Tribunal: TJDFT
Processo: 0701808-32.2020.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-07

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0701808-32.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: MARCO ANTONIO FERREIRA SANTOS Decisão Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Sul América Serviços de Saúde S/A contra decisão da 3a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada para determinar que as rés, ora agravantes, autorizassem a internação hospitalar do agravado (ID no 53699000, págs. 1-4). Confira-se excerto da decisão agravada: “[...] Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o Relatório Médico de ID 53659917 indica que o autor foi diagnosticado com faringite evoluindo com celulite de polegar esquerdo. O citado relatório informa que o quadro apresenta potencial de evolução podendo causar sequelas motoras, logo, em juízo de cognição sumária, não pode proceder a negativa do plano de saúde, no sentido de que o quadro clínico não implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. No caso dos autos, é indevida a recusa do plano de saúde em autorizar cobertura de tratamento emergencial, ao argumento de estar vigente o período de carência (ID 53659916). Torna-se obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, ainda que o beneficiário não tenha cumprido o prazo de carência, quando resta comprovado o caráter urgente ou emergencial do procedimento médico ao qual ele deve ser submetido (inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/98). Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente diante risco de lesão irreparável em face da possibilidade de sequela motora no polegar do autor, conforme relatório médico. [...]Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que Ré autorize a internação hospitalar, nos termos descritos no Relatório Médico de ID 53659917, no prazo de 02 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. [...]” Em suas razões, as agravantes argumentam que a negativa para o tratamento médico solicitado pelo agravado ocorreu em razão de o contrato celebrado ainda encontrar-se em período de carência (180 dias). Por essa razão, a recusa seria legítima, considerando os termos ajustados entre as partes (item 17.1 do contrato). Esclarece que cumpriu a determinação judicial, o que afasta eventual imposição de multa, a qual deve ser reduzida, diante do elevado valor e do prazo curto estabelecido para o adimplemento da obrigação. Pleiteia a concessão de efeito suspensivo para sobrestar o andamento da demanda originária até o julgamento do mérito, com a reforma da decisão para afastar a determinação de autorização do procedimento médico pleiteado pelo agravado. É o necessário. Decido. O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Assim, passa-se à análise do preenchimento desses pressupostos. A petição inicial, protocolizada em 16/1/2020, foi instruída com a cópia do contrato que rege a relação obrigacional entre as partes, datado de 26/11/2019 (ID no 53659915, págs. 1-23). Não foi suscitada controvérsia quanto ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, o que faz crer que a obrigação do agravado está sendo regularmente cumprida. Apesar de as agravantes informarem que deveria ser observado o prazo de carência previsto em contrato para internação hospitalar (180 dias), os documentos apresentados pelo agravado denotam que o atendimento ocorreu em regime de emergência. O relatório médico de ID no 53659917 destaca que: “[...] paciente de 58 anos, com quadro de faringite há 30 dias e há 3 semanas evoluindo com celulite de polegar esquerdo. Iniciou tratamento oral com benzetacil, amoxacilina, clavulin, cefalexina sem resultados [...] Paciente com suspeita de artrite piogênica, celulite e uso prévio de antibióticos via oral. Necessita de internação de urgência [...] Tal patologia configura-se uma urgência devido ao potencial de evolução para um quadro de sepse além de não realizado tratamento a tempo sequelas motoras com bloqueio de movimento do membro acometido. [...]” [grifado na transcrição] O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei no 9.656/98. A orientação do STJ, conforme entendimento consolidado no enunciado de Súmula no 597, reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". Verificando-se que a medida para o restabelecimento do estado de saúde do paciente é urgente, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade ou até mesmo de acarretar o óbito, o que enseja a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal: “PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NA ORIGEM. TEORIA DA ASSERÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECEDORES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. PERIGO DE DANO IRREVERSÍVEL. ASTREINTES. NATUREZA INIBITÓRIA. 1. De acordo com a teoria da asserção, se da leitura da petição inicial estiverem presentes as condições da ação, não há que se falar em ilegitimidade passiva ad causam. 2. À relação jurídica firmada com o contrato de plano de saúde aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor (En. 469 da Súmula do STJ) e, em consequência, seu regramento a respeito da responsabilização solidária de todos os participantes da cadeia de fornecimento. 3. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. 4. A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do segurado não atinge a administradora e ao plano de saúde, que poderão buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final, mostrar-se desfavorável àqueles. 5. O valor da multa fixada para garantir o cumprimento da determinação judicial deve alcançar o objetivo ao qual se pretende, haja vista que a finalidade das astreintes não é obrigar o réu que a pague, mas que cumpra a obrigação específica, porquanto tem natureza inibitória. 6. O cumprimento da medida judicial determinada em liminar objetiva garantir o menor prejuízo possível à segurada que necessita de tratamento médico, de forma que não há que se falar em ampliação do prazo para cumprimento da medida, 7. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1224164, 07194938620198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 29/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” [grifado na transcrição] Nesse cenário, não há que se falar em prazo de carência, pois o tratamento solicitado pelo agravado, segundo as provas produzidas até o presente momento, enquadra-se como emergencial. As informações prestadas pelo médico responsável pelo atendimento do agravado denotam que a indicação de internação foi necessária, pois o tratamento medicamentoso não surtiu o efeito esperado e poderia ocorrer evolução para um quadro de sepse, com possíveis sequelas motoras (ID no 53659917, pág. 1). O alegado excesso na multa pré-fixada pelo Juízo não prospera, pois diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, observou a razoabilidade. Impende destacar que a fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação. As agravantes informaram que cumpriram a determinação no prazo estabelecido. Havendo a comprovação, a incidência da multa não subsistirá, o que também afasta a discussão quanto ao valor arbitrado. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. Dispositivo Nos termos dos arts. 1.015, I e 1.019, I do Código de Processo Civil, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se à 3a Vara Cível de Brasília, encaminhando-se cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. Publique-se. Brasília, DF, 31 de janeiro de 2020. O Relator, Desembargador Diaulas Costa Ribeiro

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0701808-32.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A AGRAVADO: MARCO ANTONIO FERREIRA SANTOS Decisão Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Sul América Companhia de Seguro Saúde e Sul América Serviços de Saúde S/A contra decisão da 3a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada para determinar que as rés, ora agravantes, autorizassem a internação hospitalar do agravado (ID no 53699000, págs. 1-4). Confira-se excerto da decisão agravada: “[...] Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que o Relatório Médico de ID 53659917 indica que o autor foi diagnosticado com faringite evoluindo com celulite de polegar esquerdo. O citado relatório informa que o quadro apresenta potencial de evolução podendo causar sequelas motoras, logo, em juízo de cognição sumária, não pode proceder a negativa do plano de saúde, no sentido de que o quadro clínico não implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. No caso dos autos, é indevida a recusa do plano de saúde em autorizar cobertura de tratamento emergencial, ao argumento de estar vigente o período de carência (ID 53659916). Torna-se obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, ainda que o beneficiário não tenha cumprido o prazo de carência, quando resta comprovado o caráter urgente ou emergencial do procedimento médico ao qual ele deve ser submetido (inteligência do art. 35-C da Lei no 9.656/98). Já o provável perigo em face do dano ao possível direito pedido ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente diante risco de lesão irreparável em face da possibilidade de sequela motora no polegar do autor, conforme relatório médico. [...]Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que Ré autorize a internação hospitalar, nos termos descritos no Relatório Médico de ID 53659917, no prazo de 02 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 20.000,00. [...]” Em suas razões, as agravantes argumentam que a negativa para o tratamento médico solicitado pelo agravado ocorreu em razão de o contrato celebrado ainda encontrar-se em período de carência (180 dias). Por essa razão, a recusa seria legítima, considerando os termos ajustados entre as partes (item 17.1 do contrato). Esclarece que cumpriu a determinação judicial, o que afasta eventual imposição de multa, a qual deve ser reduzida, diante do elevado valor e do prazo curto estabelecido para o adimplemento da obrigação. Pleiteia a concessão de efeito suspensivo para sobrestar o andamento da demanda originária até o julgamento do mérito, com a reforma da decisão para afastar a determinação de autorização do procedimento médico pleiteado pelo agravado. É o necessário. Decido. O relator poderá conceder efeito suspensivo ao agravo quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, c/c art. 1.019, I, ambos do CPC). Assim, passa-se à análise do preenchimento desses pressupostos. A petição inicial, protocolizada em 16/1/2020, foi instruída com a cópia do contrato que rege a relação obrigacional entre as partes, datado de 26/11/2019 (ID no 53659915, págs. 1-23). Não foi suscitada controvérsia quanto ao pagamento das mensalidades do plano de saúde, o que faz crer que a obrigação do agravado está sendo regularmente cumprida. Apesar de as agravantes informarem que deveria ser observado o prazo de carência previsto em contrato para internação hospitalar (180 dias), os documentos apresentados pelo agravado denotam que o atendimento ocorreu em regime de emergência. O relatório médico de ID no 53659917 destaca que: “[...] paciente de 58 anos, com quadro de faringite há 30 dias e há 3 semanas evoluindo com celulite de polegar esquerdo. Iniciou tratamento oral com benzetacil, amoxacilina, clavulin, cefalexina sem resultados [...] Paciente com suspeita de artrite piogênica, celulite e uso prévio de antibióticos via oral. Necessita de internação de urgência [...] Tal patologia configura-se uma urgência devido ao potencial de evolução para um quadro de sepse além de não realizado tratamento a tempo sequelas motoras com bloqueio de movimento do membro acometido. [...]” [grifado na transcrição] O plano/seguro privado de saúde tem por objeto contratual a disponibilização de uma rede credenciada para cobertura médico-ambulatorial e hospitalar, nos termos do art. 10, inciso VI da Lei no 9.656/98. A orientação do STJ, conforme entendimento consolidado no enunciado de Súmula no 597, reconhece a abusividade da cláusula contratual que prevê carência para situações de emergência: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". Verificando-se que a medida para o restabelecimento do estado de saúde do paciente é urgente, a resposta deve ser imediata, sob pena de agravamento da enfermidade, com risco de irreversibilidade ou até mesmo de acarretar o óbito, o que enseja a aplicação do art. 35-C da Lei no 9.656/98 (redação dada pela Lei no 11.935/2009: “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. No mesmo sentido, confiro precedente deste Tribunal: “PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NA ORIGEM. TEORIA DA ASSERÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECEDORES. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. PROCEDIMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA. OBRIGATORIEDADE DE TRATAMENTO. ART. 35-C DA LEI 9.656/98. PERIGO DE DANO IRREVERSÍVEL. ASTREINTES. NATUREZA INIBITÓRIA. 1. De acordo com a teoria da asserção, se da leitura da petição inicial estiverem presentes as condições da ação, não há que se falar em ilegitimidade passiva ad causam. 2. À relação jurídica firmada com o contrato de plano de saúde aplicam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor (En. 469 da Súmula do STJ) e, em consequência, seu regramento a respeito da responsabilização solidária de todos os participantes da cadeia de fornecimento. 3. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida ou à higidez física do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C da Lei n. 9.656/98. 4. A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do segurado não atinge a administradora e ao plano de saúde, que poderão buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final, mostrar-se desfavorável àqueles. 5. O valor da multa fixada para garantir o cumprimento da determinação judicial deve alcançar o objetivo ao qual se pretende, haja vista que a finalidade das astreintes não é obrigar o réu que a pague, mas que cumpra a obrigação específica, porquanto tem natureza inibitória. 6. O cumprimento da medida judicial determinada em liminar objetiva garantir o menor prejuízo possível à segurada que necessita de tratamento médico, de forma que não há que se falar em ampliação do prazo para cumprimento da medida, 7. Agravo de instrumento conhecido e não provido. (Acórdão 1224164, 07194938620198070000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 11/12/2019, publicado no DJE: 29/1/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” [grifado na transcrição] Nesse cenário, não há que se falar em prazo de carência, pois o tratamento solicitado pelo agravado, segundo as provas produzidas até o presente momento, enquadra-se como emergencial. As informações prestadas pelo médico responsável pelo atendimento do agravado denotam que a indicação de internação foi necessária, pois o tratamento medicamentoso não surtiu o efeito esperado e poderia ocorrer evolução para um quadro de sepse, com possíveis sequelas motoras (ID no 53659917, pág. 1). O alegado excesso na multa pré-fixada pelo Juízo não prospera, pois diante da natureza inibitória e considerando a importância do bem jurídico tutelado, observou a razoabilidade. Impende destacar que a fixação de multa não objetiva o recebimento dos valores estabelecidos, mas o cumprimento da obrigação. As agravantes informaram que cumpriram a determinação no prazo estabelecido. Havendo a comprovação, a incidência da multa não subsistirá, o que também afasta a discussão quanto ao valor arbitrado. Por essas razões, ao menos neste juízo de estrita delibação e sem prejuízo de posterior reexame da matéria, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, tampouco risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, aptos à concessão do efeito suspensivo pleiteado. Dispositivo Nos termos dos arts. 1.015, I e 1.019, I do Código de Processo Civil, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal. Comunique-se à 3a Vara Cível de Brasília, encaminhando-se cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. Publique-se. Brasília, DF, 31 de janeiro de 2020. O Relator, Desembargador Diaulas Costa Ribeiro