Tribunal: TJDFT
Processo: 0734650-31.2021.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-11-05

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – M. F. M. M., menor impúbere representada por sua genitora A. P. M. A. M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara a agravada objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Therasuit, sem limitação de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva a agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que, nos moldes da peça pórtico que aparelhara a ação cominatória subjacente, pretende a agravada, por ser beneficiária do plano de saúde contratado perante a agravante, a cobertura integral das sessões de terapia pelo método Therasuit, inclusive a órtese necessária para o procedimento, sem limitação de número de sessões, havendo aduzido que a pretensão restara negada em ambiente administrativo ao argumento de inexistência de cobertura contratual. Aduzira que o Juízo a quo deferira a pretensão antecipatória deduzida pela agravada, com o que não se conforma, pois a negativa se perfizera em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes litigantes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, razão donde inviável cogitar-se de irregularidades. Acentuara que não lhe cabe discordar ou não seguir as determinações da ANS, acrescendo que não possui obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, tal como se apresenta o caso em apreço, ressalvando que o plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei 9.656/98 e à Resolução ANS no 465/2021, a qual apresenta rol que, diversamente do apreendido pelo Juízo de origem, reveste-se de taxatividade, não sobejando possível ampliar as obrigações contratuais imputáveis à operadora. Consignara que, conquanto os tratamentos de terapias fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, possuam cobertura contratual, essa aferição perfaz-se de consonância com a patologia, e não com a técnica utilizada, ressoando que o tratamento com aplicação do método Therasuit não encontra lastro no contrato firmado entre as partes. Pontificara que o tratamento em reabilitação intensiva pelo método Therasuit e similares tampouco possui cobertura contratual, uma vez que se trata de terapia que, para a sua execução, exige a utilização de órtese customizada a cada beneficiário e, conforme disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98 e artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, não há obrigatoriedade para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados a ato cirúrgico e, portanto, inexiste o dever de fornecer tal material, consoante legislação atinente a matéria e contrato entabulado entre as partes. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, indeferindo-se a antecipação de tutela originariamente concedida, porquanto inexistente a probabilidade do direito invocado. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – M. F. M. M., menor impúbere representada por sua genitora A. P. M. A. M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara a agravada objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Therasuit, sem limitação de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva a agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pela agravada, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear o tratamento pelo método Therasuit, prescrito à beneficiária como tratamento complementar da enfermidade que a acomete – síndrome de Pitt-Hopkins definida por sequenciamento de exoma, que evidenciara variação patogênica no gene TCF4, associada a transtorno do espectro autista –, sob pena de sujeição a multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Assim pautada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, de acordo com a matéria ora devolvida a exame, a questão controvertida cinge-se exclusivamente à aferição de previsão inserta no contrato entabulado entre a agravante e o representante da agravada que enseje a germinação da cobertura por ela almejada. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a agravante concertara com a representante da agravada contrato de plano de saúde tendo como objeto o fomento das coberturas convencionadas, não remanescendo controvérsia acerca da contratação, do fato de que se encontra em plena vigência e que a consumidora está adimplente com as obrigações atinentes às mensalidades que lhe estão afetas. A controvérsia estabelecida entre a operadora do plano e a agravada, dessa forma, cinge-se à subsistência ou não de previsão contratual que enseje que sejam fomentados à agravada os custos do tratamento indicado, mediante dispensação, inclusive, de órtese, prescrito por recomendação médica como mais adequado para seu restabelecimento e conveniente para a idade que ostenta. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre a agravada e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a infante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – síndrome de Pitt-Hopkins definida por sequenciamento de exoma e transtorno do espectro autista –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, na hipótese em apreço, a recusa manifestada pela agravante de custear o tratamento prescrito, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual para procedimentos experimentais e não autorizados pelo órgão regulamentador. Com efeito, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento terapêutico recomendado à agravada no tocante ao método Therasuit revela-se legítima. É que o método prescrito, conquanto não ratificado pelo órgão regulador nem por entidades médicas, reveste-se de natureza experimental, pois ainda não inserido nos protocolos clínicos oficializados. Assim, consoante a Lei no 9.656/1998, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Eis a redação do art. 10, incisos I e V, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (...); (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravada – terapia ocupacional pelo método Therasuit – como se afere de consulta aos assentamentos dos órgãos técnicos, ostenta natureza experimental, não sendo indicado pela ANS como forma de minimização ou cura da enfermidade que a acomete, inviabilizando sua autorização ante as restrições legais e contratuais que obstam seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, em consulta ao sítio eletrônico da ABRAFIN – Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, é possível verificar-se o conteúdo do parecer acentuado a qualidade experimental do tratamento individualizado, diante da ausência evidências científicas de sua eficácia. É o que se extrai do excerto abaixo reproduzido[1]: “(...) PARECER TÉCNICO: Até o presente momento, os métodos que utilizam o traje específico para promover o alinhamento corporal (Pedia Suit®, Thera Suit® e Adeli Suit®) não possuem evidências científicas para comprovar a eficácia no espectro de condições patológicas apresentadas pelos seus fabricantes. Os poucos artigos disponíveis sobre os métodos destacam que a fisioterapia intensiva é um importante componente, isto é, a aplicação do método 5 vezes por semana, cada consulta com duração de 2-4 horas para obter os resultados descritos nos manuscritos citados anteriormente. Nesse sentido, é importante destacar que os resultados obtidos ocorreram mediante o emprego da fisioterapia intensiva. (...)” Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS e tampouco reconhecidos por órgãos técnicos de classe. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde. A propósito desse assunto, tem-se que a RN no 465/2021 da ANS expressamente admite tal exclusão, consoante prefixado no artigo 17, parágrafo único, desse normativo, que também define o que é tratamento experimental para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;...” Ademais, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o fornecimento de órtese cuja utilização coadjuva o tratamento médico recomendado à agravada sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS, estando na verdade expressamente excluído das coberturas, revela-se igualmente legítima. É que o método prescrito baseia-se em utilização de órtese de forma não relacionada a procedimento cirúrgico, e, portanto passível de ser excluído da cobertura contratual oferecida. Com efeito, consoante a Lei no 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Eis a redação do art. 10, inciso VII, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravada, como se afere de consulta ao colacionado aos autos subjacentes, está intrinsecamente ligado à utilização da órtese solicitada em coadjuvação ao tratamento experimental, de maneira que não está ela integrada a qualquer procedimento cirúrgico, inviabilizando que a operadora seja compelida a proceder à sua autorização ante as disposições legais e contratuais que permitem a negativa de seu fomento. Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pela agravada fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravante, não obstante a existência de previsão contratual e legal que coíbem o fomento de tratamento não licenciado pela ANS e não reconhecido pelo CFM, tampouco pela ABRAFIN, a par de utilização de órtese de forma não vinculada a procedimento cirúrgico. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico da agravada, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento do custeio de tratamento qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento da enfermidade que a acometera. Ademais, o fato de as ressalvas de cobertura estarem impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o)[2]. Aludidas exigências foram atendidas pelo contrato de adesão ao qual aderira o agravado, pois a agravante se recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro em previsão contratual que a elide em consonância, frise-se, com a natureza do plano contratado. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas expressamente pelo contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a autora cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a apelante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Esse, aliás, é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário. Precedentes. 3. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.” (Acórdão no 1344969, 07006538820208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior. 3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor. 5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde. 6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo. 7. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1329561, 07059272120208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio do tratamento e da órtese prescritos à agravada efetivamente não encontra ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme pontado. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhes trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pela agravada, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 28 de outubro de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Extraído do sítio eletrônico https://abrafin.org.br/wp-content/uploads/2015/01/vestes-terapeuticas.pdf, acesso em 28/10/2021, às 16h27. [2] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – M. F. M. M., menor impúbere representada por sua genitora A. P. M. A. M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara a agravada objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Therasuit, sem limitação de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva a agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. Como fundamentos da pretensão reformatória que veiculara, argumentara, em suma, que, nos moldes da peça pórtico que aparelhara a ação cominatória subjacente, pretende a agravada, por ser beneficiária do plano de saúde contratado perante a agravante, a cobertura integral das sessões de terapia pelo método Therasuit, inclusive a órtese necessária para o procedimento, sem limitação de número de sessões, havendo aduzido que a pretensão restara negada em ambiente administrativo ao argumento de inexistência de cobertura contratual. Aduzira que o Juízo a quo deferira a pretensão antecipatória deduzida pela agravada, com o que não se conforma, pois a negativa se perfizera em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes litigantes, com a lei dos planos de saúde e com as diretrizes estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde, razão donde inviável cogitar-se de irregularidades. Acentuara que não lhe cabe discordar ou não seguir as determinações da ANS, acrescendo que não possui obrigação de cobrir tratamentos que não estejam no rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência, tal como se apresenta o caso em apreço, ressalvando que o plano contratado pela agravada está adaptado aos preceitos da Lei 9.656/98 e à Resolução ANS no 465/2021, a qual apresenta rol que, diversamente do apreendido pelo Juízo de origem, reveste-se de taxatividade, não sobejando possível ampliar as obrigações contratuais imputáveis à operadora. Consignara que, conquanto os tratamentos de terapias fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, possuam cobertura contratual, essa aferição perfaz-se de consonância com a patologia, e não com a técnica utilizada, ressoando que o tratamento com aplicação do método Therasuit não encontra lastro no contrato firmado entre as partes. Pontificara que o tratamento em reabilitação intensiva pelo método Therasuit e similares tampouco possui cobertura contratual, uma vez que se trata de terapia que, para a sua execução, exige a utilização de órtese customizada a cada beneficiário e, conforme disposto no artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98 e artigo 17, parágrafo único, inciso VII, da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, não há obrigatoriedade para fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados a ato cirúrgico e, portanto, inexiste o dever de fornecer tal material, consoante legislação atinente a matéria e contrato entabulado entre as partes. Asseverara que o provimento arrostado deve, pois, ser reformado, indeferindo-se a antecipação de tutela originariamente concedida, porquanto inexistente a probabilidade do direito invocado. O instrumento se afigura correta e adequadamente instruído. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, aviada por Amil Assistência Médica Internacional S/A, em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer manejada em seu desfavor pela agravada – M. F. M. M., menor impúbere representada por sua genitora A. P. M. A. M. –, deferira a antecipação de tutela que reclamara a agravada objetivando a cominação de obrigação à operadora de plano de saúde destinada a compeli-la a autorizar e custear o tratamento de terapia ocupacional que lhe fora indicado pelo método Therasuit, sem limitação de sessões, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Não se conformando, objetiva a agravante, mediante concessão de efeito suspensivo ao agravo, o sobrestamento dos efeitos da decisão agravada até julgamento de mérito do recurso, e, alfim, a definitiva reforma do decisório arrostado mediante alforria da obrigação que lhe fora debitada. De acordo com o alinhado, o objeto deste agravo cinge-se à aferição da legitimidade da decisão interlocutória que, identificando a presença dos pressupostos necessários, deferira a tutela provisória de urgência reclamada pela agravada, cominando à agravante a obrigação de autorizar e custear o tratamento pelo método Therasuit, prescrito à beneficiária como tratamento complementar da enfermidade que a acomete – síndrome de Pitt-Hopkins definida por sequenciamento de exoma, que evidenciara variação patogênica no gene TCF4, associada a transtorno do espectro autista –, sob pena de sujeição a multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Assim pautada a matéria devolvida a reexame e delimitado o lastro invocado como apto a ensejar o acolhimento da pretensão reformatória que estampa, o desembaraço da questão não encerra dificuldade. Deve ser ressalvado, inicialmente, que, de acordo com a matéria ora devolvida a exame, a questão controvertida cinge-se exclusivamente à aferição de previsão inserta no contrato entabulado entre a agravante e o representante da agravada que enseje a germinação da cobertura por ela almejada. Do cotejo dos elementos coligidos ao instrumento afere-se que a agravante concertara com a representante da agravada contrato de plano de saúde tendo como objeto o fomento das coberturas convencionadas, não remanescendo controvérsia acerca da contratação, do fato de que se encontra em plena vigência e que a consumidora está adimplente com as obrigações atinentes às mensalidades que lhe estão afetas. A controvérsia estabelecida entre a operadora do plano e a agravada, dessa forma, cinge-se à subsistência ou não de previsão contratual que enseje que sejam fomentados à agravada os custos do tratamento indicado, mediante dispensação, inclusive, de órtese, prescrito por recomendação médica como mais adequado para seu restabelecimento e conveniente para a idade que ostenta. Conquanto inexorável que o relacionamento estabelecido entre a agravada e a operadora de plano qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica ante esse fato e diante da irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a infante, de seu turno, se enquadra como destinatária final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3o do Código de Defesa do Consumidor, a tutela provisória de urgência deve ser elucidada à luz do contrato que regula a relação entre eles estabelecida, observados os temperamentos derivados desse estatuto protetivo. Sob essa moldura, conquanto o contrato entabulado entre as partes não exclua a cobertura almejada para tratamento da enfermidade que acometera a agravante – síndrome de Pitt-Hopkins definida por sequenciamento de exoma e transtorno do espectro autista –, e, por conseguinte, das manifestações que ensejam tratamento particularizado, não se afigura ilegítima, na hipótese em apreço, a recusa manifestada pela agravante de custear o tratamento prescrito, pois fundada em ausência de previsão normativa proveniente da Agência Nacional de Saúde para o tratamento prescrito, e, sobretudo, por ausência de cobertura contratual para procedimentos experimentais e não autorizados pelo órgão regulamentador. Com efeito, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o tratamento terapêutico recomendado à agravada no tocante ao método Therasuit revela-se legítima. É que o método prescrito, conquanto não ratificado pelo órgão regulador nem por entidades médicas, reveste-se de natureza experimental, pois ainda não inserido nos protocolos clínicos oficializados. Assim, consoante a Lei no 9.656/1998, estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados. Eis a redação do art. 10, incisos I e V, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (...); (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravada – terapia ocupacional pelo método Therasuit – como se afere de consulta aos assentamentos dos órgãos técnicos, ostenta natureza experimental, não sendo indicado pela ANS como forma de minimização ou cura da enfermidade que a acomete, inviabilizando sua autorização ante as restrições legais e contratuais que obstam seu fomento. Nesse diapasão, cumpre destacar que, em consulta ao sítio eletrônico da ABRAFIN – Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional, é possível verificar-se o conteúdo do parecer acentuado a qualidade experimental do tratamento individualizado, diante da ausência evidências científicas de sua eficácia. É o que se extrai do excerto abaixo reproduzido[1]: “(...) PARECER TÉCNICO: Até o presente momento, os métodos que utilizam o traje específico para promover o alinhamento corporal (Pedia Suit®, Thera Suit® e Adeli Suit®) não possuem evidências científicas para comprovar a eficácia no espectro de condições patológicas apresentadas pelos seus fabricantes. Os poucos artigos disponíveis sobre os métodos destacam que a fisioterapia intensiva é um importante componente, isto é, a aplicação do método 5 vezes por semana, cada consulta com duração de 2-4 horas para obter os resultados descritos nos manuscritos citados anteriormente. Nesse sentido, é importante destacar que os resultados obtidos ocorreram mediante o emprego da fisioterapia intensiva. (...)” Sob essa realidade é que se afigura legítimo que, pautadas por critérios atuariais e legais diante da natureza mutualista dos planos de saúde, as operadoras restrinjam tratamentos cuja indicação não fora prevista pela ANS e tampouco reconhecidos por órgãos técnicos de classe. É que a disposição deriva de lastro técnico-atuarial e é pautada pela inviabilidade de as operadoras assumirem riscos impassíveis de serem precisados, não refletindo na contraprestação afetada ao segurado e esbarrando em normas legais e contratuais atinentes ao plano de saúde. A propósito desse assunto, tem-se que a RN no 465/2021 da ANS expressamente admite tal exclusão, consoante prefixado no artigo 17, parágrafo único, desse normativo, que também define o que é tratamento experimental para fins dessa exclusão, consoante se afere de sua literalidade: “Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.. Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental, isto é, aquele que: a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina – CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia – CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;...” Ademais, sobreleva notar que a recusa manifestada pela agravante em assegurar o fornecimento de órtese cuja utilização coadjuva o tratamento médico recomendado à agravada sob o fundamento de que seu fornecimento não está previsto por cláusula contratual e pela Resolução da ANS, estando na verdade expressamente excluído das coberturas, revela-se igualmente legítima. É que o método prescrito baseia-se em utilização de órtese de forma não relacionada a procedimento cirúrgico, e, portanto passível de ser excluído da cobertura contratual oferecida. Com efeito, consoante a Lei no 9.656/1998, está excluído das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico. Eis a redação do art. 10, inciso VII, da Lei de Planos de Saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ... VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (...) § 1o As exceções constantes dos incisos deste artigo serão objeto de regulamentação pela ANS.” O tratamento almejado pela agravada, como se afere de consulta ao colacionado aos autos subjacentes, está intrinsecamente ligado à utilização da órtese solicitada em coadjuvação ao tratamento experimental, de maneira que não está ela integrada a qualquer procedimento cirúrgico, inviabilizando que a operadora seja compelida a proceder à sua autorização ante as disposições legais e contratuais que permitem a negativa de seu fomento. Sob essas premissas afere-se que o direito postulado pela agravada fora alicerçado no fundamento de suposta ilegalidade perpetrada pela agravante, não obstante a existência de previsão contratual e legal que coíbem o fomento de tratamento não licenciado pela ANS e não reconhecido pelo CFM, tampouco pela ABRAFIN, a par de utilização de órtese de forma não vinculada a procedimento cirúrgico. Sob essa realidade, a despeito da gravidade do estado clínico da agravada, não é possível que sejam ignoradas as disposições legais e contratuais que obstam o fomento do custeio de tratamento qualificado como experimental, pois ainda não reconhecido e indicado pelo órgão setorial competente para o tratamento da enfermidade que a acometera. Ademais, o fato de as ressalvas de cobertura estarem impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§ 3o e 4o)[2]. Aludidas exigências foram atendidas pelo contrato de adesão ao qual aderira o agravado, pois a agravante se recusara a fomentar a cobertura almejada justamente com lastro em previsão contratual que a elide em consonância, frise-se, com a natureza do plano contratado. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das exclusões de cobertura contempladas expressamente pelo contrato que regula o relacionamento existente entre os litigantes, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase, que, em não remanescendo nenhuma dúvida acerca das limitações de cobertura, pois prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes e estando a negativa amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde, fica patente, então, que não se afiguram abusivas, iníquas ou ineficazes, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a autora cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduzira a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante a prestação dos serviços pactuada, conferindo lastro às obrigações que afetam a apelante, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Esse, aliás, é o entendimento há muito estratificado por esta egrégia Corte de Justiça, consoante testifica o precedente adiante ementado: “APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO CIVIL PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA. NEGATIVA JUSTIFICADA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. LEI 9.656/98. DANOS MORAIS INDEVIDOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. No caso dos autos o autor pretende que a requerida forneça órtese para correção de plagiocefalia posicional. 2. O art. 10, VII da Lei no 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura do fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, de forma que a negativa de custeio possui respaldo legal. Ademais, é expressamente excluída da cobertura do contrato de plano de saúde de que o autor é beneficiário. Precedentes. 3. Estando a negativa do plano de saúde baseada no contrato e legislação de referência, o dano moral pretendido revela-se indevido. 4. Recurso conhecido e provido. Sentença reformada.” (Acórdão no 1344969, 07006538820208070001, Relator: ROMULO DE ARAUJO MENDES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 2/6/2021, publicado no DJE: 17/6/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. NÃO CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA 608/STJ. PACIENTE PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO DE COBERTURA. NÃO VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. 1. Nos termos da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, a relação jurídica entre entidade de saúde de autogestão e respectivo beneficiário de plano de saúde não se submete ao Código de Defesa do Consumidor, dada a ausência de oferta, pela entidade, de plano de saúde no mercado de consumo. 2. O artigo 10, IV, da Lei 9656/98 admite a exclusão de cobertura de órtese craniana não ligada a procedimento cirúrgico, não havendo, nesse caso, abusividade na conduta do plano de saúde em recusar o tratamento ao paciente. 3. Restando comprovado que a clínica particular que comercializa a órtese é fornecedora exclusiva no Brasil, que não tem convênio com nenhum plano ou seguro de saúde, que fornece a órtese de forma casada com o tratamento integral, sem permissão de intervenção de outros profissionais, bem como que o relatório médico recomendando de forma absoluta o uso da órtese pelo paciente foi confeccionado por profissional da própria clínica, tais fatos acarretam, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do autor, e que o plano estaria obrigado a custear o tratamento. 4. Inexistindo ato ilícito por parte da administradora do plano de saúde, evidentemente prejudicado o pedido de indenização por danos morais. 5. Apelação conhecida e improvida.” (Acórdão no 1341776, 07316681220198070001, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 19/5/2021, publicado no DJE: 31/5/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ÓRTESE CRANIANA. BRAQUEOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA. ATO CIRÚRGICO IMEDIATO. DESVINCULAÇÃO. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL E CONTRATUAL. PRODUTO FORNECIDO POR CLÍNICA EXCLUSIVA. MÉDICO ASSISTENTE. FUNCIONÁRIO. CONFLITO DE INTERESSES. REGULARIDADE DA RECUSA. DANOS MORAIS INEXISTENTES. SENTENÇA REFORMADA. 1. A relação jurídica existente entre as partes é de consumo, uma vez que a Ré/Apelante atua como fornecedora do plano de saúde e o Autor/Apelado como destinatário final dos produtos e serviços ofertados, a teor do que dispõem os arts. 2o e 3o da Lei no 8.078/1990, bem como o enunciado da Súmula no 469 do c. STJ. 2. Embora o médico assistente justifique a necessidade do tratamento ortótico como forma de evitar cirurgia neurológica mais gravosa no futuro, a propositura da presente ação ocorreu quando o menor já estava em idade posterior à mais adequada para o início do tratamento, o que enseja a dúvida sobre a efetiva capacidade de o procedimento evitar ato cirúrgico posterior. 3. Em que pese a natureza meramente exemplificativa do Rol da ANS e o fato de que o médico assistente é quem pode prescrever o tratamento mais adequado para o seu paciente, existe um conflito de interesses na presente demanda, pois a solicitação médica advém de funcionário da clínica que detém exclusividade no fornecimento do produto indicado. 4. A exclusividade do fornecedor, o vínculo do médico assistente com a empresa beneficiada pela ordem judicial e a ausência de convênio dessa com qualquer plano de saúde são peculiaridades relevantes da lide, capazes de afastar o dever de cobertura do tratamento ortótico pelo seguro contratado pelo consumidor. 5. Uma vez que a Lei no 9.656/98 expressamente estabelece, no art. 10, inciso VII, que o plano-referência de assistência à saúde exclui o fornecimento de próteses e órteses não ligadas a ato cirúrgico e que o próprio contrato firmado pelas partes exclui a cobertura do procedimento, é legítima a negativa de custeio do plano de saúde. 6. Diante da legítima recusa da Ré em custear a órtese descrita na inicial, por óbvio, inexiste qualquer dano material ou moral ao Autor, tampouco ato ilícito cometido pelo plano de saúde, razão pela qual inexiste o direito à reparação de qualquer tipo. 7. Apelação conhecida e provida.” (Acórdão no 1329561, 07059272120208070005, Relator: Robson Teixeira de Freitas, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/3/2021, publicado no DJE: 12/4/2021. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA. EXCLUSÃO CONTRATUAL E LEGAL EXPRESSA. NÃO COBERTURA. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, conforme enunciado da Súmula 608 do STJ. 2. O responsável pelo acompanhamento clínico do paciente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, entretanto, para fins de cobertura do plano de saúde quanto ao tratamento de assimetria craniana mediante o uso de órtese, está sujeito à vedação legal do art. 10, VII, da Lei 9.656/98. 3. O respaldo legal da exclusão de cobertura do fornecimento de órteses implica em não custear a colocação ou remoção de materiais que não requeiram a realização de cirurgia. 4. Recurso não provido.” (Acórdão no 1276269, 07178924220198070001, Relator: MARIO-ZAM BELMIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/8/2020, publicado no DJE: 3/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Em suma, a agravante lograra êxito em comprovar que o custeio do tratamento e da órtese prescritos à agravada efetivamente não encontra ressonância nas coberturas provenientes do plano de saúde que o beneficia e a exclusão de cobertura se afina com a legislação e normatização de regência, conforme pontado. Assim, verificados os pressupostos, o efeito suspensivo reclamado pela agravante deve ser concedido, sendo forçoso reconhecer que o decisório arrostado, confrontando com a relevante fundamentação aduzida, é capaz de lhes trazer prejuízo material de difícil ou incerta reparação, razão pela qual deve ser suspenso até que a questão em foco seja levada ao Colégio Revisor. A apreensão desses argumentos legitima a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado ante a ausência de plausibilidade do direito vindicado pelo agravado, deixando a tutela provisória de urgência que formulara sob a forma de tutela antecipada carente dos seus pressupostos de sustentação. Esteado nos argumentos alinhados e lastreado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, agrego ao agravo o efeito suspensivo postulado, suspendendo os efeitos da ilustrada decisão agravada, que concedera a tutela provisória almejada pela agravada, até a resolução deste recurso. Comunique-se à ilustrada prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, responder ao agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Expirado esse interregno, colha-se o pronunciamento da douta Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília-DF, 28 de outubro de 2021. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - Extraído do sítio eletrônico https://abrafin.org.br/wp-content/uploads/2015/01/vestes-terapeuticas.pdf, acesso em 28/10/2021, às 16h27. [2] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”