Tribunal: TJDFT
Processo: 0721332-78.2021.8.07.0000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-08

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0721332-78.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME AGRAVADO: JAKELINE CANDIDA DE OLIVEIRA RUIVO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela PREMIUM SAUDE S.A contra decisão proferida pelo Juiz da Vara Cível do Guará que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0704881-33.2021.8.07.0014, ajuizada por JAKELINE CANDIDA DE OLIVEIRA RUIVO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ré/agravante que autorize e custeie o procedimento cirúrgico inserido no relatório médico de ID: 96098203, com estrita observância aos materiais a ser empregados, à necessidade de internação e pós-operatório, se requisitado. Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que não se encontram presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência. Assevera que a agravada ao migrar de plano de saúde de cobertura ambulatorial para o de cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia não cumpriu o prazo de carência determinado para autorização dos procedimentos. Destaca a previsão contratual e a normativa da ANS para os requisitos temporais. Afirma que não há indicação de urgência ou emergência para a realização do tratamento. Requer, a suspensão dos efeitos da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Preparo regular. É o breve relatório. DECIDO. Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade. De acordo com o art. 300 do Código de Processo Civil, o juiz poderá conceder tutela de urgência, total ou parcialmente, quanto evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. Ressalte-se, inicialmente, que as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sedimento pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608, incidem na relação jurídica havida entre as partes. A Lei no. 9.656/95 institui a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde na qual a Agência Nacional de Saúde tem a competência de definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. De acordo com o artigo 12, V, c, da citada lei, o prazo máximo de cumprimento de prazo de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência é de 24 horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O artigo 35-C da Lei 9.656/98, por sua vez, define os eventos emergência e carência da seguinte forma: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Da conjugação das normas citadas, decorre que, após o transcurso de 24 horas da adesão ao plano de saúde, os eventos urgência e emergência devem ser acobertados pela seguradora ainda que os prazos de carência estipulados no contrato não tenham sido cumpridos, entendimento pacificamente adotado por esta Corte de Justiça. Verifica-se, ainda, que a cirurgia foi requerida em caráter de urgência, para procedimento cirúrgico imediato, tendo em vista a possibilidade de agravamento da situação clínica da agravada, com aumento no risco de mortalidade e redução das chances de cura, caso os tempos entre a quimioterapia e a cirurgia indicada não sejam obedecidos, conforme descrito no relatório médico de ID 96098203 processo de origem. Logo, comprovado o caráter emergencial da realização da internação, não se vislumbram ofensas aos preceitos inscritos nos artigos 757 e 760 do Código Civil, tendo em vista que, muito embora as partes devam obedecer às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), nada impede que tal regramento seja mitigado diante da presença de cláusulas abusivas, como são as que restringem atendimentos emergenciais. O citado relatório médico consigna o atraso já existente, e a possibilidade de agravamento da situação da paciente, restando clara a indicação de urgência, o que atrai a incidência do Enunciado da Súmula no. 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SEGUNDA SEÇÃO. Data do Julgamento: 8/11/2017. Data da Publicação/Fonte: DJe 20/11/2017). Não se verifica a irreversibilidade da medida, visto ser de cunho estritamente financeiro, sendo possível o ressarcimento dos valores despendidos caso não comprovados, no decorrer do processo, o direito vindicado. Destarte, em linha de princípio, numa análise preliminar do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados, não se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da pretensão liminar no presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Preclusa, tornem os autos conclusos para inclusão em pauta de julgamento, em razão da contraminuta apresentada (ID 26993808). Publique-se e intime-se. Brasília/DF, junho de 2021. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0721332-78.2021.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: PREMIUM SAUDE EIRELI - ME AGRAVADO: JAKELINE CANDIDA DE OLIVEIRA RUIVO D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela PREMIUM SAUDE S.A contra decisão proferida pelo Juiz da Vara Cível do Guará que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0704881-33.2021.8.07.0014, ajuizada por JAKELINE CANDIDA DE OLIVEIRA RUIVO, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar à ré/agravante que autorize e custeie o procedimento cirúrgico inserido no relatório médico de ID: 96098203, com estrita observância aos materiais a ser empregados, à necessidade de internação e pós-operatório, se requisitado. Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que não se encontram presentes os pressupostos para a concessão da tutela de urgência. Assevera que a agravada ao migrar de plano de saúde de cobertura ambulatorial para o de cobertura ambulatorial + hospitalar com obstetrícia não cumpriu o prazo de carência determinado para autorização dos procedimentos. Destaca a previsão contratual e a normativa da ANS para os requisitos temporais. Afirma que não há indicação de urgência ou emergência para a realização do tratamento. Requer, a suspensão dos efeitos da decisão agravada e, no mérito, a sua reforma. Preparo regular. É o breve relatório. DECIDO. Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade. De acordo com o art. 300 do Código de Processo Civil, o juiz poderá conceder tutela de urgência, total ou parcialmente, quanto evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. Ressalte-se, inicialmente, que as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sedimento pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608, incidem na relação jurídica havida entre as partes. A Lei no. 9.656/95 institui a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde na qual a Agência Nacional de Saúde tem a competência de definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. De acordo com o artigo 12, V, c, da citada lei, o prazo máximo de cumprimento de prazo de carência para cobertura de procedimentos de urgência ou emergência é de 24 horas: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; O artigo 35-C da Lei 9.656/98, por sua vez, define os eventos emergência e carência da seguinte forma: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Da conjugação das normas citadas, decorre que, após o transcurso de 24 horas da adesão ao plano de saúde, os eventos urgência e emergência devem ser acobertados pela seguradora ainda que os prazos de carência estipulados no contrato não tenham sido cumpridos, entendimento pacificamente adotado por esta Corte de Justiça. Verifica-se, ainda, que a cirurgia foi requerida em caráter de urgência, para procedimento cirúrgico imediato, tendo em vista a possibilidade de agravamento da situação clínica da agravada, com aumento no risco de mortalidade e redução das chances de cura, caso os tempos entre a quimioterapia e a cirurgia indicada não sejam obedecidos, conforme descrito no relatório médico de ID 96098203 processo de origem. Logo, comprovado o caráter emergencial da realização da internação, não se vislumbram ofensas aos preceitos inscritos nos artigos 757 e 760 do Código Civil, tendo em vista que, muito embora as partes devam obedecer às regras contratuais livremente pactuadas (pacta sunt servanda), nada impede que tal regramento seja mitigado diante da presença de cláusulas abusivas, como são as que restringem atendimentos emergenciais. O citado relatório médico consigna o atraso já existente, e a possibilidade de agravamento da situação da paciente, restando clara a indicação de urgência, o que atrai a incidência do Enunciado da Súmula no. 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SEGUNDA SEÇÃO. Data do Julgamento: 8/11/2017. Data da Publicação/Fonte: DJe 20/11/2017). Não se verifica a irreversibilidade da medida, visto ser de cunho estritamente financeiro, sendo possível o ressarcimento dos valores despendidos caso não comprovados, no decorrer do processo, o direito vindicado. Destarte, em linha de princípio, numa análise preliminar do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados, não se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da pretensão liminar no presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Preclusa, tornem os autos conclusos para inclusão em pauta de julgamento, em razão da contraminuta apresentada (ID 26993808). Publique-se e intime-se. Brasília/DF, junho de 2021. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora