Tribunal: TJDFT
Processo: 0723989-90.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-08-03

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0723989-90.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: KESSIA TAYANE RIBEIRO DE FREITAS AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por KESSIA TAYANE RIBEIRO DE FREITA tendo por objeto a r. decisão proferidas pelo ilustre Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra o DISTRITO FEDERAL, processo no 0728695-68.2021.8.07.0016, na qual indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente no imediato fornecimento do medicamento USTEQUINUMABE 130 MG., nos seguintes termos (ID 79467774, do processo originário): “Trata-se de ação de obrigação de fornecer medicação registrada na ANVISA e não padronizada pelo SUS. I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Decisão ID 96998732 postergou a análise do pedido liminar para depois da elaboração da Nota Técnica Complementar pelo NATJUS/TJDFT. Na Nota Técnica ID 97589777 manteve-se a classificação da demanda como justificada com ressalvas, ressaltando a baixa qualidade dos estudos citados pela médica assistente. O Ministério Público oficiou pela concessão da tutela de urgência, ID 97084517. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em se tratando de fornecimento de medicação não padronizada pelo SUS, o STJ, em precedente vinculante consagrado no TEMA 106/STJ, assentou a exigência de quatro requisitos cumulativos: imprescindibilidade do tratamento, inexistência de medicação com efeito terapêutico similar oferecida pelo SUS, incapacidade financeira e registro da medicação na ANVISA. Na Nota Técnica, elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT consignou: "Ante o exposto, cabe reiterar que, como postulado na nota técnica emitida pelo NATJUS, há no mercado outro medicamento, diverso do pleiteado pela médica assistente, eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe, cujo uso no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistentes aos fármacos anti-TNF, encontra amplo respaldo na literatura médica, apresentando custo substancialmente inferior. Assim, este NATJUS mantém a manifestação prévia de JUSTIFICADA COM RESSALVAS à demanda, visto que há evidências de que a paciente pode se beneficiar do tratamento com o ustequinumabe. Entretanto, ainda não há evidências, baseadas em estudos com alta qualidade metodológica, que demonstrem superioridade do ustequinumabe em relação ao vedolizumabe, e que o segundo é uma opção terapêutica em caso de refratariedade aos fármacos anti-TNF, respaldada por diretrizes internacionais e nacionais de tratamento da doença Crohn.. (grifei) 1 _ Da análise preliminar dos autos, não restou comprovado que o medicamento pleiteado seja o único existente capaz de tratar a enfermidade que acomete a parte autora. Ressalta-se, por oportuno, que o Núcleo de Apoio Técnico que assessora este Juízo considerou a demanda justificada com ressalvas, mencionando a existência no mercado de outro fármaco, potencialmente eficaz, também não fornecido pelo SUS, porém de custo muito inferior: cerca de R$ 145.000,00, por ano, a menos que o medicamento prescrito. Dessa forma, a fim de resguardar o erário de perdas financeiras capazes de inviabilizar a continuidade do Sistema de Saúde Pública, entendo necessário o aprofundamento das provas dos autos, com o exercício do contraditório e da ampla defesa no tocante aos novos relatórios médicos juntados pela parte autora e as Notas Técnicas do NATJUS. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela antecipada de urgência. (...)” Inconformada, a Autora recorre, com as suas razões no ID 27621630. Aduz que, na origem, ajuizou ação contra o Distrito Federal, na qual requer seja o ente público obrigado a fornecer o medicamento necessário para tratamento da doença que fora diagnosticada -Doença de Crohn – doença inflamatória com sintomas crônicos de natureza grave. Afirma que, de acordo com relatório médico acostado aos autos de origem, haveria a necessidade e/ou imprescindibilidade do tratamento com o medicamento USTEQUINUMABE (Stelara). Aduz não ter condição financeira de arcar com a medicação prescrita e que se trata de fármaco com registro na ANVISA, portanto, atendidos estão os requisitos elencados no Tema 106 do Colendo STJ. Pondera que o parecer do NATJUS considerou a demanda justificada com ressalvas, apontando que haveria disponível no mercado outro medicamento potencialmente eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe, tendo solicitado esclarecimentos da sua médica, o que fora feito. Cita que diante da explicação da médica da Agravante, o Ministério Público do DF teria se posicionado favoravelmente à concessão da tutela de urgência. Destarte, requer seja concedida a tutela de urgência, no sentido de “determinar ao Distrito Federal a fornecer à parte autora, no prazo máximo de 10 (dez) dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento USTEQUINUMABE 130 MG. sob a seguinte posologia: 3 Ampolas EV 130mg – DOSE DE INDUÇÃO, após 8 semanas fase de indução 1 ampola SC 90mg a cada 8 a 12 semanas , nos termos da prescrição médica.” No mérito requer o provimento do recurso, confirmando-se a liminar. Dispensado o recolhimento do preparo, uma vez que a parte recorrente é beneficiária da gratuidade de justiça (ID 92826036 dos autos de origem). É o relatório. Decido. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como relatado, a Agravante se insurge contra decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de tutela de urgência, na qual pleiteia que o DISTRITO FEDERAL, ora agravado, seja obrigado a fornecer o medicamento necessário para tratamento da doença que fora diagnosticada -Doença de Crohn – doença inflamatória com sintomas crônicos de natureza grave. Pugna pela concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido liminar, a ser examinada quanto a probabilidade de provimento do recurso e do perigo de dano ou risco de difícil ou impossível reparação. Com efeito, observa-se que a r. decisão agravada levou em consideração para negar a tutela de urgência que: “1 _ Da análise preliminar dos autos, não restou comprovado que o medicamento pleiteado seja o único existente capaz de tratar a enfermidade que acomete a parte autora. Ressalta-se, por oportuno, que o Núcleo de Apoio Técnico que assessora este Juízo considerou a demanda justificada com ressalvas, mencionando a existência no mercado de outro fármaco, potencialmente eficaz, também não fornecido pelo SUS, porém de custo muito inferior: cerca de R$ 145.000,00, por ano, a menos que o medicamento prescrito. Dessa forma, a fim de resguardar o erário de perdas financeiras capazes de inviabilizar a continuidade do Sistema de Saúde Pública, entendo necessário o aprofundamento das provas dos autos, com o exercício do contraditório e da ampla defesa no tocante aos novos relatórios médicos juntados pela parte autora e as Notas Técnicas do NATJUS. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela antecipada de urgência. (...)” A propósito, necessário conferir as razões pelas quais o parecer do NATJUS é favorável com ressalvas (ID 97589777, dos autos de origem). Confira-se: “O NATJUS/TJDFT, ao analisar os processos e emitir seus pareceres, não avalia somente se há evidência científica de que o medicamento demandado seja eficaz ou não para o tratamento de uma patologia. Ele avalia também vários outros aspectos da demanda, em especial se todos os medicamentos para o tratamento de uma determinada enfermidade já foram utilizados, equalizando questões de custoefetividade. Em 02/06/2021, este NATJUS emitiu neste processo nota técnica (ID 93586440) com as seguintes conclusões: “A paciente autora do processo tratado por esta nota técnica é portadora de doença grave (doença de Crohn em atividade moderada/alta), tendo já usado as principais terapias com ação anti-TNF disponíveis no SUS (adalimumabe e infliximabe), sem resposta clínica satisfatória; Há evidências na literatura médica de que o medicamento demandado (ustequinumabe) pode ser eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn que não tenham respondido de maneira satisfatória aos fármacos com ação anti-TNF. Assim, este NATJUS conclui, portanto, que a paciente pode se beneficiar com a medicação demandada (ustequinumabe). No entanto, há disponível no mercado outro medicamento potencialmente eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe. O seu uso no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistente aos fármacos anti-TNF, encontra amplo respaldo na literatura médica. O vedolizumabe também não é fornecido pelo SUS para o tratamento da doença de Crohn, porém seu custo é muito inferior ao do ustequinumabe (custo estimado do primeiro ano de tratamento com o vedolizumabe é de 168.379,60 versus R$315.704,44 com o ustequinumabe – vide item 2.13). Não há evidências advindas de comparações diretas de que o ustequinumabe seja superior ao vedolizumabe no tratamento da doença de Crohn refratária aos fármacos anti-TNF. O relatório médico anexado ao processo não menciona o motivo pelo qual médica assistente optou pelo o ustequinumabe. Assim, este NATJUS conclui por considerar a demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS.” Após esse parecer inicial, foi anexado ao processo novo relatório médico emitido pela Dra. Valéria Dantas de Oliveira, em 18/06/2021 (ID 95282659), no qual a médica assistente argumenta que o ustequinumabe é a melhor opção terapêutica para pacientes portadores de Doença de Crohn moderada a grave e doença fistulizante, com perda de resposta aos medicamentos anti-TNF, justificando-o com base em três estudos retrospectivos publicados na mesma revista científica (Alric et al, 2020; Biemans et al, 2020; Townsend et al, 2020). Inicialmente, cabe ponderar que estudos retrospectivos fazem parte de um nível inferior de evidência científica, sendo, portanto, de baixa força de recomendação. A evidência de melhor qualidade advém de revisões sistemáticas com metanálise baseadas em ensaios clínicos randomizados; num segundo nível, encontram-se os ensaios clínicos com desenho estruturado; e, num terceiro nível, os estudos coorte, dentro dos quais estão os estudos prospectivos. Além disso, analisando pormenorizadamente as amostras dos referidos estudos, pode-se observar desequilíbrios amostrais que podem levar a viéses e resultados que ainda não delimitam que, de fato, o ustequinumabe é a melhor opção. Como não há estudos de alta qualidade de comparação direta entre vedolizumabe e ustequinumabe, ou seja, revisões sistemáticas baseadas em ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados bem estruturados, pode-se citar a metanálise de comparação indireta, publicada em 2018 por Kawalec e Mocko. Neste estudo, foi conduzida uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com pacientes portadores de doença de Crohn queutilizaram ustequinumabe ou vedolizumbe. Os dados foram submetidos à avaliação quanto à homogeneidade e reanalisados, confrontando os resultados. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significantes na resposta clínica ou na remissão clínica, seja em fase de indução, seja na fase de manutenção. Nenhuma diferença significativa também foi revelada em subpopulações primárias e secundárias de não respondedores na resposta clínica. A comparação indireta do perfil de segurança não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os biológicos. Assim, enquanto não se dispõe de evidências claras de melhor qualidade, a indicação deve ser individualizada. O vedolizumabe parece ser melhor para pacientes com história de malignidade e doença limitada ao intestino, enquanto o ustequinumabe para situações em que há manifestações extraintestinais da doença e rápida progressão. Ademais, os estudos vêm tentando predizer características da doença com pior prognóstico, e, nesse sentido, aqueles portadores de Doença de Crohn com doença grave e complicada, exposição prévia a terapia anti-TNF, tabagismo, história de ressecção intestinal e doença ileocolônica sãosugestivos de serem menos propensos a responder à terapia tanto com ustequinumabe quanto com vedolizumabe. Cabe relembrar que a requerente apresenta, consoante relatório médico, doença grave e complicada, exposição prévia a terapia anti-TNF e doença ileocolônica. Ante o exposto, cabe reiterar que, como postulado na nota técnica emitida pelo NATJUS, há no mercado outro medicamento, diverso do pleiteado pela médica assistente, eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe, cujo uso no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistentes aos fármacos anti-TNF, encontra amplo respaldo na literatura médica, apresentando custo substancialmente inferior. Assim, este NATJUS mantém a manifestação prévia de JUSTIFICADA COM RESSALVAS à demanda, visto que há evidências de que a paciente pode se beneficiar do tratamento com o ustequinumabe. Entretanto, ainda não há evidências, baseadas em estudos com alta qualidade metodológica, que demonstrem superioridade do ustequinumabe em relação ao vedolizumabe, e que o segundo é uma opção terapêutica em caso de refratariedade aos fármacos anti-TNF, respaldada por diretrizes internacionais e nacionais de tratamento da doença Crohn.". Consoante se observa do relatório do NATJUS, não se verifica, em tese, haver evidência clara acerca da melhor qualidade do medicamento Ustequinumabe em relação ao Vedolizumabe, sendo que o último encontra amplo respaldo na literatura médica no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistentes aos fármacos anti-TNF, apresentando custo substancialmente inferior. Não se olvide que os laudos (ID’s 96762882 e 96762884) e relatório médico fornecido pelo Departamento de Saúde e Assistência ao Pessoal do Distrito Federal da PMDF (ID 95282659) atestam a evolução progressiva da doença, apesar da terapia otimizada, e a piora das lesões intestinais, aumento do PCR e da ferritina (ID 95282659, p. 1). Ocorre que no novo relatório médico emitido pela Dra. Valéria Dantas de Oliveira, em 18/06/2021 (ID 95282659), no qual a médica assistente pontua que o medicamento Ustequinumabe seria a melhor opção terapêutica para pacientes portadores de Doença de Crohn moderada a grave e doença fistulizante, igualmente, há o registro que o vedolizumabe é uma possibilidade viável e a mesma não aponta uma condição clínica relevante que possa obstar a Agravante de sua utilização, como na hipótese alérgica ou qualquer outro sintoma similar. Noutro norte, não se verifica, a priori, que a Agravante já tenho feito uso do aludido fármaco, que, repise-se, em tese, pode ser considerado para casos como o da Autora em que houve falência ao uso de anti-TNF e com menor custo em relação a medicação prescrita (ustekinumabe). Logo, da superficialidade do exame liminar e apropriado para este momento processual incipiente, constata-se que, em tese, como anotado pelo d. Juízo a quo, o vedolizumabe é potencialmente viável e com o custo substancialmente inferior ao ora prescrito, de sorte que se mostra pertinente o aprofundamento das provas dos autos, com o exercício do contraditório e da ampla defesa no tocante aos novos relatórios médicos juntados pela parte autora e as Notas Técnicas do NATJUS. Destarte, de bom alvitre que se aguarde a decisão do colegiado, após a oportuna manifestação do Distrito Federal acerca da matéria. Isso posto, INDEFIRO A LIMINAR, ressalvando, contudo, a possibilidade de reapreciação, a qualquer momento, pelo douto Juízo de origem, a vista de novos elementos, inclusive quanto acerca de eventual prescrição médica do uso do medicamento vedolizumabe. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte Agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 29 de julho de 2021. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0723989-90.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: KESSIA TAYANE RIBEIRO DE FREITAS AGRAVADO: DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por KESSIA TAYANE RIBEIRO DE FREITA tendo por objeto a r. decisão proferidas pelo ilustre Juízo da 5a Vara da Fazenda Pública e Saúde Pública do DF, nos autos da ação de conhecimento ajuizada contra o DISTRITO FEDERAL, processo no 0728695-68.2021.8.07.0016, na qual indeferiu o pedido de tutela de urgência consistente no imediato fornecimento do medicamento USTEQUINUMABE 130 MG., nos seguintes termos (ID 79467774, do processo originário): “Trata-se de ação de obrigação de fornecer medicação registrada na ANVISA e não padronizada pelo SUS. I _ DA TUTELA DE URGÊNCIA Decisão ID 96998732 postergou a análise do pedido liminar para depois da elaboração da Nota Técnica Complementar pelo NATJUS/TJDFT. Na Nota Técnica ID 97589777 manteve-se a classificação da demanda como justificada com ressalvas, ressaltando a baixa qualidade dos estudos citados pela médica assistente. O Ministério Público oficiou pela concessão da tutela de urgência, ID 97084517. O artigo 300 do CPC prevê os seguintes requisitos para a concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em se tratando de fornecimento de medicação não padronizada pelo SUS, o STJ, em precedente vinculante consagrado no TEMA 106/STJ, assentou a exigência de quatro requisitos cumulativos: imprescindibilidade do tratamento, inexistência de medicação com efeito terapêutico similar oferecida pelo SUS, incapacidade financeira e registro da medicação na ANVISA. Na Nota Técnica, elaborada a partir da análise do caso clínico específico da parte autora, o NATJUS/TJDFT consignou: "Ante o exposto, cabe reiterar que, como postulado na nota técnica emitida pelo NATJUS, há no mercado outro medicamento, diverso do pleiteado pela médica assistente, eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe, cujo uso no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistentes aos fármacos anti-TNF, encontra amplo respaldo na literatura médica, apresentando custo substancialmente inferior. Assim, este NATJUS mantém a manifestação prévia de JUSTIFICADA COM RESSALVAS à demanda, visto que há evidências de que a paciente pode se beneficiar do tratamento com o ustequinumabe. Entretanto, ainda não há evidências, baseadas em estudos com alta qualidade metodológica, que demonstrem superioridade do ustequinumabe em relação ao vedolizumabe, e que o segundo é uma opção terapêutica em caso de refratariedade aos fármacos anti-TNF, respaldada por diretrizes internacionais e nacionais de tratamento da doença Crohn.. (grifei) 1 _ Da análise preliminar dos autos, não restou comprovado que o medicamento pleiteado seja o único existente capaz de tratar a enfermidade que acomete a parte autora. Ressalta-se, por oportuno, que o Núcleo de Apoio Técnico que assessora este Juízo considerou a demanda justificada com ressalvas, mencionando a existência no mercado de outro fármaco, potencialmente eficaz, também não fornecido pelo SUS, porém de custo muito inferior: cerca de R$ 145.000,00, por ano, a menos que o medicamento prescrito. Dessa forma, a fim de resguardar o erário de perdas financeiras capazes de inviabilizar a continuidade do Sistema de Saúde Pública, entendo necessário o aprofundamento das provas dos autos, com o exercício do contraditório e da ampla defesa no tocante aos novos relatórios médicos juntados pela parte autora e as Notas Técnicas do NATJUS. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela antecipada de urgência. (...)” Inconformada, a Autora recorre, com as suas razões no ID 27621630. Aduz que, na origem, ajuizou ação contra o Distrito Federal, na qual requer seja o ente público obrigado a fornecer o medicamento necessário para tratamento da doença que fora diagnosticada -Doença de Crohn – doença inflamatória com sintomas crônicos de natureza grave. Afirma que, de acordo com relatório médico acostado aos autos de origem, haveria a necessidade e/ou imprescindibilidade do tratamento com o medicamento USTEQUINUMABE (Stelara). Aduz não ter condição financeira de arcar com a medicação prescrita e que se trata de fármaco com registro na ANVISA, portanto, atendidos estão os requisitos elencados no Tema 106 do Colendo STJ. Pondera que o parecer do NATJUS considerou a demanda justificada com ressalvas, apontando que haveria disponível no mercado outro medicamento potencialmente eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe, tendo solicitado esclarecimentos da sua médica, o que fora feito. Cita que diante da explicação da médica da Agravante, o Ministério Público do DF teria se posicionado favoravelmente à concessão da tutela de urgência. Destarte, requer seja concedida a tutela de urgência, no sentido de “determinar ao Distrito Federal a fornecer à parte autora, no prazo máximo de 10 (dez) dias e enquanto perdurar a indicação médica (por prazo indeterminado), o medicamento USTEQUINUMABE 130 MG. sob a seguinte posologia: 3 Ampolas EV 130mg – DOSE DE INDUÇÃO, após 8 semanas fase de indução 1 ampola SC 90mg a cada 8 a 12 semanas , nos termos da prescrição médica.” No mérito requer o provimento do recurso, confirmando-se a liminar. Dispensado o recolhimento do preparo, uma vez que a parte recorrente é beneficiária da gratuidade de justiça (ID 92826036 dos autos de origem). É o relatório. Decido. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. Como relatado, a Agravante se insurge contra decisão de primeiro grau que indeferiu o pedido de tutela de urgência, na qual pleiteia que o DISTRITO FEDERAL, ora agravado, seja obrigado a fornecer o medicamento necessário para tratamento da doença que fora diagnosticada -Doença de Crohn – doença inflamatória com sintomas crônicos de natureza grave. Pugna pela concessão de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Como cediço, recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do CPC, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao pedido liminar, a ser examinada quanto a probabilidade de provimento do recurso e do perigo de dano ou risco de difícil ou impossível reparação. Com efeito, observa-se que a r. decisão agravada levou em consideração para negar a tutela de urgência que: “1 _ Da análise preliminar dos autos, não restou comprovado que o medicamento pleiteado seja o único existente capaz de tratar a enfermidade que acomete a parte autora. Ressalta-se, por oportuno, que o Núcleo de Apoio Técnico que assessora este Juízo considerou a demanda justificada com ressalvas, mencionando a existência no mercado de outro fármaco, potencialmente eficaz, também não fornecido pelo SUS, porém de custo muito inferior: cerca de R$ 145.000,00, por ano, a menos que o medicamento prescrito. Dessa forma, a fim de resguardar o erário de perdas financeiras capazes de inviabilizar a continuidade do Sistema de Saúde Pública, entendo necessário o aprofundamento das provas dos autos, com o exercício do contraditório e da ampla defesa no tocante aos novos relatórios médicos juntados pela parte autora e as Notas Técnicas do NATJUS. Ante o exposto, indefiro o pedido de tutela antecipada de urgência. (...)” A propósito, necessário conferir as razões pelas quais o parecer do NATJUS é favorável com ressalvas (ID 97589777, dos autos de origem). Confira-se: “O NATJUS/TJDFT, ao analisar os processos e emitir seus pareceres, não avalia somente se há evidência científica de que o medicamento demandado seja eficaz ou não para o tratamento de uma patologia. Ele avalia também vários outros aspectos da demanda, em especial se todos os medicamentos para o tratamento de uma determinada enfermidade já foram utilizados, equalizando questões de custoefetividade. Em 02/06/2021, este NATJUS emitiu neste processo nota técnica (ID 93586440) com as seguintes conclusões: “A paciente autora do processo tratado por esta nota técnica é portadora de doença grave (doença de Crohn em atividade moderada/alta), tendo já usado as principais terapias com ação anti-TNF disponíveis no SUS (adalimumabe e infliximabe), sem resposta clínica satisfatória; Há evidências na literatura médica de que o medicamento demandado (ustequinumabe) pode ser eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn que não tenham respondido de maneira satisfatória aos fármacos com ação anti-TNF. Assim, este NATJUS conclui, portanto, que a paciente pode se beneficiar com a medicação demandada (ustequinumabe). No entanto, há disponível no mercado outro medicamento potencialmente eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe. O seu uso no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistente aos fármacos anti-TNF, encontra amplo respaldo na literatura médica. O vedolizumabe também não é fornecido pelo SUS para o tratamento da doença de Crohn, porém seu custo é muito inferior ao do ustequinumabe (custo estimado do primeiro ano de tratamento com o vedolizumabe é de 168.379,60 versus R$315.704,44 com o ustequinumabe – vide item 2.13). Não há evidências advindas de comparações diretas de que o ustequinumabe seja superior ao vedolizumabe no tratamento da doença de Crohn refratária aos fármacos anti-TNF. O relatório médico anexado ao processo não menciona o motivo pelo qual médica assistente optou pelo o ustequinumabe. Assim, este NATJUS conclui por considerar a demanda como JUSTIFICADA COM RESSALVAS.” Após esse parecer inicial, foi anexado ao processo novo relatório médico emitido pela Dra. Valéria Dantas de Oliveira, em 18/06/2021 (ID 95282659), no qual a médica assistente argumenta que o ustequinumabe é a melhor opção terapêutica para pacientes portadores de Doença de Crohn moderada a grave e doença fistulizante, com perda de resposta aos medicamentos anti-TNF, justificando-o com base em três estudos retrospectivos publicados na mesma revista científica (Alric et al, 2020; Biemans et al, 2020; Townsend et al, 2020). Inicialmente, cabe ponderar que estudos retrospectivos fazem parte de um nível inferior de evidência científica, sendo, portanto, de baixa força de recomendação. A evidência de melhor qualidade advém de revisões sistemáticas com metanálise baseadas em ensaios clínicos randomizados; num segundo nível, encontram-se os ensaios clínicos com desenho estruturado; e, num terceiro nível, os estudos coorte, dentro dos quais estão os estudos prospectivos. Além disso, analisando pormenorizadamente as amostras dos referidos estudos, pode-se observar desequilíbrios amostrais que podem levar a viéses e resultados que ainda não delimitam que, de fato, o ustequinumabe é a melhor opção. Como não há estudos de alta qualidade de comparação direta entre vedolizumabe e ustequinumabe, ou seja, revisões sistemáticas baseadas em ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos randomizados bem estruturados, pode-se citar a metanálise de comparação indireta, publicada em 2018 por Kawalec e Mocko. Neste estudo, foi conduzida uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados com pacientes portadores de doença de Crohn queutilizaram ustequinumabe ou vedolizumbe. Os dados foram submetidos à avaliação quanto à homogeneidade e reanalisados, confrontando os resultados. Os resultados não mostraram diferenças estatisticamente significantes na resposta clínica ou na remissão clínica, seja em fase de indução, seja na fase de manutenção. Nenhuma diferença significativa também foi revelada em subpopulações primárias e secundárias de não respondedores na resposta clínica. A comparação indireta do perfil de segurança não apresentou diferença estatisticamente significativa entre os biológicos. Assim, enquanto não se dispõe de evidências claras de melhor qualidade, a indicação deve ser individualizada. O vedolizumabe parece ser melhor para pacientes com história de malignidade e doença limitada ao intestino, enquanto o ustequinumabe para situações em que há manifestações extraintestinais da doença e rápida progressão. Ademais, os estudos vêm tentando predizer características da doença com pior prognóstico, e, nesse sentido, aqueles portadores de Doença de Crohn com doença grave e complicada, exposição prévia a terapia anti-TNF, tabagismo, história de ressecção intestinal e doença ileocolônica sãosugestivos de serem menos propensos a responder à terapia tanto com ustequinumabe quanto com vedolizumabe. Cabe relembrar que a requerente apresenta, consoante relatório médico, doença grave e complicada, exposição prévia a terapia anti-TNF e doença ileocolônica. Ante o exposto, cabe reiterar que, como postulado na nota técnica emitida pelo NATJUS, há no mercado outro medicamento, diverso do pleiteado pela médica assistente, eficaz no tratamento de formas moderadas a graves de doença de Crohn, o vedolizumabe, cujo uso no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistentes aos fármacos anti-TNF, encontra amplo respaldo na literatura médica, apresentando custo substancialmente inferior. Assim, este NATJUS mantém a manifestação prévia de JUSTIFICADA COM RESSALVAS à demanda, visto que há evidências de que a paciente pode se beneficiar do tratamento com o ustequinumabe. Entretanto, ainda não há evidências, baseadas em estudos com alta qualidade metodológica, que demonstrem superioridade do ustequinumabe em relação ao vedolizumabe, e que o segundo é uma opção terapêutica em caso de refratariedade aos fármacos anti-TNF, respaldada por diretrizes internacionais e nacionais de tratamento da doença Crohn.". Consoante se observa do relatório do NATJUS, não se verifica, em tese, haver evidência clara acerca da melhor qualidade do medicamento Ustequinumabe em relação ao Vedolizumabe, sendo que o último encontra amplo respaldo na literatura médica no tratamento da doença de Crohn, incluindo as formas resistentes aos fármacos anti-TNF, apresentando custo substancialmente inferior. Não se olvide que os laudos (ID’s 96762882 e 96762884) e relatório médico fornecido pelo Departamento de Saúde e Assistência ao Pessoal do Distrito Federal da PMDF (ID 95282659) atestam a evolução progressiva da doença, apesar da terapia otimizada, e a piora das lesões intestinais, aumento do PCR e da ferritina (ID 95282659, p. 1). Ocorre que no novo relatório médico emitido pela Dra. Valéria Dantas de Oliveira, em 18/06/2021 (ID 95282659), no qual a médica assistente pontua que o medicamento Ustequinumabe seria a melhor opção terapêutica para pacientes portadores de Doença de Crohn moderada a grave e doença fistulizante, igualmente, há o registro que o vedolizumabe é uma possibilidade viável e a mesma não aponta uma condição clínica relevante que possa obstar a Agravante de sua utilização, como na hipótese alérgica ou qualquer outro sintoma similar. Noutro norte, não se verifica, a priori, que a Agravante já tenho feito uso do aludido fármaco, que, repise-se, em tese, pode ser considerado para casos como o da Autora em que houve falência ao uso de anti-TNF e com menor custo em relação a medicação prescrita (ustekinumabe). Logo, da superficialidade do exame liminar e apropriado para este momento processual incipiente, constata-se que, em tese, como anotado pelo d. Juízo a quo, o vedolizumabe é potencialmente viável e com o custo substancialmente inferior ao ora prescrito, de sorte que se mostra pertinente o aprofundamento das provas dos autos, com o exercício do contraditório e da ampla defesa no tocante aos novos relatórios médicos juntados pela parte autora e as Notas Técnicas do NATJUS. Destarte, de bom alvitre que se aguarde a decisão do colegiado, após a oportuna manifestação do Distrito Federal acerca da matéria. Isso posto, INDEFIRO A LIMINAR, ressalvando, contudo, a possibilidade de reapreciação, a qualquer momento, pelo douto Juízo de origem, a vista de novos elementos, inclusive quanto acerca de eventual prescrição médica do uso do medicamento vedolizumabe. Comunique-se ao i. Juízo de origem, dispensadas eventuais informações. Intime-se a parte Agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Publique-se. Intimem-se. Brasília, 29 de julho de 2021. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator