Tribunal: TJDFT
Processo: 0751719-13.2020.8.07.0000
Órgão julgador: FERNANDO HABIBE
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-12-18

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0751719-13.2020.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: VARILANDES GONCALVES DECISÃO 1. A ré insurge-se contra decisão da 4a Vara Cível de Brasília (id 77554753 – autos principais) que deferiu o pedido liminar de custeio do procedimento cirúrgico de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico assistente (id 77483024 – autos principais), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00. Alega, em resumo, ausência de cobertura contratual e que ao caso é inaplicável o CDC, porque se cuida de entidade de autogestão. Afirma que se trata de procedimento que não se enquadra no rol exaustivo da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Tece considerações sobre os princípios do pacta sunt servanda, boa-fé e razoabilidade. Nega a existência do periculum in mora e do fumus boni juris. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. Não vejo configurada, em princípio, a aparência do bom direito para a antecipação da tutela recursal. Embora não se trate de hipótese de incidência do CDC, nem por isso os usuários do plano administrado por entidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. No caso, à autora/agravada, dependente do Geap Autogestão em Saúde, foi indicado procedimento de cirúrgico de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico assistente, por ser portadora de cardiomiopatia isquêmica (FE 42%) associada a insuficiência mitral severa (id 77483024 – autos principais). A ré, por sua vez, indeferiu o tratamento por não estar previsto no rol da ANS. Ao contrário do que assevera a agravada, a jurisprudência, sem embargo de um ou outro precedente isolado, é pacífica quanto à natureza meramente exemplificativa do rol da ANS. Confira-se, dentre tantos outros, os seguintes julgados: EMENTA AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...). 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. Agravo Interno Desprovido. (STJ, 3a T., AgInt no REsp 1.829.583, Min. Paulo De Tarso Sanseverino, julgado em Jun/2020); EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO.ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (...). 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (STJ, 4a T., AgInt no REsp 1.682.692, Min. Maria Isabel GallottI, Nov/19); EMENTA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA CONTRATUAL. 1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1o, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade. 5. Apelo não provido. (TJDFT, ac. 1.249.280, Des. Arnoldo Camanho, Maio/2020); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 8.078/90. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência entende que a listagem é meramente exemplificativa. 2. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico assistente, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente e segundo seu quadro clínico. (...). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJDFT, 4a T., ac. 1.285.545, Des. Luís Gustavo de Oliveira, Set/2020). Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Portanto, a tutela foi deferida pelo Juízo a quo à luz do fumus boni juris e do periculum in mora, este na expressa indicação de urgência feita pelo médico assistente (id 77483024 – autos principais) 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 15.12.2020. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0751719-13.2020.8.07.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: VARILANDES GONCALVES DECISÃO 1. A ré insurge-se contra decisão da 4a Vara Cível de Brasília (id 77554753 – autos principais) que deferiu o pedido liminar de custeio do procedimento cirúrgico de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico assistente (id 77483024 – autos principais), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00, limitada a R$ 200.000,00. Alega, em resumo, ausência de cobertura contratual e que ao caso é inaplicável o CDC, porque se cuida de entidade de autogestão. Afirma que se trata de procedimento que não se enquadra no rol exaustivo da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Tece considerações sobre os princípios do pacta sunt servanda, boa-fé e razoabilidade. Nega a existência do periculum in mora e do fumus boni juris. Requer a suspensão da decisão, até o julgamento do AGI. 2. Não vejo configurada, em princípio, a aparência do bom direito para a antecipação da tutela recursal. Embora não se trate de hipótese de incidência do CDC, nem por isso os usuários do plano administrado por entidade de autogestão ficam juridicamente desprotegidos. Encontram tutela no Código Civil, sobretudo nos princípios da função social dos contratos e da boa-fé objetiva, positivados, respectivamente, nos arts. 421 e 422, assim como no princípio constitucional da dignidade humana. No caso, à autora/agravada, dependente do Geap Autogestão em Saúde, foi indicado procedimento de cirúrgico de Troca Valvar Mitral/Implante de MITRACLIP, conforme prescrito pelo médico assistente, por ser portadora de cardiomiopatia isquêmica (FE 42%) associada a insuficiência mitral severa (id 77483024 – autos principais). A ré, por sua vez, indeferiu o tratamento por não estar previsto no rol da ANS. Ao contrário do que assevera a agravada, a jurisprudência, sem embargo de um ou outro precedente isolado, é pacífica quanto à natureza meramente exemplificativa do rol da ANS. Confira-se, dentre tantos outros, os seguintes julgados: EMENTA AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. CIVIL (CPC/2015). CIVIL. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (ATM). DIVERGÊNCIA QUANTO À ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO. INGERÊNCIA NA RELAÇÃO CIRURGIÃO-PACIENTE. DESCABIMENTO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA TURMA. APLICABILIDADE ÀS OPERADORAS DE AUTOGESTÃO. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. (...). 2. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato. 3. Caso concreto em que a necessidade de se adotar procedimento não previsto no rol da ANS encontra-se justificada, devido ao fato de o paciente já ter se submetido a tratamento por outro método e não ter alcançado êxito. 4. Aplicação do entendimento descrito no item 2, supra, às entidades de autogestão, uma vez que estas, embora não sujeitas ao Código de Defesa do Consumidor, não escapam ao dever de atender à função social do contrato. 5. Existência de precedente recente da QUARTA TURMA no sentido de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS. 6. Reafirmação da jurisprudência desta TURMA no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 7. Agravo Interno Desprovido. (STJ, 3a T., AgInt no REsp 1.829.583, Min. Paulo De Tarso Sanseverino, julgado em Jun/2020); EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO.ILEGITIMIDADE. DANO MORAL. INEXISTENTE. 1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção. 2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura. 3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (...). 5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos. (STJ, 4a T., AgInt no REsp 1.682.692, Min. Maria Isabel GallottI, Nov/19); EMENTA APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE PRIVADO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE). NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL NÃO TAXATIVO. RECUSA ILEGÍTIMA DA COBERTURA CONTRATUAL. 1. Segundo o Enunciado de Súmula 608, do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. Uma vez que existe cobertura contratual para a enfermidade que acomete a segurada, cabe ao profissional de saúde, e não à seguradora, a escolha do tratamento médico adequado. Precedentes. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. 4. A restrição da cobertura home care mostra-se abusiva, pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (art. 51, § 1o, inciso II, do CDC) e, neste ponto, afronta os direitos fundamentais da pessoa à saúde e à garantia de sua dignidade. 5. Apelo não provido. (TJDFT, ac. 1.249.280, Des. Arnoldo Camanho, Maio/2020); EMENTA APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DA LEI 8.078/90. SÚMULA 608 DO STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. INDICAÇÃO MÉDICA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Não se aplica o CDC ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistir relação de consumo. Súmula 608 do STJ. A relação de procedimentos definidos pela Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência entende que a listagem é meramente exemplificativa. 2. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico assistente, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente e segundo seu quadro clínico. (...). 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJDFT, 4a T., ac. 1.285.545, Des. Luís Gustavo de Oliveira, Set/2020). Embora lícita a delimitação contratual das patologias alcançadas pela cobertura do plano de saúde, é inadmissível a exclusão de algum exame, tratamento, procedimento, medicamento ou material necessário ao diagnóstico ou preservação da saúde do paciente, por conspirar contra a própria finalidade do contrato, privando o segurado de obter o que for mais adequado, segundo o profissional assistente. Portanto, a tutela foi deferida pelo Juízo a quo à luz do fumus boni juris e do periculum in mora, este na expressa indicação de urgência feita pelo médico assistente (id 77483024 – autos principais) 3. Indefiro a liminar pleiteada. Comunique-se ao Juízo a quo. À agravada, para contrarrazões. Intimem-se. Brasília, 15.12.2020. DESEMBARGADOR FERNANDO HABIBE RELATOR