Tribunal: TJDFT
Processo: 0711111-36.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-04-28

Ementa:
Processo : 0711111-36.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação cominatória de obrigação de fazer e indenização por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie tratamento cirúrgico, conforme a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.0000,00, até o cumprimento da decisão judicial. Alega indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito à beneficiária, visto que o período de carência contratual para internação de 180 dias, contados do início da vigência do contrato, ainda não foi cumprido pela agravada. Salienta que a operadora promoveu a cobertura ao atendimento ambulatorial de emergência em sala de observação, conforme o art. 3o, § 2o, da CONSU no 13/98, e art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/98. Aduz que há risco de dano ao agravante, ante a possibilidade de não conseguir reaver os valores gastos no custeio do tratamento pleiteado e, por conseguinte, impactar o equilíbrio atuarial do contrato. Para tanto, diz que não são poucos os casos de inadimplência contra as operadoras de planos de saúde, especialmente em relação aos valores coparticipativos e ressarcimentos desta natureza. Ressalta que no caso a agravada requereu o benefício da gratuidade de justiça, demonstrando não ter condições para pagar eventual ônus processual. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão recorrida. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento dos requisitos autorizadores para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, a agravada foi diagnosticada com apendicite aguda (CID10 K35) e infecção urinária, sendo-lhe prescrito o procedimento de apendicectomia VLP de urgência (TUSS 31003583), diante do risco de infecção generalizada e morte[2]. Todavia, a seguradora negou a cobertura ao argumento de que a beneficiária estava sob o período de carência contratual para internação. Ocorre que, malgrado seja legítima a previsão de cláusula de carência nos planos de saúde, o art. 35-C, da Lei no 9.656/98, dispõe que os planos assistenciais têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento em hipóteses de emergência ou urgência, visto que tais quadros clínicos implicam risco imediato de vida para o paciente. Em regra, a norma não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência de 24 horas (art. 12, V, "c", da mesma lei). A propósito, vejamos arestos deste Tribunal de Justiça sobre o tema: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LAPAROSCOPIA EXPLORADORA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra a decisão, proferida em ação de obrigação de fazer, que deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar à parte ré que autorize o procedimento cirúrgico prescrito à autora, abrangendo a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária. 2. Cabível, no caso, a concessão da tutela de urgência pleiteada pela autora, haja vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no art. 300 do CPC. 3. Plausibilidade do direito autoral. 3.1. Consta dos autos originários que a recorrida compareceu ao Hospital Albert Sabin, no dia 06/11/2020, com dores abdominais. De acordo com o relatório médico de ID76504825/0736718-82, considerou-se a possibilidade de a paciente estar com apendicite aguda supurada, necessitando de internação para tratamento cirúrgico de laparoscopia exploradora de urgência. 3.2. Por sua vez, a negativa do plano de saúde em custear a internação se fundamenta na estipulação de carência para o plano contratado. 3.3. Ocorre que o quadro clínico da agravada demanda intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplica-se à hipótese o art. 12 da Lei no 9.656/1998, que, ao elencar as situações em que é lícita a exigência de carência, prevê "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". 4. É nítida, também, a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a agravada não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente. 5. Agravo de instrumento desprovido. (AGI 0750508-39.2020.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, julgado: 10/3/2021, DJE: 24/3/2021. Negritado) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. APENDICITE. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n. 608 do STJ). 2. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 3.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja: 24 horas (art. 12, V, "c"). 3. Considerando a função punitiva dos danos extrapatrimoniais, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 4. Recurso conhecido e improvido. Honorários recursais majorados. (APC 0717535-05.2019.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas, 3a Turma Cível, julgado: 18/12/2020, DJE: 3/2/2021. Negritado) Em uma análise perfunctória, observo que a previsão de carência contratual de 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência e emergência, prevista na norma especializada, foi fielmente reproduzida no contrato em comento[3]. Ademais, conforme se depreende dos autos de origem, a vigência do contrato de adesão se iniciou em 20.03.2021[4], enquanto o tratamento cirúrgico de emergência foi solicitado em 13.04.2021[5]. Desse modo, não resta evidente a probabilidade de direito da agravante. Outrossim, numa análise própria do momento processual, vislumbro que pode haver grave prejuízo à integridade física da paciente, caso o tratamento prescrito não seja coberto na forma pleiteada. Afinal, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da parte agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura a procedimentos indispensáveis ao estabelecimento da saúde da beneficiária, ante expressa advertência médica de emergência. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Portanto, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio da internação em regime domiciliar, bem como os procedimentos e materiais prescritos à segurada. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos já seria suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 26 de abril de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 88772942 no Processo de origem de no 0712026-82.2021.8.07.0001. [2] Id. 88776449 - Pág. 3, no processo de origem. [3] 88776450 - Pág. 3, no processo de origem. [4] Id. 88776450 - Pág. 1, no processo de origem. [5] Id. 88776449 - Pág. 3.

Inteiro teor:
Processo : 0711111-36.2021.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação cominatória de obrigação de fazer e indenização por dano moral, deferiu a tutela de urgência, determinando que a agravante autorize e custeie tratamento cirúrgico, conforme a solicitação médica, sob pena de multa diária de R$ 10.0000,00, até o cumprimento da decisão judicial. Alega indevida a obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito à beneficiária, visto que o período de carência contratual para internação de 180 dias, contados do início da vigência do contrato, ainda não foi cumprido pela agravada. Salienta que a operadora promoveu a cobertura ao atendimento ambulatorial de emergência em sala de observação, conforme o art. 3o, § 2o, da CONSU no 13/98, e art. 12, inc. V, alínea “b”, da Lei no 9.656/98. Aduz que há risco de dano ao agravante, ante a possibilidade de não conseguir reaver os valores gastos no custeio do tratamento pleiteado e, por conseguinte, impactar o equilíbrio atuarial do contrato. Para tanto, diz que não são poucos os casos de inadimplência contra as operadoras de planos de saúde, especialmente em relação aos valores coparticipativos e ressarcimentos desta natureza. Ressalta que no caso a agravada requereu o benefício da gratuidade de justiça, demonstrando não ter condições para pagar eventual ônus processual. Pede a concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a revogação da decisão recorrida. É o relatório. Decido. Admito o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento dos requisitos autorizadores para deferimento da medida liminar pleiteada. Ao que consta, a agravada foi diagnosticada com apendicite aguda (CID10 K35) e infecção urinária, sendo-lhe prescrito o procedimento de apendicectomia VLP de urgência (TUSS 31003583), diante do risco de infecção generalizada e morte[2]. Todavia, a seguradora negou a cobertura ao argumento de que a beneficiária estava sob o período de carência contratual para internação. Ocorre que, malgrado seja legítima a previsão de cláusula de carência nos planos de saúde, o art. 35-C, da Lei no 9.656/98, dispõe que os planos assistenciais têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento em hipóteses de emergência ou urgência, visto que tais quadros clínicos implicam risco imediato de vida para o paciente. Em regra, a norma não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência de 24 horas (art. 12, V, "c", da mesma lei). A propósito, vejamos arestos deste Tribunal de Justiça sobre o tema: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LAPAROSCOPIA EXPLORADORA DE URGÊNCIA. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. 1. Agravo de instrumento contra a decisão, proferida em ação de obrigação de fazer, que deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar à parte ré que autorize o procedimento cirúrgico prescrito à autora, abrangendo a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, sob pena de multa diária. 2. Cabível, no caso, a concessão da tutela de urgência pleiteada pela autora, haja vista a presença dos requisitos autorizadores da medida, previstos no art. 300 do CPC. 3. Plausibilidade do direito autoral. 3.1. Consta dos autos originários que a recorrida compareceu ao Hospital Albert Sabin, no dia 06/11/2020, com dores abdominais. De acordo com o relatório médico de ID76504825/0736718-82, considerou-se a possibilidade de a paciente estar com apendicite aguda supurada, necessitando de internação para tratamento cirúrgico de laparoscopia exploradora de urgência. 3.2. Por sua vez, a negativa do plano de saúde em custear a internação se fundamenta na estipulação de carência para o plano contratado. 3.3. Ocorre que o quadro clínico da agravada demanda intervenção médica de urgência e, neste contexto, aplica-se à hipótese o art. 12 da Lei no 9.656/1998, que, ao elencar as situações em que é lícita a exigência de carência, prevê "prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência". 4. É nítida, também, a caracterização do perigo na demora ante o risco à saúde caso a agravada não realize, de imediato, os exames prescritos por seu médico assistente. 5. Agravo de instrumento desprovido. (AGI 0750508-39.2020.8.07.0000, Rel. Des. João Egmont, 2a Turma Cível, julgado: 10/3/2021, DJE: 24/3/2021. Negritado) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL. APENDICITE. CONDUTA ILÍCITA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" (Súmula n. 608 do STJ). 2. A Lei n. 9.656/98, no art. 35-C, dispõe que os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente. 3.1. Tal lei não estabelece limitação ao período de atendimento em caso de emergência, fixando apenas o prazo máximo de carência, qual seja: 24 horas (art. 12, V, "c"). 3. Considerando a função punitiva dos danos extrapatrimoniais, o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) atende à finalidade compensatória, punitiva e preventivo-pedagógica. 4. Recurso conhecido e improvido. Honorários recursais majorados. (APC 0717535-05.2019.8.07.0020, Rel. Des. Roberto Freitas, 3a Turma Cível, julgado: 18/12/2020, DJE: 3/2/2021. Negritado) Em uma análise perfunctória, observo que a previsão de carência contratual de 24 horas para cobertura de procedimentos de urgência e emergência, prevista na norma especializada, foi fielmente reproduzida no contrato em comento[3]. Ademais, conforme se depreende dos autos de origem, a vigência do contrato de adesão se iniciou em 20.03.2021[4], enquanto o tratamento cirúrgico de emergência foi solicitado em 13.04.2021[5]. Desse modo, não resta evidente a probabilidade de direito da agravante. Outrossim, numa análise própria do momento processual, vislumbro que pode haver grave prejuízo à integridade física da paciente, caso o tratamento prescrito não seja coberto na forma pleiteada. Afinal, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da parte agravante, a princípio, não caberia à seguradora negar cobertura a procedimentos indispensáveis ao estabelecimento da saúde da beneficiária, ante expressa advertência médica de emergência. Nisso, o perigo de dano à parte agravada. Lado outro, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da r. decisão antecipatória, pois se, ao final, o pedido autoral for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados e cobrar os valores despendidos, com a responsabilização patrimonial da agravada pelos danos causados. É dizer que, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada, até porque se trata de riscos da atividade da operadora do plano de saúde. Portanto, a agravante não demonstrou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair o deferimento liminar e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou à seguradora a autorização e custeio da internação em regime domiciliar, bem como os procedimentos e materiais prescritos à segurada. Em suma, a concessão do efeito suspensivo demanda a concomitância dos requisitos da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, a ausência de um dos pressupostos exigidos já seria suficiente para fundamentar a negativa da concessão de medida liminar. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 26 de abril de 2021. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 88772942 no Processo de origem de no 0712026-82.2021.8.07.0001. [2] Id. 88776449 - Pág. 3, no processo de origem. [3] 88776450 - Pág. 3, no processo de origem. [4] Id. 88776450 - Pág. 1, no processo de origem. [5] Id. 88776449 - Pág. 3.