Tribunal: TJDFT
Processo: 0732765-79.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0732765-79.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: JANAYNA SOARES DE AZEVEDO MAIA, H. S. A., H. S. A. D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ré) contra decisão proferida pelo Juízo da Nona Vara Cível de Brasília, que, nos autos do Processo n° 0733163-23.2021.8.07.0001, em que litiga com JANAYNA SOARES DE AZEVEDO MAIA, H.S.A. e H.S.A. (autores), que determinou à ré que autorize os procedimentos solicitados pelos autores (ID 103772079 dos autos de origem). Em suas razões recursais (ID 29886557), a agravante narra ter negado os procedimentos solicitados pelos autores, por não ter sido superado o prazo de carência contratual, de 180 dias, para internações clínicas, uma vez que o contrato foi celebrado em 08/04/2021. Aduz ter cumprido as normas vigentes, em especial, a Lei no. 9.656/98 (arts. 12, V, “b” e 16, III), Códigos Civil (art. 422) e do Consumidor (art. 4o, caput e inciso III c/c o art. 51, inciso IV), tendo concedido a parte recorrida a possibilidade de optar ou não pela formalização da contratação. Assevera a irreversibilidade da medida, faz considerações sobre o desequilíbrio econômico financeiro e sustenta que, diante da existência de risco de dano grave de difícil ou impossível reparação, faz-se necessária a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer a reforma da decisão agravada. Preparo comprovado (ID 29890460). Relatados, decido. Ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá, nos termos do que dispõe o artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. Na hipótese, a agravante pretende reformar a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, para determinar que sejam autorizados os procedimentos solicitados pelos autores, decorrentes da cesárea de urgência realizada em razão do quadro de trabalho de parto prematuro apresentado pela autora J.S.A.M, e as internações dos gêmeos H.S.A. e H.S.A. Com efeito, em relação ao cumprimento de carência, para procedimentos de emergência, os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei no 9.656/98 estabelecem com clareza: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Assim, a cobertura do atendimento pela agravante demanda a análise da existência de situação de urgência ou emergência, sendo que o artigo 35-C, da Lei no 9.656/98, acima transcrito se encarrega de definir o que são atendimentos de urgência e de emergência. De urgência, são os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração de médico assistente. De emergência são os resultantes de acidentes pessoais, ou de complicações no processo gestacional. A RN CONSU no 13, de 3 de novembro de 1998, da ANS dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência e estabelece que: Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D1 , da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito. Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO. CARÊNCIA. 300 DIAS. LICITUDE. CESARIANA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU No 13 DE 3/11/1998. INAPLICABILIDADE. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. SÚMULA No 302/STJ. INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V, alínea "a" da Lei no 9.656/98. 2. A cobertura de atendimento de urgência, por complicações no parto, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998). 3. Caracterizada situação de urgência, é ilegítima a negativa do plano de saúde em custear o parto de urgência (cesariana) solicitado durante o período de carência previsto no contrato. 4. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU no 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula no 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.". 5. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 foi alterado pela Lei no 11.935/2009, posterior à Resolução CONSU no 13 de 3/11/1998. O texto da lei não trouxe qualquer distinção ou limitação para a cobertura de urgência/emergência, razão pela qual o comando legislativo mais recente deve ser aplicado sem a invocada restrição. 6. O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral. É necessária a demonstração, por meio de provas idôneas, da violação dos direitos da personalidade. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1190591, 00038322220178070019, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2019, publicado no DJE: 7/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Neste contexto e neste momento processual, não há nos autos elementos que permitam concluir que a situação dos agravados não se enquadra nas exceções previstas no artigo acima transcrito, conforme se observa dos relatórios médicos acostados aos autos de origem (IDs 103756308, 103756312, 103756314, 103756317 e 103756317). Portanto, ao menos nesse juízo de cognoscibilidade, diante da ausência da probabilidade do direito alegado deve ser indeferido o pedido liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem o teor da presente decisão. Dispenso as informações. Intimem-se para contrarrazões, no prazo legal. Dê-se vista dos autos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 18 de outubro de 2021 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0732765-79.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: JANAYNA SOARES DE AZEVEDO MAIA, H. S. A., H. S. A. D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. (ré) contra decisão proferida pelo Juízo da Nona Vara Cível de Brasília, que, nos autos do Processo n° 0733163-23.2021.8.07.0001, em que litiga com JANAYNA SOARES DE AZEVEDO MAIA, H.S.A. e H.S.A. (autores), que determinou à ré que autorize os procedimentos solicitados pelos autores (ID 103772079 dos autos de origem). Em suas razões recursais (ID 29886557), a agravante narra ter negado os procedimentos solicitados pelos autores, por não ter sido superado o prazo de carência contratual, de 180 dias, para internações clínicas, uma vez que o contrato foi celebrado em 08/04/2021. Aduz ter cumprido as normas vigentes, em especial, a Lei no. 9.656/98 (arts. 12, V, “b” e 16, III), Códigos Civil (art. 422) e do Consumidor (art. 4o, caput e inciso III c/c o art. 51, inciso IV), tendo concedido a parte recorrida a possibilidade de optar ou não pela formalização da contratação. Assevera a irreversibilidade da medida, faz considerações sobre o desequilíbrio econômico financeiro e sustenta que, diante da existência de risco de dano grave de difícil ou impossível reparação, faz-se necessária a concessão de efeito suspensivo ao recurso. No mérito, requer a reforma da decisão agravada. Preparo comprovado (ID 29890460). Relatados, decido. Ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá, nos termos do que dispõe o artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. Na hipótese, a agravante pretende reformar a decisão que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, para determinar que sejam autorizados os procedimentos solicitados pelos autores, decorrentes da cesárea de urgência realizada em razão do quadro de trabalho de parto prematuro apresentado pela autora J.S.A.M, e as internações dos gêmeos H.S.A. e H.S.A. Com efeito, em relação ao cumprimento de carência, para procedimentos de emergência, os artigos 12, inciso V, e 35-C, da Lei no 9.656/98 estabelecem com clareza: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Assim, a cobertura do atendimento pela agravante demanda a análise da existência de situação de urgência ou emergência, sendo que o artigo 35-C, da Lei no 9.656/98, acima transcrito se encarrega de definir o que são atendimentos de urgência e de emergência. De urgência, são os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados em declaração de médico assistente. De emergência são os resultantes de acidentes pessoais, ou de complicações no processo gestacional. A RN CONSU no 13, de 3 de novembro de 1998, da ANS dispõe sobre a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência e estabelece que: Art. 1° A cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D1 , da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito. Sobre o tema, confira-se o seguinte julgado: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PARTO. CARÊNCIA. 300 DIAS. LICITUDE. CESARIANA. URGÊNCIA. COMPROVAÇÃO. RECUSA DE CUSTEIO. ILEGALIDADE. LIMITAÇÃO. 12 HORAS DE ATENDIMENTO. RESOLUÇÃO CONSU No 13 DE 3/11/1998. INAPLICABILIDADE. ALTERAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. SÚMULA No 302/STJ. INCIDÊNCIA. DANOS MORAIS. ATO ILÍCITO. INEXISTÊNCIA. 1. É lícita a cláusula contratual que prevê o prazo de 300 dias de carência para parto a termo, nos termos do art. 12, V, alínea "a" da Lei no 9.656/98. 2. A cobertura de atendimento de urgência, por complicações no parto, é obrigatória, depois de transcorridas 24 horas da contratação (arts. 12 e 35-C da Lei no 9.656/1998). 3. Caracterizada situação de urgência, é ilegítima a negativa do plano de saúde em custear o parto de urgência (cesariana) solicitado durante o período de carência previsto no contrato. 4. A limitação da cobertura de urgência/emergência as primeiras 12 horas de atendimento, prevista na Resolução CONSU no 13 de 3/11/1998, é contrária à súmula no 302/STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.". 5. O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 foi alterado pela Lei no 11.935/2009, posterior à Resolução CONSU no 13 de 3/11/1998. O texto da lei não trouxe qualquer distinção ou limitação para a cobertura de urgência/emergência, razão pela qual o comando legislativo mais recente deve ser aplicado sem a invocada restrição. 6. O descumprimento contratual, por si só, não gera dano moral. É necessária a demonstração, por meio de provas idôneas, da violação dos direitos da personalidade. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1190591, 00038322220178070019, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 2/8/2019, publicado no DJE: 7/8/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Neste contexto e neste momento processual, não há nos autos elementos que permitam concluir que a situação dos agravados não se enquadra nas exceções previstas no artigo acima transcrito, conforme se observa dos relatórios médicos acostados aos autos de origem (IDs 103756308, 103756312, 103756314, 103756317 e 103756317). Portanto, ao menos nesse juízo de cognoscibilidade, diante da ausência da probabilidade do direito alegado deve ser indeferido o pedido liminar, até o julgamento do mérito do presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem o teor da presente decisão. Dispenso as informações. Intimem-se para contrarrazões, no prazo legal. Dê-se vista dos autos à d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 18 de outubro de 2021 Desembargador ESDRAS NEVES Relator