Tribunal: TJDFT
Processo: 0731264-90.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LEONARDO ROSCOE BESSA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0731264-90.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUZANILDA SELCINA DE SA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por LUZANILDA SELCINA DE SÁ contra decisão proferida pelo juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (processo n° 0729726-71.2021.8.07.0001), indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na inicial, ao argumento de que não está configurada a urgência necessária ao deferimento da medida liminar. Cuida-se, na origem, de ação de conhecimento em que a parte autora alega que sofre de “processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM’s (osteoartrite)” e que necessita de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial urgente. Porém, afirma que o plano de saúde, apesar de ter autorizado a cirurgia, negou a cobertura de diversos materiais considerados necessários ao procedimento. Em suas razões recursais (ID 29502014), a agravante sustenta que: 1) não houve justificativa técnica para a negativa de cobertura dos materiais listados; 2) cabe ao cirurgião assistente “a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no rol de procedimentos e eventos em saúde”; 3) “toda e qualquer órtese, prótese e acessórios imprescindíveis ao ato cirúrgico a ser realizado no beneficiário do plano de saúde deve ser custeado pela operadora do plano de saúde”; 4) seu quadro é grave e que possui dores constantes, além de grande de dificuldade de mastigação, o que demonstra a urgência na realização do procedimento cirúrgico. Ao final, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para que se determine à operadora agravada que arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos, inclusive com todos os materiais necessários. No mérito, pleiteia a confirmação do pedido liminar. Preparo comprovado (ID 29502023). A tutela de urgência recursal foi indeferida (ID 29563086). Contrarrazões apresentadas (ID 30435206). É o relatório. DECIDO. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em juízo de reconsideração, verifico a presença dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência recursal. Em que pese o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela pela decisão de ID 29563086, após contraditório estabelecido com a agravada, não se apresentou - apesar da oportunidade - qualquer justificativa plausível para a recusa de cobertura dos materiais solicitados pelo profissional assistente com vistas à realização do procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da agravante. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, já que a agravada figura como fornecedora do plano de saúde e a agravante como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90. Deve ser observado, portanto, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula n. 469 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde. Conforme relatado, a agravante sofre de “processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM’s (osteoartrite)” e necessita de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. O cirurgião dentista assistente indicou a realização dos seguintes procedimentos: “osteoplastias de mandíbula x2”; “reconstrução parcial da mandíbula com prótese ou enxerto ósseo x2”; “hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional mandibular 2x”; “artroplastia para luxação recidivante da ATM 2x” e “monitorização neurofisiológica intra-operatória”, além de listar todos os materiais necessários (ID 29502030). Porém, o plano de saúde, apesar de ter autorizado a cirurgia, negou a cobertura de diversos materiais considerados pelo cirurgião como necessários ao procedimento. Os fundamentos apresentados pela agravante são relevantes e amparados em elementos de prova idôneos: 1) comprovação de ser beneficiária da assistência à saúde prestada pela agravante (ID 29502026); 2) laudos médicos que demonstram a necessidade de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em razão do “processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM’s (osteoartrite)” (IDs 29502030 e 29502032); e 3) negativa de custeio de determinados materiais pela agravada (ID 29502034). O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. Por sua vez, o art. 6o da mesma resolução estabelece que “As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia, de sorte que eventual divergência da operadora quanto ao procedimento indicado deveria ter sido submetida a junta odontológica para solucionar a controvérsia – o que, ao que consta, não ocorreu no caso em tela. De todo modo, não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo médico que indicou a cirurgia para a recorrente, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada (ID 29502030, p. 6/7). A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo cirurgião dentista assistente, uma vez que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer a abordagem mais adequada. Na esteira do entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Confira-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. (...) 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019)” – grifou-se Referido posicionamento também se aplica ao fornecimento de materiais a serem utilizados para procedimentos cirúrgicos de pacientes, com vistas ao tratamento de moléstia coberta pelo plano de saúde. Veja-se, nesse sentido, o entendimento do STJ e deste TJDFT em casos semelhantes: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ILEGALIDADE COMPROVADA. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 25/09/2019) – grifou-se “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. Inadmissível o recebimento da apelação no efeito suspensivo ante a inexistência de comprovação da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano, conforme exige o art. 1.012, §§ 1o e 4o do CPC. 2. Nos contratos de plano de saúde entre entidades privadas e o segurado, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor. Aplicação da Súmula 608 do STJ. 3. Não cabe à operadora recusar-se a custear os materiais indicados para a intervenção pleiteada, ainda mais quando a segurada do plano de saúde comprova a indicação médica para o tratamento. 4. É prerrogativa do profissional assistente determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPMEs - necessários à execução do procedimento cirúrgico. (...) 7. Efeito suspensivo indeferido. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora parcialmente provido. (Acórdão 1364763, 07116815320208070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 1/9/2021) – grifou-se APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS. EXIGIBILIDADE INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO. PARECER DIVERGENTE DA JUNTA ODONTOLÓGICA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde da segurada, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. No caso em exame, o plano de saúde autorizou que a Autora realizasse a cirurgia de Osteoplastia Mandibular, mas negou o custeio dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, sob o argumento de que o parecer da Junta Odontológica foi pela negativa de cobertura. 3. Inviável ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais requeridos pelo médico que irá realizar a cirurgia, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar. Precedentes do c. STJ. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1347394, 07121533120198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 10/6/2021, publicado no DJE: 23/6/2021)” – grifou-se Dessa forma, verifica-se, em princípio, a abusividade da negativa de cobertura pela agravada, de modo que se reputa presente a probabilidade do direito da recorrente. De outro lado, ante o comprometimento da mastigação, fonoarticulação e respiração da autora, além das constantes dores que a acometem, justifica-se a imediata realização do procedimento indicado pelo profissional assistente, sobretudo porque há grande possibilidade de atenuação das dores e melhora na qualidade de vida da agravante. Além disso, afigura-se evidente que a medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido contido na exordial seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com o fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião. Ante o exposto, em juízo de reconsideração, CONCEDO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à agravada que a autorize/custeie os procedimentos solicitados pela autora, com todos os materiais indicados pelo cirurgião dentista assistente, nos exatos termos da solicitação de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial emitida pelo profissional Leandro da Cunha Dias – CRO-DF 11.561, anexada ao ID 29502030. A autorização deve ser efetivada em até 5 (cinco) dias a contar da intimação da agravada quanto ao teor desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acumulável, inicialmente, até o patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Comunique-se ao juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Após, voltem-me conclusos. Brasília-DF, 8 de novembro de 2021. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Leonardo Roscoe Bessa Número do processo: 0731264-90.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: LUZANILDA SELCINA DE SA AGRAVADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por LUZANILDA SELCINA DE SÁ contra decisão proferida pelo juízo da 7a Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. (processo n° 0729726-71.2021.8.07.0001), indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela formulado na inicial, ao argumento de que não está configurada a urgência necessária ao deferimento da medida liminar. Cuida-se, na origem, de ação de conhecimento em que a parte autora alega que sofre de “processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM’s (osteoartrite)” e que necessita de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial urgente. Porém, afirma que o plano de saúde, apesar de ter autorizado a cirurgia, negou a cobertura de diversos materiais considerados necessários ao procedimento. Em suas razões recursais (ID 29502014), a agravante sustenta que: 1) não houve justificativa técnica para a negativa de cobertura dos materiais listados; 2) cabe ao cirurgião assistente “a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução das intervenções listadas no rol de procedimentos e eventos em saúde”; 3) “toda e qualquer órtese, prótese e acessórios imprescindíveis ao ato cirúrgico a ser realizado no beneficiário do plano de saúde deve ser custeado pela operadora do plano de saúde”; 4) seu quadro é grave e que possui dores constantes, além de grande de dificuldade de mastigação, o que demonstra a urgência na realização do procedimento cirúrgico. Ao final, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal para que se determine à operadora agravada que arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos, inclusive com todos os materiais necessários. No mérito, pleiteia a confirmação do pedido liminar. Preparo comprovado (ID 29502023). A tutela de urgência recursal foi indeferida (ID 29563086). Contrarrazões apresentadas (ID 30435206). É o relatório. DECIDO. Estabelece o Código de Processo Civil que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto no art. 1.019, inciso I, c/c 995, parágrafo único, do CPC. Em juízo de reconsideração, verifico a presença dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência recursal. Em que pese o indeferimento do pedido de antecipação dos efeitos da tutela pela decisão de ID 29563086, após contraditório estabelecido com a agravada, não se apresentou - apesar da oportunidade - qualquer justificativa plausível para a recusa de cobertura dos materiais solicitados pelo profissional assistente com vistas à realização do procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da agravante. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, já que a agravada figura como fornecedora do plano de saúde e a agravante como destinatária final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei n. 8.078/90. Deve ser observado, portanto, o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula n. 469 do STJ, assim como a legislação pertinente aos planos de saúde. Conforme relatado, a agravante sofre de “processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM’s (osteoartrite)” e necessita de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. O cirurgião dentista assistente indicou a realização dos seguintes procedimentos: “osteoplastias de mandíbula x2”; “reconstrução parcial da mandíbula com prótese ou enxerto ósseo x2”; “hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional mandibular 2x”; “artroplastia para luxação recidivante da ATM 2x” e “monitorização neurofisiológica intra-operatória”, além de listar todos os materiais necessários (ID 29502030). Porém, o plano de saúde, apesar de ter autorizado a cirurgia, negou a cobertura de diversos materiais considerados pelo cirurgião como necessários ao procedimento. Os fundamentos apresentados pela agravante são relevantes e amparados em elementos de prova idôneos: 1) comprovação de ser beneficiária da assistência à saúde prestada pela agravante (ID 29502026); 2) laudos médicos que demonstram a necessidade de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial em razão do “processo inflamatório crônico-degenerativo avançado das ATM’s (osteoartrite)” (IDs 29502030 e 29502032); e 3) negativa de custeio de determinados materiais pela agravada (ID 29502034). O art. 7o, I, da Resolução Normativa n. 424 da ANS preconiza que cabe ao cirurgião assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos cirúrgicos. Por sua vez, o art. 6o da mesma resolução estabelece que “As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado”. Na hipótese, o cirurgião assistente justificou pormenorizadamente a escolha do procedimento e dos materiais necessários à realização da cirurgia, de sorte que eventual divergência da operadora quanto ao procedimento indicado deveria ter sido submetida a junta odontológica para solucionar a controvérsia – o que, ao que consta, não ocorreu no caso em tela. De todo modo, não cabe ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais solicitados pelo médico que indicou a cirurgia para a recorrente, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada (ID 29502030, p. 6/7). A escolha da abordagem terapêutica deve ser feita pelo cirurgião dentista assistente, uma vez que o tratamento a ser realizado é de única e exclusiva responsabilidade do profissional, que tem capacidade técnica de averiguar as verdadeiras condições de saúde da paciente e estabelecer a abordagem mais adequada. Na esteira do entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Confira-se: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. 1. INAPLICABILIDADE DO CDC. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO AFASTA A FORMA VINCULANTE DO CONTRATO. BOA-FÉ OBJETIVA. DESCUMPRIMENTO. 2. RECUSA INDEVIDA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. ALTERAÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADO O CARÁTER ABUSIVO NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. SÚMULA 7/STJ. 4. AGRAVO IMPROVIDO. (...) 2. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. (...)” (AgInt no REsp 1765668/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/04/2019, DJe 06/05/2019)” – grifou-se Referido posicionamento também se aplica ao fornecimento de materiais a serem utilizados para procedimentos cirúrgicos de pacientes, com vistas ao tratamento de moléstia coberta pelo plano de saúde. Veja-se, nesse sentido, o entendimento do STJ e deste TJDFT em casos semelhantes: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA CIRURGIA EM HOSPITAL CREDENCIADO. ENFERMIDADE COBERTA PELO PLANO. ILEGALIDADE COMPROVADA. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DA SÚMULA 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Consoante a jurisprudência do STJ, é abusiva a exclusão do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico relativos a doença coberta pelo contrato de plano de saúde, hipótese na qual o ressarcimento dos gastos realizados pelo beneficiário deve ser integral. Precedentes. (...) 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1809822/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 25/09/2019) – grifou-se “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO-DENTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. MERO DISSABOR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. SENTENÇA REFORMADA. 1. Inadmissível o recebimento da apelação no efeito suspensivo ante a inexistência de comprovação da probabilidade de provimento do recurso e do risco de dano, conforme exige o art. 1.012, §§ 1o e 4o do CPC. 2. Nos contratos de plano de saúde entre entidades privadas e o segurado, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor. Aplicação da Súmula 608 do STJ. 3. Não cabe à operadora recusar-se a custear os materiais indicados para a intervenção pleiteada, ainda mais quando a segurada do plano de saúde comprova a indicação médica para o tratamento. 4. É prerrogativa do profissional assistente determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPMEs - necessários à execução do procedimento cirúrgico. (...) 7. Efeito suspensivo indeferido. Recurso da ré parcialmente provido. Recurso da autora parcialmente provido. (Acórdão 1364763, 07116815320208070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/8/2021, publicado no DJE: 1/9/2021) – grifou-se APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS. EXIGIBILIDADE INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ACOMPANHAMENTO. PARECER DIVERGENTE DA JUNTA ODONTOLÓGICA. CUSTEIO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O contrato celebrado entre as partes tem o objetivo primordial de garantir a cobertura dos tratamentos necessários ao restabelecimento integral da saúde da segurada, referentes às doenças previstas no ajuste. 2. No caso em exame, o plano de saúde autorizou que a Autora realizasse a cirurgia de Osteoplastia Mandibular, mas negou o custeio dos materiais prescritos pelo médico responsável pelo acompanhamento da paciente, sob o argumento de que o parecer da Junta Odontológica foi pela negativa de cobertura. 3. Inviável ao plano de saúde divergir quanto à necessidade dos materiais requeridos pelo médico que irá realizar a cirurgia, especialmente quando essa solicitação vem acompanhada de justificativa detalhada, a qual o parecer da Junta Odontológica não foi capaz de refutar. Precedentes do c. STJ. 4. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1347394, 07121533120198070020, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 10/6/2021, publicado no DJE: 23/6/2021)” – grifou-se Dessa forma, verifica-se, em princípio, a abusividade da negativa de cobertura pela agravada, de modo que se reputa presente a probabilidade do direito da recorrente. De outro lado, ante o comprometimento da mastigação, fonoarticulação e respiração da autora, além das constantes dores que a acometem, justifica-se a imediata realização do procedimento indicado pelo profissional assistente, sobretudo porque há grande possibilidade de atenuação das dores e melhora na qualidade de vida da agravante. Além disso, afigura-se evidente que a medida pleiteada, por ser de cunho estritamente financeiro, é plenamente reversível, de modo que, caso o pedido contido na exordial seja oportunamente julgado improcedente, a autora poderá ser validamente compelida a ressarcir os valores despendidos pela ré com o fornecimento dos materiais indicados pelo cirurgião. Ante o exposto, em juízo de reconsideração, CONCEDO a antecipação dos efeitos da tutela para determinar à agravada que a autorize/custeie os procedimentos solicitados pela autora, com todos os materiais indicados pelo cirurgião dentista assistente, nos exatos termos da solicitação de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial emitida pelo profissional Leandro da Cunha Dias – CRO-DF 11.561, anexada ao ID 29502030. A autorização deve ser efetivada em até 5 (cinco) dias a contar da intimação da agravada quanto ao teor desta decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acumulável, inicialmente, até o patamar de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Comunique-se ao juízo de origem. Publique-se. Intimem-se. Após, voltem-me conclusos. Brasília-DF, 8 de novembro de 2021. LEONARDO ROSCOE BESSA Relator