Tribunal: TJDFT
Processo: 0713501-76.2021.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2021-05-13

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0713501-76.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA PAMELLA MEDRADO ARAUJO MONTEIRO AGRAVADO: MARIA FLOR MEDRADO MONTEIRO DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento da r. decisão (id. 88594779, autos originários) proferida na ação cominatória c/c indenizatória por danos morais proposta por M.F.M.M., representada por sua genitora, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “Recebo a presente demanda para conhecimento e julgamento. Anote-se feito com tramitação prioritária, em razão da parte ser portadora de deficiência, nos termos da lei. Trata-se de ação sob o rito ordinário proposta por RAFAEL ATAIDE LUZ SAMPAIO, representado por sua mãe, em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, todos devidamente qualificados. Narra a peça de ingresso que a autora é portadora de da Síndrome de Pitt-Hopkins (conhecida pela sigla PTHS), uma doença rara com desordem de neurodesenvolvimento de causa genética que se mostra através de alterações físicas, cognitivas e comportamentais. Alega que a requerida limitou a cobertura securitária da terapia ocupacional, a qual é necessária ao seu tratamento, de maneira contínua. Pleiteia, em sede de antecipação dos efeitos da tutela pretendida, seja determinado ao plano de saúde que se abstenha de limitar a quantidade de sessões de terapia. Recolheu custas judiciais. Decido. A antecipação dos efeitos da sentença tem por objetivo conferir efetividade à prestação jurisdicional, quando presentes requisitos que se expressam, em linhas gerais, na probabilidade do direito e na urgência da decisão, sendo que a própria demora na prestação jurisdicional pode, em alguns casos, representar a urgência (art. 300 do CPC). A plausibilidade do direito alegado pela autora se expressa no documento de ID 84842066, o qual demonstra que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e na documentação de ID 84842062 e 84842065, que evidenciam a premente necessidade da terapia ocupacional de forma contínua à autora, em vista, dentre outros aspectos ali mencionados, de contar com atraso de fala e comportamento social, hipotomia global, comportamentos repetitivos e transtorno de processamento sensorial, como decorrência do quadro espectro autista secundário à síndrome genética, conforme id 84842065, assinado por Dra. Ellen de Souza Siqueira, Neurologia Infantil, CRM-DF 18099. Assim sendo, a constatação da sobredita probabilidade surge da confrontação das alegações da parte autora e dos relatórios médicos trazidos à baila, de maneira que se torna provável o direito da parte autora, ao passo que a refutação dos elementos são menor grau. Nada obstante, quando prescrita a terapia ocupacional por médico especialista, a qual é considerada imprescindível para a saúde do paciente, mostra-se ilegítima a limitação da seguradora de saúde em autorizá-lo de forma contínua. Cumpre ressaltar que, com o advento da Lei n. 9.656/98, o setor de saúde suplementar passou a ser regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que edita atos normativos que fixam a cobertura mínima dos planos de saúde. A partir de 1999, deu-se a adaptação dos contratos firmados às novas regras editadas pela ANS, com imposição de cobertura mínima. Se o tratamento da doença está coberto pelo plano, todo o suporte necessário para garantir saúde do autor ou inibir a doença também deve estar, máxime em face do quadro clínico consignado nos relatórios médicos, bem como do histórico de patologia da parte autora. Outrossim, convém registrar, por oportuno, que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo; ele apresenta apenas um grau mínimo de cobertura por parte dos planos de saúde, no intuito de resguardar uma saúde suplementar básica e necessária. Nesse sentido, esta Casa de Justiça. Vejamos: [...] Sem prejuízo, a demora no julgamento pode representar dano de difícil reparação para a saúde da parte autora, pois se trata de terapia prescrita por médica especialista com vistas a evitar a progressão dos danos advindos da doença genética. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da sentença, para determinar à ré que se abstenha de limitar as sessões de terapia ocupacional à parte autora, nos termos do Relatório Médico apresentado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de eventual responsabilidade de outra ordem. Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento da presente decisão, a contar da efetiva intimação, independentemente da juntada do mandado aos autos. Dou à presente decisão força de mandado. [...]” Assevera a agravante-ré, em síntese, que a limitação de sessões de terapia ocupacional tem respaldo nas normas da ANS e no contrato entabulado entre as partes, portanto, entende que não é obrigada a autorizar referidas sessões sem qualquer restrição; que não há prescrição de urgência ou emergência para liberação das sessões de terapia ocupacional e que a multa cominatória é excessiva e desproporcional. Pede a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. decisão a fim de revogar a tutela de urgência, para que as sessões sejam liberadas na forma contratada e, subsidiariamente, para reduzir a multa. Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora tem 4 anos e possui “diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista secundário a Síndrome de Pitt Hopkins” (id. 84842062, pág. 31), o que lhe traz, dentre outros, prejuízos “nas áreas da comunicação funcional, a ausência da fala, excessos comportamentais disfuncionais e alta desregulação sensorial” (id. 84842062, pág. 31). As sessões de terapia ocupacional foram prescritas para o quadro clínico da agravada-autora pela médica neurologista, Dra. Ellen de Souza Siqueira, consoante relatório de 24.06.20 (id. 84842062, pág. 11). Ainda, conforme relatório elaborado pela psicóloga, Dra. Renata Bessa Andrade, em 29.07.20 (id. 84842062, pág. 31-2), “a proposta terapêutica para a criança é da realização de uma intervenção domiciliar e intensiva de 6 horas semanais”. A negativa da agravante-ré quanto à liberação de autorização para as sessões ocorreu porque “já houve a liberação de 40 sessões conforme o contrato. [...] Haverá a liberação de mais 40 sessões no dia 30.06.2021” (id. 84842063, pág. 2) A limitação contratual de sessões anuais acima destacada é, em princípio, abusiva, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, portanto, revela-se excessivamente onerosa à agravada-autora, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC. Ademais, o número de sessões anuais fixado pela RN/ANS no 428/17, Anexo II para terapia ocupacional (40 sessões), deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora do plano de saúde. A situação de cada beneficiário deve ser verificada individualmente, em conformidade com a recomendação médica e a evolução dos tratamentos disponíveis para a patologia coberta pelo plano de saúde contratado. Desse modo, não há relevância na fundamentação da agravante-ré quanto à justificativa apresentada em relação à limitação de sessões autorizada pelo plano para a terapia ocupacional. Em suma, os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade de provimento do recurso. Quanto ao risco iminente de dano, também não está configurado, pois a autorização para as sessões já foi emitida (id. 91042499, autos originários). Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 10 de maio de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0713501-76.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL REPRESENTANTE LEGAL: ANDREA PAMELLA MEDRADO ARAUJO MONTEIRO AGRAVADO: MARIA FLOR MEDRADO MONTEIRO DECISÃO CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL interpôs agravo de instrumento da r. decisão (id. 88594779, autos originários) proferida na ação cominatória c/c indenizatória por danos morais proposta por M.F.M.M., representada por sua genitora, que deferiu tutela provisória de urgência, nos seguintes termos: “Recebo a presente demanda para conhecimento e julgamento. Anote-se feito com tramitação prioritária, em razão da parte ser portadora de deficiência, nos termos da lei. Trata-se de ação sob o rito ordinário proposta por RAFAEL ATAIDE LUZ SAMPAIO, representado por sua mãe, em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL LTDA, todos devidamente qualificados. Narra a peça de ingresso que a autora é portadora de da Síndrome de Pitt-Hopkins (conhecida pela sigla PTHS), uma doença rara com desordem de neurodesenvolvimento de causa genética que se mostra através de alterações físicas, cognitivas e comportamentais. Alega que a requerida limitou a cobertura securitária da terapia ocupacional, a qual é necessária ao seu tratamento, de maneira contínua. Pleiteia, em sede de antecipação dos efeitos da tutela pretendida, seja determinado ao plano de saúde que se abstenha de limitar a quantidade de sessões de terapia. Recolheu custas judiciais. Decido. A antecipação dos efeitos da sentença tem por objetivo conferir efetividade à prestação jurisdicional, quando presentes requisitos que se expressam, em linhas gerais, na probabilidade do direito e na urgência da decisão, sendo que a própria demora na prestação jurisdicional pode, em alguns casos, representar a urgência (art. 300 do CPC). A plausibilidade do direito alegado pela autora se expressa no documento de ID 84842066, o qual demonstra que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e na documentação de ID 84842062 e 84842065, que evidenciam a premente necessidade da terapia ocupacional de forma contínua à autora, em vista, dentre outros aspectos ali mencionados, de contar com atraso de fala e comportamento social, hipotomia global, comportamentos repetitivos e transtorno de processamento sensorial, como decorrência do quadro espectro autista secundário à síndrome genética, conforme id 84842065, assinado por Dra. Ellen de Souza Siqueira, Neurologia Infantil, CRM-DF 18099. Assim sendo, a constatação da sobredita probabilidade surge da confrontação das alegações da parte autora e dos relatórios médicos trazidos à baila, de maneira que se torna provável o direito da parte autora, ao passo que a refutação dos elementos são menor grau. Nada obstante, quando prescrita a terapia ocupacional por médico especialista, a qual é considerada imprescindível para a saúde do paciente, mostra-se ilegítima a limitação da seguradora de saúde em autorizá-lo de forma contínua. Cumpre ressaltar que, com o advento da Lei n. 9.656/98, o setor de saúde suplementar passou a ser regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que edita atos normativos que fixam a cobertura mínima dos planos de saúde. A partir de 1999, deu-se a adaptação dos contratos firmados às novas regras editadas pela ANS, com imposição de cobertura mínima. Se o tratamento da doença está coberto pelo plano, todo o suporte necessário para garantir saúde do autor ou inibir a doença também deve estar, máxime em face do quadro clínico consignado nos relatórios médicos, bem como do histórico de patologia da parte autora. Outrossim, convém registrar, por oportuno, que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo; ele apresenta apenas um grau mínimo de cobertura por parte dos planos de saúde, no intuito de resguardar uma saúde suplementar básica e necessária. Nesse sentido, esta Casa de Justiça. Vejamos: [...] Sem prejuízo, a demora no julgamento pode representar dano de difícil reparação para a saúde da parte autora, pois se trata de terapia prescrita por médica especialista com vistas a evitar a progressão dos danos advindos da doença genética. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação dos efeitos da sentença, para determinar à ré que se abstenha de limitar as sessões de terapia ocupacional à parte autora, nos termos do Relatório Médico apresentado, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de eventual responsabilidade de outra ordem. Fixo o prazo de 24 (vinte e quatro) horas para cumprimento da presente decisão, a contar da efetiva intimação, independentemente da juntada do mandado aos autos. Dou à presente decisão força de mandado. [...]” Assevera a agravante-ré, em síntese, que a limitação de sessões de terapia ocupacional tem respaldo nas normas da ANS e no contrato entabulado entre as partes, portanto, entende que não é obrigada a autorizar referidas sessões sem qualquer restrição; que não há prescrição de urgência ou emergência para liberação das sessões de terapia ocupacional e que a multa cominatória é excessiva e desproporcional. Pede a concessão de efeito suspensivo e, ao final, o provimento do recurso para reformar a r. decisão a fim de revogar a tutela de urgência, para que as sessões sejam liberadas na forma contratada e, subsidiariamente, para reduzir a multa. Da análise dos autos originários, vê-se que a agravada-autora tem 4 anos e possui “diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista secundário a Síndrome de Pitt Hopkins” (id. 84842062, pág. 31), o que lhe traz, dentre outros, prejuízos “nas áreas da comunicação funcional, a ausência da fala, excessos comportamentais disfuncionais e alta desregulação sensorial” (id. 84842062, pág. 31). As sessões de terapia ocupacional foram prescritas para o quadro clínico da agravada-autora pela médica neurologista, Dra. Ellen de Souza Siqueira, consoante relatório de 24.06.20 (id. 84842062, pág. 11). Ainda, conforme relatório elaborado pela psicóloga, Dra. Renata Bessa Andrade, em 29.07.20 (id. 84842062, pág. 31-2), “a proposta terapêutica para a criança é da realização de uma intervenção domiciliar e intensiva de 6 horas semanais”. A negativa da agravante-ré quanto à liberação de autorização para as sessões ocorreu porque “já houve a liberação de 40 sessões conforme o contrato. [...] Haverá a liberação de mais 40 sessões no dia 30.06.2021” (id. 84842063, pág. 2) A limitação contratual de sessões anuais acima destacada é, em princípio, abusiva, uma vez que restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, portanto, revela-se excessivamente onerosa à agravada-autora, art. 51, inc. IV, §1o, inc. II e III, do CDC. Ademais, o número de sessões anuais fixado pela RN/ANS no 428/17, Anexo II para terapia ocupacional (40 sessões), deve ser considerado como cobertura obrigatória mínima a ser custeada integralmente pela operadora do plano de saúde. A situação de cada beneficiário deve ser verificada individualmente, em conformidade com a recomendação médica e a evolução dos tratamentos disponíveis para a patologia coberta pelo plano de saúde contratado. Desse modo, não há relevância na fundamentação da agravante-ré quanto à justificativa apresentada em relação à limitação de sessões autorizada pelo plano para a terapia ocupacional. Em suma, os elementos dos autos não evidenciam a probabilidade de provimento do recurso. Quanto ao risco iminente de dano, também não está configurado, pois a autorização para as sessões já foi emitida (id. 91042499, autos originários). Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Intime-se o agravado para responder, no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Brasília - DF, 10 de maio de 2021 VERA ANDRIGHI Desembargadora