Tribunal: TJDFT
Processo: 0713435-96.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-18

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMANDA OLIVEIRA AUGUSTO DUARTE, em face à decisão da Quarta Vara Cível de Taguatinga, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência no bojo da ação ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Na origem, a autora ajuizou ação com pedido de obrigação de fazer, para que a demandada fosse condenada a autorizar, custear exames e procedimento cirúrgico. Alegou que, em 04/03/2021, contratou plano de saúde oferecido pela requerida com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. No dia 16/03/2021 passou mal e foi atendida no Pronto Socorro do Hospital de Águas Claras, quando o médico assistente solicitou internação urgente, em decorrência de quadro de colecistite aguda litiásica, com necessidade de realizar exame de colangioressonancia para investigação de cálculos em vias biliares. No entanto, a requerida teria recusado cobertura para o tratamento, sob o argumento de que a autora ainda cumpria prazo de carência. Teceu argumentos acerca da urgência da solicitação e da sujeição dos contratos de plano de saúde ao Código de Defesa do Consumidor e quanto aos procedimentos de cobertura obrigatória, a teor da Lei 9656/98 e normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Requereu a concessão de tutela provisória para que fosse determinado à ré, que autorizasse e custeasse os exames e tratamento médico solicitados. O pedido foi indeferido, em razão da autora estar em período de carência contratual e haver dúvidas razoáveis quanto à preexistência da doença, segundo a documentação por ela mesma acostada aos autos. Nas razões recursais, teceu considerações acerca de eventuais equívocos do médico assistente, que teria consignado informações errôneas no relatório e repristinou os fundamentos da exordial. Reiterou o pedido de antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso confirmando-se o pleito inicial. Dispensado o preparo, ante a gratuidade de justiça deferida à autora. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu pedido de tutela provisória em ação ajuizada em desfavor da operadora de planos de saúde. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Anote-se. Trata-se ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer, em que a parte busca autorização judicial para obrigar a ré a custear imediatamente o procedimento de colangioressonância para investigação de cálculos em vias biliares com posterior colecistite de urgência com ou sem exploração de vias biliares a depender da colangiorresonância, além de todos os custos necessários à cirurgia, a qual deverá ser realizada preferencialmente no Hospital Águas Claras. A parte autora aponta que contratou o plano de saúde da ré no dia 4/3/2021, na modalidade ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, com carteira n. 0812336554, Amil S750. Aponta que em 16/3/2021 foi atendida no pronto socorro do Hospital de Águas Claras, mas obteve a notícia de que estaria com um quadro de colecistite aguda litiásica e que precisaria se submeter a exames para a investigação de cálculos em vias biliares e, a depender do resultado, de internação com urgência. Contudo, o plano de saúde negou autorização, motivado pela carência contratual. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária, porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da alegação de urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela autora não são aptos, nesse momento inicial, à concessão da tutela de urgência. Não se nega que o quadro da autora seja grave e que necessita de rápido atendimento. Contudo, não está suficientemente claro que a autora realmente não tenha quadro clínico prévio da doença apresentada. Ainda que a autora tenha pontuado que houve equívoco do médico, essa situação não restou suficientemente provada, uma vez que no documento de ID 86700455 (guia de internação) o médico foi suficientemente claro quanto à informação da existência de "história clínica de colelitiase", enquanto no documento ulteriormente acostado (ID 88417630), denominado Receituário, há a alegação genérica de inexistência de comorbidades, mas sem que o referido profissional tenha se detido à análise de alguma doença específica. O fato é que em razão da divergência aparente entre os documentos e a possível especificidade do primeiro relatório, ainda não se tem certeza quando à alegação de conhecimento ou não da situação da doença, que aparentemente se agravou. De todo modo a autora reconhece que não comunicou à operadora de saúde sobre a existência de doença prévia, sendo certo ainda que o plano foi contratado poucos dias antes e que ao tempo do primeiro atendimento em pronto socorro (que ocorreu em 12/3/2021), sequer havia sido paga a primeira mensalidade. O início da vigência do plano, inclusive, se deu em data posterior, em 15/3/2021 (segundo informação contida na carteira de atendimento), ou seja, um dia antes da assinatura da guia de solicitação de internação, que se deu em 16/3/2021. Ao que tudo indica, a situação de urgência, portanto, ocorreu em data anterior ao início da vigência do plano. Nesse ponto, é preciso destacar que não se nega a grande importância do direito à saúde como direito fundamental do cidadão. Nem mesmo pode se extrair dos médicos a atribuição para avaliar o paciente e apontar a existência de risco e a necessidade de atendimento de urgência. De fato, a situação de saúde da autora é grave e ela merece atendimento rápido. Contudo, a relação entre as partes é contratual, de modo que não se pode compelir a ré a custear procedimentos para os quais não foi contratada ou para os quais foi estipulada, de forma clara e consciente, prazos de carência. É verdade que a lei impõe o atendimento pelas operadoras de planos de saúde o atendimento à situações de urgência e emergência, após as primeiras 24 horas de vigência do plano. Contudo, compreendo que a situação de urgência deve ser inédita ou desconhecida do paciente, ou seja, não deve decorrer de doença prévia e não informada à operadora contratada, sob pena de violação à boa-fé contratual. Como dito, se obrigar as operadoras de plano de saúde a custear riscos não claramente assumidos implica em compeli-las a arcar com obrigações não assumidas no contrato de saúde, o que não se afigura possível. Conquanto essa situação do conhecimento prévio a respeito da doença e da omissão das informações na ficha de avaliação prévia mereçam maior aprofundamento, o fato é que até o momento, o documento que se apresenta mais claro quanto à existência de doença prévia, é aquele acostado com a petição inicial. Esclareço mais uma vez que não se questiona a urgência da situação de saúde enfrentada pela parte autora, mas o que se pontua é que, não havendo cobertura contratual, não se pode obrigar a ré a arcar com o pagamento de despesas médicas decorrente de risco não assumido, pela simples situação de urgência e necessidade. Não há prova, portanto, da probabilidade do direito. A parte autora, assim, poderá buscar atendimento rápido, mas deverá buscar atendimento perante o Sistema Único de Saúde ou custear as despesas com recursos próprios. Diante disso, indefiro o pedido de tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A decisão foi fundamentada na incerteza acerca da veracidade das informações prestadas no momento da contratação do plano de saúde e, por conseguinte, eventual violação ao princípio da boa-fé contratual (art. 422, CC). Isso porque, segundo nela constante, os documentos colacionados pela própria autora apontariam para eventual doença preexistente mas omitida da contratada, que o quadro de urgência antecederia a entrada em vigor do contrato e, por tudo isso, estaria excluída a cobertura contratual no período de carência. Da guia de solicitação de internação, consta no campo “indicação clínica”: “Paciente com história clínica de colelitiase + colecistete aguda + dialtação de vias biliares extra-hepática, além de alterações de enzimas canaliculares.” Em suas razões recursais, a agravante justificou a informação médica como equivocada, porque “quando o médico do Hospital de Águas Claras disse que já existia um histórico prévio de pedra na vesícula, isso não é verdade porque a Agravante nunca tinha sentido nada, e apenas informou ao médico de Águas Claras, sobre a sua passagem no médico do Hospital de Santa Marta”. E prossegue: “O que aconteceu foi que o médico de Águas Claras perguntou à agravante se a mesma já tinha histórico da dor abdominal, aí a agravante informou que tinha sido atendida no dia 11/03/2021, no Hospital Santa Marta, com essas dores. Assim, o médico então entendeu e registrou a existência prévia de coletiase, mas a parte agravante informa que não fez nada fora da boa fé, tendo em vista que somente no dia 11/03/2020 (sic), a mesma começou a apresentar a doença.” Em que pese o esforço argumentativo da recorrente, o fato é que a documentação acostada aos autos, especialmente a informação registrada pelo médico assistente, apontaria a existência da doença prévia à contratação do plano de saúde. Já as justificativas ora apresentadas não passam do plano argumentativo, desprovidas de provas, devendo ser melhor esclarecidas por ocasião da instrução do processo. Para a concessão da tutela provisória é imprescindível que reste demonstrada a probabilidade do direito, ônus do qual a agravante não se desincumbiu. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 12 de maio de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMANDA OLIVEIRA AUGUSTO DUARTE, em face à decisão da Quarta Vara Cível de Taguatinga, que indeferiu pedido de tutela provisória de urgência no bojo da ação ajuizada em desfavor de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A. Na origem, a autora ajuizou ação com pedido de obrigação de fazer, para que a demandada fosse condenada a autorizar, custear exames e procedimento cirúrgico. Alegou que, em 04/03/2021, contratou plano de saúde oferecido pela requerida com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia. No dia 16/03/2021 passou mal e foi atendida no Pronto Socorro do Hospital de Águas Claras, quando o médico assistente solicitou internação urgente, em decorrência de quadro de colecistite aguda litiásica, com necessidade de realizar exame de colangioressonancia para investigação de cálculos em vias biliares. No entanto, a requerida teria recusado cobertura para o tratamento, sob o argumento de que a autora ainda cumpria prazo de carência. Teceu argumentos acerca da urgência da solicitação e da sujeição dos contratos de plano de saúde ao Código de Defesa do Consumidor e quanto aos procedimentos de cobertura obrigatória, a teor da Lei 9656/98 e normatização da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Requereu a concessão de tutela provisória para que fosse determinado à ré, que autorizasse e custeasse os exames e tratamento médico solicitados. O pedido foi indeferido, em razão da autora estar em período de carência contratual e haver dúvidas razoáveis quanto à preexistência da doença, segundo a documentação por ela mesma acostada aos autos. Nas razões recursais, teceu considerações acerca de eventuais equívocos do médico assistente, que teria consignado informações errôneas no relatório e repristinou os fundamentos da exordial. Reiterou o pedido de antecipação da tutela recursal e, ao final, o provimento do recurso confirmando-se o pleito inicial. Dispensado o preparo, ante a gratuidade de justiça deferida à autora. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de antecipação da tutela recursal em agravo de instrumento, interposto em face à decisão que indeferiu pedido de tutela provisória em ação ajuizada em desfavor da operadora de planos de saúde. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Presentes os pressupostos autorizativos, defiro os benefícios da gratuidade da Justiça, nos termos do artigo 98 do Código de Processo Civil. Anote-se. Trata-se ação de conhecimento, com pedido de obrigação de fazer, em que a parte busca autorização judicial para obrigar a ré a custear imediatamente o procedimento de colangioressonância para investigação de cálculos em vias biliares com posterior colecistite de urgência com ou sem exploração de vias biliares a depender da colangiorresonância, além de todos os custos necessários à cirurgia, a qual deverá ser realizada preferencialmente no Hospital Águas Claras. A parte autora aponta que contratou o plano de saúde da ré no dia 4/3/2021, na modalidade ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, com carteira n. 0812336554, Amil S750. Aponta que em 16/3/2021 foi atendida no pronto socorro do Hospital de Águas Claras, mas obteve a notícia de que estaria com um quadro de colecistite aguda litiásica e que precisaria se submeter a exames para a investigação de cálculos em vias biliares e, a depender do resultado, de internação com urgência. Contudo, o plano de saúde negou autorização, motivado pela carência contratual. Verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Novo Código de Processo Civil. As tutelas provisórias (de urgência e de evidência), vieram sedimentar a teoria das tutelas diferenciadas, que rompeu com o modelo neutro e único de processo ordinário de cognição plena. São provisórias porque as possibilidades de cognição do processo ainda não se esgotaram, o que apenas ocorrerá no provimento definitivo. No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária, porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da alegação de urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela autora não são aptos, nesse momento inicial, à concessão da tutela de urgência. Não se nega que o quadro da autora seja grave e que necessita de rápido atendimento. Contudo, não está suficientemente claro que a autora realmente não tenha quadro clínico prévio da doença apresentada. Ainda que a autora tenha pontuado que houve equívoco do médico, essa situação não restou suficientemente provada, uma vez que no documento de ID 86700455 (guia de internação) o médico foi suficientemente claro quanto à informação da existência de "história clínica de colelitiase", enquanto no documento ulteriormente acostado (ID 88417630), denominado Receituário, há a alegação genérica de inexistência de comorbidades, mas sem que o referido profissional tenha se detido à análise de alguma doença específica. O fato é que em razão da divergência aparente entre os documentos e a possível especificidade do primeiro relatório, ainda não se tem certeza quando à alegação de conhecimento ou não da situação da doença, que aparentemente se agravou. De todo modo a autora reconhece que não comunicou à operadora de saúde sobre a existência de doença prévia, sendo certo ainda que o plano foi contratado poucos dias antes e que ao tempo do primeiro atendimento em pronto socorro (que ocorreu em 12/3/2021), sequer havia sido paga a primeira mensalidade. O início da vigência do plano, inclusive, se deu em data posterior, em 15/3/2021 (segundo informação contida na carteira de atendimento), ou seja, um dia antes da assinatura da guia de solicitação de internação, que se deu em 16/3/2021. Ao que tudo indica, a situação de urgência, portanto, ocorreu em data anterior ao início da vigência do plano. Nesse ponto, é preciso destacar que não se nega a grande importância do direito à saúde como direito fundamental do cidadão. Nem mesmo pode se extrair dos médicos a atribuição para avaliar o paciente e apontar a existência de risco e a necessidade de atendimento de urgência. De fato, a situação de saúde da autora é grave e ela merece atendimento rápido. Contudo, a relação entre as partes é contratual, de modo que não se pode compelir a ré a custear procedimentos para os quais não foi contratada ou para os quais foi estipulada, de forma clara e consciente, prazos de carência. É verdade que a lei impõe o atendimento pelas operadoras de planos de saúde o atendimento à situações de urgência e emergência, após as primeiras 24 horas de vigência do plano. Contudo, compreendo que a situação de urgência deve ser inédita ou desconhecida do paciente, ou seja, não deve decorrer de doença prévia e não informada à operadora contratada, sob pena de violação à boa-fé contratual. Como dito, se obrigar as operadoras de plano de saúde a custear riscos não claramente assumidos implica em compeli-las a arcar com obrigações não assumidas no contrato de saúde, o que não se afigura possível. Conquanto essa situação do conhecimento prévio a respeito da doença e da omissão das informações na ficha de avaliação prévia mereçam maior aprofundamento, o fato é que até o momento, o documento que se apresenta mais claro quanto à existência de doença prévia, é aquele acostado com a petição inicial. Esclareço mais uma vez que não se questiona a urgência da situação de saúde enfrentada pela parte autora, mas o que se pontua é que, não havendo cobertura contratual, não se pode obrigar a ré a arcar com o pagamento de despesas médicas decorrente de risco não assumido, pela simples situação de urgência e necessidade. Não há prova, portanto, da probabilidade do direito. A parte autora, assim, poderá buscar atendimento rápido, mas deverá buscar atendimento perante o Sistema Único de Saúde ou custear as despesas com recursos próprios. Diante disso, indefiro o pedido de tutela de urgência.” A tutela provisória pressupõe a comprovação da probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, do Código de Processo Civil). Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo postulante. Seu deferimento, inaudita altera pars, constitui exceção aos princípios do contraditório e da ampla defesa, que ficarão diferidos, razão pela qual é imprescindível rigor na análise do preenchimento dos requisitos legais. A decisão foi fundamentada na incerteza acerca da veracidade das informações prestadas no momento da contratação do plano de saúde e, por conseguinte, eventual violação ao princípio da boa-fé contratual (art. 422, CC). Isso porque, segundo nela constante, os documentos colacionados pela própria autora apontariam para eventual doença preexistente mas omitida da contratada, que o quadro de urgência antecederia a entrada em vigor do contrato e, por tudo isso, estaria excluída a cobertura contratual no período de carência. Da guia de solicitação de internação, consta no campo “indicação clínica”: “Paciente com história clínica de colelitiase + colecistete aguda + dialtação de vias biliares extra-hepática, além de alterações de enzimas canaliculares.” Em suas razões recursais, a agravante justificou a informação médica como equivocada, porque “quando o médico do Hospital de Águas Claras disse que já existia um histórico prévio de pedra na vesícula, isso não é verdade porque a Agravante nunca tinha sentido nada, e apenas informou ao médico de Águas Claras, sobre a sua passagem no médico do Hospital de Santa Marta”. E prossegue: “O que aconteceu foi que o médico de Águas Claras perguntou à agravante se a mesma já tinha histórico da dor abdominal, aí a agravante informou que tinha sido atendida no dia 11/03/2021, no Hospital Santa Marta, com essas dores. Assim, o médico então entendeu e registrou a existência prévia de coletiase, mas a parte agravante informa que não fez nada fora da boa fé, tendo em vista que somente no dia 11/03/2020 (sic), a mesma começou a apresentar a doença.” Em que pese o esforço argumentativo da recorrente, o fato é que a documentação acostada aos autos, especialmente a informação registrada pelo médico assistente, apontaria a existência da doença prévia à contratação do plano de saúde. Já as justificativas ora apresentadas não passam do plano argumentativo, desprovidas de provas, devendo ser melhor esclarecidas por ocasião da instrução do processo. Para a concessão da tutela provisória é imprescindível que reste demonstrada a probabilidade do direito, ônus do qual a agravante não se desincumbiu. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO A LIMINAR. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 12 de maio de 2021 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator