Tribunal: TJDFT
Processo: 0712867-17.2020.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-29

Ementa:
Processo : 0712867-17.2020.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão[1] que, em ação ordinária, indeferiu a tutela provisória para determinar autorização e custeio, pela ré, aqui agravada, do tratamento psiquiátrico prescrito ao agravante. Fundamentou o juízo a quo que, embora a versão apresentada pelo paciente seja possível, não houve a demonstração da existência de risco ou perigo de demora, requisito necessário à concessão da tutela de urgência pleiteada. Em suas razões, o agravante informa que foi diagnosticado com transtorno misto de ansiedade e depressão e outros transtornos especificados de Ouvido (CID-10: F41.2 + H938), sendo-lhe prescrito terapêutica emergencial de Estimulação Magnética Transcraniana, diante do insucesso com o tratamento medicamentoso. Assim, defende ter havido ilegalidade na negativa de cobertura pelo plano de saúde, visto que viola as obrigações contratuais e legais (art. 12, I, “a” e “b”; e art. 35-C, ambos da Lei no 9.656/98; art. 14, §1o, e art. 51, do CDC; e art. 10, parágrafo único, da Resolução Normativa ANS no 428/2017), bem como provoca a manutenção do grave quadro de psicopatia, o qual pode gerar distorções nas aptidões intelectivas básicas do agravante, prejudicá-lo no exercício laboral e colocar em risco a sua integridade física. Pede liminarmente a tutela provisória recursal para reformar a r. decisão e, ao final, o provimento do recurso. Decido. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. O agravante foi diagnosticado com transtorno misto de ansiedade generalizada e depressão, acrescido de um zumbido, cuja causa não advém de alteração orgânica. Em relatório, a médica assistente pontuou que o agravante “necessita iniciar imediatamente o procedimento solicitado, sob risco de deterioração de sua saúde física e mental, sendo a EMT [(Estimulação Magnética Transcraniana)] uma terapia não invasiva e indolor capaz de modificar a excitabilidade cortical e o funcionamento cerebral a qual tem demonstrado alto nível de eficácia e segurança nos tratamento de transtornos em saúde mental como diferentes variações da depressão”2 Ocorre que a operadora do plano de saúde negou a cobertura do tratamento, por diferentes justificativas. A uma, porque o beneficiário está inadimplente quanto às obrigações vencidas em 10.12.2019 e 10.01.2020, de modo que o custeio e reembolso ficam condicionados ao pagamento sem atraso das mensalidades. A duas, pois o procedimento não tem caráter de urgência e emergência, sendo meramente eletivo. A três, visto que o beneficiário sequer registrou solicitação para tratamento com o ora prestador não integrante da rede assistencial[3]. E, por fim, sustentou que o procedimento médico em questão não detém previsão no rol definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, em juízo preliminar, não vislumbro os requisitos necessários ao deferimento liminar. Por um lado, a jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias[4]. Por conseguinte, visto que, consoante entendimento majoritário, a lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, a simples alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da agência reguladora (ANS) não é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Entretanto, mesmo a ação originária proposta em 13.02.2020, o agravante não demonstrou a quitação das mensalidades vencidas e impugnadas pela agravada, atraindo, em tese, a aplicação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98, o que reclama o contraditório. Não fosse o bastante, para considerar abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio de terapêutica de emergência e urgência, configurando ato ilícito, é necessário que o beneficiário, por sua vez, minimamente demonstre o tratamento almejado é de regime especial (art. 35-C, I e II , da Lei no 9.656/98). Conforme se depreende dos autos, prima facie, não consta no laudo médico indicativo formal e expresso de que o tratamento é de urgência ou emergência, nem foi juntado aos autos guia de solicitação do procedimento que pudesse afastar o argumento da agravada de que a terapêutica pleiteada, em verdade, é eletiva. Logo, à míngua de sólida exibição de que o tratamento em tela detém natureza de urgência ou emergência, a obrigatoriedade da cobertura não fica evidente. A propósito, não é suficiente apenas dizer que os transtornos mentais devem ser cuidados com acuidade e brevidade. Enfim, o agravante não se desincumbiu do ônus de comprovar que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, devendo necessariamente o tratamento ser realizado na clínica escolhida, a qual não compõe a rede securitária da agravada. De mais a mais, embora o relatório médico tenha esclarecido que a Estimulação Magnética Transcraniana é uma opção clínica entre médico e paciente com quadro depressivo grave, em vez de uma única ratio, tampouco restou manifesta a extrema vulnerabilidade do agravante, nem o risco ao resultado útil do recurso por aguardar o julgamento colegiado. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 26 de maio de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 16195044. [2] Id 16195041 - p. 45. [3] Id. 16195041 - Pág. 54-61. [4] Precedente: AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016

Inteiro teor:
Processo : 0712867-17.2020.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão[1] que, em ação ordinária, indeferiu a tutela provisória para determinar autorização e custeio, pela ré, aqui agravada, do tratamento psiquiátrico prescrito ao agravante. Fundamentou o juízo a quo que, embora a versão apresentada pelo paciente seja possível, não houve a demonstração da existência de risco ou perigo de demora, requisito necessário à concessão da tutela de urgência pleiteada. Em suas razões, o agravante informa que foi diagnosticado com transtorno misto de ansiedade e depressão e outros transtornos especificados de Ouvido (CID-10: F41.2 + H938), sendo-lhe prescrito terapêutica emergencial de Estimulação Magnética Transcraniana, diante do insucesso com o tratamento medicamentoso. Assim, defende ter havido ilegalidade na negativa de cobertura pelo plano de saúde, visto que viola as obrigações contratuais e legais (art. 12, I, “a” e “b”; e art. 35-C, ambos da Lei no 9.656/98; art. 14, §1o, e art. 51, do CDC; e art. 10, parágrafo único, da Resolução Normativa ANS no 428/2017), bem como provoca a manutenção do grave quadro de psicopatia, o qual pode gerar distorções nas aptidões intelectivas básicas do agravante, prejudicá-lo no exercício laboral e colocar em risco a sua integridade física. Pede liminarmente a tutela provisória recursal para reformar a r. decisão e, ao final, o provimento do recurso. Decido. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. O agravante foi diagnosticado com transtorno misto de ansiedade generalizada e depressão, acrescido de um zumbido, cuja causa não advém de alteração orgânica. Em relatório, a médica assistente pontuou que o agravante “necessita iniciar imediatamente o procedimento solicitado, sob risco de deterioração de sua saúde física e mental, sendo a EMT [(Estimulação Magnética Transcraniana)] uma terapia não invasiva e indolor capaz de modificar a excitabilidade cortical e o funcionamento cerebral a qual tem demonstrado alto nível de eficácia e segurança nos tratamento de transtornos em saúde mental como diferentes variações da depressão”2 Ocorre que a operadora do plano de saúde negou a cobertura do tratamento, por diferentes justificativas. A uma, porque o beneficiário está inadimplente quanto às obrigações vencidas em 10.12.2019 e 10.01.2020, de modo que o custeio e reembolso ficam condicionados ao pagamento sem atraso das mensalidades. A duas, pois o procedimento não tem caráter de urgência e emergência, sendo meramente eletivo. A três, visto que o beneficiário sequer registrou solicitação para tratamento com o ora prestador não integrante da rede assistencial[3]. E, por fim, sustentou que o procedimento médico em questão não detém previsão no rol definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Destarte, em juízo preliminar, não vislumbro os requisitos necessários ao deferimento liminar. Por um lado, a jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias[4]. Por conseguinte, visto que, consoante entendimento majoritário, a lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, a simples alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da agência reguladora (ANS) não é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Entretanto, mesmo a ação originária proposta em 13.02.2020, o agravante não demonstrou a quitação das mensalidades vencidas e impugnadas pela agravada, atraindo, em tese, a aplicação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei no 9.656/98, o que reclama o contraditório. Não fosse o bastante, para considerar abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio de terapêutica de emergência e urgência, configurando ato ilícito, é necessário que o beneficiário, por sua vez, minimamente demonstre o tratamento almejado é de regime especial (art. 35-C, I e II , da Lei no 9.656/98). Conforme se depreende dos autos, prima facie, não consta no laudo médico indicativo formal e expresso de que o tratamento é de urgência ou emergência, nem foi juntado aos autos guia de solicitação do procedimento que pudesse afastar o argumento da agravada de que a terapêutica pleiteada, em verdade, é eletiva. Logo, à míngua de sólida exibição de que o tratamento em tela detém natureza de urgência ou emergência, a obrigatoriedade da cobertura não fica evidente. A propósito, não é suficiente apenas dizer que os transtornos mentais devem ser cuidados com acuidade e brevidade. Enfim, o agravante não se desincumbiu do ônus de comprovar que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, devendo necessariamente o tratamento ser realizado na clínica escolhida, a qual não compõe a rede securitária da agravada. De mais a mais, embora o relatório médico tenha esclarecido que a Estimulação Magnética Transcraniana é uma opção clínica entre médico e paciente com quadro depressivo grave, em vez de uma única ratio, tampouco restou manifesta a extrema vulnerabilidade do agravante, nem o risco ao resultado útil do recurso por aguardar o julgamento colegiado. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 26 de maio de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 16195044. [2] Id 16195041 - p. 45. [3] Id. 16195041 - Pág. 54-61. [4] Precedente: AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016