Tribunal: TJDFT
Processo: 0733348-64.2021.8.07.0000
Órgão julgador: CARMEN BITTENCOURT
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2021-10-26

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0733348-64.2021.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOAO BATISTA PIRES DA SILVA REPRESENTANTE LEGAL: NICE DA SILVA NEIVA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível de Taguatinga-DF, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 0717300-09.2021.8.07.0007, promovida por JOÃO BATISTA PIRES DA SILVA em desfavor da ora agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 104574614 dos autos de origem), a d. Magistrada de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante autorizasse ou custeasse ao agravado a realização do exame PET CT com PSMA, em conformidade com o pedido do médico assistente, Dr. João Ricardo Alves, CRM/DF 12109. No Agravo de Instrumento interposto, a agravante afirma que o exame requisitado não estaria coberto pelo contrato, porquanto, apesar de incluído no rol editado pela ANS, não haveria previsão de cobertura do procedimento de PETSCAN-CT para o tipo de câncer apresentado pelo autor. Asseverou que a recusa de cobertura encontra amparo contratual e legal e salientou que o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ostenta caráter taxativo. Ao final, a agravante postulou a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de modo a sobrestar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do recurso. Em provimento definitivo, pugnou pela reforma da r. decisão recorrida, para que seja indeferido o pedido de antecipação de tutela requerido no processo de origem. Preparo regularmente recolhido (IDs 30020682 e 30020681). É o relatório. Decido. Atendidos os requisitos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. A atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento somente é cabível quando estivem configurados o fumus boni iuris, caracterizado pela probabilidade de acolhimento da pretensão recursal, e o periculum in mora, consubstanciado no risco de lesão grave ou de difícil reparação em caso de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis ressalta que, “só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e,a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo”1. In casu, a controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde ré estaria obrigada a emitir autorização de cobertura para a realização de exame denominado PET-CT com PSMA para adenocarcinoma de próstata, solicitado pelo médico assistente, em decorrência de enquadramento do paciente em grau de alto risco (ID 104447877 do processo de origem). Cumpre ressaltar que, de acordo com a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Muito embora a relação jurídica existente entre as partes não se encontre submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, por ser a ré uma operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a controvérsia deve ser dirimida com base nas disposições contidas no artigo 421 do Código de Processo Civil, segundo o qual “A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato”. Por certo, a partir do movimento neoconstitucionalista e do pós-positivismo, a análise dos institutos do Direito Civil, sob o filtro constitucional, deve se dar de modo a garantir sobretudo os direitos fundamentais que a Carta Constitucional consagrou: dignidade da pessoa humana, igualdade substancial e solidariedade social. Impõe-se, por conseguinte, o constante diálogo entre o intérprete e a norma jurídica (desse diálogo emerge a compreensão) e a funcionalização (finalidade) dos direitos subjetivos. O contrato, portanto, não mais é um fim em si mesmo. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico não mais confere a relação contratual a força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos fundamentais que lhe servem de substrato. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece, em seu anexo II, a lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada. O anexo II da referida resolução, na parte que interessa à solução do litígio assim prevê: 60.PET-CT ONCOLÓGICO 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplasico” cujo tumor primario for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas &lt; 3 mm de espessura). 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatina OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte. Percebe-se que há previsão de cobertura do procedimento de PETSCAN-CT para diversos casos de câncer, sem que, no entanto, esteja contemplado o tipo de neoplasia apresentado pelo autor, ora agravado. No entanto, o fato de o procedimento prescrito não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não constitui óbice para que o tratamento seja assegurado ao agravado. Com efeito, o rol editado pela ANS deve ser interpretado como meramente exemplificativo, o que evidencia a possibilidade de a operadora do plano de saúde ser compelida a custear tratamento não previsto no aludido rol, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica fundamentada, sobretudo quando se tratar de paciente de alto risco e as técnicas convencionais não se mostrarem eficientes para a sua recuperação. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão da negativa de custeio do medicamento "Palbociclibe", necessário para o tratamento de sua doença (câncer de mama metastático). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu a beneficiária, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1920118/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 02/09/2021) – grifo nosso. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA. NULIDADE. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 608 DO STJ. FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL. PRK. TÉCNICA PERSONALIZADA. MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. GRATUITADE DE JUSTIÇA. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por insuficiência de fundamentação ante a indicação satisfatória dos argumentos fáticos e jurídicos que convenceram o Juiz a julgar improcedente a ação. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. 3. O rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser considerado apenas exemplificativo, uma vez que a Medicina evolui constantemente, aprimorando métodos de combate às enfermidades. 4. A operadora do plano de saúde deve arcar com todos os procedimentos indicados pelo médico especialista necessários ao tratamento das aberrações de alta e baixa ordem, por meio da técnica adequada (personalizada). 5. (...). 8. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1220710, 07044129420198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 16/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada) – grifo nosso. Cumpre ressaltar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Com efeito, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). No caso dos autos, o autor é portador de doença grave e precisa ser submetido ao exame recomendado, para o fim de investigar a evolução de seu quadro clínico e possibilitar a adoção de terapia que lhe ofereça melhor resultado. Assim, em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré, ora agravante, garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento do autor/agravado, para determinar a extensão de suas necessidades, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a emitir autorização de cobertura. Portanto, em um exame ainda sumário da pretensão recursal deduzida no Agravo de Instrumento, constata-se que não se encontra evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pela operadora de planos de saúde ré, o que inviabiliza a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da 4a Vara Cível de Taguatinga-DF. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intime-se. Após, retornem os autos conclusos. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora __________________________________________________ 1. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Carmen Bittencourt Número do processo: 0733348-64.2021.8.07.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: JOAO BATISTA PIRES DA SILVA REPRESENTANTE LEGAL: NICE DA SILVA NEIVA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão exarada pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível de Taguatinga-DF, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização n. 0717300-09.2021.8.07.0007, promovida por JOÃO BATISTA PIRES DA SILVA em desfavor da ora agravante. Nos termos da r. decisão recorrida (ID 104574614 dos autos de origem), a d. Magistrada de primeiro grau deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a agravante autorizasse ou custeasse ao agravado a realização do exame PET CT com PSMA, em conformidade com o pedido do médico assistente, Dr. João Ricardo Alves, CRM/DF 12109. No Agravo de Instrumento interposto, a agravante afirma que o exame requisitado não estaria coberto pelo contrato, porquanto, apesar de incluído no rol editado pela ANS, não haveria previsão de cobertura do procedimento de PETSCAN-CT para o tipo de câncer apresentado pelo autor. Asseverou que a recusa de cobertura encontra amparo contratual e legal e salientou que o rol de procedimentos e diretrizes de utilização estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS ostenta caráter taxativo. Ao final, a agravante postulou a atribuição de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, de modo a sobrestar a eficácia da decisão agravada até o julgamento do recurso. Em provimento definitivo, pugnou pela reforma da r. decisão recorrida, para que seja indeferido o pedido de antecipação de tutela requerido no processo de origem. Preparo regularmente recolhido (IDs 30020682 e 30020681). É o relatório. Decido. Atendidos os requisitos de admissibilidade do Agravo de Instrumento, admito o processamento do recurso. De acordo com inciso I do artigo 1.019 do Código de Processo Civil, é permitido ao Relator do Agravo de Instrumento, “atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. A atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento somente é cabível quando estivem configurados o fumus boni iuris, caracterizado pela probabilidade de acolhimento da pretensão recursal, e o periculum in mora, consubstanciado no risco de lesão grave ou de difícil reparação em caso de manutenção dos efeitos da decisão agravada. Ao discorrer a respeito da possibilidade de atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, Araken de Assis ressalta que, “só cabe ao relator suspender os efeitos da decisão e,a fortiori, antecipar os efeitos da pretensão recursal, respeitando dois pressupostos simultâneos: (a) a relevância da motivação do agravo, implicando prognóstico acerca do futuro julgamento do recurso no órgão fracionário, e (b) o receio de lesão grave e de difícil reparação resultante do cumprimento da decisão agravada até o julgamento definitivo do agravo”1. In casu, a controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde ré estaria obrigada a emitir autorização de cobertura para a realização de exame denominado PET-CT com PSMA para adenocarcinoma de próstata, solicitado pelo médico assistente, em decorrência de enquadramento do paciente em grau de alto risco (ID 104447877 do processo de origem). Cumpre ressaltar que, de acordo com a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Muito embora a relação jurídica existente entre as partes não se encontre submetida às normas do Código de Defesa do Consumidor, por ser a ré uma operadora de plano de saúde sob a modalidade de autogestão, a controvérsia deve ser dirimida com base nas disposições contidas no artigo 421 do Código de Processo Civil, segundo o qual “A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato”. Por certo, a partir do movimento neoconstitucionalista e do pós-positivismo, a análise dos institutos do Direito Civil, sob o filtro constitucional, deve se dar de modo a garantir sobretudo os direitos fundamentais que a Carta Constitucional consagrou: dignidade da pessoa humana, igualdade substancial e solidariedade social. Impõe-se, por conseguinte, o constante diálogo entre o intérprete e a norma jurídica (desse diálogo emerge a compreensão) e a funcionalização (finalidade) dos direitos subjetivos. O contrato, portanto, não mais é um fim em si mesmo. A análise abstrata e acrítica do ordenamento jurídico não mais confere a relação contratual a força vinculante que outrora se tinha por paradigma, emergindo a conclusão de que o princípio pacta sunt servanda somente é intangível se, e somente se, estiverem resguardados os direitos fundamentais que lhe servem de substrato. A Resolução Normativa 465/2021 estabelece, em seu anexo II, a lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada. O anexo II da referida resolução, na parte que interessa à solução do litígio assim prevê: 60.PET-CT ONCOLÓGICO 1. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. para caracterização das lesões; b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância; c. na detecção de recorrências. 2. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento primário; b. na avaliação da resposta terapêutica; c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin. 3. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. câncer recidivado potencialmente ressecável; b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional; c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado. 4. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios: a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas; b. nódulo maior que um centímetro; c. não espiculados; d. sem calcificações. 5. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos. 6. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido: a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão; b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplasico” cujo tumor primario for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor. 7. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores; b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas &lt; 3 mm de espessura). 8. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome). 9. Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. localização do tumor primário b. detecção de metástases c. detecção de doença residual, recorrente ou progressiva, d. determinação da presença de receptores da somatostatina OBS: Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizá-lo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte. Percebe-se que há previsão de cobertura do procedimento de PETSCAN-CT para diversos casos de câncer, sem que, no entanto, esteja contemplado o tipo de neoplasia apresentado pelo autor, ora agravado. No entanto, o fato de o procedimento prescrito não constar expressamente do rol de coberturas mínimas editado pela ANS, não constitui óbice para que o tratamento seja assegurado ao agravado. Com efeito, o rol editado pela ANS deve ser interpretado como meramente exemplificativo, o que evidencia a possibilidade de a operadora do plano de saúde ser compelida a custear tratamento não previsto no aludido rol, quando houver previsão contratual de cobertura da doença e prescrição médica fundamentada, sobretudo quando se tratar de paciente de alto risco e as técnicas convencionais não se mostrarem eficientes para a sua recuperação. Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão da negativa de custeio do medicamento "Palbociclibe", necessário para o tratamento de sua doença (câncer de mama metastático). 2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa. 3. A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu a beneficiária, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1920118/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 02/09/2021) – grifo nosso. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA. NULIDADE. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RELAÇÃO DE CONSUMO. AUSÊNCIA. SÚMULA No 608 DO STJ. FOTOABLAÇÃO DE SUPERFÍCIE CONVENCIONAL. PRK. TÉCNICA PERSONALIZADA. MÉDICO ASSISTENTE. ESCOLHA. RESOLUÇÃO NORMATIVA No 428 DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. GRATUITADE DE JUSTIÇA. REQUISITOS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. 1. Rejeita-se a preliminar de nulidade da sentença por insuficiência de fundamentação ante a indicação satisfatória dos argumentos fáticos e jurídicos que convenceram o Juiz a julgar improcedente a ação. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula no 608 do STJ. 3. O rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve ser considerado apenas exemplificativo, uma vez que a Medicina evolui constantemente, aprimorando métodos de combate às enfermidades. 4. A operadora do plano de saúde deve arcar com todos os procedimentos indicados pelo médico especialista necessários ao tratamento das aberrações de alta e baixa ordem, por meio da técnica adequada (personalizada). 5. (...). 8. Preliminar rejeitada. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1220710, 07044129420198070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 4/12/2019, publicado no DJE: 16/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada) – grifo nosso. Cumpre ressaltar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças cobertas, mas não o tipo de tratamento utilizado, pois cabe ao médico que acompanha o paciente indicar o tratamento mais adequado. Cuida-se, portanto, de reserva médica decorrente da expertise do profissional da área, que detém as condições técnicas na escolha do tratamento específico indicado ao paciente que assiste. Com efeito, a jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça é firme ao preconizar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018). No caso dos autos, o autor é portador de doença grave e precisa ser submetido ao exame recomendado, para o fim de investigar a evolução de seu quadro clínico e possibilitar a adoção de terapia que lhe ofereça melhor resultado. Assim, em observância aos fins sociais do contrato, incumbe à ré, ora agravante, garantir o direito à saúde, reconhecendo a competência do médico responsável pelo acompanhamento do autor/agravado, para determinar a extensão de suas necessidades, não podendo a operadora do plano de saúde se recusar a emitir autorização de cobertura. Portanto, em um exame ainda sumário da pretensão recursal deduzida no Agravo de Instrumento, constata-se que não se encontra evidenciada a probabilidade de acolhimento da pretensão recursal deduzida pela operadora de planos de saúde ré, o que inviabiliza a atribuição de efeito suspensivo ao recurso. Pelas razões expostas, INDEFIRO O PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se ao Juízo de Direito da 4a Vara Cível de Taguatinga-DF. Dispensadas as informações, porquanto as peças processuais juntadas pela agravante se mostram suficientes para o julgamento do Agravo de Instrumento. Publique-se. Intime-se. Após, retornem os autos conclusos. Desembargadora Carmen Bittencourt Relatora __________________________________________________ 1. Manual dos Recursos, 9a edição. Editora Revista dos Tribunais, p. 651.