Tribunal: TJDFT
Processo: 0728689-46.2020.8.07.0000
Órgão julgador: TEÓFILO CAETANO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-19

Ementa:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Vanessa Macedo Motta –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorizar e custear o medicamento Erenumab (pasurta) 140 mg, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente da agravada, sob pena de multa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como estofo da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que a agravada é beneficiária de seguro saúde coletivo empresarial estipulado pelo Conselho Federal de Contabilidade. Afirmara, outrossim, que a agravada, atualmente com 35 (trinta e cinco) anos, desde os 10 (dez) anos de idade, possui cefaléia (enxaqueca crônica) e como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que à aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente o medicamento Erenumab (pasurta) 140 mg. Acentuara que negara a cobertura pretendida para o medicamento individualizado, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que o rol de medicamentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a limitação, no elenco de coberturas mínimas, quanto ao fornecimento do fármaco individualizado, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos não contemplados pelo órgão setorial nem pelo contrato. Sustentara que o rol de coberturas mínimas exigidas pelo órgão regulador competente fora reconhecido como estritamente taxativo, na forma como estabelecido no Recurso Especial no 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão. Pontuara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das instituições de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do medicamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui exercício regular dum direito legítimo. Pontuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Defendera que quantia de R 50.000,00 (cinquenta mil reais) revela-se extremamente exacerbada, desatendendo a multa que remonta aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorada, notadamente diante do exíguo prazo que lhe fora assegurado para o cumprimento da obrigação. Realçara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Vanessa Macedo Motta –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorizar e custear o medicamento Erenumab (pasurta) 140 mg, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente da agravada, sob pena de multa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante, de fornecer à agravada o medicamento “Erenumab (pasurta) 140 mg”, destinado ao tratamento da patologia que a aflige, sob o prisma de que aludido medicamento não constara do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Emoldurado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3odo Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência e, outrossim, que padece a agravada da enfermidade individualizada – cefaleia crônica – e que o medicamento prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. É que, de conformidade com a consulta ao sítio eletrônica da Anvisa, o medicamento prescrito à agravada pelo médico que a assiste encontra-se devidamente licenciado pelo órgão regulador e, de conformidade com a bula médica, é indicado para tratamento de enxaqueca[2]. Sobeja controvertida tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode a agravada ser beneficiada com o fomento do medicamento individualizado que almeja, conquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre as litigantes. Nesse descortino, importa ressalvar que do relatório médico coligido aos autos afere-se que o medicamento prescrito destina-se ilidir a enfermidade que afeta a agravada – enxaqueca. A esse respeito, confira-se o teor do laudo médico[3] juntado ao caderno processual, o qual atesta a situação retratada pela agravada, in verbis: “Relatório médico para aplicação de Erenumab 140 mg (Pasurta) na prevenção de enxaqueca refratária CID G43.3 Paciente em questão apresenta quadro de cefaleia desde 10 anos de idade, atrapalhou a infância, adolescência, a vida toda. Há 8 meses estava com dor diária fazendo tratamento, este mês teve 15 dias de dor, 10 forte, 10 dias de analgésicos (naramig+naproxzeno) com pouca eficácia (60% das vezes corta a dor). Em uso de topitromato 100 mg com resultado parcial, reduz para 7-8 crises por mês, mas se retirar volta a ter diariamente. Testou venlafaxina 150 mg sem efeito. Testou Emgality sem efeito. Indico tratamento com Pasurta 140 mg; Paciente enquadra nos Guidelines citados em laudo técnico descritivo sobre a determinada medicação.” Frise-se que, a agravante denegara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da agravada e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, como se infere do abaixo reproduzido[4]: “Prezada Vanessa, Acusamos o recebimento da sua manifestação, a qual recebeu o número de registro 00070120200615129131, e foi objeto de análise e atenção desta Ouvidoria, cuja resposta é encaminhada cumprindo a função de ser um canal de acesso e comunicação aos clientes da Seguros Unimed. Cabe relatar que solicitamos às áreas responsáveis o levantamento das informações e após o recebimento destas a Seguros Unimed informa que o pedido 0070120200609103936 (50199626), referente ao medicamento Erenumab, foi recebido em 09/06 e indeferido, pois de acordo com a legislação vigente e disposições contratuais, o referido procedimento não tem cobertura. Importante ressaltar que as Condições Gerais do Segura excluem cobertura para medicamentos de utilização domiciliar ou ambulatorial, exceto os destinados aos tratamentos quimioterápicos e/ou imunobiológicos, conforme transcrito abaixo: IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA (...) 4.2. Saldo disposição expressa em contrário, estão excluídas da cobertura deste Seguro as despesas decorrentes de: (..) q. Fornecimento de medicamentos e/ou materiais cirúrgicos para tratamento domiciliar; A Lei 9.656, de 3 de Jun/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o seguinte: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; (...) g) obertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Após o recebimento de Vossa solicitação, esta Ouvidoria vem informas que ao proceder com a reanálise restou mantido o indeferimento do pleito, dada as premissas apresentadas acima.” Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Erenumab 140 mg (Pasurta) não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualmente regido pela RN 428/2017, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico deve ser registrado que, a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Para atender ao comando legal, a ANS editara a Resolução Normativa 167/2008, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências”. A RN 167/2008 fora sucedida pela RN 211/2010 e esta pela RN 262,vigente a partir de 1o/01/2012, constando de todos os textos normativos a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS”. Outrossim, merece ser salientado que a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, não previra que as coberturas mínimas alcancem medicamento a ser fornecido pelos planos de saúde para tratamento de enxaqueca, quando de uso domiciliar. Aliás, quanto à hipótese, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas – elaborara o Parecer Técnico no 29/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual o fornecimento de medicamento por estar circunscritas às hipóteses expressamente previstas, seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, observando-se, contudo, os medicamentos listados no Anexo do normativo. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado[5], in verbis: “Nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei no 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados ‘planos novos’ (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos ‘planos antigos’ adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei no 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN no 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I do normativo. Cumpre assinalar que a Lei no 9.656, de 1998 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Vale anotar que, em relação aos contratos de ‘planos antigos’ (celebrados antes de 02/01/1999), não adaptados à Lei no 9.656, de 1998, e ainda vigentes, a cobertura assistencial deve ser aquela prevista nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes. No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), é obrigatória a cobertura para: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 21, inciso XI, da RN no 428, de 2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN no 428, de 2017; e b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da Anvisa e nas alíneas ‘d’ e ‘g’, do inciso II, do artigo 12, da Lei no 9.656, de 1998 c/c art. 14, da RN no 428, de 2017.” Fica patente, destarte, que a cobertura do aludido medicamento fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de medicamentos, o custeio do fármaco deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de medicamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinam a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo, e o contrato é literal quando exclui a cobertura de fármacos para uso domiciliar, salvo aqueles referenciados pelo órgão setorial. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os medicamentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pela agravada, conquanto padeça de grave enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando a agravada, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[6]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase procedimental, considerando que a agravada não coligira aos autos da ação principal o contrato que concertara com a agravante, o que sobeja é que o medicamento individualizado fora excluído da cobertura, pois, não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes, de modo que, ao menos por ora, a negativa por parte da agravante encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde. Nesse contexto, fica patente, então, que a recusa por parte da agravante em fornecer o medicamento individualizado não se afigura abusivas, iníqua ou ineficaz, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante o fornecimento dos medicamentos pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando o fornecimento do medicamento Erenumab (Pasurta) 140mg ressente-se de substrato material. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 17 de agosto de 2020. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [2] - http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas, consulta em 14.08.2020. Pasurta (erunumabe) é indicado para tratamento profilático de pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca (migrânea) por mês. Entendendo profilático como uma redução na frequência da enxaqueca (migrânea) e seu impacto [3] - ID Num. 67870845 - Pág. 1 (fl. 30) – ação principal. [4] - ID Num. 67870849 - Pág. 1/3 (fls. 35/37) – ação principal. [5] - ID Num. 68827160 - Pág. 1/2 (fls. 275/276) – ação principal. [6] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

Inteiro teor:
Vistos etc. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Vanessa Macedo Motta –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorizar e custear o medicamento Erenumab (pasurta) 140 mg, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente da agravada, sob pena de multa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Como estofo da pretensão reformatória, esclarecera, inicialmente, que a agravada é beneficiária de seguro saúde coletivo empresarial estipulado pelo Conselho Federal de Contabilidade. Afirmara, outrossim, que a agravada, atualmente com 35 (trinta e cinco) anos, desde os 10 (dez) anos de idade, possui cefaléia (enxaqueca crônica) e como meio hábil a amenizar os efeitos da enfermidade que à aflige, fora-lhe prescrito por seu médico assistente o medicamento Erenumab (pasurta) 140 mg. Acentuara que negara a cobertura pretendida para o medicamento individualizado, procedendo em conformidade com as disposições contratuais e regulamentares anuídas pela própria agravada, haja vista que o rol de medicamentos estabelecidos pela ANS – RN 428/2017 permite a limitação, no elenco de coberturas mínimas, quanto ao fornecimento do fármaco individualizado, não podendo ser compelida a suportar o custeio de tratamentos não contemplados pelo órgão setorial nem pelo contrato. Sustentara que o rol de coberturas mínimas exigidas pelo órgão regulador competente fora reconhecido como estritamente taxativo, na forma como estabelecido no Recurso Especial no 1.733.013/PR, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão. Pontuara que entendimento em sentido diverso resultaria em inarredável violação do equilíbrio econômico-financeiro e atuarial das instituições de fomento à saúde, razão pela qual a negativa no fornecimento do medicamento, nos termos em que fora postulado, além de estar em consonância com o contrato celebrado, com as normas jurídicas pertinentes e com o entendimento jurisprudencial sobre o tema, constitui exercício regular dum direito legítimo. Pontuara, outrossim, que o prazo que lhe fora debitado para cumprimento da obrigação de fazer pela decisão guerreada é exíguo e, outrossim, exacerbada a multa cominatória arbitrada. Defendera que quantia de R 50.000,00 (cinquenta mil reais) revela-se extremamente exacerbada, desatendendo a multa que remonta aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser minorada, notadamente diante do exíguo prazo que lhe fora assegurado para o cumprimento da obrigação. Realçara que, diante dessas circunstâncias, deve ser suspensa a cominação que lhe fora imposta em sede antecipatória como forma de ser resguardado o que restara contratado, alforriando-a, ao final, da cominação que lhe fora debitada. O instrumento está adequadamente formado. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, aviado por Unimed Seguro Saúde S/A em face da decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais manejada em seu desfavor pela agravada – Vanessa Macedo Motta –, concedera o provimento antecipatório por ela reclamado, cominando-lhe a obrigação de, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorizar e custear o medicamento Erenumab (pasurta) 140 mg, integrante do tratamento de saúde indicado pelo médico assistente da agravada, sob pena de multa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Objetiva a agravante, mediante a agregação de efeito suspensivo ao agravo, a suspensão do originalmente decidido, alforriando-lhe da obrigação que lhe fora cominada, e, alfim, a definitiva reforma do originalmente decidido, ratificando-se a medida antecipatória e eximindo-a da cominação que a aflige. Do alinhado afere-se que o objeto deste agravo cinge-se à aferição da subsistência de sustentação para a recusa manifestada pela agravante, de fornecer à agravada o medicamento “Erenumab (pasurta) 140 mg”, destinado ao tratamento da patologia que a aflige, sob o prisma de que aludido medicamento não constara do rol de procedimentos obrigatórios editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Emoldurado o objeto do agravo, inicialmente deve ser registrado que sobreleva impassível de controvérsia que o relacionamento existente entre as litigantes qualifica-se como relação de consumo, afigurando-se inteiramente dispensável o alinhamento de quaisquer considerações acerca da emolduração da sua natureza jurídica. E isso se verifica ante a irreversível evidência de que a agravante se emoldura como prestadora de serviços e a agravada, de seu turno, se enquadra como destinatário final dos serviços fomentados, inscrevendo-se o liame havido na dicção dos artigos 2o e 3odo Código de Defesa do Consumidor, circunstância, inclusive, já pacificada por ocasião da prolação da Súmula no 608 da Colenda Corte Superior[1]. Alinhadas essas balizas, do cotejo dos elementos coligidos aos autos não sobeja controvérsia acerca do fato de que a agravada é beneficiária de plano de saúde fomentado pela agravante, estando o contrato em plena vigência e, outrossim, que padece a agravada da enfermidade individualizada – cefaleia crônica – e que o medicamento prescrito é compatível com o tratamento dessa patologia e indicado para ilidir seus efeitos. É que, de conformidade com a consulta ao sítio eletrônica da Anvisa, o medicamento prescrito à agravada pelo médico que a assiste encontra-se devidamente licenciado pelo órgão regulador e, de conformidade com a bula médica, é indicado para tratamento de enxaqueca[2]. Sobeja controvertida tão somente a aferição se, conforme assinalado pelo provimento vergastado, pode a agravada ser beneficiada com o fomento do medicamento individualizado que almeja, conquanto não inserido no rol alinhavado pela ANS e, portanto, sem espeque no contrato celebrado entre as litigantes. Nesse descortino, importa ressalvar que do relatório médico coligido aos autos afere-se que o medicamento prescrito destina-se ilidir a enfermidade que afeta a agravada – enxaqueca. A esse respeito, confira-se o teor do laudo médico[3] juntado ao caderno processual, o qual atesta a situação retratada pela agravada, in verbis: “Relatório médico para aplicação de Erenumab 140 mg (Pasurta) na prevenção de enxaqueca refratária CID G43.3 Paciente em questão apresenta quadro de cefaleia desde 10 anos de idade, atrapalhou a infância, adolescência, a vida toda. Há 8 meses estava com dor diária fazendo tratamento, este mês teve 15 dias de dor, 10 forte, 10 dias de analgésicos (naramig+naproxzeno) com pouca eficácia (60% das vezes corta a dor). Em uso de topitromato 100 mg com resultado parcial, reduz para 7-8 crises por mês, mas se retirar volta a ter diariamente. Testou venlafaxina 150 mg sem efeito. Testou Emgality sem efeito. Indico tratamento com Pasurta 140 mg; Paciente enquadra nos Guidelines citados em laudo técnico descritivo sobre a determinada medicação.” Frise-se que, a agravante denegara o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente da agravada e a aludida recusa fora lastreada no argumento de que o fármaco nomeado não constava do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, como se infere do abaixo reproduzido[4]: “Prezada Vanessa, Acusamos o recebimento da sua manifestação, a qual recebeu o número de registro 00070120200615129131, e foi objeto de análise e atenção desta Ouvidoria, cuja resposta é encaminhada cumprindo a função de ser um canal de acesso e comunicação aos clientes da Seguros Unimed. Cabe relatar que solicitamos às áreas responsáveis o levantamento das informações e após o recebimento destas a Seguros Unimed informa que o pedido 0070120200609103936 (50199626), referente ao medicamento Erenumab, foi recebido em 09/06 e indeferido, pois de acordo com a legislação vigente e disposições contratuais, o referido procedimento não tem cobertura. Importante ressaltar que as Condições Gerais do Segura excluem cobertura para medicamentos de utilização domiciliar ou ambulatorial, exceto os destinados aos tratamentos quimioterápicos e/ou imunobiológicos, conforme transcrito abaixo: IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA (...) 4.2. Saldo disposição expressa em contrário, estão excluídas da cobertura deste Seguro as despesas decorrentes de: (..) q. Fornecimento de medicamentos e/ou materiais cirúrgicos para tratamento domiciliar; A Lei 9.656, de 3 de Jun/98 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece o seguinte: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; (...) g) obertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Após o recebimento de Vossa solicitação, esta Ouvidoria vem informas que ao proceder com a reanálise restou mantido o indeferimento do pleito, dada as premissas apresentadas acima.” Como pontuado, de fato, é inarredável a constatação de que o medicamento Erenumab 140 mg (Pasurta) não está amparado no rol atualizado de procedimentos e eventos em saúde da Resolução Normativa 338/ANS/2013, atualmente regido pela RN 428/2017, como de fornecimento obrigatório, pois de uso doméstico. Quanto ao tópico deve ser registrado que, a Lei no 9.656/95, ao dispor sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assegurara à Agência Nacional de Saúde competência para definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde, verbis: “Art. 10. (...) § 4o A amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS.” Para atender ao comando legal, a ANS editara a Resolução Normativa 167/2008, que “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências”. A RN 167/2008 fora sucedida pela RN 211/2010 e esta pela RN 262,vigente a partir de 1o/01/2012, constando de todos os textos normativos a previsão de que “o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS”. Outrossim, merece ser salientado que a Resolução Normativa no 428, de 7 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde – ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, não previra que as coberturas mínimas alcancem medicamento a ser fornecido pelos planos de saúde para tratamento de enxaqueca, quando de uso domiciliar. Aliás, quanto à hipótese, convém salientar que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – face as diversas prescrições médicas – elaborara o Parecer Técnico no 29/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, por meio do qual fora ressaltado que o rol normativo vigente (no 428/2017) consistiria a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei no 9.656/1998, razão pela qual o fornecimento de medicamento por estar circunscritas às hipóteses expressamente previstas, seriam de cobertura obrigatória pelos planos de assistência à saúde, observando-se, contudo, os medicamentos listados no Anexo do normativo. Por oportuno, examine-se o teor do parecer elaborado[5], in verbis: “Nos termos do art. 4o, inciso III, da Lei no 9.961, de 2000, compete à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS elaborar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 1998, e suas excepcionalidades. Trata-se das coberturas mínimas obrigatórias a serem asseguradas pelos chamados ‘planos novos’ (planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999), e pelos ‘planos antigos’ adaptados (planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados aos regramentos legais, conforme o art. 35, da Lei no 9.656, de 1998), respeitando-se, em todos os casos, as segmentações assistenciais contratadas. Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolução Normativa – RN no 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I do normativo. Cumpre assinalar que a Lei no 9.656, de 1998 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”). Vale anotar que, em relação aos contratos de ‘planos antigos’ (celebrados antes de 02/01/1999), não adaptados à Lei no 9.656, de 1998, e ainda vigentes, a cobertura assistencial deve ser aquela prevista nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes. No que se refere a medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde (art. 20, §1o, VI, da RN 428, de 2017), é obrigatória a cobertura para: a) Medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso (art. 21, inciso XI, da RN no 428, de 2017), respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT descritas nos itens 54 e 64, do Anexo II, da RN no 428, de 2017; e b) Medicamentos utilizados durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, obedecidas as exigências previstas nos normativos vigentes da Anvisa e nas alíneas ‘d’ e ‘g’, do inciso II, do artigo 12, da Lei no 9.656, de 1998 c/c art. 14, da RN no 428, de 2017.” Fica patente, destarte, que a cobertura do aludido medicamento fica restrita à expressa previsão contratual, posto que, diante de sua ausência no rol de coberturas mínimas de medicamentos, o custeio do fármaco deve levar em consideração o equacionamento da correlação entre a contraprestação paga e o serviço ofertado, que observa a relação de custo atuarial visando à manutenção do equilíbrio econômico-financeiro, obviamente à luz da expressa aderência contratual. Assim é que, na conformidade do contratado, conquanto se trate de contrato típico de consumo e destinado ao fomento de serviços de saúde, não é desguarnecido da sua natureza onerosa, bilateral e comutativa, irradiando a apreensão de que as coberturas, a par do caráter mutualista, são fomentadas justamente pelas mensalidades avençadas em ponderação com as coberturas contratadas. Desse modo, optando por contratar o plano em questão, suportando mensalidades coadunadas com as coberturas oferecidas, não se afigura lícito ou, quiçá, legítimo que a beneficiária, necessitando de medicamento cuja cobertura não é obrigatória normativamente e inexiste previsão contratual nesse sentido, acione a operadora como se houvesse convencionado tal cobertura. O almejado pela agravada, sob essa realidade normativa, carece, pois, de lastro material. Isso porque, como é consabido, as coberturas oferecidas pelo plano de saúde guardam estrita correlação com as mensalidades que, em contrapartida, ficam debitadas ao consumidor que o contrata, de molde a ser preservada a natureza bilateral e a comutatividade do contrato, não se olvidando da indispensável viabilidade econômica do plano. Excluído determinado medicamento das coberturas ou não previsto como de cobertura obrigatória, é inexorável, pois, que as mensalidades vertidas pela contratante não se destinam a cobri-lo, não podendo a operadora ser compelida a custeá-lo à margem do contratado e da contrapartida que lhe é fomentada de conformidade com os cálculos que norteiam o encadeamento do plano e seu regular funcionamento mediante o guarnecimento das coberturas efetivamente contratadas. Aliás, no caso, não se trata de mera exclusão de cobertura, mas de se confirmar a autonomia de vontade das partes contratantes, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico como um todo, e o contrato é literal quando exclui a cobertura de fármacos para uso domiciliar, salvo aqueles referenciados pelo órgão setorial. E isso fica patente quando se depara com a circunstância de que a cobertura almejada não está inscrita dentre os medicamentos que necessariamente devem ser acobertados pelo plano de saúde na forma da regulação legal específica. Sob essa realidade normativa, sobeja que a pretensão deduzida pela agravada, conquanto padeça de grave enfermidade, não detém lastro jurídico para sustentar-se. Ademais, nem se poderia falar em abusividade da negativa de cobertura, quanto ao ponto, pois igualmente não subsiste estofo para se aventar que por ocasião da celebração do contrato que se encontra vigendo não teria sido devidamente esclarecido e informado acerca das condições que regulam as coberturas oferecidas. Com efeito, de se ressalvar que as coberturas convencionadas vêm sendo fomentadas pela agravante, almejando a agravada, em verdade, dilatar o acobertado pelo plano que a beneficia. De mais a mais, o fato de estarem as ressalvas de cobertura impregnadas em contrato que se enquadra como sendo de adesão não as deixa desprovidas de eficácia jurídica válida. O contrato de adesão não encontra repulsa legal, sendo, ao invés, expressamente legitimada sua utilização pelo legislador de consumo, que, de forma a resguardar os direitos dos consumidores aderentes, ressalvara simplesmente que devem ser redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legítimos de forma a facilitar sua compreensão pelo consumidor, devendo as cláusulas que redundem em limitação de direitos ser redigidas com destaque de modo a permitir sua imediata e fácil compreensão (CDC, art. 54, §§3o e 4o)[6]. Sobeja, sob essa moldura e nessa fase procedimental, considerando que a agravada não coligira aos autos da ação principal o contrato que concertara com a agravante, o que sobeja é que o medicamento individualizado fora excluído da cobertura, pois, não prevista no contrato que regula o relacionamento existente entre as litigantes, de modo que, ao menos por ora, a negativa por parte da agravante encontra-se amparada no ordenamento jurídico, conforme o enquadramento legal que é conferido aos planos de saúde. Nesse contexto, fica patente, então, que a recusa por parte da agravante em fornecer o medicamento individualizado não se afigura abusivas, iníqua ou ineficaz, especialmente porquanto sua concessão, diante da ausência de contraprestação equivalente, importaria disrupção do equilíbrio econômico-financeiro da avença, a impossibilitar, em última instância, o próprio fomento da atividade. Frise-se novamente que as coberturas convencionadas não estão sendo negadas, almejando a agravada cobertura para além do contratado e das coberturas estabelecidas pelo órgão setorial. Apreciando essas considerações, a egrégia Corte Superior de Justiça expressamente aduziu a impossibilidade de extensão do rol de coberturas mínimas pela via interpretativa, consoante testifica o precedente adiante ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING). CDC. APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA. PRESERVAÇÃO. NECESSIDADE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. INVIABILIDADE. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde. O art. 4o, III e XXXVII, atribui competência à Agência para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656/1998, além de suas excepcionalidades, zelando pela qualidade dos serviços prestados no âmbito da saúde suplementar. 2. Com efeito, por clara opção do legislador, é que se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição dessa Autarquia de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n. 439/2018 da ANS, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde. 3. A elaboração do rol, em linha com o que se deduz do Direito Comparado, apresenta diretrizes técnicas relevantes, de inegável e peculiar complexidade, como: utilização dos princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS; observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. 4. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas. Esse raciocínio tem o condão de encarecer e efetivamente padronizar os planos de saúde, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, restringindo a livre concorrência e negando vigência aos dispositivos legais que estabelecem o plano-referência de assistência à saúde (plano básico) e a possibilidade de definição contratual de outras coberturas. 5. Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4o daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. 6. O rol da ANS é solução concebida pelo legislador para harmonização da relação contratual, elaborado de acordo com aferição de segurança, efetividade e impacto econômico. A uníssona doutrina especializada alerta para a necessidade de não se inviabilizar a saúde suplementar. A disciplina contratual exige uma adequada divisão de ônus e benefícios dos sujeitos como parte de uma mesma comunidade de interesses, objetivos e padrões. Isso tem de ser observado tanto em relação à transferência e distribuição adequada dos riscos quanto à identificação de deveres específicos do fornecedor para assegurar a sustentabilidade, gerindo custos de forma racional e prudente. 7. No caso, a operadora do plano de saúde está amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC. É incontroverso, constante da própria causa de pedir, que a ré ofereceu prontamente o procedimento de vertebroplastia, inserido do rol da ANS, não havendo falar em condenação por danos morais. 8. Recurso especial não provido. (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020) Destarte, como se observa do recente julgado promanado da Corte Superior, o estabelecimento do rol mínimo de coberturas obrigatórias para doenças e eventos de saúde constitui a forma estabelecida pelo legislador de equacionar a questão das previsões limitativas contratuais, amparadas em critérios de equilíbrio atuarial e econômico-financeiro, e a necessidade de estabelecimento de coberturas mínimas adequadas ao adequado fomento das atividades para as quais as operadoras de plano de saúde se predispuseram a fomentar segundo a vocação do contrato. Deve-se, pois, em conformidade ao que ficara avençado entre as partes de forma lícita, assegurar-se, ante o fornecimento dos medicamentos pactuados, conferindo lastro às obrigações que afetam à agravada, efetividade ao avençado e a autoridade ao convencionado. Consoante inicialmente assinalado, não se olvida do inarredável fato de que o negócio jurídico firmado entre as partes está submetido aos ditames normativas de proteção às relações de consumo, sujeitando-se, ainda, às normas e à hermenêutica que atinentes à boa-fé objetiva, exsurgindo disso imperiosa e adequada exegese das coberturas asseguradas modulada em ponderação com a destinação a que se objetivara no momento da contratação e com as coberturas oferecidas e almejadas pela agravante. Isso não obstante, conquanto haja expressa prescrição médica a indicar a necessidade do medicamento, não se pode deixar de levar em consideração a própria estrutura do que fora avençado, notadamente quando amparada no ordenamento jurídico e na inescapável necessidade de assegurar a continuidade no fomento do serviço, a qual, por sua vez, carece de que o equilíbrio atuarial seja resguardado. Estabelecidos esses parâmetros, fica patente, então, que a argumentação aduzida pela agravada, visando o fornecimento do medicamento Erenumab (Pasurta) 140mg ressente-se de substrato material. Nessa toada, destaca-se ainda que, embora as seguradoras de planos não possam avocar para si atribuição inerente à competência do médico responsável pelo paciente e decidir qual é o procedimento mais eficaz para tratá-lo, tampouco o medicamento mais adequado, é lídimo inferir que a negativa praticada pela agravante ao limitar a cobertura almejada, por encontrar amparo nas normas de regência, legais e regulamentares, bem como estribo contratual, observando-se ainda as disposições de proteção às relações de consumo – não se configura, em absoluto, como conduta ilícita, estando, ao revés, amparada no exercício regular dum direito reputado por legítimo. Essa apreensão, deixando carente de certeza o direito que invocara, obsta a concessão da antecipação de tutela que formulada a agravada, porquanto tem como pressuposto justamente a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (NCPC, arts. 300 e 303). Alinhados esses argumentos e afigurando-se a argumentação formulada no agravo revestida de relevância, conferindo plausibilidade ao direito invocado no pertinente à inviabilidade da concessão, em sede liminar, da imputação à agravante da obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito à agravada, restam aferidos os requisitos aptos a legitimarem a agregação ao agravo do efeito suspensivo almejado, o que legitima que o fluxo do provimento antecipatório seja sobrestado até que haja definitivo pronunciamento acerca da medida antecipatória reclamada pela agravada. Com lastro nos argumentos alinhados e esteado no artigo 1.019, I, do novo estatuto processual, concedo a antecipação de tutela recursal postulada, suspendendo os efeitos da decisão arrostada até o julgamento do agravo pelo colegiado. Comunique-se à ilustrada Juíza prolatora da decisão desafiada. Expedida essa diligência, à agravada para, querendo, contrariar o agravo no prazo que legalmente lhe é assegurado para esse desiderato. Intimem-se. Brasília-DF, 17 de agosto de 2020. Desembargador TEÓFILO CAETANO Relator [1] - STJ, súmula no 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” [2] - http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas, consulta em 14.08.2020. Pasurta (erunumabe) é indicado para tratamento profilático de pacientes com pelo menos 4 dias de enxaqueca (migrânea) por mês. Entendendo profilático como uma redução na frequência da enxaqueca (migrânea) e seu impacto [3] - ID Num. 67870845 - Pág. 1 (fl. 30) – ação principal. [4] - ID Num. 67870849 - Pág. 1/3 (fls. 35/37) – ação principal. [5] - ID Num. 68827160 - Pág. 1/2 (fls. 275/276) – ação principal. [6] - CDC, Art. 54 – “Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. [...] § 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor. § 4° As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”