamente negados pela parte agravada. Salienta que não merece prosperar a fundamentação do juízo a quo, que entendeu ter o agravante condições de arcar com o procedimento pelo fato de ser aposentado, residir em bairro de classe média e estar assistido por advogado particular. Por fim, justifica o periculum in mora diante do quadro clínico de fortes dores conforme se extrai do laudo, podendo ter a situação agravada caso tenha que aguardar a dilação probatória. Pede a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recuso com a cassação da decisão recorrida e concessão da tutela de urgência requerida nos autos de origem. É o relatório. Decido. Admito o agravo haja vista a previsão do art. 1.015 inc. I, do CPC. De início, o relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. In casu não se trata, no entanto, de suspensão da eficácia da decisão, pois a suspensão da decisão que indeferiu o pedido de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito não implica automática determinação de autorização e custeio do tratamento. De outro lado, a tutela provisória de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Contudo, à luz de uma cognição sumária, apropriada para este momento processual, não vislumbro a presença de requisito necessário ao deferimento liminar. Na espécie, o agravante, beneficiário do plano de saúde, aparentemente com pagamento em dia das mensalidades correlatas (id. 27888289 e 27888291), foi diagnosticado com Lombociatalgia Crônica secundário a Espondilodiscopia Lombar + Mielopatia Cervical, levando a acentuada compressão mielorradicular (CID 10 M47/ M51.1/ M54.5/ R26.2), já tendo se submetido a transplante renal há dois anos, razão pela qual mantém uso contínuo de imunossupressores. Em relatório, o médico responsável anotou que “o tratamento de escolha é cirúrgico por eleição. Em discussão conjunta com o paciente e familiares, optado por cirurgia utilizando-se técnica endoscópica para retirada das ptorusões discais nos segmentos L3/L4 e L4/L5 + Ampliação do canal raquiano e recessos laterais estreitos secundários aos processos osteodiscais degenerativos das articulações facetarias, [...]. De forma adicional, e focando no tratamento da dor lombar crônica secundaria a artrose facetaria, será realizado Rizotomia Facetária nos segmentos L3/L4, L4/L5 e L5/S1”. Daí, frisou a necessidade de monitorização neurofisiológica multimodal transoperatória (PESS, PEM e Eletroneuromiografia), sendo necessário o tratamento cirúrgico, bem como os materiais especiais imprescindíveis para o êxito da terapêutica (id. 27888286 - Pág. 3) Ocorre que a agravada autorizou cobertura parcial do procedimento cirúrgico, sob a justificativa de que, após avaliação de junta médica, houve divergência quanto à técnica e materiais solicitados. Porém, ao que consta, não explicitou as razões para tanto, conforme apontou o neurocirurgião assistente (id. 27888287 e 27888301) Com efeito, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Sobre a matéria, confiram-se arestos similares deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO NA SENTENÇA. QUESTÃO NÃO CONHECIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. INEXISTENTES. 1. Questão que não foi objeto de condenação contra a parte ré, não pode por ela ser invocada em sede de recurso de apelação, por ausência de interesse recursal. 2. É dispensável o requerimento administrativo para o deferimento judicial da autorização de procedimento cirúrgico porque, se assim fosse, iria de encontro ao acesso à justiça. 3. Estando os procedimentos médicos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, devida a condenação do plano de saúde ao seu custeio. 4. Em razão da indicação médica expressa, é obrigação do plano de saúde custear o tratamento da paciente por meio de técnica robótica, ainda que tal técnica não esteja mencionada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, haja vista que tal rol não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos, servindo de referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 5. A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 6. Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, parcialmente provido. (APC 0713802-54.2020.8.07.0001, Rel. Desembargadora Ana Cantarino, 5a Turma Cível, julgado: 24/3/2021, DJE: 29/3/2021) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ROBÓTICA. COBERTURA. RECUSA. INDEVIDA. Comprovada a necessidade de procedimento cirúrgico com uso da técnica robótica na realização da cirurgia de herniorrafia recidivante por videolaparoscopia, com indicação absoluta pelo médico responsável, em razão de condição peculiar de saúde da paciente, e demonstrado o perigo da demora, que exsurge da urgência na realização da cirurgia, sua cobertura deve ser suportada pelo plano de saúde contratado, sendo ilícita a recusa. (APC 0705927-67.2019.8.07.0001, Rel. Desembargador Esdras Neves, 6a Turma Cível, julgado: 23/10/2019, DJE: 12/11/2019) Assim, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao paciente. Todavia, os laudos médicos apresentados não possuem qualquer indicação expressa de que a intervenção cirúrgica em tela é de urgência ou emergência na forma do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. É dizer, ao que consta, trata-se de requerimento por terapêutica de natureza eletiva, à míngua de qualquer menção de risco de vida. Daí que, prima facie, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro o pedido liminar. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 06 de agosto de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator