Tribunal: TJDFT
Processo: 0701256-67.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0701256-67.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: E.M.P.B. AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por E.N.B. representado por E.M.P.B. (autor) contra decisão proferida pelo Juízo da Décima Segunda Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Processo no 0737998-25.2019.8.07.0001), ajuizada em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, indeferiu o pedido liminar de custeio de tratamento médico indicado em rede conveniada ou em clínica particular (ID 53479050 dos autos originais). Em suas razões recursais (ID 13783276), o agravante narra que é menor impúbere e que foi diagnosticado com transtorno de espectro de autismo, tendo sido prescrita a realização de tratamento denominado Método Denver – ABA. Assevera ser beneficiário de plano de saúde fornecido pela agravada, mas que não consegue a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Afirma que a agravada comunicou-lhe acerca da impossibilidade de custeio dos procedimentos em razão de não possuir rede credenciada. Sustenta que o método convencional de tratamento de espectro de autismo não surte o mesmo efeito e eficácia dos alcançados pelo Método Denver – ABA. Afirma que a ausência de profissional credenciado para o tratamento prescrito é suficiente para obrigar a agravada a custear o mesmo procedimento por profissionais fora da rede. Argumenta que a negativa de cobertura pela agravada é abusiva, uma vez que a escolha pelo tratamento é do médico e não da operadora de plano de saúde. Aduz que para o tratamento surtir o efeito almejado deve ser iniciado o quanto antes. Defende a impossibilidade de realizar o tratamento por meio de reembolso, uma vez que isso implicaria em limitação no custeamento. Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que seja determinado o custeio integral do tratamento indicado e, no mérito, a confirmação da liminar. Preparo regular (ID 13783278). Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão da tutela liminar pleiteada pelo agravante. O autor, menor impúbere (06.03.2017), é beneficiário dependente do plano de saúde CASSI – Família II, firmado com a agravada, cuja segmentação é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com abrangência nacional (ID 51874606 dos autos originais). Do exame dos autos verifica-se que o agravante possui Transtorno de Espectro Autista. A médica neuropediatra lhe prescreveu Psicoterapia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia – pelo método DENVER, nos termos do relatório médico de ID 51874863 dos autos originais. Confira-se: O E. N. B., 2 anos, é paciente neurológico regular. Ele apresenta prejuízo no desenvolvimento global, com comprometimento na fala, linguagem e interação social, levando a um dano na socialização e a uma série de comportamentos repetitivos e estereotipados que impactam negativamente nas suas atividades e relações cotidianas. Na avaliação neurológica clínica o E. estabeleceu um vínculo visual fugaz. Ele colaborou pouco com os comandos e não demonstrou interesse em se comunicar. Ele apresenta um bom desenvolvimento motor e consegue executar algumas atividades que exijam atenção (quebra-cabeças). O E. apresenta um grande potencial a ser trabalhado. Para um melhor prognóstico e maiores possibilidades de desenvolvimento do E., é essencial o início imediato de intervenções e terapias especificas aplicadas por equipe multidisciplinar devidamente qualificada para tal fim. Desta forma, indico para 0 E. Psicoterapia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia — pelo método DENVER, com sessões diárias cumprindo uma carga horária de 3 horas de terapia diariamente, por 5 dias na semana, mesclando todas as áreas anteriormente citadas. O E. deverá receber, ainda, acompanhamento médico focado no diagnóstico, tratamento e evolução terapêutica. O autor requereu à operadora de plano de saúde a autorização para a cobertura do mencionado tratamento indicado pela médica, tendo a agravada lhe informado a respeito da impossibilidade de cobertura (ID 51876013 dos autos originais): Esclarecemos que a metodologia a ser utilizada é opção de cada profissional, face a sua experiência e treinamento, não constando do Rol de Procedimentos de Cobertura obrigatória pelos planos, emitido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nem na TGA — Tabela Geral de Auxílio do seu Plano (CASSI Família/Associado), codificação própria para utilização das metodologias mencionadas. Os procedimentos que não fazem parte do rol da ANS não têm cobertura pela CASSI. Os atendimentos poderão se realizados na rede credenciada CASSI desde que o prestador solicite a autorização do código de sessão individual de fonoaudiologia e sessão individual de psicoterapia (convencionais). Sendo assim, encaminhamos lista completa de psicólogos e fonoaudiólogos credenciados em Brasília/DF e sugerimos que seja feito contato para verificar se algum deles realizam a psicoterapia ou fonoaudiologia pelo método solicitado, pelo plano CASSI. A r. decisão agravada reconheceu a relevância dos argumentos manejados pelo agravante, mas indicou que há possibilidade de solução da demanda nos termos do contrato de plano de saúde firmado entre as partes e, por isso, determinou a realização de audiência de conciliação. Confira-se: (...) Diante desse contexto, verifica-se que o melhor tratamento para o autor é o que está sendo pleiteado, e que há de fato urgência na definição sobre a presença ou não de cobertura contratual e sobre o cabimento do custeio integral, porque o método DENVER caracteriza-se pela estimulação precoce do portador de autismo, que só pode ser realizada para crianças com três anos ou menos de idade (ID Num. 52855822 - Pág. 1 - Precocidade). O caso, contudo, tem algumas peculiaridades que devem ser consideradas. Conforme se lê no e-mail de ID Num. 51875383 - Pág. 1, quando da análise, pela CASSI, do pedido de autorização do tratamento apresentado pelo pai do autor, a CASSI inicialmente autorizou 10 sessões de fonoaudiologia e, informada de que isso não contemplava o método DENVER de estimulação precoce, exigiu que fosse indicado um código ou guia para avaliar a possibilidade de autorização, mas o pai do autor informou que o tratamento não possui um código específico que possa ser indicado na guia. A dificuldade certamente ocorre porque no tratamento convencional para o autismo os planos de saúde limitam-se a dar cobertura às sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e outras terapias, as quais têm códigos individualizados e valores específicos. Contudo, no orçamento apresentado pela clínica Clifali, foram apresentados, como valores mensais a serem pagos, R$2.500,00 a título de consultoria no modelo Denver prestados pela psicóloga e fonoaudióloga Michelle Procópio e R$1.800,00 de atendimento domiciliar com carga horária de 15 horas semanais (ID Num. 52855822 - Pág. 4), sem especificar quanto isso representaria em número de sessões de atendimento para a criança. Ora, a clínica Clifali não é credenciada na rede da CASSI, e o que pretende o autor é que essa clínica específica ministre o seu tratamento. Como não há clínica credenciada na rede da ré que ofereça o tratamento pelo método pleiteado, o reconhecimento de que há cobertura contratual para o tratamento poderia levar à aplicação da cláusula 19a do contrato celebrado entre as partes, que trata do direito ao reembolso. Referida cláusula contratual assim dispõe: (...) Ora, a aplicação da cláusula de reembolso seria, nesta análise ainda provisória do caso, talvez a melhor forma de equilibrar as pretensões de ambas as partes e de respeitar o contrato, mesmo que se reconheça que há cobertura. Isso porque, repita-se, o que se pede é o custeio de um tratamento em clínica não credenciada. E não se pode deixar de considerar a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, que vem sendo severamente atingido com a judicialização de inúmeros casos envolvendo tratamentos de alto custo. Daí a necessidade de analisar com cuidado o que dispõe o contrato. A peculiaridade deste caso é que ele não envolve a autorização ou a cobertura para a realização de um procedimento específico da área de saúde, mas a cobertura da utilização de uma determinada metodologia de tratamento (ver, nesse sentido, os fundamentos da negativa da CASSI, em ID Num. 52856378 - Pág. 1), que não veio ainda especificada, em termos de custo, em números de sessões com as profissionais que atenderão o autor ou de outra forma que permita a análise da possiblidade de reembolso. Assim, sem ainda concluir, definitivamente, que o pleito do autor, tal como formulado, não pode ser atendido, há que se verificar, primeiro, se é viável uma solução que respeite a cláusula contratual do reembolso. A melhor forma de buscar essa solução com celeridade, para evitar sucessivos prazos processuais, em prejuízo da urgência do caso, é em audiência preliminar de conciliação, na qual deverão estar necessariamente presentes os representantes do autor, a ré, o Ministério Público, e, por requisição judicial, um representante da clínica Clifali. Além disso, poderá o autor já ir realizando contato com a clínica Clifali para solicitar a conversão do orçamento apresentado em número de sessões ou outros procedimentos que possam ser codificados para fins de reembolso. Caso, na audiência não se chegue a uma solução pela via do reembolso, poderá ser reanalisado o pedido de tutela de urgência nos termos em que formulado na petição inicial, para se verificar se é possível determinar o custeio integral. Ante o exposto, e para não vedar à parte a tutela recursal, indefiro por ora o pedido de tutela de urgência, mas garanto ao autor a possibilidade de busca de uma solução consensual para a questão na audiência preliminar de conciliação, bem como, se inviável, a reapreciação do seu pedido na mesma oportunidade. Dessa decisão recorre o agravante e sustenta a urgência da medida na necessidade de início imediato da terapia, para se obter os melhores resultados. No entanto, nessa análise preambular, o agravante não foi capaz de comprovar ameaça iminente à saúde ou ao seu bem estar que justifique a concessão do pedido em sede liminar. Nesse sentido, constata-se, que a Psicoterapia pelo método DENVER é um tratamento prolongado que pode chegar a durar muitos anos, de forma que não se observa, em princípio, grave prejuízo de ter a parte que aguardar a realização da audiência de conciliação, que está marcada para o dia 14.02.2020, portanto antes do aniversário de três anos do agravante. Assim, ao menos nesse juízo de cognoscibilidade, não se vislumbra perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e, portanto, deve ser indeferido o pedido liminar. As questões objeto do recurso poderão ser reavaliadas após a realização da audiência de conciliação. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, com a observação de não ser necessária a prestação de informações para a instrução deste recurso. Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo legal, responder ao presente recurso. Após a realização da audiência de conciliação na primeira instância, designada para o dia 14.02.2020, intime-se o agravante para, querendo, se manifestar sobre o seu resultado. Dê-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. À Secretaria para corrigir o polo ativo do recurso fazendo constar o menor E.N.B, como recorrente, representado por E.M.P.B. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 29 de janeiro de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0701256-67.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: E.M.P.B. AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por E.N.B. representado por E.M.P.B. (autor) contra decisão proferida pelo Juízo da Décima Segunda Vara Cível de Brasília, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (Processo no 0737998-25.2019.8.07.0001), ajuizada em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, indeferiu o pedido liminar de custeio de tratamento médico indicado em rede conveniada ou em clínica particular (ID 53479050 dos autos originais). Em suas razões recursais (ID 13783276), o agravante narra que é menor impúbere e que foi diagnosticado com transtorno de espectro de autismo, tendo sido prescrita a realização de tratamento denominado Método Denver – ABA. Assevera ser beneficiário de plano de saúde fornecido pela agravada, mas que não consegue a cobertura do tratamento pelo plano de saúde. Afirma que a agravada comunicou-lhe acerca da impossibilidade de custeio dos procedimentos em razão de não possuir rede credenciada. Sustenta que o método convencional de tratamento de espectro de autismo não surte o mesmo efeito e eficácia dos alcançados pelo Método Denver – ABA. Afirma que a ausência de profissional credenciado para o tratamento prescrito é suficiente para obrigar a agravada a custear o mesmo procedimento por profissionais fora da rede. Argumenta que a negativa de cobertura pela agravada é abusiva, uma vez que a escolha pelo tratamento é do médico e não da operadora de plano de saúde. Aduz que para o tratamento surtir o efeito almejado deve ser iniciado o quanto antes. Defende a impossibilidade de realizar o tratamento por meio de reembolso, uma vez que isso implicaria em limitação no custeamento. Requer a antecipação dos efeitos da tutela para que seja determinado o custeio integral do tratamento indicado e, no mérito, a confirmação da liminar. Preparo regular (ID 13783278). Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, NÃO VISLUMBRO os requisitos para a concessão da tutela liminar pleiteada pelo agravante. O autor, menor impúbere (06.03.2017), é beneficiário dependente do plano de saúde CASSI – Família II, firmado com a agravada, cuja segmentação é ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com abrangência nacional (ID 51874606 dos autos originais). Do exame dos autos verifica-se que o agravante possui Transtorno de Espectro Autista. A médica neuropediatra lhe prescreveu Psicoterapia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia – pelo método DENVER, nos termos do relatório médico de ID 51874863 dos autos originais. Confira-se: O E. N. B., 2 anos, é paciente neurológico regular. Ele apresenta prejuízo no desenvolvimento global, com comprometimento na fala, linguagem e interação social, levando a um dano na socialização e a uma série de comportamentos repetitivos e estereotipados que impactam negativamente nas suas atividades e relações cotidianas. Na avaliação neurológica clínica o E. estabeleceu um vínculo visual fugaz. Ele colaborou pouco com os comandos e não demonstrou interesse em se comunicar. Ele apresenta um bom desenvolvimento motor e consegue executar algumas atividades que exijam atenção (quebra-cabeças). O E. apresenta um grande potencial a ser trabalhado. Para um melhor prognóstico e maiores possibilidades de desenvolvimento do E., é essencial o início imediato de intervenções e terapias especificas aplicadas por equipe multidisciplinar devidamente qualificada para tal fim. Desta forma, indico para 0 E. Psicoterapia comportamental e cognitiva, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia — pelo método DENVER, com sessões diárias cumprindo uma carga horária de 3 horas de terapia diariamente, por 5 dias na semana, mesclando todas as áreas anteriormente citadas. O E. deverá receber, ainda, acompanhamento médico focado no diagnóstico, tratamento e evolução terapêutica. O autor requereu à operadora de plano de saúde a autorização para a cobertura do mencionado tratamento indicado pela médica, tendo a agravada lhe informado a respeito da impossibilidade de cobertura (ID 51876013 dos autos originais): Esclarecemos que a metodologia a ser utilizada é opção de cada profissional, face a sua experiência e treinamento, não constando do Rol de Procedimentos de Cobertura obrigatória pelos planos, emitido pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), nem na TGA — Tabela Geral de Auxílio do seu Plano (CASSI Família/Associado), codificação própria para utilização das metodologias mencionadas. Os procedimentos que não fazem parte do rol da ANS não têm cobertura pela CASSI. Os atendimentos poderão se realizados na rede credenciada CASSI desde que o prestador solicite a autorização do código de sessão individual de fonoaudiologia e sessão individual de psicoterapia (convencionais). Sendo assim, encaminhamos lista completa de psicólogos e fonoaudiólogos credenciados em Brasília/DF e sugerimos que seja feito contato para verificar se algum deles realizam a psicoterapia ou fonoaudiologia pelo método solicitado, pelo plano CASSI. A r. decisão agravada reconheceu a relevância dos argumentos manejados pelo agravante, mas indicou que há possibilidade de solução da demanda nos termos do contrato de plano de saúde firmado entre as partes e, por isso, determinou a realização de audiência de conciliação. Confira-se: (...) Diante desse contexto, verifica-se que o melhor tratamento para o autor é o que está sendo pleiteado, e que há de fato urgência na definição sobre a presença ou não de cobertura contratual e sobre o cabimento do custeio integral, porque o método DENVER caracteriza-se pela estimulação precoce do portador de autismo, que só pode ser realizada para crianças com três anos ou menos de idade (ID Num. 52855822 - Pág. 1 - Precocidade). O caso, contudo, tem algumas peculiaridades que devem ser consideradas. Conforme se lê no e-mail de ID Num. 51875383 - Pág. 1, quando da análise, pela CASSI, do pedido de autorização do tratamento apresentado pelo pai do autor, a CASSI inicialmente autorizou 10 sessões de fonoaudiologia e, informada de que isso não contemplava o método DENVER de estimulação precoce, exigiu que fosse indicado um código ou guia para avaliar a possibilidade de autorização, mas o pai do autor informou que o tratamento não possui um código específico que possa ser indicado na guia. A dificuldade certamente ocorre porque no tratamento convencional para o autismo os planos de saúde limitam-se a dar cobertura às sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e outras terapias, as quais têm códigos individualizados e valores específicos. Contudo, no orçamento apresentado pela clínica Clifali, foram apresentados, como valores mensais a serem pagos, R$2.500,00 a título de consultoria no modelo Denver prestados pela psicóloga e fonoaudióloga Michelle Procópio e R$1.800,00 de atendimento domiciliar com carga horária de 15 horas semanais (ID Num. 52855822 - Pág. 4), sem especificar quanto isso representaria em número de sessões de atendimento para a criança. Ora, a clínica Clifali não é credenciada na rede da CASSI, e o que pretende o autor é que essa clínica específica ministre o seu tratamento. Como não há clínica credenciada na rede da ré que ofereça o tratamento pelo método pleiteado, o reconhecimento de que há cobertura contratual para o tratamento poderia levar à aplicação da cláusula 19a do contrato celebrado entre as partes, que trata do direito ao reembolso. Referida cláusula contratual assim dispõe: (...) Ora, a aplicação da cláusula de reembolso seria, nesta análise ainda provisória do caso, talvez a melhor forma de equilibrar as pretensões de ambas as partes e de respeitar o contrato, mesmo que se reconheça que há cobertura. Isso porque, repita-se, o que se pede é o custeio de um tratamento em clínica não credenciada. E não se pode deixar de considerar a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro dos planos de saúde, que vem sendo severamente atingido com a judicialização de inúmeros casos envolvendo tratamentos de alto custo. Daí a necessidade de analisar com cuidado o que dispõe o contrato. A peculiaridade deste caso é que ele não envolve a autorização ou a cobertura para a realização de um procedimento específico da área de saúde, mas a cobertura da utilização de uma determinada metodologia de tratamento (ver, nesse sentido, os fundamentos da negativa da CASSI, em ID Num. 52856378 - Pág. 1), que não veio ainda especificada, em termos de custo, em números de sessões com as profissionais que atenderão o autor ou de outra forma que permita a análise da possiblidade de reembolso. Assim, sem ainda concluir, definitivamente, que o pleito do autor, tal como formulado, não pode ser atendido, há que se verificar, primeiro, se é viável uma solução que respeite a cláusula contratual do reembolso. A melhor forma de buscar essa solução com celeridade, para evitar sucessivos prazos processuais, em prejuízo da urgência do caso, é em audiência preliminar de conciliação, na qual deverão estar necessariamente presentes os representantes do autor, a ré, o Ministério Público, e, por requisição judicial, um representante da clínica Clifali. Além disso, poderá o autor já ir realizando contato com a clínica Clifali para solicitar a conversão do orçamento apresentado em número de sessões ou outros procedimentos que possam ser codificados para fins de reembolso. Caso, na audiência não se chegue a uma solução pela via do reembolso, poderá ser reanalisado o pedido de tutela de urgência nos termos em que formulado na petição inicial, para se verificar se é possível determinar o custeio integral. Ante o exposto, e para não vedar à parte a tutela recursal, indefiro por ora o pedido de tutela de urgência, mas garanto ao autor a possibilidade de busca de uma solução consensual para a questão na audiência preliminar de conciliação, bem como, se inviável, a reapreciação do seu pedido na mesma oportunidade. Dessa decisão recorre o agravante e sustenta a urgência da medida na necessidade de início imediato da terapia, para se obter os melhores resultados. No entanto, nessa análise preambular, o agravante não foi capaz de comprovar ameaça iminente à saúde ou ao seu bem estar que justifique a concessão do pedido em sede liminar. Nesse sentido, constata-se, que a Psicoterapia pelo método DENVER é um tratamento prolongado que pode chegar a durar muitos anos, de forma que não se observa, em princípio, grave prejuízo de ter a parte que aguardar a realização da audiência de conciliação, que está marcada para o dia 14.02.2020, portanto antes do aniversário de três anos do agravante. Assim, ao menos nesse juízo de cognoscibilidade, não se vislumbra perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e, portanto, deve ser indeferido o pedido liminar. As questões objeto do recurso poderão ser reavaliadas após a realização da audiência de conciliação. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido liminar. Comunique-se ao Juízo de origem, com a observação de não ser necessária a prestação de informações para a instrução deste recurso. Intime-se a parte agravada para, querendo, no prazo legal, responder ao presente recurso. Após a realização da audiência de conciliação na primeira instância, designada para o dia 14.02.2020, intime-se o agravante para, querendo, se manifestar sobre o seu resultado. Dê-se vista dos autos à Procuradoria de Justiça. À Secretaria para corrigir o polo ativo do recurso fazendo constar o menor E.N.B, como recorrente, representado por E.M.P.B. Publique-se. Intimem-se. Oficie-se. Brasília, D.F., 29 de janeiro de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator