Tribunal: TJDFT
Processo: 0706665-24.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOSAPHÁ FRANCISCO DOS SANTOS
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0706665-24.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CAMILA DA SILVA DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED contra a r. decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais que CAMILA DA SILVA DOS SANTOS move em seu desfavor, consistente em determinar que a agravante autorize e custeie a cirurgia de gastroplastia redutora com by-pass em Y de roux por vídeo, bem como cobrir as despesas daí decorrentes, sob pena de multa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Sustenta que a decisão se limitou apenas às informações prestadas pela autora/agravada, sem ao menos possibilitar o devido contraditório à agravante para elucidar as informações em comento. Aduz que o pedido da agravada foi feito em caráter eletivo, sobrevindo a negativa da cobertura em razão da existência de carência para COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), pois se trata de doença preexistente, conforme proposta de adesão por ela firmada, onde informou medir 1,64 e pesar 85 kg, o que caracteriza obesidade do tipo I. Menciona a Resolução Normativa n. 162 da Agência Nacional de Saúde – ANS, que regulamenta esse tipo de cobertura, prevendo carência de 24 meses ininterruptos a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, conforme previsão contida no art. 11 da Lei n. 9.656/98. Defende que a negativa se encontra amparada na legislação pertinente, sendo indispensável levar em conta a realidade fática ora exposta, a demonstrar que o procedimento requerido não tem cobertura, agindo a agravante no exercício regular de seu direito (art. 188, I, CC). Ressalta que a concessão da tutela de urgência evidencia verdadeira antecipação do provimento final buscado pela parte, razão porque se exige a prova robusta da alegação e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Enfatiza que o papel social que os planos de saúde exercem, no sentido de disponibilizar à população o acesso a atendimento médico e hospitalar de qualidade deve se dar nos limites do contrato, já que a assistência ampla e irrestrita à saúde é dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. Em relação à penalidade fixada para a hipótese de descumprimento da tutela, alega que o valor é desproporcional, pois deixa de ser meio coercitivo para cumprimento da obrigação para tornar-se mais vantajoso para a agravada, desvirtuando o instituto, em flagrante ofensa ao art. 489, § 1o, III, do CPC. Nesse sentido, demonstra que o valor da multa ultrapassa o valor atribuído à causa – R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo ser observado o limite previsto no art. 412 do Código Civil, no sentido de que o valor da cominação não pode exceder o valor da obrigação principal. Assevera, ainda, que a decisão sequer fixou prazo para o cumprimento do comando judicial, contrariando a parte final do art. 537 do CPC. Discorre sobre cada um dos tópicos apresentados, reforçando os argumentos expostos. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja provido o agravo de instrumento para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade ou a redução de seu valor. Preparo regular no ID 15105693. É o relatório. DECIDO Conforme disposto no inciso I do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória que verse sobre tutela de urgência. Recebido o recurso, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 995 c/c art. 1.019, I, do CPC, na hipótese em que verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Dentro desse quadrante, tenho que se mostram relevantes os argumentos expendidos pela agravante quanto à ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência à agravada, Com efeito, o requisito da probabilidade do direito invocado pela parte agravada não se mostra evidente, uma vez que é discutível a cobertura do procedimento que pretende realizar devido à necessidade de cumprimento de prazo de carência. Notadamente, a prova colacionada aos autos principais, embora demonstre a existência de comorbidades, não indica a urgência na realização do procedimento; pelo contrário, há manifestação expressa da agravada quanto à escolha por ela feita após sucessivos tratamentos de emagrecimento sem êxito (ID 57057062). Confira-se: “(...) CAMILA DA SILVA SANTOS não tem antecedentes familiares com problemas de obesidade. Narrou obesidade após gravidez. Relata ganho e reganho de peso com alimentação inadequada e sedentarismo. (...) Optou pela cirurgia como fator de saúde, espera como resultado da cirurgia, além do ganho de qualidade de vida, melhora da saúde e disposição. Ou seja, submeter-se à cirurgia bariátrica foi uma opção pessoal da paciente, o que caracteriza o procedimento como eletivo. Com efeito, somente a urgência/emergência no estado de saúde do paciente autoriza a quebra da cláusula de carência contratual, conforme dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/98. Sobre o tema, trago à colação julgado de minha relatoria: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO. NEGATIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. MULTA DIÁRIA. DECISÃO MANTIDA. 1. O diagnóstico médico é prova suficiente à demonstração da urgência do procedimento indicado, sendo a internação necessária ao controle dos sintomas. Tal obrigação não decorre tão somente das cláusulas do contrato, mas, sobretudo, do art. 35-C da Lei n. 9.695/98, que afasta a restrição de atendimento da rede hospitalar firmada no contrato de plano de saúde entre as partes, quando ocorre uma situação de urgência/emergência. 2. Com efeito, a multa por descumprimento da obrigação é medida coercitiva, devendo ser fixada em montante suficiente e adequado para impulsionar o agravante a cumprir a obrigação de fazer estabelecida por determinação judicial. Destarte, o cumprimento da obrigação é a finalidade precípua da decisão que arbitra a multa em caso de descumprimento. 3. Recurso desprovido. (Acórdão 1203436, 07112765420198070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 4/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) E, como já afirmado, por ora, não se evidencia da prova apresentada junto à inicial a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravada, o que demonstra a legitimidade da recusa da operadora. Nessa mesma perspectiva, não se evidencia, igualmente, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois, valendo-me novamente das provas juntadas pela autora/agravada, não há demonstração de risco à sua vida que requeira a antecipação do provimento jurisdicional de mérito. Nessa linha, já tive oportunidade de me manifestar: CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO NÃO EMERGENCIAL. RESPEITO AO PRAZO DE CARÊNCIA EXTRAORDINÁRIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA DA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor (Súmula 608 - STJ). 2. Restando evidenciada a ciência do beneficiário acerca de doença ou lesão preexistente, deve-se respeitar o prazo de carência extraordinário previsto no contrato - quando houver - para solicitação do tratamento cirúrgico necessário, salvo situações de urgência ou emergência. 3. É lícita a recusa da seguradora de plano de saúde em autorizar a realização de cirurgia bariátrica na vigência do prazo de carência contratado, uma vez tratar-se de procedimento eletivo e não emergencial. 4. A recusa legítima da seguradora no custeio de procedimento cirúrgico na vigência do prazo de carência não dá ensejo à obrigação de indenizar, por ausência de ilicitude no ato. 5. Recurso provido. (Acórdão 1181142, 07345524820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 4/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Tenho, pois, que a prova produzida nos autos de origem, na fase incipiente em que se encontra o feito, não ampara a pretensão deduzida pela autora/agravada, a demonstrar ser legítima a recusa da agravante na cobertura do procedimento cirúrgico. Por conseguinte, a multa imposta pelo juízo mostra-se prejudicada. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do agravo de instrumento. Intime-se a agravada para oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 20 de março de 2020 19:23:28. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Josaphá Francisco dos Santos Número do processo: 0706665-24.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CAMILA DA SILVA DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED contra a r. decisão proferida nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais que CAMILA DA SILVA DOS SANTOS move em seu desfavor, consistente em determinar que a agravante autorize e custeie a cirurgia de gastroplastia redutora com by-pass em Y de roux por vídeo, bem como cobrir as despesas daí decorrentes, sob pena de multa no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Sustenta que a decisão se limitou apenas às informações prestadas pela autora/agravada, sem ao menos possibilitar o devido contraditório à agravante para elucidar as informações em comento. Aduz que o pedido da agravada foi feito em caráter eletivo, sobrevindo a negativa da cobertura em razão da existência de carência para COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), pois se trata de doença preexistente, conforme proposta de adesão por ela firmada, onde informou medir 1,64 e pesar 85 kg, o que caracteriza obesidade do tipo I. Menciona a Resolução Normativa n. 162 da Agência Nacional de Saúde – ANS, que regulamenta esse tipo de cobertura, prevendo carência de 24 meses ininterruptos a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, conforme previsão contida no art. 11 da Lei n. 9.656/98. Defende que a negativa se encontra amparada na legislação pertinente, sendo indispensável levar em conta a realidade fática ora exposta, a demonstrar que o procedimento requerido não tem cobertura, agindo a agravante no exercício regular de seu direito (art. 188, I, CC). Ressalta que a concessão da tutela de urgência evidencia verdadeira antecipação do provimento final buscado pela parte, razão porque se exige a prova robusta da alegação e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Enfatiza que o papel social que os planos de saúde exercem, no sentido de disponibilizar à população o acesso a atendimento médico e hospitalar de qualidade deve se dar nos limites do contrato, já que a assistência ampla e irrestrita à saúde é dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal. Em relação à penalidade fixada para a hipótese de descumprimento da tutela, alega que o valor é desproporcional, pois deixa de ser meio coercitivo para cumprimento da obrigação para tornar-se mais vantajoso para a agravada, desvirtuando o instituto, em flagrante ofensa ao art. 489, § 1o, III, do CPC. Nesse sentido, demonstra que o valor da multa ultrapassa o valor atribuído à causa – R$ 15.000,00 (quinze mil reais), devendo ser observado o limite previsto no art. 412 do Código Civil, no sentido de que o valor da cominação não pode exceder o valor da obrigação principal. Assevera, ainda, que a decisão sequer fixou prazo para o cumprimento do comando judicial, contrariando a parte final do art. 537 do CPC. Discorre sobre cada um dos tópicos apresentados, reforçando os argumentos expostos. Ao final, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, que seja provido o agravo de instrumento para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade ou a redução de seu valor. Preparo regular no ID 15105693. É o relatório. DECIDO Conforme disposto no inciso I do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra decisão interlocutória que verse sobre tutela de urgência. Recebido o recurso, poderá o relator atribuir efeito suspensivo ao recurso, nos termos do art. 995 c/c art. 1.019, I, do CPC, na hipótese em que verificar risco de dano grave ou de difícil reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Dentro desse quadrante, tenho que se mostram relevantes os argumentos expendidos pela agravante quanto à ausência dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência à agravada, Com efeito, o requisito da probabilidade do direito invocado pela parte agravada não se mostra evidente, uma vez que é discutível a cobertura do procedimento que pretende realizar devido à necessidade de cumprimento de prazo de carência. Notadamente, a prova colacionada aos autos principais, embora demonstre a existência de comorbidades, não indica a urgência na realização do procedimento; pelo contrário, há manifestação expressa da agravada quanto à escolha por ela feita após sucessivos tratamentos de emagrecimento sem êxito (ID 57057062). Confira-se: “(...) CAMILA DA SILVA SANTOS não tem antecedentes familiares com problemas de obesidade. Narrou obesidade após gravidez. Relata ganho e reganho de peso com alimentação inadequada e sedentarismo. (...) Optou pela cirurgia como fator de saúde, espera como resultado da cirurgia, além do ganho de qualidade de vida, melhora da saúde e disposição. Ou seja, submeter-se à cirurgia bariátrica foi uma opção pessoal da paciente, o que caracteriza o procedimento como eletivo. Com efeito, somente a urgência/emergência no estado de saúde do paciente autoriza a quebra da cláusula de carência contratual, conforme dispõe o art. 35-C da Lei n. 9.656/98. Sobre o tema, trago à colação julgado de minha relatoria: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. INTERNAÇÃO. NEGATIVA. PERÍODO DE CARÊNCIA. INAPLICABILIDADE. MULTA DIÁRIA. DECISÃO MANTIDA. 1. O diagnóstico médico é prova suficiente à demonstração da urgência do procedimento indicado, sendo a internação necessária ao controle dos sintomas. Tal obrigação não decorre tão somente das cláusulas do contrato, mas, sobretudo, do art. 35-C da Lei n. 9.695/98, que afasta a restrição de atendimento da rede hospitalar firmada no contrato de plano de saúde entre as partes, quando ocorre uma situação de urgência/emergência. 2. Com efeito, a multa por descumprimento da obrigação é medida coercitiva, devendo ser fixada em montante suficiente e adequado para impulsionar o agravante a cumprir a obrigação de fazer estabelecida por determinação judicial. Destarte, o cumprimento da obrigação é a finalidade precípua da decisão que arbitra a multa em caso de descumprimento. 3. Recurso desprovido. (Acórdão 1203436, 07112765420198070000, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/9/2019, publicado no DJE: 4/10/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) E, como já afirmado, por ora, não se evidencia da prova apresentada junto à inicial a situação de emergência/urgência no quadro de saúde da agravada, o que demonstra a legitimidade da recusa da operadora. Nessa mesma perspectiva, não se evidencia, igualmente, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, pois, valendo-me novamente das provas juntadas pela autora/agravada, não há demonstração de risco à sua vida que requeira a antecipação do provimento jurisdicional de mérito. Nessa linha, já tive oportunidade de me manifestar: CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO NÃO EMERGENCIAL. RESPEITO AO PRAZO DE CARÊNCIA EXTRAORDINÁRIO. OBRIGATORIEDADE. RECUSA LEGÍTIMA DA SEGURADORA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor (Súmula 608 - STJ). 2. Restando evidenciada a ciência do beneficiário acerca de doença ou lesão preexistente, deve-se respeitar o prazo de carência extraordinário previsto no contrato - quando houver - para solicitação do tratamento cirúrgico necessário, salvo situações de urgência ou emergência. 3. É lícita a recusa da seguradora de plano de saúde em autorizar a realização de cirurgia bariátrica na vigência do prazo de carência contratado, uma vez tratar-se de procedimento eletivo e não emergencial. 4. A recusa legítima da seguradora no custeio de procedimento cirúrgico na vigência do prazo de carência não dá ensejo à obrigação de indenizar, por ausência de ilicitude no ato. 5. Recurso provido. (Acórdão 1181142, 07345524820188070001, Relator: JOSAPHA FRANCISCO DOS SANTOS, 5a Turma Cível, data de julgamento: 18/6/2019, publicado no DJE: 4/7/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Tenho, pois, que a prova produzida nos autos de origem, na fase incipiente em que se encontra o feito, não ampara a pretensão deduzida pela autora/agravada, a demonstrar ser legítima a recusa da agravante na cobertura do procedimento cirúrgico. Por conseguinte, a multa imposta pelo juízo mostra-se prejudicada. Ante o exposto, DEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito do agravo de instrumento. Intime-se a agravada para oferecer resposta, nos termos do art. 1.019, II, do CPC. Oficie-se. Brasília, 20 de março de 2020 19:23:28. Desembargador Josaphá Francisco dos Santos Relator