Tribunal: TJDFT
Processo: 0739680-47.2021.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-12-16

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0739680-47.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: I. A. L. REPRESENTANTE LEGAL: JOAO FELIPE LISBOA VIEIRA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED interpôs agravo de instrumento da r. decisão (id. 108704695, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória proposta por I.A.L., nascida em 30/09/2020 e representada por seu genitor, que concedeu tutela provisória de urgência para internação em leito de UTI e cobertura de todos os custos necessários ao tratamento da paciente, sob pena de multa, in verbis: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela proposta por I.L.L., representado por seu filho, J.F.L.V., ambas qualificadas na petição inicial, objetivando que a parte requerida, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL autorize a sua internação em leito do Hospital Santa Marta, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a parte requerida, com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias e tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/1998. O vínculo contratual está patentemente demonstrado pela inclusa cópia da carteira de convênio com o plano de saúde A parte autora, no dia 16/11/2021, ingressou no Pronto Socorro do Hospital Maria Auxiliadora, onde foi solicitado internação em UTI, conforme laudo médico e solicitação de internação assinada pelo médico, [...] (id. 108703650). A requerida negou o tratamento solicitado pela parte autora, ao argumento de carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a). J.F.L.V., como curador da ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 3o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, conforme laudo médico juntado aos autos. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização do leito para a autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: [...] Diante desse cenário, defiro os efeitos da tutela antecipada para determinar que a Ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. autorize imediatamente a internação da requerente, conforme guia de solicitação médica, arcando a requerida com os custos decorrentes, inclusive, os relativos aos exames, procedimentos médico/cirúrgicos e à medicação necessária ao êxito do tratamento do requerente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitada, neste momento, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão (art. 537, §4o, CPC). Notifique-se ainda o Hospital Maria Auxiliadora para ciência da presente decisão. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E NOTIFICAÇÃO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime-se.” A agravante-ré assevera, em síntese, que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização para internação da agravada-autora, pois ela estava em período de carência contratual; que, mesmo em casos de urgência ou emergência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas, o que foi autorizado à agravada-autora; que a multa cominatória arbitrada deve ser excluída, pois a decisão liminar já foi cumprida e, subsidiariamente, que a penalidade deve ser reduzida, uma vez que não está de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e gera enriquecimento sem causa da parte adversa. Pede a concessão do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. decisão e revogar a tutela de urgência ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da multa. É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora, com 1 ano e 2 meses (id. 108703648), beneficiária dependente do genitor no plano de saúde mantido perante a agravante-ré (id. 108703647, pág. 23), deu entrada no Hospital Maria Auxiliadora, Gama/DF, em 16/11/2021, com episódios de vômitos e de crises convulsivas, e o médico que a atendeu solicitou internação em UTI Pediátrica, conforme relatório (id. 108703650) e guia de remoção encaminhadas à agravante-ré (id. 108703652). A agravante-ré ao seu turno, recusou a autorização, sob a seguinte fundamentação (id. 108703649): “Paciente em carência contratual para internação até 14/01/2022, descaracterizado acidente pessoal. Autorizadas 12h de observação em PS e remoção inter hospitalar para unidade do SUS de acordo com a manifestação do cliente caso seja mantida a indicação de internação após transcorrido este período." Em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos dos arts. 12, inc. V, alíneas “b” e "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). Ainda, a Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Ainda sobre o tema, dispõe a Súmula 597 do e. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Dessa forma, não há relevância nas alegações da agravante-ré de que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização de internação da agravada-autora ou de que o atendimento emergencial estaria limitado às 12 primeiras horas. Em consequência, não está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Quanto à multa cominatória, ausente o risco iminente de dano, pois a agravante-ré já expediu a autorização de internação da agravada-autora desde 17/11/2021, consoante guia acostada (id. 109650197). Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. À d. Procuradoria de Justiça. Brasília - DF, 10 de dezembro de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0739680-47.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: I. A. L. REPRESENTANTE LEGAL: JOAO FELIPE LISBOA VIEIRA DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED interpôs agravo de instrumento da r. decisão (id. 108704695, autos originários) proferida na ação cominatória e indenizatória proposta por I.A.L., nascida em 30/09/2020 e representada por seu genitor, que concedeu tutela provisória de urgência para internação em leito de UTI e cobertura de todos os custos necessários ao tratamento da paciente, sob pena de multa, in verbis: “Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela proposta por I.L.L., representado por seu filho, J.F.L.V., ambas qualificadas na petição inicial, objetivando que a parte requerida, CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL autorize a sua internação em leito do Hospital Santa Marta, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários, conforme solicitação médica. Aduz que celebrou contrato de prestação de serviço médicos e hospitalares com a parte requerida, com abrangência nacional, compreendendo consultas, exames laboratoriais e de imagem, internações, cirurgias e tratamento de doenças, sob o pálio da Lei 9.656/1998. O vínculo contratual está patentemente demonstrado pela inclusa cópia da carteira de convênio com o plano de saúde A parte autora, no dia 16/11/2021, ingressou no Pronto Socorro do Hospital Maria Auxiliadora, onde foi solicitado internação em UTI, conforme laudo médico e solicitação de internação assinada pelo médico, [...] (id. 108703650). A requerida negou o tratamento solicitado pela parte autora, ao argumento de carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a). J.F.L.V., como curador da ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 3o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre a autora e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, conforme laudo médico juntado aos autos. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização do leito para a autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela autora, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: [...] Diante desse cenário, defiro os efeitos da tutela antecipada para determinar que a Ré CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL. autorize imediatamente a internação da requerente, conforme guia de solicitação médica, arcando a requerida com os custos decorrentes, inclusive, os relativos aos exames, procedimentos médico/cirúrgicos e à medicação necessária ao êxito do tratamento do requerente, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) limitada, neste momento, a R$ 100.000,00 (cem mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão (art. 537, §4o, CPC). Notifique-se ainda o Hospital Maria Auxiliadora para ciência da presente decisão. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO DE INTIMAÇÃO E NOTIFICAÇÃO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intime-se.” A agravante-ré assevera, em síntese, que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização para internação da agravada-autora, pois ela estava em período de carência contratual; que, mesmo em casos de urgência ou emergência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas, o que foi autorizado à agravada-autora; que a multa cominatória arbitrada deve ser excluída, pois a decisão liminar já foi cumprida e, subsidiariamente, que a penalidade deve ser reduzida, uma vez que não está de acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e gera enriquecimento sem causa da parte adversa. Pede a concessão do efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. decisão e revogar a tutela de urgência ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da multa. É o relatório. Decido. Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora, com 1 ano e 2 meses (id. 108703648), beneficiária dependente do genitor no plano de saúde mantido perante a agravante-ré (id. 108703647, pág. 23), deu entrada no Hospital Maria Auxiliadora, Gama/DF, em 16/11/2021, com episódios de vômitos e de crises convulsivas, e o médico que a atendeu solicitou internação em UTI Pediátrica, conforme relatório (id. 108703650) e guia de remoção encaminhadas à agravante-ré (id. 108703652). A agravante-ré ao seu turno, recusou a autorização, sob a seguinte fundamentação (id. 108703649): “Paciente em carência contratual para internação até 14/01/2022, descaracterizado acidente pessoal. Autorizadas 12h de observação em PS e remoção inter hospitalar para unidade do SUS de acordo com a manifestação do cliente caso seja mantida a indicação de internação após transcorrido este período." Em situações de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos dos arts. 12, inc. V, alíneas “b” e "c", e 35-C, inc. I, ambos da Lei 9.656/98, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" (grifos nossos). Ainda, a Resolução no 13/98 do CONSU também prevê a obrigatoriedade de cobertura em atendimentos de urgência ou emergência: “Art. 3° Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções. §1o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. §2o. No plano ou seguro do segmento hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal, será garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas da vigência do contrato. §3o. Nos casos em que a atenção não venha a se caracterizar como própria do plano hospitalar, ou como de risco de vida, ou ainda, de lesões irreparáveis, não haverá a obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora. [...].” (grifo nosso). Ainda sobre o tema, dispõe a Súmula 597 do e. STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Dessa forma, não há relevância nas alegações da agravante-ré de que agiu no exercício regular de direito ao recusar a autorização de internação da agravada-autora ou de que o atendimento emergencial estaria limitado às 12 primeiras horas. Em consequência, não está evidenciada a probabilidade de provimento do recurso. Quanto à multa cominatória, ausente o risco iminente de dano, pois a agravante-ré já expediu a autorização de internação da agravada-autora desde 17/11/2021, consoante guia acostada (id. 109650197). Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. À agravada-autora para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. À d. Procuradoria de Justiça. Brasília - DF, 10 de dezembro de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora