Tribunal: TJDFT
Processo: 0749536-69.2020.8.07.0000
Órgão julgador: SANDRA REVES
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-27

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi Número do processo: 0749536-69.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANTONIO JOSE DIAS REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA MARA CORREIA DIAS D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Taguatinga (ID 75847944, p. 15-) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Antônio José Dias, representado por sua filha Nathália Mara Correia Dias, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela “para determinar às empresas requeridas (ora agravante e Hospital Anna Nery) que promovam a internação do autor em UTI, bem como realizem os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC”. Em suas razões recursais (ID 21430865), a agravante sustenta que o Juízo de origem não considerou o fato de que o agravado “estava em cumprimento de carência contratual” e agindo de má-fé ao omitir doença pré-existente, diagnóstico de AVC anterior à assinatura do contrato, em fraude contratual. Assevera que, “consoante se observa do pacto contratual e da proposta de adesão firmados entre as partes, o plano de saúde contratado pelo agravado foi o Plano MedSênior DF1 – Enfermaria, cuja adesão ocorreu em 09/09/2020” e que, “para gozar de internação, o agravado possui período de carência de 180 (cento e oitenta dias)”, de modo que “não há qualquer obrigação de atender à solicitação médica de internação em leito de UTI, posto que feita durante período de carência”. Argumenta que, “ainda que se tratasse de caso urgente ou emergente, conforme análise da Consu n. 13/98, que trata de procedimentos de urgência e emergência, planos ambulatoriais deverão garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento”, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, será do contratante, não cabendo ônus à operadora. Ademais, afirma que o agravado não faz jus à internação em tela em razão de tratar-se de atendimento de doença preexistente, conforme receituário médico atestado por Dyego Pereira Marques (CRM/DF 22.231) no dia 28/10/2020. Isso porque o período de carência contratual para os casos de doenças e lesões preexistentes é de 24 (vinte e quatro) meses, consoante o contrato de adesão. Indica ser aplicável ao caso o disposto no art. 766 do Código Civil, no art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98 e no art. 5o da Resolução Normativa n. 162/2007 da ANS, que determinam a perda do serviço contratado, a suspensão da cobertura e a rescisão unilateral do contrato, em desfavor do agravado. Defende que, “demonstrada a doença preexistente e a omissão fraudulenta do agravado, em flagrante má-fé contratual, inexiste obrigação da agravante de cobertura do atendimento pleiteado, devendo aquele ser responsabilizado pelo pagamento de todas as despesas despendidas no tratamento da doença preexistente omitida”. Articula que não ocorreu ilícito em sua conduta, ao argumento de que agiu em pleno exercício de direito e em respeito ao que determina o regulamento do plano de saúde oferecido, o contrato pactuado entre as partes e a legislação vigente sobre o tema, porquanto entende ter ocorrido fraude contratual pelo beneficiário por omissão de doença preexistente, além da necessidade de cumprimento de carências contratuais. Entende que estão preenchidos os requisitos legais necessários à concessão de efeito suspensivo ao recurso, haja vista a decisão agravada supostamente impor-lhe ônus econômico-financeiro em prejuízo ao equilíbrio atuarial que deve reger sua gestão, em alegado desacordo aos termos do acordo firmado entre as partes e à legislação de regência. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a r. decisão, e, no mérito, o seu provimento, para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência deferida. Preparo recolhido (IDs 21430887 e 21603420). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A despeito dos argumentos recursais, reputam-se ausentes tais requisitos. O relatório médico coligido ao processo (ID 21430866, p. 21), de 28/10/2020, informa que o autor é “paciente com clínica e sinais tomográficos de acidente vascular cerebral, com necessidade de internação em leito de UTI”. Ademais, verifica-se que o agravado aderiu ao contrato de plano de saúde oferecido pela agravante em 09/09/2020 (ID 21430866, p. 15) e encontra-se com vínculo ativo. Dessa forma, ainda que o agravado supostamente esteja sujeito a prazos de carência, nos casos de comprovado risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, tal qual se observa a princípio, é obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998[1]. Ainda, o art. 12, V, “c”, da referida lei estabelece o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência[2]. Por conta desse regramento legal, não pode prevalecer norma contratual ou infralegal que extermina ou abrevia o direito ao atendimento de emergência expressamente contemplado na lei de regência. No tocante à limitação temporal do atendimento àqueles sujeitos a prazo de carência, o colendo STJ já consolidou o entendimento, por meio do verbete sumular n. 302, de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Ademais, nos termos do Enunciado n. 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. A agravante-ré afirma, também, que o agravado-autor, ao preencher a declaração de saúde, informou que não possuía doença preexistente, mas o relatório médico aponta “histórico de AVC”, portanto, ele teria omitido essa informação ao aderir ao plano. Contudo, o que se analisa, no presente momento, são os requisitos para a tutela de urgência. Assim, não obstante a circunstância acima, se efetivamente constatada, a internação do agravado decorre de situação emergencial, súbita e imprevista, a qual autoriza a cobertura do plano após as 24 (vinte e quatro) horas de carência. Não há falar, assim, em probabilidade de provimento do presente recurso. Acrescente-se que se revela igualmente ausente o requisito relativo ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, necessário para o deferimento do pleito liminar neste grau recursal. Isso porque há clara possibilidade da conversão da obrigação imposta à ré em perdas e danos, com eventual restituição dos valores por ela despendidos em caso de superveniência de sentença de improcedência. Anote-se que, com a ressalva de qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando de sua análise final por esta douta 2a Turma Cível. 3. Desse modo, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, juntando a documentação que entender pertinente, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 24 de novembro de 2020. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 2a Turma Cível Gabinete da Desa. Sandra Reves Vasques Tonussi Número do processo: 0749536-69.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: ANTONIO JOSE DIAS REPRESENTANTE LEGAL: NATHALIA MARA CORREIA DIAS D E C I S Ã O 1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - Serviços de Atendimento Médico S.A. contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Taguatinga (ID 75847944, p. 15-) que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por Antônio José Dias, representado por sua filha Nathália Mara Correia Dias, deferiu a antecipação dos efeitos da tutela “para determinar às empresas requeridas (ora agravante e Hospital Anna Nery) que promovam a internação do autor em UTI, bem como realizem os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$50.000,00 (cinquenta mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC”. Em suas razões recursais (ID 21430865), a agravante sustenta que o Juízo de origem não considerou o fato de que o agravado “estava em cumprimento de carência contratual” e agindo de má-fé ao omitir doença pré-existente, diagnóstico de AVC anterior à assinatura do contrato, em fraude contratual. Assevera que, “consoante se observa do pacto contratual e da proposta de adesão firmados entre as partes, o plano de saúde contratado pelo agravado foi o Plano MedSênior DF1 – Enfermaria, cuja adesão ocorreu em 09/09/2020” e que, “para gozar de internação, o agravado possui período de carência de 180 (cento e oitenta dias)”, de modo que “não há qualquer obrigação de atender à solicitação médica de internação em leito de UTI, posto que feita durante período de carência”. Argumenta que, “ainda que se tratasse de caso urgente ou emergente, conforme análise da Consu n. 13/98, que trata de procedimentos de urgência e emergência, planos ambulatoriais deverão garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento”, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, será do contratante, não cabendo ônus à operadora. Ademais, afirma que o agravado não faz jus à internação em tela em razão de tratar-se de atendimento de doença preexistente, conforme receituário médico atestado por Dyego Pereira Marques (CRM/DF 22.231) no dia 28/10/2020. Isso porque o período de carência contratual para os casos de doenças e lesões preexistentes é de 24 (vinte e quatro) meses, consoante o contrato de adesão. Indica ser aplicável ao caso o disposto no art. 766 do Código Civil, no art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98 e no art. 5o da Resolução Normativa n. 162/2007 da ANS, que determinam a perda do serviço contratado, a suspensão da cobertura e a rescisão unilateral do contrato, em desfavor do agravado. Defende que, “demonstrada a doença preexistente e a omissão fraudulenta do agravado, em flagrante má-fé contratual, inexiste obrigação da agravante de cobertura do atendimento pleiteado, devendo aquele ser responsabilizado pelo pagamento de todas as despesas despendidas no tratamento da doença preexistente omitida”. Articula que não ocorreu ilícito em sua conduta, ao argumento de que agiu em pleno exercício de direito e em respeito ao que determina o regulamento do plano de saúde oferecido, o contrato pactuado entre as partes e a legislação vigente sobre o tema, porquanto entende ter ocorrido fraude contratual pelo beneficiário por omissão de doença preexistente, além da necessidade de cumprimento de carências contratuais. Entende que estão preenchidos os requisitos legais necessários à concessão de efeito suspensivo ao recurso, haja vista a decisão agravada supostamente impor-lhe ônus econômico-financeiro em prejuízo ao equilíbrio atuarial que deve reger sua gestão, em alegado desacordo aos termos do acordo firmado entre as partes e à legislação de regência. Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, a fim de suspender a r. decisão, e, no mérito, o seu provimento, para reformar a decisão agravada, revogando a tutela de urgência deferida. Preparo recolhido (IDs 21430887 e 21603420). É o relato do necessário. Decido. 2. O inciso I do art. 1.019 do CPC autoriza ao relator a atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, no todo ou em parte, a pretensão recursal, logo após o recebimento do agravo. Em complementação, o parágrafo único do art. 995 do CPC preceitua que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. A despeito dos argumentos recursais, reputam-se ausentes tais requisitos. O relatório médico coligido ao processo (ID 21430866, p. 21), de 28/10/2020, informa que o autor é “paciente com clínica e sinais tomográficos de acidente vascular cerebral, com necessidade de internação em leito de UTI”. Ademais, verifica-se que o agravado aderiu ao contrato de plano de saúde oferecido pela agravante em 09/09/2020 (ID 21430866, p. 15) e encontra-se com vínculo ativo. Dessa forma, ainda que o agravado supostamente esteja sujeito a prazos de carência, nos casos de comprovado risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, tal qual se observa a princípio, é obrigatória a cobertura de procedimento médico de caráter emergencial pelo plano de saúde, nos termos do art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/1998[1]. Ainda, o art. 12, V, “c”, da referida lei estabelece o prazo máximo de carência de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência[2]. Por conta desse regramento legal, não pode prevalecer norma contratual ou infralegal que extermina ou abrevia o direito ao atendimento de emergência expressamente contemplado na lei de regência. No tocante à limitação temporal do atendimento àqueles sujeitos a prazo de carência, o colendo STJ já consolidou o entendimento, por meio do verbete sumular n. 302, de que é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que limita o tempo de internação, uma vez que essa limitação restringe direitos inerentes à própria finalidade do contrato. Ademais, nos termos do Enunciado n. 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado”. A agravante-ré afirma, também, que o agravado-autor, ao preencher a declaração de saúde, informou que não possuía doença preexistente, mas o relatório médico aponta “histórico de AVC”, portanto, ele teria omitido essa informação ao aderir ao plano. Contudo, o que se analisa, no presente momento, são os requisitos para a tutela de urgência. Assim, não obstante a circunstância acima, se efetivamente constatada, a internação do agravado decorre de situação emergencial, súbita e imprevista, a qual autoriza a cobertura do plano após as 24 (vinte e quatro) horas de carência. Não há falar, assim, em probabilidade de provimento do presente recurso. Acrescente-se que se revela igualmente ausente o requisito relativo ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, necessário para o deferimento do pleito liminar neste grau recursal. Isso porque há clara possibilidade da conversão da obrigação imposta à ré em perdas e danos, com eventual restituição dos valores por ela despendidos em caso de superveniência de sentença de improcedência. Anote-se que, com a ressalva de qualquer consideração acerca do mérito do presente recurso, o debate ora incitado será analisado com a profundidade necessária quando de sua análise final por esta douta 2a Turma Cível. 3. Desse modo, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Publique-se. Comunique-se o Juízo de origem, nos termos do art. 1.019, I, do CPC. Intime-se a parte agravada para responder ao recurso, juntando a documentação que entender pertinente, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Após, retornem conclusos. Brasília, 24 de novembro de 2020. Sandra Reves Vasques Tonussi Relatora [1] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; [2] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;