Tribunal: TJDFT
Processo: 0715469-44.2021.8.07.0000
Órgão julgador: ALVARO CIARLINI
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-19

Ementa:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0715469-44.2021.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravado: Carlos Martin Infante Cordova D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade anônima Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília-DF nos autos do processo no 0712502-23.2021.8.07.0001, assim redigida: “Defiro, aos autores, o benefício da gratuidade de justiça. Anote-se. Cuida-se de pedido de tutela jurisdicional antecipada tendente a compelir a ré a assumir e patrocinar a continuidade das sessões de procedimento médico-terapêutico de e 1) Psicologia pelo método ABA 20h semanais 2) Psicologia em grupo 3)Fonoaudiologia com método PROMPT com 3 sessões semanais 4)terapia ocupacional método integração sensorial de Ayres 3 sessões semanais 5)fisioterapia, conforme prescrito em relatório, Equoterapia, Musicoterapia e Exame e 6) Exame de Alcicarnitinar séricas. É o relatório. Consoante art. 300 do CPC, são pressupostos para deferimento do pedido: 1) probabilidade do direito 2) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; 3) reversibilidade dos efeitos. Os requerentes apresentaram laudos médicos comprovando a necessidade do tratamento. É de se anotar que o contrato de seguro-saúde pode elencar o rol de doenças cobertas, mas não qual o procedimento a ser utilizado na sua cura, eis que este depende do conhecimento técnico do médico, o qual, no caso, recomenda o tratamento em comento. Pela mesma razão, a necessidade ou não de determinado exame médico também deve ser avaliada pelo médico assistente. A limitação de sessões ou de consultas, igualmente, deve ser reputada, neste juízo superficial, como abusiva, mormente porque, nas terapias mencionadas, apenas a continuidade dos atendimentos proporciona melhora, assim como a interrupção pode trazer retrocessos irreparáveis. Além disso, deve o profissional da saúde ter autonomia para avaliar, de acordo com as necessidades de cada paciente, o número de atendimentos. As requerentes apresentam espectro do autismo e a urgência advém da necessidade de não prejudicar eventuais avanços já obtidos. Ademais, é cediço que o diagnóstico e tratamentos precoces de doenças neurais são, extremamente, benéficos, porque propiciam estímulos quando o cérebro ainda está formando redes de conexão. Ante o exposto, defiro a antecipação de tutela para determinar à parte ré que autorize e custeie, as sessões na forma requerida na inicial, bem como autorize o exame de Acilcarnitinas Séricas, devendo comprovar o cumprimento da decisão no prazo da contestação sob pena de multa. Destaco que os tratamentos acima, assim como o exame, devem ser realizados em clínica ou profissional da rede credenciada da ré e, apenas em caso de inexistência, esta deverá arcar com os custos financeiros. Caso existente profissional na rede, mas a autora opte por outro, fica afastado o custeio, podendo haver apenas eventual reembolso de acordo com as condições contratuais. Cite-se. Notifique o Ministério Público.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 25665988), em síntese, que o tratamento para transtorno do espectro autista pretendido pelo recorrido (“métodos ABA”) tem caráter experimental e não é abrangido pelo plano de saúde contratado, tampouco pelo rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, pretendendo assim obter o indeferimento da antecipação dos efeitos da tutela no presente caso. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados aos presentes autos (Id. 25665989). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão urgente em análise consiste em examinar a possibilidade de imposição, à recorrente, da obrigação de custear o tratamento para transtorno do espectro autista indicado às filhas do recorrido. De acordo com os relatos do profissional médico responsável (Id. 89168234 e 89168235 dos autos do processo principal) as infantes apresentam o seguinte quadro etiológico: “(...) em seguimento na neurologia infantil com transtorno do espectro autista, com quadro de atraso de fala e marcos sociais (pouco contato visual, pouca atenção compartilhada, pouca brincadeira simbólica), comportamentos repetitivos (estereotipias motoras) e transtorno de processamento sensorial. A criança necessite de seguimento contínuo com terapias de reabilitação, de acordo com o seguinte esquema: Psicologia, atendimento individual, 20 horas semanais, atendimento domiciliar, com método comportamental ABA (applied behavior analysis), por profissional especializado na área; Psicologia, com atendimento em grupo, com uma sessão semanal, por profissional especializado na área; Fonoaudiologia, com três sessões semanais, por profissional especializado na área, com especialização no método PROMPT; Fonoaudiologia, com três sessões semanais, por profissional especializado na área, com especialização no método PECs; Terapia ocupacional com ênfase em Integração Sensorial de Ayres, com três sessões semanais, por profissional especializado na área; Fisioterapia, com uma sessão semanal Musicoterapia, com sessão semanal Equoterapia, com sessão semanal Natação/hidroterapia, com duas sessões semanais.” No caso, o custeio do tratamento multidisciplinar indicado é recomendável e adequado ao caso clínico das infantes representadas pelo recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, da continuidade do tratamento indicado. A propósito, examinem-se os seguintes julgados promanados deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO INTEGRAL. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI No 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO. REEMBOLSO INTERGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento indicado pelo médico do paciente, bem como a limitação das sessões que se revelarem indispensáveis à garantia da qualidade de vida do segurado e o sucesso do tratamento previsto no contrato. 2. O rol da ANS dos tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde é exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a negativa de procedimentos não previstos mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano. 3. A recusa de a ré custear o tratamento de que necessita o autor, nos termos indicados pelos médicos que o acompanham e se revela necessário à recuperação da sua saúde, viola a boa-fé objetiva e frustra a finalidade precípua do contrato. 4. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida. 5. Apelações conhecidas. Apelação do Réu não provida. Apelação do Autor provida. Maioria.” (Acórdão 1327876, 07018038620208070007, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no DJE: 30/3/2021) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. REEMBOLSO. 1. Verificando-se que as questões suscitadas no agravo interno estão diretamente relacionadas com a matéria esposada no agravo de instrumento, em observância ao princípio da economia processual, ambos os recursos podem ser julgados simultaneamente. 2. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência deve ser concedida quando os elementos dos autos evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de resultado útil do processo. 3. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista. 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 5. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Prejudicado o agravo interno.” (Acórdão 1337695, 07479985320208070000, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2021, publicado no PJe: 13/5/2021) (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão, as alegações articuladas pela recorrente não revelam a probabilidade de provimento do recurso, pois não estão alinhadas à jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. Fica prejudicado o exame do requisito da prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Cientifique-se o Juízo prolator da decisão nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Após, colha-se a manifestação do Ministério Público. Publique-se. Brasília-DF, 17 de maio de 2021. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios Gabinete do Desembargador Alvaro Ciarlini Autos no 0715469-44.2021.8.07.0000 Classe judicial: AI - Agravo de Instrumento (202) Agravante: Amil Assistência Médica Internacional S/A Agravado: Carlos Martin Infante Cordova D e c i s ã o Trata-se de agravo de instrumento interposto pela sociedade anônima Amil Assistência Médica Internacional S/A contra a decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível de Brasília-DF nos autos do processo no 0712502-23.2021.8.07.0001, assim redigida: “Defiro, aos autores, o benefício da gratuidade de justiça. Anote-se. Cuida-se de pedido de tutela jurisdicional antecipada tendente a compelir a ré a assumir e patrocinar a continuidade das sessões de procedimento médico-terapêutico de e 1) Psicologia pelo método ABA 20h semanais 2) Psicologia em grupo 3)Fonoaudiologia com método PROMPT com 3 sessões semanais 4)terapia ocupacional método integração sensorial de Ayres 3 sessões semanais 5)fisioterapia, conforme prescrito em relatório, Equoterapia, Musicoterapia e Exame e 6) Exame de Alcicarnitinar séricas. É o relatório. Consoante art. 300 do CPC, são pressupostos para deferimento do pedido: 1) probabilidade do direito 2) perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; 3) reversibilidade dos efeitos. Os requerentes apresentaram laudos médicos comprovando a necessidade do tratamento. É de se anotar que o contrato de seguro-saúde pode elencar o rol de doenças cobertas, mas não qual o procedimento a ser utilizado na sua cura, eis que este depende do conhecimento técnico do médico, o qual, no caso, recomenda o tratamento em comento. Pela mesma razão, a necessidade ou não de determinado exame médico também deve ser avaliada pelo médico assistente. A limitação de sessões ou de consultas, igualmente, deve ser reputada, neste juízo superficial, como abusiva, mormente porque, nas terapias mencionadas, apenas a continuidade dos atendimentos proporciona melhora, assim como a interrupção pode trazer retrocessos irreparáveis. Além disso, deve o profissional da saúde ter autonomia para avaliar, de acordo com as necessidades de cada paciente, o número de atendimentos. As requerentes apresentam espectro do autismo e a urgência advém da necessidade de não prejudicar eventuais avanços já obtidos. Ademais, é cediço que o diagnóstico e tratamentos precoces de doenças neurais são, extremamente, benéficos, porque propiciam estímulos quando o cérebro ainda está formando redes de conexão. Ante o exposto, defiro a antecipação de tutela para determinar à parte ré que autorize e custeie, as sessões na forma requerida na inicial, bem como autorize o exame de Acilcarnitinas Séricas, devendo comprovar o cumprimento da decisão no prazo da contestação sob pena de multa. Destaco que os tratamentos acima, assim como o exame, devem ser realizados em clínica ou profissional da rede credenciada da ré e, apenas em caso de inexistência, esta deverá arcar com os custos financeiros. Caso existente profissional na rede, mas a autora opte por outro, fica afastado o custeio, podendo haver apenas eventual reembolso de acordo com as condições contratuais. Cite-se. Notifique o Ministério Público.” A agravante alega em suas razões recursais (Id. 25665988), em síntese, que o tratamento para transtorno do espectro autista pretendido pelo recorrido (“métodos ABA”) tem caráter experimental e não é abrangido pelo plano de saúde contratado, tampouco pelo rol de Procedimentos e Eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Requer, portanto, a concessão de efeito suspensivo, bem como o subsequente provimento do recurso para que a decisão impugnada seja reformada, pretendendo assim obter o indeferimento da antecipação dos efeitos da tutela no presente caso. A guia de recolhimento do valor referente ao preparo recursal e o respectivo comprovante de pagamento foram regularmente acostados aos presentes autos (Id. 25665989). É a breve exposição. Decido. A interposição do presente agravo de instrumento está prevista no art. 1015, inc. I, do CPC. Quanto ao mais o recurso é tempestivo, mostrando-se aplicável ao caso a regra prevista no art. 1017, § 5o, do CPC. De acordo com o art. 1019, inc. I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao Juízo sua decisão. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, desde que fique demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (artigo 995, parágrafo único, do CPC). Na presente hipótese a questão urgente em análise consiste em examinar a possibilidade de imposição, à recorrente, da obrigação de custear o tratamento para transtorno do espectro autista indicado às filhas do recorrido. De acordo com os relatos do profissional médico responsável (Id. 89168234 e 89168235 dos autos do processo principal) as infantes apresentam o seguinte quadro etiológico: “(...) em seguimento na neurologia infantil com transtorno do espectro autista, com quadro de atraso de fala e marcos sociais (pouco contato visual, pouca atenção compartilhada, pouca brincadeira simbólica), comportamentos repetitivos (estereotipias motoras) e transtorno de processamento sensorial. A criança necessite de seguimento contínuo com terapias de reabilitação, de acordo com o seguinte esquema: Psicologia, atendimento individual, 20 horas semanais, atendimento domiciliar, com método comportamental ABA (applied behavior analysis), por profissional especializado na área; Psicologia, com atendimento em grupo, com uma sessão semanal, por profissional especializado na área; Fonoaudiologia, com três sessões semanais, por profissional especializado na área, com especialização no método PROMPT; Fonoaudiologia, com três sessões semanais, por profissional especializado na área, com especialização no método PECs; Terapia ocupacional com ênfase em Integração Sensorial de Ayres, com três sessões semanais, por profissional especializado na área; Fisioterapia, com uma sessão semanal Musicoterapia, com sessão semanal Equoterapia, com sessão semanal Natação/hidroterapia, com duas sessões semanais.” No caso, o custeio do tratamento multidisciplinar indicado é recomendável e adequado ao caso clínico das infantes representadas pelo recorrido, sendo necessário ressaltar a obrigatoriedade da adoção, pelo plano de saúde, da continuidade do tratamento indicado. A propósito, examinem-se os seguintes julgados promanados deste Egrégio Tribunal de Justiça em casos semelhantes: “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. COBERTURA DE DESPESAS PELO PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. TRATAMENTO INTEGRAL. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. BOA-FÉ CONTRATUAL (LEI No 9.656/98 E CÓDIGO CIVIL). PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO. REEMBOLSO INTERGRAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. 1. Mostra-se ilegítima a negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento indicado pelo médico do paciente, bem como a limitação das sessões que se revelarem indispensáveis à garantia da qualidade de vida do segurado e o sucesso do tratamento previsto no contrato. 2. O rol da ANS dos tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde é exemplificativo, de modo que constitui conduta ilícita a negativa de procedimentos não previstos mas necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano. 3. A recusa de a ré custear o tratamento de que necessita o autor, nos termos indicados pelos médicos que o acompanham e se revela necessário à recuperação da sua saúde, viola a boa-fé objetiva e frustra a finalidade precípua do contrato. 4. A pessoa que paga plano de saúde, na expectativa futura de que este cumpra sua obrigação e tem violada sua dignidade moral em momento de fragilidade e angústia, deve ser ressarcida. 5. Apelações conhecidas. Apelação do Réu não provida. Apelação do Autor provida. Maioria.” (Acórdão 1327876, 07018038620208070007, Relator: FÁTIMA RAFAEL, 3a Turma Cível, data de julgamento: 17/3/2021, publicado no DJE: 30/3/2021) (Ressalvam-se os grifos) “AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO. JULGAMENTO SIMULTÂNEO. POSSIBILIDADE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA. DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO. REEMBOLSO. 1. Verificando-se que as questões suscitadas no agravo interno estão diretamente relacionadas com a matéria esposada no agravo de instrumento, em observância ao princípio da economia processual, ambos os recursos podem ser julgados simultaneamente. 2. Estabelece o art. 300 do Código de Processo Civil que a tutela de urgência deve ser concedida quando os elementos dos autos evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou de resultado útil do processo. 3. Se o plano de saúde contratado possui cobertura para a patologia que acomete o beneficiário, deve a operadora custear as despesas havidas com o tratamento recomendado pelo médico especialista. 4. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional habilitado na busca da cura de seu respectivo paciente. 5. Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido. Prejudicado o agravo interno.” (Acórdão 1337695, 07479985320208070000, Relator: ANA CANTARINO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 5/5/2021, publicado no PJe: 13/5/2021) (Ressalvam-se os grifos) De fato, a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça já se consolidou no sentido de que a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento médico. A negativa da prestação do tratamento indicado pelo profissional de saúde malfere o princípio da boa-fé objetiva, bem como a legítima expectativa dos pacientes no momento da contratação do plano de saúde, daí resultando que a interpretação em favor do recorrido, além de ser compatível com a equidade e com a boa-fé, está também em harmonia com o princípio da dignidade da pessoa. Por essa razão, as alegações articuladas pela recorrente não revelam a probabilidade de provimento do recurso, pois não estão alinhadas à jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça. Fica prejudicado o exame do requisito da prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação. Feitas essas considerações, indefiro a concessão de efeito suspensivo ao recurso. Cientifique-se o Juízo prolator da decisão nos moldes do art. 1019, inc. I, do Código de Processo Civil. Ao agravado para os fins do art. 1019, inc. II, do CPC. Após, colha-se a manifestação do Ministério Público. Publique-se. Brasília-DF, 17 de maio de 2021. Desembargador Alvaro Ciarlini Relator