Tribunal: TJDFT
Processo: 0726993-38.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FABRÍCIO FONTOURA BEZERRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS FabricioFB Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0726993-38.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA AGRAVADO: VITOR AUGUSTO CRUZ STURM D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Vertente do Caparão Coop. Trab. Médico Ltda, com a finalidade de modificar a decisão proferida pelo Juízo da 23a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer, n. 0726330-86.2021.8.07.0001, que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante que autorize os procedimentos referentes à cirurgia bucomaxilofacial descrita na inicial, com todos os materiais necessários, no prazo de 3 (três) dias corridos, a contar da data da ciência da decisão, sob pena de multa diária de R$5.000,00 até o limite de R$50.000,00. A decisão agravada ostenta o seguinte teor (ID 98883613, do processo de referência): “Nos termos do art. 3o, § 3o, do CPC, § 3o "A conciliação, a mediação e outros métodos de solução consensual de conflitos deverão ser estimulados por juízes, advogados, defensores públicos e membros do Ministério Público, inclusive no curso do processo judicial". Nesse sentido, estabelece o art. 165 do aludido código que "Os tribunais criarão centros judiciários de solução consensual de conflitos, responsáveis pela realização de sessões e audiências de conciliação e mediação e pelo desenvolvimento de programas destinados a auxiliar, orientar e estimular a autocomposição". Tais profissionais poderão ser cadastrados no Tribunal ou mesmo compor quadro próprio, mediante ingresso por concurso público, conforme o art. 167 e parágrafos, do CPC. Entretanto, como até o presente momento não houve a estruturação do quadro de conciliadores e mediadores na justiça do Distrito Federal para atender à nova realidade processual, seja por meio de cadastro, seja por meio de carreira específica, não se mostra viável - à luz dos princípios da efetividade da atividade jurisdicional e razoável duração do processo (art. 5o, LVXXIII, da Constituição da República) - a designação de audiência inaugural na forma do art. 334 do CPC. Registre-se, ademais, que a postergação da aludida audiência não acarreta qualquer prejuízo às partes (art. 188 e 277 do CPC), estando o juízo autorizado a assim proceder quando a adequação/flexibilização procedimental se mostrar necessária diante das peculiaridades não só da causa, mas também da própria justiça local, conforme exegese do art. 139, incisos I, II, V e VI, do CPC. Destarte, postergo a realização da audiência de conciliação e mediação para momento posterior à apresentação da contestação. Passo à análise da tutela de urgência. Trata-se de pedido formulado por usuário de plano de saúde. Pede que seja determinado à requerida a autorização para realizar procedimento cirúrgico, uma vez que lhe foi negado tal procedimento após ter sido diagnosticado com C.I.D K10.9, ou seja, portador de doença dos maxilares, sendo necessária a realização de procedimento cirúrgico, conforme atestado por seu dentista assistente, ID 98722015. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes. Além disso, entre os serviços cobertos estão os procedimentos cirúrgicos e exames complementares e serviços auxiliares de diagnose e de terapia, tratamentos especializados e procedimentos especiais, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. O perigo de dano é latente, pois os complicações da situação do autor lhe causam diversos desconfortos, com evidente prejuízo à sua qualidade de vida. Considero, portanto, que o autor não pode esperar o deslinde da presente demanda. Desse modo, os procedimentos listados, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. A jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la. Ademais, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento para obstar o correto tratamento dos usuários dos serviços privados de saúde, sob pena de ser configurado abuso de direito por parte dos planos de saúde. Assim, a negativa de procedimento conforme demonstrado no ID 98722016 mostra-se desarrazoada. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte requerida pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize os procedimentos referentes à cirurgia bucomaxilofacial descrita na inicial, com todos os materiais que se fizerem necessários, no prazo de 3 (três) dias corridos, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Cite-se e intime-se o(a) requerido(a) para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.” Nas razões recursais, a agravante aduz que a parte agravada não comprovou os requisitos previstos no art. 300, CPC, fundantes para o deferimento da medida antecipatória. Afirma que a medida concedida fatalmente não poderá revertida no caso de improcedência da ação, frente ao alto custo do tratamento cirúrgico vindicado, além do que, sustenta que a situação demonstrada nos autos não se caracteriza como emergencial ou que apresente risco de vida ao agravado, conforme a definição prevista no art. 1o, da Resolução do Conselho Suplementar n. 13 e art. 35-C, da Lei n. 9.656/98. Relata que o tratamento solicitado é de natureza odontológica, a ser realizado em ambiente hospitalar e não se enquadra dentre as coberturas contratadas, que conforme se infere do cartão de identificação de titularidade do agravado, possui segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, excluindo-se a cobertura de procedimentos odontológicos. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo, sob pena de perda do objeto da discussão em apreço. No mérito, requer a cassação da decisão agravada, por entender que ausente o direito do agravado quanto ao tratamento almejado. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor da multa diária fixada, por se mostrar exorbitante e desproporcional. Preparo regular efetuado. Esse é o relatório. Decido. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC determina que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Aplica-se ao caso posto o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado de Súmula n. 608, do STJ. A controvérsia cinge-se em verificar a responsabilidade do plano de saúde contratado pelo agravado para o custeio da cirurgia indicada pelo médico dentista que acompanha o agravado e a necessidade de deferimento antecipado em razão de urgência. Ao compulsar os autos de origem, verifica-se que o agravado é segurado da Operadora Unimed Vertente do Caparaó, plano de assistência enfermaria, contrato coletivo por adesão para prestação de serviços ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, de abrangência nacional, conforme documentos de ID 98722011. O laudo médico (ID 98722015) atesta que o agravado é portador da doença dos maxilares sem outra especificação, diagnosticado com C.I.D. K10.9. Indica a necessidade de procedimento cirúrgico (osteotomia alvéolo palatina de maxila e mandibular, osteoplastia bilateral de mandíbula, reconstrução parcial de maxila e de mandíbula com enxerto) com anestesia geral em unidade hospitalar, com previsão de 4 (quatro) horas e previsão de 1 (um) dia de internação (Dr. Reynaldo Reis, CRO-DF 11331). O relatório médico (ID 98722017) informa que o paciente apresenta dificuldade na mastigação, disfunção têmporo mandibular, dificuldade de abrir a boca e se alimentar, além de dor e sangramento. Informa ainda que, a demora na realização do procedimento cirúrgico indicado, poderá evoluir para doenças irreversíveis. Na Guia de Solicitação de Internação (ID 98722016) consta a negativa do plano de saúde, sob o argumento de que não há imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuropsicológicas comprovadas por relatório médico e especialista da área) que justificasse a realização de anestesia geral em hospital. A agravante informa cumprimento integral da decisão que deferiu a tutela de urgência e que autorizou o procedimento no dia 04.08.2021, apresenta documentos (ID 99632055, do processo de referência). Na petição de ID 101169250, do processo de referência, o agravado informa o descumprimento da determinação judicial, porque o material autorizado é distinto do material requisitado pelo médico. Ato seguinte, o juiz da causa proferiu nova decisão determinando o cumprimento imediato da tutela de urgência, com a substituição dos itens listados (ID 101169259) pelo médico responsável. No tocante às razões do recurso, tem-se que os elementos de convicção ora apresentados justificam a concessão de efeito suspensivo à decisão atacada. Isso porque, o relatório médico apresentado indica a necessidade de realização de procedimento cirúrgico conforme relatado, porém, não enfatiza a necessidade imediata de realização da cirurgia, o que leva a concluir que não restou demonstrado o risco de dano iminente ou de difícil reparação que não possa aguardar o contraditório. Sobretudo, pelo fato de que a medida de urgência vindicada pelo autor da ação, ora agravado, é revestida de caráter satisfativo, o que esvazia por completo o mérito da ação antes que o requerido possa apresentar sua defesa. Desse modo, impende ressaltar que o exame da matéria pode ser postergado, até a apreciação da contestação apresentada nos autos de origem, ou da contraminuta ao presente recurso de agravo, a fim de possibilitar a instrução dos autos com a colheita de informações e documentos que levem à apreciação mais segura da questão posta, especialmente quanto à classificação (natureza) da cirurgia, se odontológica ou médica corretiva ou estéstica. Diante do exposto, DEFIRO a concessão de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para contraminuta, podendo juntar os documentos que entender necessários para o julgamento do recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 25 de agosto de 2021, 21:53:40. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS FabricioFB Gabinete do Des. Fabrício Fontoura Bezerra Número do processo: 0726993-38.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA AGRAVADO: VITOR AUGUSTO CRUZ STURM D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Vertente do Caparão Coop. Trab. Médico Ltda, com a finalidade de modificar a decisão proferida pelo Juízo da 23a Vara Cível de Brasília, nos autos da ação de obrigação de fazer, n. 0726330-86.2021.8.07.0001, que deferiu a tutela de urgência antecipada para determinar que a ré, ora agravante que autorize os procedimentos referentes à cirurgia bucomaxilofacial descrita na inicial, com todos os materiais necessários, no prazo de 3 (três) dias corridos, a contar da data da ciência da decisão, sob pena de multa diária de R$5.000,00 até o limite de R$50.000,00. A decisão agravada ostenta o seguinte teor (ID 98883613, do processo de referência): “Nos termos do art. 3o, § 3o, do CPC, § 3o "A conciliação, a mediação e outros métodos de solução consensual de conflitos deverão ser estimulados por juízes, advogados, defensores públicos e membros do Ministério Público, inclusive no curso do processo judicial". Nesse sentido, estabelece o art. 165 do aludido código que "Os tribunais criarão centros judiciários de solução consensual de conflitos, responsáveis pela realização de sessões e audiências de conciliação e mediação e pelo desenvolvimento de programas destinados a auxiliar, orientar e estimular a autocomposição". Tais profissionais poderão ser cadastrados no Tribunal ou mesmo compor quadro próprio, mediante ingresso por concurso público, conforme o art. 167 e parágrafos, do CPC. Entretanto, como até o presente momento não houve a estruturação do quadro de conciliadores e mediadores na justiça do Distrito Federal para atender à nova realidade processual, seja por meio de cadastro, seja por meio de carreira específica, não se mostra viável - à luz dos princípios da efetividade da atividade jurisdicional e razoável duração do processo (art. 5o, LVXXIII, da Constituição da República) - a designação de audiência inaugural na forma do art. 334 do CPC. Registre-se, ademais, que a postergação da aludida audiência não acarreta qualquer prejuízo às partes (art. 188 e 277 do CPC), estando o juízo autorizado a assim proceder quando a adequação/flexibilização procedimental se mostrar necessária diante das peculiaridades não só da causa, mas também da própria justiça local, conforme exegese do art. 139, incisos I, II, V e VI, do CPC. Destarte, postergo a realização da audiência de conciliação e mediação para momento posterior à apresentação da contestação. Passo à análise da tutela de urgência. Trata-se de pedido formulado por usuário de plano de saúde. Pede que seja determinado à requerida a autorização para realizar procedimento cirúrgico, uma vez que lhe foi negado tal procedimento após ter sido diagnosticado com C.I.D K10.9, ou seja, portador de doença dos maxilares, sendo necessária a realização de procedimento cirúrgico, conforme atestado por seu dentista assistente, ID 98722015. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes. Além disso, entre os serviços cobertos estão os procedimentos cirúrgicos e exames complementares e serviços auxiliares de diagnose e de terapia, tratamentos especializados e procedimentos especiais, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. O perigo de dano é latente, pois os complicações da situação do autor lhe causam diversos desconfortos, com evidente prejuízo à sua qualidade de vida. Considero, portanto, que o autor não pode esperar o deslinde da presente demanda. Desse modo, os procedimentos listados, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garante a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. A jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la. Ademais, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento para obstar o correto tratamento dos usuários dos serviços privados de saúde, sob pena de ser configurado abuso de direito por parte dos planos de saúde. Assim, a negativa de procedimento conforme demonstrado no ID 98722016 mostra-se desarrazoada. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte requerida pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize os procedimentos referentes à cirurgia bucomaxilofacial descrita na inicial, com todos os materiais que se fizerem necessários, no prazo de 3 (três) dias corridos, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Cite-se e intime-se o(a) requerido(a) para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil.” Nas razões recursais, a agravante aduz que a parte agravada não comprovou os requisitos previstos no art. 300, CPC, fundantes para o deferimento da medida antecipatória. Afirma que a medida concedida fatalmente não poderá revertida no caso de improcedência da ação, frente ao alto custo do tratamento cirúrgico vindicado, além do que, sustenta que a situação demonstrada nos autos não se caracteriza como emergencial ou que apresente risco de vida ao agravado, conforme a definição prevista no art. 1o, da Resolução do Conselho Suplementar n. 13 e art. 35-C, da Lei n. 9.656/98. Relata que o tratamento solicitado é de natureza odontológica, a ser realizado em ambiente hospitalar e não se enquadra dentre as coberturas contratadas, que conforme se infere do cartão de identificação de titularidade do agravado, possui segmentação ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, excluindo-se a cobertura de procedimentos odontológicos. Por fim, requer a concessão de efeito suspensivo, sob pena de perda do objeto da discussão em apreço. No mérito, requer a cassação da decisão agravada, por entender que ausente o direito do agravado quanto ao tratamento almejado. Subsidiariamente, pugna pela redução do valor da multa diária fixada, por se mostrar exorbitante e desproporcional. Preparo regular efetuado. Esse é o relatório. Decido. O Relator poderá conceder efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo (art. 1.019, I, do CPC). Por sua vez, o parágrafo único do art. 995 do CPC determina que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Aplica-se ao caso posto o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado de Súmula n. 608, do STJ. A controvérsia cinge-se em verificar a responsabilidade do plano de saúde contratado pelo agravado para o custeio da cirurgia indicada pelo médico dentista que acompanha o agravado e a necessidade de deferimento antecipado em razão de urgência. Ao compulsar os autos de origem, verifica-se que o agravado é segurado da Operadora Unimed Vertente do Caparaó, plano de assistência enfermaria, contrato coletivo por adesão para prestação de serviços ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, de abrangência nacional, conforme documentos de ID 98722011. O laudo médico (ID 98722015) atesta que o agravado é portador da doença dos maxilares sem outra especificação, diagnosticado com C.I.D. K10.9. Indica a necessidade de procedimento cirúrgico (osteotomia alvéolo palatina de maxila e mandibular, osteoplastia bilateral de mandíbula, reconstrução parcial de maxila e de mandíbula com enxerto) com anestesia geral em unidade hospitalar, com previsão de 4 (quatro) horas e previsão de 1 (um) dia de internação (Dr. Reynaldo Reis, CRO-DF 11331). O relatório médico (ID 98722017) informa que o paciente apresenta dificuldade na mastigação, disfunção têmporo mandibular, dificuldade de abrir a boca e se alimentar, além de dor e sangramento. Informa ainda que, a demora na realização do procedimento cirúrgico indicado, poderá evoluir para doenças irreversíveis. Na Guia de Solicitação de Internação (ID 98722016) consta a negativa do plano de saúde, sob o argumento de que não há imperativo clínico substancial (patologia de base, doenças sistêmicas crônicas que alterem o equilíbrio homeostático funcional, alterações neuropsicológicas comprovadas por relatório médico e especialista da área) que justificasse a realização de anestesia geral em hospital. A agravante informa cumprimento integral da decisão que deferiu a tutela de urgência e que autorizou o procedimento no dia 04.08.2021, apresenta documentos (ID 99632055, do processo de referência). Na petição de ID 101169250, do processo de referência, o agravado informa o descumprimento da determinação judicial, porque o material autorizado é distinto do material requisitado pelo médico. Ato seguinte, o juiz da causa proferiu nova decisão determinando o cumprimento imediato da tutela de urgência, com a substituição dos itens listados (ID 101169259) pelo médico responsável. No tocante às razões do recurso, tem-se que os elementos de convicção ora apresentados justificam a concessão de efeito suspensivo à decisão atacada. Isso porque, o relatório médico apresentado indica a necessidade de realização de procedimento cirúrgico conforme relatado, porém, não enfatiza a necessidade imediata de realização da cirurgia, o que leva a concluir que não restou demonstrado o risco de dano iminente ou de difícil reparação que não possa aguardar o contraditório. Sobretudo, pelo fato de que a medida de urgência vindicada pelo autor da ação, ora agravado, é revestida de caráter satisfativo, o que esvazia por completo o mérito da ação antes que o requerido possa apresentar sua defesa. Desse modo, impende ressaltar que o exame da matéria pode ser postergado, até a apreciação da contestação apresentada nos autos de origem, ou da contraminuta ao presente recurso de agravo, a fim de possibilitar a instrução dos autos com a colheita de informações e documentos que levem à apreciação mais segura da questão posta, especialmente quanto à classificação (natureza) da cirurgia, se odontológica ou médica corretiva ou estéstica. Diante do exposto, DEFIRO a concessão de efeito suspensivo. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para contraminuta, podendo juntar os documentos que entender necessários para o julgamento do recurso, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Publique-se. Brasília-DF, 25 de agosto de 2021, 21:53:40. Desembargador FABRÍCIO BEZERRA Relator