Tribunal: TJDFT
Processo: 0714135-40.2019.8.07.0001
Órgão julgador: MÁRIO-ZAM BELMIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-21

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0714135-40.2019.8.07.0001 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO: DANIELA PASCOAL MOREIRA DA COSTA PIZZINI D E C I S Ã O Cuida-se de petição (ID 15302385) apresentada pela recorrida DANIELA PASCOAL MOREIRA DA COSTA PIZZINI, com vistas à concessão de tutela de urgência em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, por intermédio da qual pretende a imediata realização dos procedimentos de que necessita. O MM. Juiz julgou procedentes os pedidos e condenou a ré a prover a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico, inclusive com os materiais especiais solicitados, conforme a prescrição do profissional especializado. Igualmente, fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) indenização a título de dano moral. O provimento judicial condicionou seus efeitos ao trânsito em julgado. Relata a requerente que necessita de cirurgia bucomaxilofacial e está impossibilitada de receber o tratamento, pois a operadora de plano de saúde que contratou insiste em negar parte dos materiais solicitados pelo cirurgião assistente. Aduz que, conquanto o provimento de primeiro grau tenha julgado procedentes os pedidos, exigiu o trânsito em julgado, obstando a efetivação da intervenção cirúrgica sem espera. Assevera que o agravamento da doença implicou na prescrição de realização do procedimento de forma imediata. Aduz haver insegurança acerca da celeridade do trânsito em julgado devido aos efeitos adversos da pandemia que se instaurou (COVID-19). É o relato do essencial. O atual Código de Processo Civil instituiu no artigo 1.012, § 1o, o rol das sentenças que começarão a produzir efeitos imediatamente, ressalvando a possibilidade de a parte formular pedido de atribuição de efeito suspensivo, nos termos do § 3o do mesmo dispositivo. A requerente noticia a interposição de recurso da parte adversa e, segundo se pode inferir, quanto à obrigação de fazer, o apelo será admitido apenas no efeito devolutivo, nos termos do inciso V do § 1o do artigo 1.012 do Diploma Processual Civil. No caso, verifica-se a existência dos requisitos necessários ao deferimento do efeito postulado, a saber, probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação (§ 4o do art. 1.012 do CPC). Leia-se lição da doutrina sobre a referida medida: A apelação que ataca a sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória tem de ser recebida apenas no efeito devolutivo (art. 1.012, § 1.o, V, CPC). Note-se que o legislador permite expressamente a possibilidade de concessão de tutela provisória na sentença. Com isso, o legislador visa a prestar tutela imediata às situações em que, nada obstante a ausência de concessão de antecipação da tutela em momento anterior à sentença, a parte ainda necessita de tutela urgente. O juiz aí tem o dever de antecipar a tutela na sentença. Esse dever jurisdicional decorre da necessidade de compreensão do Código de Processo Civil como direito constitucional aplicado, como uma concretização do direito fundamental à tutela jurisdicional adequada e efetiva dos direitos. [1] A celeuma se circunscreve ao âmbito da negativa, pela seguradora de saúde, do fornecimento de materiais para a realização de cirurgia bucomaxilofacial indicada para o caso da requerente. Da análise dos autos, verifica-se que a autora foi diagnosticada com atresia maxilar, dentes palitinizados com apinhamento, havendo indicação técnica para a realização de cirurgia ortognática. É certo que foi comprovada a necessidade da referida intervenção (ID 14730818), apesar da discordância da requerida tendente a afastar os pedidos iniciais. Ademais, consoante laudo do cirurgião assistente, a demora na realização do procedimento ocasionou agravamento do quadro (ID 15302388). Registre-se que o contrato entabulado pelas partes está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que contém a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Afirma a ré que indeferiu a cobertura de medicamento em observância da opinião de junta médica e dos pareceres emitidos pela ANS, que determinariam a não obrigatoriedade de tal fornecimento. Importante destacar que o responsável pela condução do tratamento de saúde foi categórico quanto à necessidade de utilização dos materiais especificados, consoante o relatório clínico pré operatório abaixo (ID 14730818): Ao Convênio CASSI: Pac: DANIELA PASCOALM DA COSTA PIZZINI COD: I 10 140019769 0060 boa saúde geral sem anormalidades sistêmicas, apresenta atresia maxilar, dentes palatinizados com apinhamento, com necessidade de CIRURGIA ORTOGNÁTICA. A paciente é portadora de deformidade facial (CID: K07. 6+ K07. 2) do tipo Classe III de Angle, laterognatismo e Overjet acentuado, disfunção das ATM’s devido às sobrecargas resultantes da má oclusão esquelético-dentária. “Tenho a mordida errada e tenho muitas dores de cabeça, minha fonação e mastigação são ruins, ronco muito”. (SIC) Exame físico específico Face: perfil facial convexo, lábio inferior intruído. Bucal: overjet acentuado, má oclusão esquelética de Classe II. Documentação encaminhada: Doc ortondôntica Procedimentos a serem realizados: Qtd Descrição procedimento Cod. TUSS 02 Osteotomia tipo Le Fort I 30208050 01 Osteoplastia para prognatismo 30208025 01 Osteoplastia de Mandíbula 30209021 02 Reconstrução parcial da maxila e mandíbula com excerto ósseo 30208106 A toda evidência, o cirurgião dentista responsável pelo acompanhamento clínico da requerente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, não sendo razoável negar o acesso aos meios mais apropriados a seu quadro, obrigando-a a aceitar método diverso, máxime porque demonstrados à exaustão os motivos que levaram à escolha do esquema indicado. Aliás, não se pode olvidar que o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Ante sua pertinência, colha-se ementa de acórdão extraída de seu repertório jurisprudencial: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Conforme jurisprudência amplamente dominante, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, apenas indicando a cobertura mínima. Relembrem-se de excertos de julgados desta egrégia Casa de Justiça: Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. Não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos tratamentos e dos métodos a serem aplicados ao paciente. É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade. (Acórdão 1202145, 07042762920178070014, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3a Turma Cível, data de julgamento: 19/9/2019, publicado no PJe: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. (Acórdão 1199341, 07060670420198070001, Relator: CESAR LOYOLA 2a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 19/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, não há como ser afastada a responsabilidade da requerida de custear o procedimento pleiteado, porquanto, a conclusão da operadora de saúde não pode se sobrepor ao relatório cirurgião dentista assistente. Assim, de um juízo de cognição sumária, constato a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da medida de urgência, quanto ao pedido cominatório, uma vez que há a probabilidade de a autora obter a realização do procedimento e materiais de que necessita, diante da evidente abusividade na negativa. Quanto ao perigo de dano, é certo que a demora no tratamento causará inegável prejuízo à subsistência do requerente, o que foi devidamente atestado pelo cirurgião (ID 15302388). Por tais fundamentos, concedo a tutela recursal antecipada para determinar à requerida o custeio do procedimento cirúrgico da requerente, inclusive com os materiais especiais solicitados pelo cirurgião, conforme ID 14730818, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Intimem-se. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador [1] Arenhart, Sérgio Cruz. Marinoni, Luiz Guilherme. Mitidiero Daniel. Código de Processo Civil Comentado - Ed. 2018. Editora: Revista dos Tribunais. LIVRO III. DOS PROCESSOS NOS TRIBUNAIS E DOS MEIOS DE IMPUGNAÇÃO DAS DECISÕES JUDICIAIS. TÍTULO II. DOS RECURSOS. CAPÍTULO II. DA APELAÇÃO. ART. 1.012. Extraído de: https://proview.thomsonreuters.com/launchapp/title/rt/codigos/100864097/v4/document/149303167_C.II_TIT.II_L.III_PT.ES/anchor/a-A.1012. Acesso em 26.7.2019.

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Mário-Zam Belmiro Rosa NÚMERO DO PROCESSO: 0714135-40.2019.8.07.0001 CLASSE JUDICIAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO: DANIELA PASCOAL MOREIRA DA COSTA PIZZINI D E C I S Ã O Cuida-se de petição (ID 15302385) apresentada pela recorrida DANIELA PASCOAL MOREIRA DA COSTA PIZZINI, com vistas à concessão de tutela de urgência em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, por intermédio da qual pretende a imediata realização dos procedimentos de que necessita. O MM. Juiz julgou procedentes os pedidos e condenou a ré a prover a autorização e o custeio do procedimento cirúrgico, inclusive com os materiais especiais solicitados, conforme a prescrição do profissional especializado. Igualmente, fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) indenização a título de dano moral. O provimento judicial condicionou seus efeitos ao trânsito em julgado. Relata a requerente que necessita de cirurgia bucomaxilofacial e está impossibilitada de receber o tratamento, pois a operadora de plano de saúde que contratou insiste em negar parte dos materiais solicitados pelo cirurgião assistente. Aduz que, conquanto o provimento de primeiro grau tenha julgado procedentes os pedidos, exigiu o trânsito em julgado, obstando a efetivação da intervenção cirúrgica sem espera. Assevera que o agravamento da doença implicou na prescrição de realização do procedimento de forma imediata. Aduz haver insegurança acerca da celeridade do trânsito em julgado devido aos efeitos adversos da pandemia que se instaurou (COVID-19). É o relato do essencial. O atual Código de Processo Civil instituiu no artigo 1.012, § 1o, o rol das sentenças que começarão a produzir efeitos imediatamente, ressalvando a possibilidade de a parte formular pedido de atribuição de efeito suspensivo, nos termos do § 3o do mesmo dispositivo. A requerente noticia a interposição de recurso da parte adversa e, segundo se pode inferir, quanto à obrigação de fazer, o apelo será admitido apenas no efeito devolutivo, nos termos do inciso V do § 1o do artigo 1.012 do Diploma Processual Civil. No caso, verifica-se a existência dos requisitos necessários ao deferimento do efeito postulado, a saber, probabilidade de provimento do recurso ou, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação (§ 4o do art. 1.012 do CPC). Leia-se lição da doutrina sobre a referida medida: A apelação que ataca a sentença que confirma, concede ou revoga tutela provisória tem de ser recebida apenas no efeito devolutivo (art. 1.012, § 1.o, V, CPC). Note-se que o legislador permite expressamente a possibilidade de concessão de tutela provisória na sentença. Com isso, o legislador visa a prestar tutela imediata às situações em que, nada obstante a ausência de concessão de antecipação da tutela em momento anterior à sentença, a parte ainda necessita de tutela urgente. O juiz aí tem o dever de antecipar a tutela na sentença. Esse dever jurisdicional decorre da necessidade de compreensão do Código de Processo Civil como direito constitucional aplicado, como uma concretização do direito fundamental à tutela jurisdicional adequada e efetiva dos direitos. [1] A celeuma se circunscreve ao âmbito da negativa, pela seguradora de saúde, do fornecimento de materiais para a realização de cirurgia bucomaxilofacial indicada para o caso da requerente. Da análise dos autos, verifica-se que a autora foi diagnosticada com atresia maxilar, dentes palitinizados com apinhamento, havendo indicação técnica para a realização de cirurgia ortognática. É certo que foi comprovada a necessidade da referida intervenção (ID 14730818), apesar da discordância da requerida tendente a afastar os pedidos iniciais. Ademais, consoante laudo do cirurgião assistente, a demora na realização do procedimento ocasionou agravamento do quadro (ID 15302388). Registre-se que o contrato entabulado pelas partes está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que contém a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Afirma a ré que indeferiu a cobertura de medicamento em observância da opinião de junta médica e dos pareceres emitidos pela ANS, que determinariam a não obrigatoriedade de tal fornecimento. Importante destacar que o responsável pela condução do tratamento de saúde foi categórico quanto à necessidade de utilização dos materiais especificados, consoante o relatório clínico pré operatório abaixo (ID 14730818): Ao Convênio CASSI: Pac: DANIELA PASCOALM DA COSTA PIZZINI COD: I 10 140019769 0060 boa saúde geral sem anormalidades sistêmicas, apresenta atresia maxilar, dentes palatinizados com apinhamento, com necessidade de CIRURGIA ORTOGNÁTICA. A paciente é portadora de deformidade facial (CID: K07. 6+ K07. 2) do tipo Classe III de Angle, laterognatismo e Overjet acentuado, disfunção das ATM’s devido às sobrecargas resultantes da má oclusão esquelético-dentária. “Tenho a mordida errada e tenho muitas dores de cabeça, minha fonação e mastigação são ruins, ronco muito”. (SIC) Exame físico específico Face: perfil facial convexo, lábio inferior intruído. Bucal: overjet acentuado, má oclusão esquelética de Classe II. Documentação encaminhada: Doc ortondôntica Procedimentos a serem realizados: Qtd Descrição procedimento Cod. TUSS 02 Osteotomia tipo Le Fort I 30208050 01 Osteoplastia para prognatismo 30208025 01 Osteoplastia de Mandíbula 30209021 02 Reconstrução parcial da maxila e mandíbula com excerto ósseo 30208106 A toda evidência, o cirurgião dentista responsável pelo acompanhamento clínico da requerente é quem detém melhores condições de sugerir a terapêutica mais adequada ao seu caso específico, não sendo razoável negar o acesso aos meios mais apropriados a seu quadro, obrigando-a a aceitar método diverso, máxime porque demonstrados à exaustão os motivos que levaram à escolha do esquema indicado. Aliás, não se pode olvidar que o colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que os planos de saúde podem excluir determinadas doenças do rol de cobertura, mas não restringir os procedimentos e técnicas a serem empregados no tratamento. Ante sua pertinência, colha-se ementa de acórdão extraída de seu repertório jurisprudencial: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MATERIAL NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado. Precedentes. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1403233/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/09/2019, DJe 19/09/2019) Conforme jurisprudência amplamente dominante, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, apenas indicando a cobertura mínima. Relembrem-se de excertos de julgados desta egrégia Casa de Justiça: Consoante entendimento firmado neste Tribunal de Justiça, o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde - ANS é meramente exemplificativo, representando um indicativo de cobertura mínima, haja vista que a medicina está em constante descoberta de tratamentos em prol da humanidade, não sendo possível manter um rol estanque. Não cabe ao plano de saúde, mas sim ao médico que acompanha o tratamento, a análise do mérito dos tratamentos e dos métodos a serem aplicados ao paciente. É abusiva a cláusula contratual que impede o acesso a serviços inerentes à própria natureza do contrato firmado, já que incompatível com a boa-fé objetiva e a equidade. (Acórdão 1202145, 07042762920178070014, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA 3a Turma Cível, data de julgamento: 19/9/2019, publicado no PJe: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é taxativo, mas meramente exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde. É abusiva e não possui amparo legal a cláusula contratual que, de forma genérica, exclui da cobertura do plano de saúde procedimentos não previstos no rol básico da ANS para doença coberta pelo contrato. É permitido ao plano de saúde o estabelecimento das doenças que terão cobertura, mas não o tipo de exame e tratamento adequado para a cura de cada uma delas, prerrogativa que é conferida, por lei, ao profissional médico, sob pena de se restringir direitos inerentes à própria natureza do contrato, impedindo o acesso a tratamento essencial à saúde do beneficiário, violando, assim, princípio da dignidade humana. Precedentes do e. TJDFT. (Acórdão 1199341, 07060670420198070001, Relator: CESAR LOYOLA 2a Turma Cível, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 19/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Dessa forma, não há como ser afastada a responsabilidade da requerida de custear o procedimento pleiteado, porquanto, a conclusão da operadora de saúde não pode se sobrepor ao relatório cirurgião dentista assistente. Assim, de um juízo de cognição sumária, constato a presença dos requisitos autorizadores para a concessão da medida de urgência, quanto ao pedido cominatório, uma vez que há a probabilidade de a autora obter a realização do procedimento e materiais de que necessita, diante da evidente abusividade na negativa. Quanto ao perigo de dano, é certo que a demora no tratamento causará inegável prejuízo à subsistência do requerente, o que foi devidamente atestado pelo cirurgião (ID 15302388). Por tais fundamentos, concedo a tutela recursal antecipada para determinar à requerida o custeio do procedimento cirúrgico da requerente, inclusive com os materiais especiais solicitados pelo cirurgião, conforme ID 14730818, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Intimem-se. MÁRIO-ZAM BELMIRO ROSA Desembargador [1] Arenhart, Sérgio Cruz. Marinoni, Luiz Guilherme. Mitidiero Daniel. Código de Processo Civil Comentado - Ed. 2018. Editora: Revista dos Tribunais. LIVRO III. DOS PROCESSOS NOS TRIBUNAIS E DOS MEIOS DE IMPUGNAÇÃO DAS DECISÕES JUDICIAIS. TÍTULO II. DOS RECURSOS. CAPÍTULO II. DA APELAÇÃO. ART. 1.012. Extraído de: https://proview.thomsonreuters.com/launchapp/title/rt/codigos/100864097/v4/document/149303167_C.II_TIT.II_L.III_PT.ES/anchor/a-A.1012. Acesso em 26.7.2019.