Tribunal: TJDFT
Processo: 0749923-84.2020.8.07.0000
Órgão julgador: GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-24

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0749923-84.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CRISIANE CARLA MUNIZ PEREIRA DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia que, nos autos do processo n° 0712249-45.2020.8.07.0009, deferiu a tutela de urgência pleiteada por CRISIANE CARLA MUNIZ PEREIRA para determinar às rés que autorizem e custeiem o tratamento indicado pela equipe médica, nos termos em que solicitado em ID n. 75175035, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Em suas razões, a agravante pede a reforma da decisão de origem, declinando, como razões bastantes, em síntese, que o procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante não conta com cobertura contratual, tampouco previsão no rol de coberturas mínimas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Destaca a recorrente que, “para o caso da agravada – reparação pós-bariátrica –, o único procedimento de cobertura obrigatória é a cirurgia de Dermolipectomia, consoante diretriz da ANS (DUT 18 – anexo II, da RN 428)”, de tal modo que o procedimento pleiteado não teria cobertura obrigatória pela agravante, revelando-se lícita a negativa. Afirma, de outro lado, que não houve demonstração de urgência pela agravada, apta a justificar a determinação contida na decisão recorrida, bem assim que o Juízo singular não observou a orientação do Superior Tribunal de Justiça, de que o rol de coberturas da ANS possui caráter taxativo. Por fim, sustenta a desproporcionalidade da multa fixada na origem, por considerá-la superior ao proveito econômico em discussão nos autos. Nesse sentido, formula pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida. Aos autos vieram guia de custas e comprovante de pagamento (Id. 21548919). É o relatório. Decido. Cabível, na espécie, o agravo de instrumento, posto questionar decisão concessiva de tutela de urgência (CPC, art. 1.015, inc. I), estando, a princípio, presentes os demais requisitos extrínsecos de admissibilidade, razão porque admito seu processamento. A concessão do efeito suspensivo, contudo, não se mostra possível, considerando que, neste momento inicial, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, requisito necessário à concessão da medida pleiteada (CPC, art. 995, parágrafo único). O recurso não se mostra de provável provimento porque o rol de coberturas obrigatórias elaborado pela ANS, conforme remansosa jurisprudência desta Corte, é meramente exemplificativo, não afastando a necessidade de cobertura do procedimento quando devidamente indicado pelo médico assistente do beneficiário, a quem compete especificar qual o melhor tratamento, mormente quando, como é o caso dos autos, o procedimento requerido decorre diretamente de outro custeado pela própria operadora de saúde. As cirurgias requeridas pela autora, ora agravada, segundo observo dos autos, constituem, em princípio, uma continuidade do tratamento bariátrico por ela iniciado, não se revestindo, portanto, de caráter estético, consoante, igualmente, jurisprudência reiterada desta Corte. A propósito, os seguintes julgados: (...) Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora - obesidade mórbida - sua submissão a cirúrgica plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia mamária, com a amenização dos excessos cutâneos decorrentes da perda acentuada de peso ocorrida em decorrência da realização de cirurgia bariátrica anterior, e reconstrução mamária, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas. 2. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara não encerra natureza estética, mas natureza funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética. (Ac. 1261290. 1a Turma Cível. Rel. Des. Teófilo Caetano. Publicado no DJE : 16/07/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada). (...) É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas para o tratamento de obesidade mórbida, o que inclui os procedimentos pós-operatórios. Comprovado que a cirurgia para correção da lipodistrofia mamária, indicada pelo médico como complemento da cirurgia bariátrica, possui caráter reparador e não finalidade meramente estética, impõe-se à seguradora de saúde a cobertura do procedimento, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento. 2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...) (Ac. 1246813. 2a Turma Cível. Rel. Sandra Reves. Publicado no DJE : 13/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada). (...) Tratando-se de cirurgias plásticas destinada à reconstrução da mama e de correção de lipodistrofia, indicadas por médico especialista em virtude de efeitos decorrentes de gastroplastia, os procedimentos ostentam natureza reparadora, de forma que se mostra ilícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde, baseada na alegação de que seriam de cunho estético. (...) (Ac. 1148740. 8a Turma Cível. Rel. Nídia Corrêa Lima. Publicado no DJE : 08/02/2019 . Pág.: 453/470). No caso dos autos, não subsistem maiores dúvidas de que o procedimento foi expressamente indicado pelo médico assistente da demandante em continuidade ao seu tratamento, após a realização da cirurgia de gastroplastia, a tornar devida a sua realização. De mais a mais, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça alegado pela recorrente é minoritário, não refletindo a jurisprudência daquela Corte que sempre se manteve no sentido aqui defendido. A propósito, o seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE IMPORTADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5 . Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020) De mais a mais, a multa fixada na origem tem por finalidade coagir a requerida em cumprir com a decisão judicial, não sendo, por isso mesmo, determinada pelo alor da causa ou pelo proveito econômico em discussão nos autos. Deste modo, ausente a probabilidade de provimento do recurso, afigura-se descabida a concessão da liminar. Com estes fundamentos, INDEFIRO o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a agravada na forma do art.1.019, inc. II, do CPC. Intimem-se. Brasília/DF, 20 de novembro de 2020. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Número do processo: 0749923-84.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CRISIANE CARLA MUNIZ PEREIRA DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia que, nos autos do processo n° 0712249-45.2020.8.07.0009, deferiu a tutela de urgência pleiteada por CRISIANE CARLA MUNIZ PEREIRA para determinar às rés que autorizem e custeiem o tratamento indicado pela equipe médica, nos termos em que solicitado em ID n. 75175035, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Em suas razões, a agravante pede a reforma da decisão de origem, declinando, como razões bastantes, em síntese, que o procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante não conta com cobertura contratual, tampouco previsão no rol de coberturas mínimas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Destaca a recorrente que, “para o caso da agravada – reparação pós-bariátrica –, o único procedimento de cobertura obrigatória é a cirurgia de Dermolipectomia, consoante diretriz da ANS (DUT 18 – anexo II, da RN 428)”, de tal modo que o procedimento pleiteado não teria cobertura obrigatória pela agravante, revelando-se lícita a negativa. Afirma, de outro lado, que não houve demonstração de urgência pela agravada, apta a justificar a determinação contida na decisão recorrida, bem assim que o Juízo singular não observou a orientação do Superior Tribunal de Justiça, de que o rol de coberturas da ANS possui caráter taxativo. Por fim, sustenta a desproporcionalidade da multa fixada na origem, por considerá-la superior ao proveito econômico em discussão nos autos. Nesse sentido, formula pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida. Aos autos vieram guia de custas e comprovante de pagamento (Id. 21548919). É o relatório. Decido. Cabível, na espécie, o agravo de instrumento, posto questionar decisão concessiva de tutela de urgência (CPC, art. 1.015, inc. I), estando, a princípio, presentes os demais requisitos extrínsecos de admissibilidade, razão porque admito seu processamento. A concessão do efeito suspensivo, contudo, não se mostra possível, considerando que, neste momento inicial, não vislumbro a probabilidade de provimento do recurso, requisito necessário à concessão da medida pleiteada (CPC, art. 995, parágrafo único). O recurso não se mostra de provável provimento porque o rol de coberturas obrigatórias elaborado pela ANS, conforme remansosa jurisprudência desta Corte, é meramente exemplificativo, não afastando a necessidade de cobertura do procedimento quando devidamente indicado pelo médico assistente do beneficiário, a quem compete especificar qual o melhor tratamento, mormente quando, como é o caso dos autos, o procedimento requerido decorre diretamente de outro custeado pela própria operadora de saúde. As cirurgias requeridas pela autora, ora agravada, segundo observo dos autos, constituem, em princípio, uma continuidade do tratamento bariátrico por ela iniciado, não se revestindo, portanto, de caráter estético, consoante, igualmente, jurisprudência reiterada desta Corte. A propósito, os seguintes julgados: (...) Emergindo dos elementos coligidos que fora receitado como necessário ao tratamento da enfermidade que acometera a consumidora - obesidade mórbida - sua submissão a cirúrgica plástica reparadora destinada à reversão de lipodistrofia mamária, com a amenização dos excessos cutâneos decorrentes da perda acentuada de peso ocorrida em decorrência da realização de cirurgia bariátrica anterior, e reconstrução mamária, o fato médico resplandece incontroverso, determinando que, remanescendo controvertida apenas a aferição de existência de cobertura contratual aos tratamentos indicados, a resolução da questão seja pautada pelo simples cotejo dos procedimentos médicos almejados com as coberturas oferecidas pelo plano de saúde e as exclusões expressamente contempladas. 2. A cirurgia plástica destinada a complementar e coadjuvar o tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica à qual se submetera a paciente e ilidir as manifestações que a perda de peso acentuada lhe ensejara não encerra natureza estética, mas natureza funcional reparadora, devendo ser compreendida como simples continuidade do tratamento da obesidade mórbida, tornando inviável que seja refutada sua cobertura pela operadora do plano que a beneficia sob a premissa de que se emolduraria na qualificação de cirurgia estética. (Ac. 1261290. 1a Turma Cível. Rel. Des. Teófilo Caetano. Publicado no DJE : 16/07/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada). (...) É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em cobrir as despesas para o tratamento de obesidade mórbida, o que inclui os procedimentos pós-operatórios. Comprovado que a cirurgia para correção da lipodistrofia mamária, indicada pelo médico como complemento da cirurgia bariátrica, possui caráter reparador e não finalidade meramente estética, impõe-se à seguradora de saúde a cobertura do procedimento, a fim de garantir a continuidade e conclusão do tratamento. 2. Considera-se que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde. Desta feita, o fato de o tratamento prescrito não estar no rol de coberturas obrigatórias da ANS não exime o plano de saúde da responsabilidade de custeá-lo. (...) (Ac. 1246813. 2a Turma Cível. Rel. Sandra Reves. Publicado no DJE : 13/05/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada). (...) Tratando-se de cirurgias plásticas destinada à reconstrução da mama e de correção de lipodistrofia, indicadas por médico especialista em virtude de efeitos decorrentes de gastroplastia, os procedimentos ostentam natureza reparadora, de forma que se mostra ilícita a recusa de cobertura pelo plano de saúde, baseada na alegação de que seriam de cunho estético. (...) (Ac. 1148740. 8a Turma Cível. Rel. Nídia Corrêa Lima. Publicado no DJE : 08/02/2019 . Pág.: 453/470). No caso dos autos, não subsistem maiores dúvidas de que o procedimento foi expressamente indicado pelo médico assistente da demandante em continuidade ao seu tratamento, após a realização da cirurgia de gastroplastia, a tornar devida a sua realização. De mais a mais, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça alegado pela recorrente é minoritário, não refletindo a jurisprudência daquela Corte que sempre se manteve no sentido aqui defendido. A propósito, o seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CATARATA COM IMPLANTAÇÃO DE LENTE IMPORTADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 5 . Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1882975/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/09/2020, DJe 17/09/2020) De mais a mais, a multa fixada na origem tem por finalidade coagir a requerida em cumprir com a decisão judicial, não sendo, por isso mesmo, determinada pelo alor da causa ou pelo proveito econômico em discussão nos autos. Deste modo, ausente a probabilidade de provimento do recurso, afigura-se descabida a concessão da liminar. Com estes fundamentos, INDEFIRO o efeito suspensivo. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a agravada na forma do art.1.019, inc. II, do CPC. Intimem-se. Brasília/DF, 20 de novembro de 2020. Desembargadora GISLENE PINHEIRO DE OLIVEIRA Relatora