Tribunal: TJDFT
Processo: 0723826-72.2019.8.07.0003
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2020-09-11

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0723826-72.2019.8.07.0003 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SAUDE SIM LTDA APELADO: VALDIR JOSE PEREIRA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA OSANI PEREIRA D E C I S Ã O Cuida-se de apelação (ID 18788887) interposta contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da Primeira Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Ceilândia que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por VALDIR JOSÉ PEREIRA, representado por sua curadora MARIA OSANI NASCIMENTO, em desfavor de SAÚDE SIM LTDA, julgou procedentes os pedidos. O nobre Magistrado determinou que a requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizasse os serviços de home care 24 horas por dia, conforme indicação do médico responsável. Em face da sucumbência, impôs à ré o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitrou em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Inconformada, a requerida interpôs recurso, com pedido de efeito suspensivo, sustentando a legalidade do contrato e a inexistência de abusividade na recusa. Aduz que o apelado já recebia atendimento domiciliar há anos, contudo, restrito a 12 horas diárias, com base na avaliação Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID) e que a pretensão do requerente para home care 24 horas por dia decorre de relatórios emitidos em junho/julho de 2019, os quais indicam intercorrência pontual resultante de tosse crônica e episódios de vômitos noturnos. Ao final, requer a reforma da r. sentença, para que seja julgado improcedente o pedido autoral, uma vez que já está sendo disponibilizado atendimento domiciliar compatível com a condição clínica do segurado, de média complexidade. É o relato do essencial. O atual Código de Processo Civil instituiu no artigo 1.012, § 1o, o rol das sentenças que começarão a produzir efeitos imediatamente, ressalvando a possibilidade de a parte formular pedido de atribuição de efeito suspensivo, nos termos do § 3o do mesmo dispositivo. O requerente noticia a interposição de recurso e, segundo se pode inferir, o apelo será admitido apenas no efeito devolutivo, nos termos do inciso V do § 1o do artigo 1.012 do CPC. A celeuma se circunscreve ao âmbito da legalidade do pedido autoral para que seja disponibilizado pelo plano de saúde réu o serviço de atendimento domiciliar 24 horas por dia, dado o estado de saúde do requerente, que possui sequela grave de Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e quadro clínico de agitação psicomotora e tetraplegia, evoluindo com síndrome demencial grave. Com efeito, de acordo com o entendimento jurisprudencial dominante, é vedado ao plano de saúde escolher o procedimento que entende necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, quando tal diagnóstico é realizado pelo profissional médico competente. Assim, não pode prevalecer o raciocínio defendido pela ré no sentido de que a condição do requerente não se enquadra nos critérios e finalidades da modalidade de internação domiciliar de alta complexidade e, assim, não justificaria o atendimento durante 24 (vinte e quatro) horas por dia, em completo confronto com o relatório médico de ID 18788774, que indica a necessidade de técnico de enfermagem em período integral, em razão dos frequentes episódios de agitação e vômitos noturno, com aumento de risco de broncoaspiração e dessaturação. Da mesma forma, o laudo de ID 18788797, juntado aos autos pela requerida na oportunidade da contestação, confirma o estado clínico informado pelo autor, de que o “paciente encontra-se acamado, desperto, desorientado em tempo e espaço, apresentando agitação psicomotora principalmente durante a noite, com piora da tosse seca que culmina em vômitos frequentes”. Por outro lado, as regras consumeristas aplicam-se aos contratos firmados com operadoras de plano de saúde que não atuam no sistema de autogestão e sem fins lucrativos, como o caso em exame, devendo a questão ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. Avalizando tal entendimento, a Súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Este egrégio Tribunal e o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiram, reiteradamente, que basta a cobertura da patologia e a indicação do tipo de tratamento pelo médico assistente para assegurar a cobertura, porquanto não é dado à prestadora do serviço de plano de saúde limitar ou modificar a prescrição médica. Nesse sentido, confira-se: Se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o paciente, a exclusão ou limitação da assistência médica na modalidade home care não pode ser interpretada de modo a representar um veto absoluto e intransponível a esse tipo de benefício, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do plano de saúde. A restrição contratual quanto ao tratamento domiciliar só encontra conforto legal quando a prescrição médica objetiva atender razões de conveniência ou comodidade do paciente. Nos casos em que a retirada do ambiente hospitalar é vital para evitar a exposição do paciente a situações de risco, o sistema home care passa a integrar o próprio tratamento e, assim, não pode ser arbitrariamente excluído da cobertura contratual ou limitado pela operadora do plano de saúde. (Acórdão n.1007617, 20150110770767APC, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2017, Publicado no DJE: 04/04/2017. Pág.: 272/282) A jurisprudência desta Corte é no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). (...) O Tribunal a quo decidiu conforme o entendimento desta Corte Superior de que, havendo expressa indicação médica para realização do tratamento, mostra-se desarrazoada sua negativa de cobertura, devendo ser considerada abusiva a cláusula de sua exclusão. (AgRg no AREsp 655.341/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/05/2015, DJe 25/05/2015) Dessa forma, considerando a probabilidade de o autor vir a se consagrar vencedor no recurso, bem como o prejuízo advindo da eventual suspensão do atendimento integral, haja vista a condição clínica e a avançada idade do recorrente, a melhor solução que se alvitra, no momento, é a não concessão do efeito suspensivo ao recurso. Por tais fundamentos, indefiro o efeito suspensivo à apelação. Intimem-se. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0723826-72.2019.8.07.0003 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: SAUDE SIM LTDA APELADO: VALDIR JOSE PEREIRA REPRESENTANTE LEGAL: MARIA OSANI PEREIRA D E C I S Ã O Cuida-se de apelação (ID 18788887) interposta contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da Primeira Vara Cível da Circunscrição Judiciária de Ceilândia que, nos autos da ação de conhecimento ajuizada por VALDIR JOSÉ PEREIRA, representado por sua curadora MARIA OSANI NASCIMENTO, em desfavor de SAÚDE SIM LTDA, julgou procedentes os pedidos. O nobre Magistrado determinou que a requerida, no prazo de 5 (cinco) dias, autorizasse os serviços de home care 24 horas por dia, conforme indicação do médico responsável. Em face da sucumbência, impôs à ré o pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitrou em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil. Inconformada, a requerida interpôs recurso, com pedido de efeito suspensivo, sustentando a legalidade do contrato e a inexistência de abusividade na recusa. Aduz que o apelado já recebia atendimento domiciliar há anos, contudo, restrito a 12 horas diárias, com base na avaliação Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar (ABEMID) e que a pretensão do requerente para home care 24 horas por dia decorre de relatórios emitidos em junho/julho de 2019, os quais indicam intercorrência pontual resultante de tosse crônica e episódios de vômitos noturnos. Ao final, requer a reforma da r. sentença, para que seja julgado improcedente o pedido autoral, uma vez que já está sendo disponibilizado atendimento domiciliar compatível com a condição clínica do segurado, de média complexidade. É o relato do essencial. O atual Código de Processo Civil instituiu no artigo 1.012, § 1o, o rol das sentenças que começarão a produzir efeitos imediatamente, ressalvando a possibilidade de a parte formular pedido de atribuição de efeito suspensivo, nos termos do § 3o do mesmo dispositivo. O requerente noticia a interposição de recurso e, segundo se pode inferir, o apelo será admitido apenas no efeito devolutivo, nos termos do inciso V do § 1o do artigo 1.012 do CPC. A celeuma se circunscreve ao âmbito da legalidade do pedido autoral para que seja disponibilizado pelo plano de saúde réu o serviço de atendimento domiciliar 24 horas por dia, dado o estado de saúde do requerente, que possui sequela grave de Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e quadro clínico de agitação psicomotora e tetraplegia, evoluindo com síndrome demencial grave. Com efeito, de acordo com o entendimento jurisprudencial dominante, é vedado ao plano de saúde escolher o procedimento que entende necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, quando tal diagnóstico é realizado pelo profissional médico competente. Assim, não pode prevalecer o raciocínio defendido pela ré no sentido de que a condição do requerente não se enquadra nos critérios e finalidades da modalidade de internação domiciliar de alta complexidade e, assim, não justificaria o atendimento durante 24 (vinte e quatro) horas por dia, em completo confronto com o relatório médico de ID 18788774, que indica a necessidade de técnico de enfermagem em período integral, em razão dos frequentes episódios de agitação e vômitos noturno, com aumento de risco de broncoaspiração e dessaturação. Da mesma forma, o laudo de ID 18788797, juntado aos autos pela requerida na oportunidade da contestação, confirma o estado clínico informado pelo autor, de que o “paciente encontra-se acamado, desperto, desorientado em tempo e espaço, apresentando agitação psicomotora principalmente durante a noite, com piora da tosse seca que culmina em vômitos frequentes”. Por outro lado, as regras consumeristas aplicam-se aos contratos firmados com operadoras de plano de saúde que não atuam no sistema de autogestão e sem fins lucrativos, como o caso em exame, devendo a questão ser analisada sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor. Avalizando tal entendimento, a Súmula 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. Este egrégio Tribunal e o colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiram, reiteradamente, que basta a cobertura da patologia e a indicação do tipo de tratamento pelo médico assistente para assegurar a cobertura, porquanto não é dado à prestadora do serviço de plano de saúde limitar ou modificar a prescrição médica. Nesse sentido, confira-se: Se o contrato contempla a cobertura da doença que acomete o paciente, a exclusão ou limitação da assistência médica na modalidade home care não pode ser interpretada de modo a representar um veto absoluto e intransponível a esse tipo de benefício, sob pena de esvaziamento do próprio objeto do plano de saúde. A restrição contratual quanto ao tratamento domiciliar só encontra conforto legal quando a prescrição médica objetiva atender razões de conveniência ou comodidade do paciente. Nos casos em que a retirada do ambiente hospitalar é vital para evitar a exposição do paciente a situações de risco, o sistema home care passa a integrar o próprio tratamento e, assim, não pode ser arbitrariamente excluído da cobertura contratual ou limitado pela operadora do plano de saúde. (Acórdão n.1007617, 20150110770767APC, Relator: JAMES EDUARDO OLIVEIRA 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2017, Publicado no DJE: 04/04/2017. Pág.: 272/282) A jurisprudência desta Corte é no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). (...) O Tribunal a quo decidiu conforme o entendimento desta Corte Superior de que, havendo expressa indicação médica para realização do tratamento, mostra-se desarrazoada sua negativa de cobertura, devendo ser considerada abusiva a cláusula de sua exclusão. (AgRg no AREsp 655.341/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/05/2015, DJe 25/05/2015) Dessa forma, considerando a probabilidade de o autor vir a se consagrar vencedor no recurso, bem como o prejuízo advindo da eventual suspensão do atendimento integral, haja vista a condição clínica e a avançada idade do recorrente, a melhor solução que se alvitra, no momento, é a não concessão do efeito suspensivo ao recurso. Por tais fundamentos, indefiro o efeito suspensivo à apelação. Intimem-se. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador