Tribunal: TJDFT
Processo: 0709624-31.2021.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2021-07-19

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0709624-31.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: SAUDE SIM LTDA AGRAVADO: REGINA DE OLIVEIRA GOMES DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 2a Vara Cível de Águas Claras (id 24560107, p. 48-51) que, em demanda de obrigação de fazer c/c condenação por dano moral, deferiu tutela de urgência nos seguintes termos: DEFIRO à parte autora o pedido de tutela de urgência por ela deduzido na inicial para determinar à parte requerida que, em até 15 (quinze) dias, autorize ou custei o tratamento cirúrgico de que necessita a requerente, indicado por seu médico assistente, constante do relatório de ID 85513552, denominados como “(30602238 x 2) Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral; (30602033 x 2) Correção cirúrgica da assimetria mamária; (30101522 x 2) Extensos ferimentos cicatrizes ou tumores, excisão e retalhos cutâneos da região", sob pena de arresto eletrônico em suas contas bancárias de valor consistente no dobro do que vier a ser indicado pela parte requerente como necessário para o custeio do tratamento em questão, de modo a propiciar que a autora, por via equivalente, o percebimento da medida. Em suma, alega que o procedimento solicitado não consta do rol dos tratamentos obrigatórios definidos pela ANS, não é urgente porque a cirurgia bariátrica ocorreu há cinco anos, nem é viável, no momento, em razão da suspensão dos procedimentos eletivos em decorrência do agravamento da pandemia pela Covid-19. Requer a suspensão da decisão a quo. 2. A cirurgia reparadora das mamas, indicada pelo médico assistente (id 24560107 – p. 32) para a retirada de excesso de pele superveniente à cirurgia bariátrica, , considera-se continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. A motivação para a recusa não a justifica. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos. Por outro lado, achando-se a patologia sob a cobertura contratada, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. (...) 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas conseqüências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.434.014, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 2019). Portanto, nesta sede liminar, os fundamentos da decisão agravada resistem às razões do agravo, porquanto estão presentes os requisitos para a concessão da antecipação da tutela deferida pelo Juízo a quo, como o risco de dano irreparável, que é intuitivo, inclusive de natureza psicológica, e a aparência do bom direito. 3. Posto isso, indefiro o efeito suspensivo preiteado. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 13 de julho de 2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0709624-31.2021.8.07.0000 AGRAVANTE: SAUDE SIM LTDA AGRAVADO: REGINA DE OLIVEIRA GOMES DECISÃO 1. A ré agrava da decisão da 2a Vara Cível de Águas Claras (id 24560107, p. 48-51) que, em demanda de obrigação de fazer c/c condenação por dano moral, deferiu tutela de urgência nos seguintes termos: DEFIRO à parte autora o pedido de tutela de urgência por ela deduzido na inicial para determinar à parte requerida que, em até 15 (quinze) dias, autorize ou custei o tratamento cirúrgico de que necessita a requerente, indicado por seu médico assistente, constante do relatório de ID 85513552, denominados como “(30602238 x 2) Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral; (30602033 x 2) Correção cirúrgica da assimetria mamária; (30101522 x 2) Extensos ferimentos cicatrizes ou tumores, excisão e retalhos cutâneos da região", sob pena de arresto eletrônico em suas contas bancárias de valor consistente no dobro do que vier a ser indicado pela parte requerente como necessário para o custeio do tratamento em questão, de modo a propiciar que a autora, por via equivalente, o percebimento da medida. Em suma, alega que o procedimento solicitado não consta do rol dos tratamentos obrigatórios definidos pela ANS, não é urgente porque a cirurgia bariátrica ocorreu há cinco anos, nem é viável, no momento, em razão da suspensão dos procedimentos eletivos em decorrência do agravamento da pandemia pela Covid-19. Requer a suspensão da decisão a quo. 2. A cirurgia reparadora das mamas, indicada pelo médico assistente (id 24560107 – p. 32) para a retirada de excesso de pele superveniente à cirurgia bariátrica, , considera-se continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. A motivação para a recusa não a justifica. O rol da ANS não é exaustivo, limitando-se a especificar a cobertura mínima que deve ser assegurada pelos planos. Por outro lado, achando-se a patologia sob a cobertura contratada, o tratamento respectivo deve ser indicado pelo médico assistente e não pela operadora. Atente-se para a jurisprudência do STJ: EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. (...) 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas conseqüências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1.434.014, Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 2019). Portanto, nesta sede liminar, os fundamentos da decisão agravada resistem às razões do agravo, porquanto estão presentes os requisitos para a concessão da antecipação da tutela deferida pelo Juízo a quo, como o risco de dano irreparável, que é intuitivo, inclusive de natureza psicológica, e a aparência do bom direito. 3. Posto isso, indefiro o efeito suspensivo preiteado. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada para contrarrazões. Após, conclusos. Intimem-se. Brasília, 13 de julho de 2021. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR