Tribunal: TJDFT
Processo: 0702645-87.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOÃO EGMONT
Órgão colegiado: 2a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-17

Ementa:
Número do processo: 0702645-87.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CELINA MENDONCA DE OLIVEIRA CANDIDO DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão proferida em ação de conhecimento (0700110-73.2020.8.07.0005), proposta por CELINA MENDONCA DE OLIVEIRA CANDIDO. De acordo com a petição inicial, a autora pediu a concessão de tutela provisória, para obrigar a parte ré a autorizar a internação em unidade de terapia intensiva emergencial indicada à parte autora, bem como demais tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), inclusive com a notificação do HOSPITAL SANTA HELENA, localizado na SHLN, Shin Ca 5 Conjunto D, 516 - Asa Norte, Brasília - DF, CEP: 73015-132, Telefone: 3239-4700, para disponibilizar o tratamento, conforme prescrição médica, diante da urgência que o caso requer e da impossibilidade de citação da parte ré em horário noturno/final de semana. Narra que é beneficiária do Plano de Saúde operado pela UNIMED, de abrangência nacional, sendo que seu quadro de saúde é grave, com risco de óbito, com necessidade de internação em UTI, em caráter de urgência. Afirma que, a despeito da urgência apresentada, o plano de saúde se nega à cobertura da internação, alegando necessidade de cumprimento do prazo de carência (ID 14134984 - Pág. 4/16). Em decisão proferida durante o Plantão Judicial, em 9/1/2020, foi deferido o pedido de tutela de urgência “para determinar a empresa requerida que promova a internação da autora em leito de UTI, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC” (ID 14134984 - Pág. 24/25). Neste agravo de instrumento, a ré, UNIMED, pede a concessão de efeito suspensivo ao agravo. Sustenta que o pedido de tutela antecipada de urgência deferido, foi devidamente cumprido pela operadora (ID 53534965), não havendo que se falar em incidência da multa arbitrada para o caso de descumprimento de ordem judicial. Alega que a negativa foi em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, que era de total conhecimento da agravada, informação constante no verso da carteirinha do plano de saúde omitido pela agravada. Assevera que a cláusula que regulamenta a carência constou de forma clara no contrato ora debatido, e era de total conhecimento da agravada, visto que disponibilizada cópia para a beneficiária no momento da contratação, em total acordo com o artigo 16, III, da Lei no 9.656/98. Argumenta que em casos de urgência/emergência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas, o que foi devidamente autorizado à parte autora, conforme se depreende da própria guia adunada aos autos no documento de ID. 53285643, pela parte agravada, em consonância com as orientações da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esclarece que a negativa de cobertura não poderá, de forma alguma, ser considerada como inadequada ou abusiva, posto que de fato, equivale ao exercício regular de direito. É o relatório. O recurso está apto ao processamento. Além de tempestivo, o recurso foi instruído com preparo (ID 14134987) e está dispensado da juntada de outros documentos, tendo em vista que os autos principais são eletrônicos (art. 1.017, § 5o, CPC). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. No caso, a despeito dos argumentos expostos pela agravante, estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela provisória em favor da agravada. Está comprovado nos autos que o estado da paciente demanda procedimento urgente e que o tratamento exige internação imediata, porquanto, segundo o médico que a atendeu, Dr. Fernando Henrique F. Ramos, CRM-DF 19.209, a paciente foi diagnosticada com pielonefrite à esquerda complicada com abscesso e pieloureterite bilateral, sendo que a condutada a ser adotada é “INICIO ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA/ SOLICITO INTERNAÇÃO EM UTI” (ID 53285642). O requerimento foi apresentado em 9/1/2020, ou seja, além do prazo de carência 24 horas da contratação, ocorrida em 20/9/2019. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) Em ações com pedido de internação urgente, este Tribunal tem adotado o mesmo posicionamento: “APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. TRATAMENTO NECESSÁRIO E INTERNAÇÃO EM UTI. SOLICITAÇÃO COM URGÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de não observância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com febre, calafrios, dor abdominal em flanco D e hipogástrio, carecendo de tratamento médico emergencial. Logo, escorreita a sentença ao determinar à ré, ora recorrente, o custeio da internação do apelado em Unidade de Terapia Intensiva, bem como dos procedimentos necessários relacionados à internação. [...]” (07061285320198070003, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 10/9/2019). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO CLÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. EXISTÊNCIA. (...) Reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato. (...) Tratando-se de paciente com tenra idade e indicação de internação em caráter de urgência não há que se perquirir acerca do cumprimento do período de carência contratual, haja vista a necessidade premente de início do tratamento recomendado pelo médico que acompanha o caso. (...)”. (20160110979884APC, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 24/10/2017) A agravada demonstrou a urgência do tratamento solicitado, tendo o laudo médico sido claro ao descrever a gravidade do quadro clínico da recorrente, dignosticada com doenças graves (pielonefrite à esquerda complicada com abscesso e pieloureterite bilateral) - ID 53285642. Há plausibilidade na pretensão, uma vez que o art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, ao elencar as hipóteses em que é lícita a exigência de carência, prevê “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Dentro desse contexto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Oficie-se ao Juízo da origem, comunicando esta decisão. Intime-se o agravado para contrarrazões. Publique-se; intimem-se. Brasília, 12 de fevereiro de 2020. Desembargador João Egmont Relator

Inteiro teor:
Número do processo: 0702645-87.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: CELINA MENDONCA DE OLIVEIRA CANDIDO DECISÃO Cuida-se de agravo de instrumento, interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão proferida em ação de conhecimento (0700110-73.2020.8.07.0005), proposta por CELINA MENDONCA DE OLIVEIRA CANDIDO. De acordo com a petição inicial, a autora pediu a concessão de tutela provisória, para obrigar a parte ré a autorizar a internação em unidade de terapia intensiva emergencial indicada à parte autora, bem como demais tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), inclusive com a notificação do HOSPITAL SANTA HELENA, localizado na SHLN, Shin Ca 5 Conjunto D, 516 - Asa Norte, Brasília - DF, CEP: 73015-132, Telefone: 3239-4700, para disponibilizar o tratamento, conforme prescrição médica, diante da urgência que o caso requer e da impossibilidade de citação da parte ré em horário noturno/final de semana. Narra que é beneficiária do Plano de Saúde operado pela UNIMED, de abrangência nacional, sendo que seu quadro de saúde é grave, com risco de óbito, com necessidade de internação em UTI, em caráter de urgência. Afirma que, a despeito da urgência apresentada, o plano de saúde se nega à cobertura da internação, alegando necessidade de cumprimento do prazo de carência (ID 14134984 - Pág. 4/16). Em decisão proferida durante o Plantão Judicial, em 9/1/2020, foi deferido o pedido de tutela de urgência “para determinar a empresa requerida que promova a internação da autora em leito de UTI, bem como realize os tratamentos, exames, e utilizem os materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$10.000,00 (dez mil reais), que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o, do CPC” (ID 14134984 - Pág. 24/25). Neste agravo de instrumento, a ré, UNIMED, pede a concessão de efeito suspensivo ao agravo. Sustenta que o pedido de tutela antecipada de urgência deferido, foi devidamente cumprido pela operadora (ID 53534965), não havendo que se falar em incidência da multa arbitrada para o caso de descumprimento de ordem judicial. Alega que a negativa foi em razão da ausência de cumprimento do prazo de carência contratual, que era de total conhecimento da agravada, informação constante no verso da carteirinha do plano de saúde omitido pela agravada. Assevera que a cláusula que regulamenta a carência constou de forma clara no contrato ora debatido, e era de total conhecimento da agravada, visto que disponibilizada cópia para a beneficiária no momento da contratação, em total acordo com o artigo 16, III, da Lei no 9.656/98. Argumenta que em casos de urgência/emergência nos quais o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, o atendimento será limitado às primeiras 12 horas, o que foi devidamente autorizado à parte autora, conforme se depreende da própria guia adunada aos autos no documento de ID. 53285643, pela parte agravada, em consonância com as orientações da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Esclarece que a negativa de cobertura não poderá, de forma alguma, ser considerada como inadequada ou abusiva, posto que de fato, equivale ao exercício regular de direito. É o relatório. O recurso está apto ao processamento. Além de tempestivo, o recurso foi instruído com preparo (ID 14134987) e está dispensado da juntada de outros documentos, tendo em vista que os autos principais são eletrônicos (art. 1.017, § 5o, CPC). Segundo o artigo 1.019 do CPC, o relator pode atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que presentes os pressupostos exigidos pelo art. 300 do CPC. No caso, a despeito dos argumentos expostos pela agravante, estão presentes os requisitos necessários à concessão da tutela provisória em favor da agravada. Está comprovado nos autos que o estado da paciente demanda procedimento urgente e que o tratamento exige internação imediata, porquanto, segundo o médico que a atendeu, Dr. Fernando Henrique F. Ramos, CRM-DF 19.209, a paciente foi diagnosticada com pielonefrite à esquerda complicada com abscesso e pieloureterite bilateral, sendo que a condutada a ser adotada é “INICIO ANTIBIOTICOTERAPIA VENOSA/ SOLICITO INTERNAÇÃO EM UTI” (ID 53285642). O requerimento foi apresentado em 9/1/2020, ou seja, além do prazo de carência 24 horas da contratação, ocorrida em 20/9/2019. Em situações semelhantes, o Superior Tribunal de Justiça tem orientado que o plano de saúde não pode restringir o tratamento médico às primeiras 12 horas: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. LEGALIDADE. SITUAÇÃO DE CARÊNCIA E EMERGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. NÃO OCORRÊNCIA. 1. De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. Precedentes. (...) 3. Não prospera a pretensão da recorrente no sentido de limitar a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".” (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 14/11/2017) Em ações com pedido de internação urgente, este Tribunal tem adotado o mesmo posicionamento: “APELAÇÃO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. TRATAMENTO NECESSÁRIO E INTERNAÇÃO EM UTI. SOLICITAÇÃO COM URGÊNCIA. CARÁTER EMERGENCIAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] 2. A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, especialmente no art. 12, V, "c", determina o prazo máximo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. Não bastasse, o art. 35-C da Lei n. 9.656/98 estabelece em seu inciso I a obrigatoriedade de cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. 3. Afigura-se ilícita a conduta da operadora de plano de saúde ao negar, sob a alegação de não observância do prazo de carência, cobertura de internação em Unidade de Terapia Intensiva, necessária ao tratamento de paciente com febre, calafrios, dor abdominal em flanco D e hipogástrio, carecendo de tratamento médico emergencial. Logo, escorreita a sentença ao determinar à ré, ora recorrente, o custeio da internação do apelado em Unidade de Terapia Intensiva, bem como dos procedimentos necessários relacionados à internação. [...]” (07061285320198070003, Relator: Sandra Reves, 2a Turma Cível, DJE: 10/9/2019). “DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA CONTRATUAL. INTERNAÇÃO CLÍNICA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO ÀS 12 PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. EXISTÊNCIA. (...) Reputa-se abusiva a cláusula contratual que limita o tempo de atendimento nos casos de urgência e/ou emergência às primeiras 12 (doze) horas, quando o beneficiário encontra-se no gozo do período de carência, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato. (...) Tratando-se de paciente com tenra idade e indicação de internação em caráter de urgência não há que se perquirir acerca do cumprimento do período de carência contratual, haja vista a necessidade premente de início do tratamento recomendado pelo médico que acompanha o caso. (...)”. (20160110979884APC, Relator: Sandoval Oliveira 2a Turma Cível, DJE: 24/10/2017) A agravada demonstrou a urgência do tratamento solicitado, tendo o laudo médico sido claro ao descrever a gravidade do quadro clínico da recorrente, dignosticada com doenças graves (pielonefrite à esquerda complicada com abscesso e pieloureterite bilateral) - ID 53285642. Há plausibilidade na pretensão, uma vez que o art. 12, V, c, da Lei 9.656/98, ao elencar as hipóteses em que é lícita a exigência de carência, prevê “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”. Dentro desse contexto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR. Oficie-se ao Juízo da origem, comunicando esta decisão. Intime-se o agravado para contrarrazões. Publique-se; intimem-se. Brasília, 12 de fevereiro de 2020. Desembargador João Egmont Relator