Tribunal: TJDFT
Processo: 0725053-72.2020.8.07.0000
Órgão julgador: SÉRGIO ROCHA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-07-31

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0725053-72.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAQUEL BATISTA CURADO SANTOS DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que autorize a cirurgia plástica de reconstrução de mama de que a autora/agravada necessita, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 50.000,00. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) a cirurgia em questão é estética, e não reparadora, não conta com cobertura contratual nem previsão no rol taxativo da ANS, além de não configurar emergência ou urgência; 2) a multa fixada é desproporcional. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua revogação. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo, pois o procedimento em questão foi indicado pelo médico da autora/agravada para correção de flacidez decorrente de cirurgia bariátrica, que compromete sua higienização, causando dermatite fúngica (ID 65963023 do processo originário), sendo, portanto, uma continuidade do tratamento da obesidade, não cabendo ao plano de saúde interferir nessa indicação sob a alegação de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol da ANS. Nesse sentido: “(...) 1. A jurisprudência do colendo STJ (RE 1136475/RS) e deste egrégio Tribunal de Justiça já têm se orientado, em reiterados casos, no sentido de que configura conduta abusiva do plano de saúde a recusa de cobertura a título de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgias reparadoras, notadamente a mamoplastia, entendendo, ainda, que a reconstrução de mama, nesses casos, não pode ser considerada um procedimento meramente estético, mas uma continuidade do tratamento da obesidade. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos à autora, sob o argumento de que eles não constam do Rol de Procedimentos da ANS. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” (Acórdão 1236480, 07214338320198070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 4/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto à alegação de desproporcionalidade da multa, não há risco de dano à agravante, na medida em que ela informa o cumprimento da decisão judicial, o que, em tese, afastaria a sua incidência. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Sérgio Rocha Número do processo: 0725053-72.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: RAQUEL BATISTA CURADO SANTOS DECISÃO INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO Trata-se de agravo de instrumento contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu tutela de urgência para determinar à ré/agravante que autorize a cirurgia plástica de reconstrução de mama de que a autora/agravada necessita, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada, por ora, a R$ 50.000,00. A ré/agravante alega, em síntese, que: 1) a cirurgia em questão é estética, e não reparadora, não conta com cobertura contratual nem previsão no rol taxativo da ANS, além de não configurar emergência ou urgência; 2) a multa fixada é desproporcional. Requer a suspensão da decisão agravada e, no mérito, a sua revogação. Sem razão, inicialmente, a agravante. Não vislumbro a probabilidade de provimento do presente agravo, pois o procedimento em questão foi indicado pelo médico da autora/agravada para correção de flacidez decorrente de cirurgia bariátrica, que compromete sua higienização, causando dermatite fúngica (ID 65963023 do processo originário), sendo, portanto, uma continuidade do tratamento da obesidade, não cabendo ao plano de saúde interferir nessa indicação sob a alegação de ausência de cobertura contratual ou de previsão no rol da ANS. Nesse sentido: “(...) 1. A jurisprudência do colendo STJ (RE 1136475/RS) e deste egrégio Tribunal de Justiça já têm se orientado, em reiterados casos, no sentido de que configura conduta abusiva do plano de saúde a recusa de cobertura a título de continuidade do tratamento médico para a obesidade mórbida, consistente em cirurgias reparadoras, notadamente a mamoplastia, entendendo, ainda, que a reconstrução de mama, nesses casos, não pode ser considerada um procedimento meramente estético, mas uma continuidade do tratamento da obesidade. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. É injustificável a recusa do plano de saúde em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos à autora, sob o argumento de que eles não constam do Rol de Procedimentos da ANS. 5. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. (...)” (Acórdão 1236480, 07214338320198070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 4/3/2020, publicado no DJE: 4/5/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Quanto à alegação de desproporcionalidade da multa, não há risco de dano à agravante, na medida em que ela informa o cumprimento da decisão judicial, o que, em tese, afastaria a sua incidência. Ante o exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo. Comunique-se o d. Juízo a quo. Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões. SÉRGIO ROCHA Desembargador Relator