Tribunal: TJDFT
Processo: 0751748-63.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-12-16

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0751748-63.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DALILA DAYSE MATIAS MELO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0707235-65.2020.8.07.0014, deferiu a tutela provisória de urgência para condenar a agravante a autorizar e custear a terapêutica indicada no relatório médico à agravada. Narra que a agravada é beneficiária do plano de saúde empresarial desde 2009. Informa que recebera Guia de Solicitação de Internação para autorização de procedimento de caráter eletivo em 10/11/2020 e após análise documental, a agravante não concordou com os procedimentos. Assim, diante da divergência fora realizada Junta Médica que concluiu pela não autorização dos procedimentos requeridos, nos termos da legislação da regência. Defende a legitimidade da decisão da Junta, não sendo possível a interferência do Judiciário de forma excessiva desequilibrando os contratos. Tece considerações e colaciona julgados. Sustenta a prejuízo financeiro caso a decisão agravada seja mantida. Aduz, ainda, que o prazo de cinco dias para o cumprimento da antecipação de tutela é exíguo e o valor da multa excessivo. Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso. No mérito, a revogação da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 22011246. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos requeridos pela parte agravada acometida por endometriose. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Em análise aos autos principais verifica-se o pedido médico (ID 76763300) que detalha os procedimentos requeridos em razão de dor crônica sofrida pela agravada. Em razão desse pedido, a parte agravante respondeu sobre a necessidade de realização de Junta Médica. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: A Resolução Normativa no 424/2017, que dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento, estabelece: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3o O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2o, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4o O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5o A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. Realizada Junta Médica (ID 7673310) por três profissionais, sendo acatado o parecer do desempatador que foi desfavorável a maior parte dos procedimentos requeridos, ou seja, o parecer fora favorável a Operadora com ajustes. Destaco algumas das observações do profissional: 31307205 – Liberação laparoscópica de aderência pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingolise Desfavorável ao procedimento. Não há, em exame enviado, evidências de aderências importantes (posicionamento dos ovários sem alteração, bexiga e intestinos livres de doença). O procedimento deve ser liberado quando devido a presença da doença, e ao grande processo inflamatório e comprometimento de estruturas, esse passo despende tempo da cirurgia. Não parece ser o caso. 31307221 – Ligamentopexia pélvica laparoscópica Desfavorável ao procedimento. Não há justificativa para realização de ligamentopexia. Existe comprometimento de uterossacros. Existe na tabela TUSS código apropriado para esse procedimento: 31307272 – secção de uetrossacros. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, verifica-se que o plano de saúde agravante seguiu as normas previstas para realizar a negativa de cobertura com a realização da Junta Médica que concluiu com parecer desfavorável. Assim não é possível nesse momento processual obrigar o agravante a custear os procedimentos, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. 2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. 4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. 5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. 6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, o relatório médico não informa qualquer urgência capaz de suscitar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei no 9.656/98 ou a impossibilidade de realização da Junta Médica. Suspensa a obrigação de cobertura, prejudicada a análise quanto o valor da multa estabelecida. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo do recurso. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 10 de dezembro de 2020 14:16:51. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0751748-63.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: DALILA DAYSE MATIAS MELO D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Vara Cível do Guará que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 0707235-65.2020.8.07.0014, deferiu a tutela provisória de urgência para condenar a agravante a autorizar e custear a terapêutica indicada no relatório médico à agravada. Narra que a agravada é beneficiária do plano de saúde empresarial desde 2009. Informa que recebera Guia de Solicitação de Internação para autorização de procedimento de caráter eletivo em 10/11/2020 e após análise documental, a agravante não concordou com os procedimentos. Assim, diante da divergência fora realizada Junta Médica que concluiu pela não autorização dos procedimentos requeridos, nos termos da legislação da regência. Defende a legitimidade da decisão da Junta, não sendo possível a interferência do Judiciário de forma excessiva desequilibrando os contratos. Tece considerações e colaciona julgados. Sustenta a prejuízo financeiro caso a decisão agravada seja mantida. Aduz, ainda, que o prazo de cinco dias para o cumprimento da antecipação de tutela é exíguo e o valor da multa excessivo. Requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso. No mérito, a revogação da decisão agravada. Preparo regular conforme documento ID 22011246. É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) a probabilidade do direito, (ii) o perigo do dano e (iii) a reversibilidade dos efeitos da decisão. No caso em análise, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear os procedimentos cirúrgicos requeridos pela parte agravada acometida por endometriose. A relação jurídica em análise está regida pela legislação consumeirista, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Em análise aos autos principais verifica-se o pedido médico (ID 76763300) que detalha os procedimentos requeridos em razão de dor crônica sofrida pela agravada. Em razão desse pedido, a parte agravante respondeu sobre a necessidade de realização de Junta Médica. A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, prevê: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: A Resolução Normativa no 424/2017, que dispõe sobre os critérios para realização de junta médica para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento, estabelece: Art. 6o As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1o A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2o O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3o O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2o, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4o O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5o A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. Realizada Junta Médica (ID 7673310) por três profissionais, sendo acatado o parecer do desempatador que foi desfavorável a maior parte dos procedimentos requeridos, ou seja, o parecer fora favorável a Operadora com ajustes. Destaco algumas das observações do profissional: 31307205 – Liberação laparoscópica de aderência pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingolise Desfavorável ao procedimento. Não há, em exame enviado, evidências de aderências importantes (posicionamento dos ovários sem alteração, bexiga e intestinos livres de doença). O procedimento deve ser liberado quando devido a presença da doença, e ao grande processo inflamatório e comprometimento de estruturas, esse passo despende tempo da cirurgia. Não parece ser o caso. 31307221 – Ligamentopexia pélvica laparoscópica Desfavorável ao procedimento. Não há justificativa para realização de ligamentopexia. Existe comprometimento de uterossacros. Existe na tabela TUSS código apropriado para esse procedimento: 31307272 – secção de uetrossacros. Portanto, pelo menos em sede de cognição sumária, verifica-se que o plano de saúde agravante seguiu as normas previstas para realizar a negativa de cobertura com a realização da Junta Médica que concluiu com parecer desfavorável. Assim não é possível nesse momento processual obrigar o agravante a custear os procedimentos, sendo necessária maior dilação probatória para dirimir a controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA PROVISÓRIA ANTECEDENTE DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ACERCA DA ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO. PARECER DE PROFISSIONAL DESEMPATADOR. RESOLUÇÃO 424, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. RECUSA MOTIVADA. RECURSO PROVIDO. 1. Cabe ao profissional de saúde e que acompanha o paciente a indicação do tratamento adequado à sua condição, não sendo cabível ao plano de saúde intervir na autonomia do profissional assistente. 2. Porém, é reconhecido o direito de plano de negar a cobertura de tratamento, quando existe expressa previsão contratual (STJ/AgInt no REsp 1811417 /SP e AgInt no AgInt no AREsp 1427773 / SP), ou a recusa é devidamente motivada e justificada com base em estudos médicos. 3. A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo médico assistente e a questão foi dirimida por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424, da ANS, que concluiu igualmente por não recomendá-lo. 4. A controvérsia reside em definir se a liberdade do profissional de saúde no atendimento e escolha do tratamento cabível ao paciente, impõe ao plano de saúde a obrigação de custeá-lo de qualquer modo e a qualquer preço, ainda que, à luz das pesquisas científicas ou estudos médicos, exista, hipoteticamente, possibilidade de erro médico quanto ao diagnóstico ou o meio eleito para combater a morbidade ou corrigir a deformidade. 5. Não se poderia negar à operadora essa discussão, até porque é responsável solidária com o médico assistente que integra sua carteira referenciada ou credenciada e por eventuais erros de diagnóstico ou tratamento. 6. Ante a necessidade de maior aprofundamento na apuração das questões de fato e, especialmente, técnicas acerca da adequação do procedimento, não se verifica inicialmente a plausibilidade do direito a autorizar a concessão da tutela provisória de urgência. 7. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. (Acórdão 1291356, 07138241820208070000, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 8/10/2020, publicado no DJE: 21/10/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, o relatório médico não informa qualquer urgência capaz de suscitar a excepcionalidade legal do artigo 35-C da Lei no 9.656/98 ou a impossibilidade de realização da Junta Médica. Suspensa a obrigação de cobertura, prejudicada a análise quanto o valor da multa estabelecida. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo do recurso. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 10 de dezembro de 2020 14:16:51. ROMULO DE ARAUJO MENDES Desembargador