Tribunal: TJDFT
Processo: 0729058-40.2020.8.07.0000
Órgão julgador: VERA ANDRIGHI
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-20

Ementa:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0729058-40.2020.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. AGRAVADO: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS, I. J. D. S. M. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS DECISÃO SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 69097590, autos originários) proferida na ação cominatória c/c pedido de indenização por danos morais que lhe movem CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS e seu filho menor impúbere I.J.D.S.M., representado pela genitora, que deferiu tutela provisória de urgência nos seguintes termos: “Defiro à parte autora os benefícios da justiça gratuita. Anote-se. Trata-se de ação cominatória c/c reparação de danos morais proposta por menor impúbere e sua genitora contra operadora de plano de saúde e respectiva administradora, partes qualificadas nos autos. Relata o autor ter atualmente 5 anos de idade e ser portador de transtorno do espectro autista (nível 2), caracterizado por abordagem social anormal e falha na conversação normal, compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afetos, falha em iniciar ou responder a interações sociais, apresentando padrões restritivos de comportamento com momentos de agressividade (intolerância a frustração). Assevera necessitar de tratamento multidisciplinar com profissionais das áreas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e equoterapia. Informa ter buscado cobertura do plano de saúde para o tratamento de que necessita. Todavia, foi informado de que a modalidade de tratamento pretendida não era disponibilizada pela operadora do plano de saúde. Ressalta a necessidade de iniciar o tratamento o mais rápido possível, diante de risco de comprometimento da capacidade neurológica, de forma irreversível. Requer, ao final, a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida o custeio do tratamento de EQUOTERAPIA, no que for necessário, em seguimento continuo, tudo conforme a solicitação médica. Determinada a apresentação de emenda à inicial e juntada de novos documentos para demonstrar a urgência médica e negativa do plano de saúde, a parte autora se manifestou conforme ID 68948539. É o relatório do necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e as requeridas está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. Os recibos que demonstram o adimplemento dos requerentes junto ao plano de saúde, através da respectiva administradora (ID 67729885) são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Os relatórios médicos acostados aos autos, por sua vez, confirmam os fatos alegados na petição inicial, no tocante ao diagnóstico do transtorno do espectro autista e também no que se refere à necessidade do tratamento multidisciplinar com diversos profissionais, dentre eles, aquele da área de equoterapia. Outrossim, infere-se dos documentos que acompanham a inicial, notadamente os relatórios de ID 68948540 e 68948542, a necessidade de iniciar o tratamento, com brevidade, considerando a fase de desenvolvimento em que a criança se encontra. O perigo de dano está evidente, uma vez que o próprio médico destacou no mencionado relatório o risco de prejuízo para criança em caso de eventual atraso no início do tratamento. Ademais, extrai-se da petição inicial que o plano de saúde informou à requerente não possuir cobertura para equoterapia, pois tal procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. Todavia, a análise dos autos indica, ao menos nessa fase de cognição sumária, que a ausência de cobertura do plano de saúde não se sustenta, sobretudo diante da diretriz consolidada na jurisprudência pátria no sentido de possuir o Rol da ANS caráter meramente exemplificativo. Outrossim, incumbe exclusivamente ao médico assistente definir qual o tratamento mais adequado ao beneficiário do plano de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO DE PSICOLOGIA, FONODIAULOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS BÁSICOS E OBRIGATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS. 1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2. Em relação aos tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, a operadora de saúde enviou uma lista com quatro clínicas para o atendimento solicitado. Posteriormente, indicou a clínica mais especializada, de forma que não se vislumbra recusa de cobertura pelo plano com relação a esses profissionais. 3. A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa. 4. Quanto ao tratamento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS, não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência(AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016) (grifo nosso) 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS. Logo, reconheço, neste juízo embrionário, elementos suficientes para evidenciar o direito do menor à cobertura postulada. Ante o exposto, presentes os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize o tratamento do menor em clínica credenciada, consistente no acompanhamento terapêutico de equoterapia, duas vezes por semana, em conformidade ao relatório médico de ID 68948540. Deverá a parte autora optar por uma das clínicas credenciadas pela requerida, adotando, de forma administrativa, as providências necessárias para iniciar o tratamento. A obrigação deverá ser cumprida no prazo de 5 dias, contados da data da apresentação da solicitação administrativa pela requerente, acompanhada da presente decisão e com precisa indicação da clínica credenciada escolhida pela beneficiária, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Deixo de designar audiência de conciliação por entender que o acordo nesta fase inicial é improvável. Citem-se e intime-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias. Confiro à presente decisão força de mandado, cuja distribuição poderá ocorrer de forma ordinária, sem necessidade do plantão. Intime-se a parte autora da presente decisão.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A agravante-ré defende a legalidade da recusa de cobertura do tratamento de equoterapia prescrito à criança, pois não está previsto no Rol de Procedimentos e de Eventos em Saúde da ANS, portanto, é excluído de cobertura, conforme cláusula contratual expressa. O menor I.J.D.S.M., dependente no plano de saúde da sua genitora (id. 67729885, autos originários), com 5 anos, é portador de transtorno do espectro autista nível 2 e foi prescrito para o seu tratamento pela médica neurologista pediátrica que o assiste, Dra. Angélica Ávila Miranda, o acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista em: 1. Psicologia; 2. Terapia ocupacional com integração sensorial; 3. Fonoaudiologia; 4. Musicoterapia e 5. Equoterapia (id. 67729889, autos originários). Ainda, o laudo técnico elaborado pela psicóloga Cristiane Paula atesta que “a criança necessita de seguimento contínuo, ininterrupto, imediato e urgente de equoterapia, por período indeterminado e ilimitado. O tratamento será fundamental para a melhoria do quadro no desenvolvimento neuropsicomotor associado a alterações na interação da comunicação social”, com periodicidade de 2 vezes por semana (id. 68948540, autos originários). Consoante jurisprudência pacífica sobre o tema, o plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente. Isso porque o Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. Desse modo, se o plano de saúde tem cobertura para a patologia do agravado-autor, não pode recusar a cobertura do tratamento equoterapia por não constar do Rol da ANS e da sua tabela (id. 68948541, pág. 2, autos originários). A Lei 12.764/12, que institui a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, assegura, em seu art. 3o, inc. III, alínea “b”, in verbis: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” Ainda, a Lei 13.830/19 dispõe sobre a prática da equoterapia e, em seu art. 1o, § 1o, a define como “método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência”. Assim, diante dos presentes elementos, não há probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está configurado, pois, na eventualidade do julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré disporá de meios para se ressarcir dos valores destinados à cobertura do tratamento de equoterapia ao menor. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Aos agravados-autores para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Brasília - DF, 14 de agosto de 2020 VERA ANDRIGHI Desembargadora

Inteiro teor:
PODER JUDICIÁRIO DA UNIÃO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS 6a Turma Cível Gabinete da Desembargadora Vera Andrighi AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0729058-40.2020.8.07.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. AGRAVADO: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS, I. J. D. S. M. REPRESENTANTE LEGAL: CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS DECISÃO SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S/A interpôs agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, da r. decisão (id. 69097590, autos originários) proferida na ação cominatória c/c pedido de indenização por danos morais que lhe movem CRISTINA PEREIRA DOS SANTOS e seu filho menor impúbere I.J.D.S.M., representado pela genitora, que deferiu tutela provisória de urgência nos seguintes termos: “Defiro à parte autora os benefícios da justiça gratuita. Anote-se. Trata-se de ação cominatória c/c reparação de danos morais proposta por menor impúbere e sua genitora contra operadora de plano de saúde e respectiva administradora, partes qualificadas nos autos. Relata o autor ter atualmente 5 anos de idade e ser portador de transtorno do espectro autista (nível 2), caracterizado por abordagem social anormal e falha na conversação normal, compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afetos, falha em iniciar ou responder a interações sociais, apresentando padrões restritivos de comportamento com momentos de agressividade (intolerância a frustração). Assevera necessitar de tratamento multidisciplinar com profissionais das áreas de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e equoterapia. Informa ter buscado cobertura do plano de saúde para o tratamento de que necessita. Todavia, foi informado de que a modalidade de tratamento pretendida não era disponibilizada pela operadora do plano de saúde. Ressalta a necessidade de iniciar o tratamento o mais rápido possível, diante de risco de comprometimento da capacidade neurológica, de forma irreversível. Requer, ao final, a concessão de tutela de urgência para determinar à requerida o custeio do tratamento de EQUOTERAPIA, no que for necessário, em seguimento continuo, tudo conforme a solicitação médica. Determinada a apresentação de emenda à inicial e juntada de novos documentos para demonstrar a urgência médica e negativa do plano de saúde, a parte autora se manifestou conforme ID 68948539. É o relatório do necessário. Decido. Nos termos do art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e as requeridas está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. Os recibos que demonstram o adimplemento dos requerentes junto ao plano de saúde, através da respectiva administradora (ID 67729885) são suficientes, nesse juízo superficial, para comprovar a existência da relação jurídica de direito material que vincula as partes. Os relatórios médicos acostados aos autos, por sua vez, confirmam os fatos alegados na petição inicial, no tocante ao diagnóstico do transtorno do espectro autista e também no que se refere à necessidade do tratamento multidisciplinar com diversos profissionais, dentre eles, aquele da área de equoterapia. Outrossim, infere-se dos documentos que acompanham a inicial, notadamente os relatórios de ID 68948540 e 68948542, a necessidade de iniciar o tratamento, com brevidade, considerando a fase de desenvolvimento em que a criança se encontra. O perigo de dano está evidente, uma vez que o próprio médico destacou no mencionado relatório o risco de prejuízo para criança em caso de eventual atraso no início do tratamento. Ademais, extrai-se da petição inicial que o plano de saúde informou à requerente não possuir cobertura para equoterapia, pois tal procedimento não consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente. Todavia, a análise dos autos indica, ao menos nessa fase de cognição sumária, que a ausência de cobertura do plano de saúde não se sustenta, sobretudo diante da diretriz consolidada na jurisprudência pátria no sentido de possuir o Rol da ANS caráter meramente exemplificativo. Outrossim, incumbe exclusivamente ao médico assistente definir qual o tratamento mais adequado ao beneficiário do plano de saúde. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TEA. TRATAMENTO DE PSICOLOGIA, FONODIAULOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE. TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA. INDICAÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS BÁSICOS E OBRIGATÓRIOS. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS. 1. A finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em caso de enfermidade, terá atendimento adequado. 2. Em relação aos tratamentos de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, a operadora de saúde enviou uma lista com quatro clínicas para o atendimento solicitado. Posteriormente, indicou a clínica mais especializada, de forma que não se vislumbra recusa de cobertura pelo plano com relação a esses profissionais. 3. A listagem de tratamentos definidos em rol da Agência Nacional de Saúde - ANS tem por escopo definir procedimentos, exames médicos e clínicos mínimos e de cobertura obrigatória. Por conta disso, a jurisprudência tem entendido que a listagem é meramente exemplificativa. 4. Quanto ao tratamento de equoterapia, a justificativa de não estar compreendido no rol de procedimentos fixados pela ANS, não se mostra adequada para afastar a responsabilidade de cobertura por parte do plano de saúde, pois não cabe a este eleger o melhor tratamento ou o mais adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clínico. Entendimento consolidado pela jurisprudência(AgRg no AREsp 862.596/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/12/2016, DJe 16/12/2016) (grifo nosso) 5. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. AGRAVOS INTERNOS PREJUDICADOS. Logo, reconheço, neste juízo embrionário, elementos suficientes para evidenciar o direito do menor à cobertura postulada. Ante o exposto, presentes os pressupostos legais, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar à requerida que autorize o tratamento do menor em clínica credenciada, consistente no acompanhamento terapêutico de equoterapia, duas vezes por semana, em conformidade ao relatório médico de ID 68948540. Deverá a parte autora optar por uma das clínicas credenciadas pela requerida, adotando, de forma administrativa, as providências necessárias para iniciar o tratamento. A obrigação deverá ser cumprida no prazo de 5 dias, contados da data da apresentação da solicitação administrativa pela requerente, acompanhada da presente decisão e com precisa indicação da clínica credenciada escolhida pela beneficiária, sob pena de pagamento de multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), sem prejuízo de conversão da obrigação de fazer em perdas e danos. Deixo de designar audiência de conciliação por entender que o acordo nesta fase inicial é improvável. Citem-se e intime-se a parte requerida para apresentar resposta no prazo legal de 15 dias. Confiro à presente decisão força de mandado, cuja distribuição poderá ocorrer de forma ordinária, sem necessidade do plantão. Intime-se a parte autora da presente decisão.” Para concessão do efeito suspensivo, deve ficar comprovado, concomitantemente, o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso, arts. 1.019, inc. I e 995, parágrafo único, ambos do CPC. A agravante-ré defende a legalidade da recusa de cobertura do tratamento de equoterapia prescrito à criança, pois não está previsto no Rol de Procedimentos e de Eventos em Saúde da ANS, portanto, é excluído de cobertura, conforme cláusula contratual expressa. O menor I.J.D.S.M., dependente no plano de saúde da sua genitora (id. 67729885, autos originários), com 5 anos, é portador de transtorno do espectro autista nível 2 e foi prescrito para o seu tratamento pela médica neurologista pediátrica que o assiste, Dra. Angélica Ávila Miranda, o acompanhamento com equipe multidisciplinar especialista em: 1. Psicologia; 2. Terapia ocupacional com integração sensorial; 3. Fonoaudiologia; 4. Musicoterapia e 5. Equoterapia (id. 67729889, autos originários). Ainda, o laudo técnico elaborado pela psicóloga Cristiane Paula atesta que “a criança necessita de seguimento contínuo, ininterrupto, imediato e urgente de equoterapia, por período indeterminado e ilimitado. O tratamento será fundamental para a melhoria do quadro no desenvolvimento neuropsicomotor associado a alterações na interação da comunicação social”, com periodicidade de 2 vezes por semana (id. 68948540, autos originários). Consoante jurisprudência pacífica sobre o tema, o plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico como necessário ao quadro clínico do paciente. Isso porque o Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde. Desse modo, se o plano de saúde tem cobertura para a patologia do agravado-autor, não pode recusar a cobertura do tratamento equoterapia por não constar do Rol da ANS e da sua tabela (id. 68948541, pág. 2, autos originários). A Lei 12.764/12, que institui a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, assegura, em seu art. 3o, inc. III, alínea “b”, in verbis: “Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional;” Ainda, a Lei 13.830/19 dispõe sobre a prática da equoterapia e, em seu art. 1o, § 1o, a define como “método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência”. Assim, diante dos presentes elementos, não há probabilidade de provimento do recurso. O perigo iminente de dano também não está configurado, pois, na eventualidade do julgamento de improcedência do pedido cominatório, a agravante-ré disporá de meios para se ressarcir dos valores destinados à cobertura do tratamento de equoterapia ao menor. Isso posto, indefiro o efeito suspensivo. Aos agravados-autores para resposta, art. 1.019, inc. II, do CPC. Comunique-se ao i. Juízo. Publique-se. Após, à d. Procuradoria de Justiça. Brasília - DF, 14 de agosto de 2020 VERA ANDRIGHI Desembargadora