Tribunal: TJDFT
Processo: 0721834-51.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-07-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0721834-51.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: D. A. M. N. REPRESENTANTE LEGAL: SINARA MENEZES NOGUEIRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por D.A.M.N., representado por sua genitora, contra a r. decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A nos autos da ação de procedimento comum (proc. no 0708367-42.2020.8.07.0020), requerida com a finalidade de compelir o agravado a fornecer tratamento multidisciplinar adequado, nos termos em que prescrito por seus médicos, ante o diagnóstico que o identificou como portador de Transtorno do Espectro do Autismo. Aduz o agravante, que conta com 2 (dois) anos e 4 (quatro) meses de idade, que foi diagnosticado com espectro de autismo e que necessita de tratamento específico, denominado Método DENVER – ABA, acrescido de musicoterapia e psicomotricidade. Afirma que o tratamento foi negado pela operadora de plano de saúde ora agravada sob a justificativa de que o tratamento prescrito não se encontra previsto no rol da ANS e que o tratamento a ser custeado pela empresa seria aquele de sessões limitadas, constante do contrato entabulado entre as partes. Destaca que o tratamento requerido e prescrito por médico neurologista é método inovador, que requer terapia multiprofissional intensiva, conforme laudos anexados à exordial, e é considerado o tratamento que traz os melhores resultados para crianças com autismo. Narra que desde o seu diagnóstico, seus genitores tem envidado todos os esforços na tentativa de buscar o tratamento mencionado, inclusive na rede credenciada, contudo a única clínica a fornecer o tratamento indicado no Distrito Federal é a Clínica CLIFALI, eis que possui certificação para atuar com o tratamento pelo modelo DENVER. Tece considerações acerca dos relatórios elaborados por fonoaudiólogas, psicólogas, neurologista infantil e psiquiatra, no sentido de prescrever tratamento multidisciplinar, acompanhamento intensivo e estimulação precoce, considerando que o quanto antes for iniciado, melhores resultados serão alcançados. Entende que a r. decisão agravada deva ser reformada pelos seguintes fundamentos: a) os laudos médicos são categóricos quanto à necessidade imediata do tratamento proposto, o que revela o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência; b) que a operadora de saúde não pode escolher e substituir a prescrição médica; c) que cabe à operadora de saúde custear o tratamento indicado pelo médico fora da rede, caso não possua em sua rede credenciada; d) que o rol de tratamentos estabelecido pela ANS é exemplificativo; e) que a negativa da operadora de saúde é abusiva e fere o disposto na Lei 9656/98, Lei 12.764/2012 e normas próprias da ANS. Colaciona julgados a embasar sua tese. Requer, assim, a concessão da tutela recursal, para que a operadora de saúde custeie o tratamento nos termos em que requerido, confirmando-se a medida quando do julgamento de mérito. Preparo regular ID 17556584. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme disposto no art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar risco de dano grave ou de difícil reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Dentro desse quadrante e num juízo de cognição sumária, verifico que a probabilidade do provimento do recurso não se faz presente, tendo em vista que a questão fática demanda maiores esclarecimentos. Com efeito, embora o agravante não tenha juntado aos autos o contrato entabulado com a agravada, tem-se que, em linhas gerais, as operadoras se utilizam do sistema de credenciamento para a prestação de serviços de saúde. Por este sistema, a operadora se obriga a prestar os serviços por profissionais/estabelecimentos de saúde por ela credenciados, no mais das vezes possibilitando ao segurado que seja reembolsado de acordo com a tabela estabelecida pela operadora, caso aquele opte por utilizar os serviços fora da rede credenciada. No caso em tela, o agravante refere-se a tratamento inovador – Método DENVER, além de apontar uma única clínica no Distrito Federal credenciada à aplicação do tratamento o que, ao que tudo indica, não faz parte da rede credenciada da operadora de saúde agravada. Nesse passo e à mingua de maiores esclarecimentos, com todo o respeito que merece o agravante e sua família, não há possibilidade de se determinar, em sede de tutela de urgência, que a operadora arque com os custos do tratamento pretendido, não sem antes, sob o devido contraditório, entender os motivos pelos quais a agravada não disponibiliza o tratamento requerido. De outra parte, a indicação médica para determinado tratamento não tem o condão, por si só, de obrigar a operadora de saúde a arcar com todos os custos, sob pena de violação à disciplina contratual e riscos à sustentabilidade da própria saúde complementar. Nessa direção, aponta o entendimento do e. STJ em clara manifestação de overruling, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR, DJe 20/02/2020). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Intimem-se. Oficie-se. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Brasília, 11 de julho de 2020 19:23:22. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0721834-51.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: D. A. M. N. REPRESENTANTE LEGAL: SINARA MENEZES NOGUEIRA AGRAVADO: BRADESCO SAUDE S/A D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por D.A.M.N., representado por sua genitora, contra a r. decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A nos autos da ação de procedimento comum (proc. no 0708367-42.2020.8.07.0020), requerida com a finalidade de compelir o agravado a fornecer tratamento multidisciplinar adequado, nos termos em que prescrito por seus médicos, ante o diagnóstico que o identificou como portador de Transtorno do Espectro do Autismo. Aduz o agravante, que conta com 2 (dois) anos e 4 (quatro) meses de idade, que foi diagnosticado com espectro de autismo e que necessita de tratamento específico, denominado Método DENVER – ABA, acrescido de musicoterapia e psicomotricidade. Afirma que o tratamento foi negado pela operadora de plano de saúde ora agravada sob a justificativa de que o tratamento prescrito não se encontra previsto no rol da ANS e que o tratamento a ser custeado pela empresa seria aquele de sessões limitadas, constante do contrato entabulado entre as partes. Destaca que o tratamento requerido e prescrito por médico neurologista é método inovador, que requer terapia multiprofissional intensiva, conforme laudos anexados à exordial, e é considerado o tratamento que traz os melhores resultados para crianças com autismo. Narra que desde o seu diagnóstico, seus genitores tem envidado todos os esforços na tentativa de buscar o tratamento mencionado, inclusive na rede credenciada, contudo a única clínica a fornecer o tratamento indicado no Distrito Federal é a Clínica CLIFALI, eis que possui certificação para atuar com o tratamento pelo modelo DENVER. Tece considerações acerca dos relatórios elaborados por fonoaudiólogas, psicólogas, neurologista infantil e psiquiatra, no sentido de prescrever tratamento multidisciplinar, acompanhamento intensivo e estimulação precoce, considerando que o quanto antes for iniciado, melhores resultados serão alcançados. Entende que a r. decisão agravada deva ser reformada pelos seguintes fundamentos: a) os laudos médicos são categóricos quanto à necessidade imediata do tratamento proposto, o que revela o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência; b) que a operadora de saúde não pode escolher e substituir a prescrição médica; c) que cabe à operadora de saúde custear o tratamento indicado pelo médico fora da rede, caso não possua em sua rede credenciada; d) que o rol de tratamentos estabelecido pela ANS é exemplificativo; e) que a negativa da operadora de saúde é abusiva e fere o disposto na Lei 9656/98, Lei 12.764/2012 e normas próprias da ANS. Colaciona julgados a embasar sua tese. Requer, assim, a concessão da tutela recursal, para que a operadora de saúde custeie o tratamento nos termos em que requerido, confirmando-se a medida quando do julgamento de mérito. Preparo regular ID 17556584. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme disposto no art. 1019, I, do CPC, recebido o agravo de instrumento, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal. De outra parte, autoriza o parágrafo único do art. 995 do CPC a suspensão da eficácia da decisão recorrida, na hipótese em que o Relator verificar risco de dano grave ou de difícil reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Dentro desse quadrante e num juízo de cognição sumária, verifico que a probabilidade do provimento do recurso não se faz presente, tendo em vista que a questão fática demanda maiores esclarecimentos. Com efeito, embora o agravante não tenha juntado aos autos o contrato entabulado com a agravada, tem-se que, em linhas gerais, as operadoras se utilizam do sistema de credenciamento para a prestação de serviços de saúde. Por este sistema, a operadora se obriga a prestar os serviços por profissionais/estabelecimentos de saúde por ela credenciados, no mais das vezes possibilitando ao segurado que seja reembolsado de acordo com a tabela estabelecida pela operadora, caso aquele opte por utilizar os serviços fora da rede credenciada. No caso em tela, o agravante refere-se a tratamento inovador – Método DENVER, além de apontar uma única clínica no Distrito Federal credenciada à aplicação do tratamento o que, ao que tudo indica, não faz parte da rede credenciada da operadora de saúde agravada. Nesse passo e à mingua de maiores esclarecimentos, com todo o respeito que merece o agravante e sua família, não há possibilidade de se determinar, em sede de tutela de urgência, que a operadora arque com os custos do tratamento pretendido, não sem antes, sob o devido contraditório, entender os motivos pelos quais a agravada não disponibiliza o tratamento requerido. De outra parte, a indicação médica para determinado tratamento não tem o condão, por si só, de obrigar a operadora de saúde a arcar com todos os custos, sob pena de violação à disciplina contratual e riscos à sustentabilidade da própria saúde complementar. Nessa direção, aponta o entendimento do e. STJ em clara manifestação de overruling, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS não é meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR, DJe 20/02/2020). Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal. Intimem-se. Oficie-se. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Brasília, 11 de julho de 2020 19:23:22. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator