Tribunal: TJDFT
Processo: 0700208-39.2020.8.07.9000
Órgão julgador: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de publicação: 2020-03-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GAB1TR2 Gabinete do Juiz de Direito João Luis Fischer Dias Número do processo: 0700208-39.2020.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAUDE SIM LTDA AGRAVADO: MARCIO FREITAS BATISTA DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que deferiu a tutela antecipada para que a agravante suporte custo de internação do agravado. Argumenta que se trata de plano Ambulatorial, o qual possui regras restritivas quanto à internação que somente poderia ocorrer no caso absoluta urgência pelo prazo de 24 horas. Não obstante, inexiste, por ora, a plausivibilidade do direito pois as restrições mencionas não estão destacadas como deveriam no contrato, apenas a palavra ambulatorial mereceu o devido destaque, sem contudo restar claro o seu significado para o consumidor. O conflito em tela já mereceu inúmeras decisões, inclusive, em relação a empresa SAUDE SIM LTDA que possui muitos processos relacionados ao tema já julgados e outros em curso, tratando-se aparentemente de demanda repetitiva. Sobre questão semelhante, cito um precedente da minha relatoria, com elevado poder persuasivo por se tratar de decisão da mesma parte: "SAUDE SIM LTDA versus LEYLIANE FREIRE SOUSA - Acórdão 1200605, 07003331820198070019, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA CUMPRIDA. ALEGAÇÃO NÃO COMPROVADA, DE DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A autora da ação é beneficiária titular do plano de saúde demandado (Saúde Sim Ltda) que contratatou em 10.05.2018; sendo que em 04.10.2018, a usuária necessitou de atendimento médico, em caráter de urgência/emergência, quando foi diagnosticada com Embolia Pulmonar Aguda (CID: I26); ocasião em que necessitou de internação na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e não obteve a autorização do plano de saúde réu. Diante da recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde, ajuizou Ação Judicial (Proc.:0714963-52.2018.8.07.0007), em que obteve liminar determinando que a ré procedesse a emissão de autorização para a internação na UTI. Contudo, até que a ré cumprisse a ordem judicial, ficou três dias no corredor do hospital esperando pela efetivação da decisão judicial proferida pela 5a Vara Cível de Taguatinga-DF. 2. A sentença ora recorrida condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 3. Em seu recurso, suscita o réu/recorrente que a autora/recorrida já era portadora de doença pulmonar quando contratou o plano de saúde em 10.05.2018, que não se trata de caso de urgência “normal “, e sim da chamada “urgência programada” decorrente de doença pré-existente, posto que a usuária do plano realizou tratamento para pneumonia nos cinco meses que antecederam a internação, o que comprovaria a existência anterior de doença pulmonar, cujo tratamento fora negligenciado pela autora, ocasionando a necessidade de internação. Requer o afastamento da condenação por danos morais ou a minoração do valor da indenização. Contrarrazões apresentadas pela autora/recorrida, pugnando pela manutenção do julgado. 4. Como é cediço, a relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor consoante o disposto no Enunciado da Súmula 608 do Col. STJ 5. O objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato. Neste prisma, em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado/beneficiário, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se ao seguro ou plano de saúde autorizar o tratamento e arcar com as despesas médico-hospitalares e exames decorrentes do procedimento médico prescrito ao beneficiário. 6. Restou incontroversa a situação de regularidade da beneficiária junto ao plano de saúde à época dos fatos e o cumprimento do prazo de carência para atendimento de urgência/emergência, que é de 24h (vinte e quatro horas), considerando que a emergência se deu cinco meses após a contratação do plano. Não há que se falar em doença preexistente, posto que o diagnóstico anterior refere-se a pneumonia e o atendimento emergencial realizado cinco meses depois foi devido a Embolia Pulmonar Aguda. Ademais não soa razoável a tese defensiva suscitada pelo plano de saúde réu, de que a paciente teria concorrido de forma proposital com o agravamento da sua própria saúde, negligenciando o tratamento médico da pneumonia, a fim de utilizar a cobertura para a internação em UTI. Não obstante isso, sequer foi juntada aos autos declaração de saúde ou exames prévios exigidos pelo plano de saúde, que pudessem atestar a eventual existência de doença anterior à celebração do contrato, que porventura acometia a usuária do plano. Assim, não restou demonstrada nos autos a eventual má-fé da consumidora. 7. Com efeito, a situação era nitidamente de emergência, e a ré não providenciou, de forma imediata, a cobertura médico-assistencial contratada para o evento. Ao contrário, restou demonstrado nos autos que a ré negou a internação da autora na UTI, alegando que a carência para tal cobertura não tinha sido cumprida, ocasião em que só autorizaram a internação em enfermaria comum por prazo máximo de 12 horas; o que levou os familiares da autora à terem que, as pressas, ajuizar ação judicial para conseguir a autorização de internação da autora na UTI. Sendo que, mesmo assim, a efetivação da respectiva decisão judicial que deferiu liminarmente o pedido, demorou ainda três dias para ser efetivada, em razão da dificuldade de localização de preposto da ré para receber a intimação judicial. Tal situação afronta o determinado nas normas que regem a espécie (art. 12, Inciso V, letra “c”, da lei 9.656/98); que dispõe que a carência para procedimentos e exames referentes a atendimento médico de urgência/emergência, é de 24h(vinte e quatro horas). 8. Comprovada a recusa indevida do seguro ou plano de saúde em emitir a autorização para cobertura de atendimento de emergência ou urgência, mostra-se correta à condenação da empresa ré. 9. Dano moral. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para internação em UTI na situação emergencial ora delineada, em que o beneficiário encontrava-se extremamente vulnerável em face da grave doença que lhe acometia, necessitando de pronto socorro médico sob risco iminente à a própria vida e a sua saúde com a possibilidade de sequelas graves, afigura-se caso excepcional que nitidamente ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo com vigor a esfera moral da autora, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram evidente abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014). 10. O valor da indenização, R$ 10.000,00(dez mil reais), fixado pelo julgador monocrático guarda correspondência com o gravame sofrido, situando-se em patamar razoável e proporcional, mormente diante das circunstâncias do fato e das condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, o grau da ofensa moral e sua repercursão. O valor atende ainda a finalidade pedagógica-punitiva das condenações, de modo a desestimular a reiteração da conduta ilícita. Com efeito, não havendo demonstração de exagero ou insuficiência do valor fixado diante dos fatos delineados, deve ser mantido o valor arbitrado pelo juízo de origem. 11. Cito precedente na Turma: (Acórdão no 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e ao pagamento dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em 10%(dez por cento) do valor da condenação, consoante art. 55, da Lei 9.099/95. Acórdão lavrado na forma do dispoto no artigo 46 da Lei 9.099/95. DIANTE DO EXPOSTO, INDEFIRO A LIMINAR, diante da ausência de plausibilidade do direito. Colha-se informações. Vista para as contrarrazões. Brasília/DF, 28 de fevereiro de 2020. João Luís Fischer Dias Juiz de Direito

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS GAB1TR2 Gabinete do Juiz de Direito João Luis Fischer Dias Número do processo: 0700208-39.2020.8.07.9000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAUDE SIM LTDA AGRAVADO: MARCIO FREITAS BATISTA DECISÃO Trata-se de agravo contra decisão que deferiu a tutela antecipada para que a agravante suporte custo de internação do agravado. Argumenta que se trata de plano Ambulatorial, o qual possui regras restritivas quanto à internação que somente poderia ocorrer no caso absoluta urgência pelo prazo de 24 horas. Não obstante, inexiste, por ora, a plausivibilidade do direito pois as restrições mencionas não estão destacadas como deveriam no contrato, apenas a palavra ambulatorial mereceu o devido destaque, sem contudo restar claro o seu significado para o consumidor. O conflito em tela já mereceu inúmeras decisões, inclusive, em relação a empresa SAUDE SIM LTDA que possui muitos processos relacionados ao tema já julgados e outros em curso, tratando-se aparentemente de demanda repetitiva. Sobre questão semelhante, cito um precedente da minha relatoria, com elevado poder persuasivo por se tratar de decisão da mesma parte: "SAUDE SIM LTDA versus LEYLIANE FREIRE SOUSA - Acórdão 1200605, 07003331820198070019, Relator: JOÃO LUÍS FISCHER DIAS, Segunda Turma Recursal, data de julgamento: 11/9/2019, publicado no DJE: 20/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) JUIZADO ESPECIAL CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO EM UTI. CARÊNCIA CUMPRIDA. ALEGAÇÃO NÃO COMPROVADA, DE DOENÇA PREEXISTENTE. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO DISSABOR. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. A autora da ação é beneficiária titular do plano de saúde demandado (Saúde Sim Ltda) que contratatou em 10.05.2018; sendo que em 04.10.2018, a usuária necessitou de atendimento médico, em caráter de urgência/emergência, quando foi diagnosticada com Embolia Pulmonar Aguda (CID: I26); ocasião em que necessitou de internação na UTI (Unidade de Terapia Intensiva) e não obteve a autorização do plano de saúde réu. Diante da recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde, ajuizou Ação Judicial (Proc.:0714963-52.2018.8.07.0007), em que obteve liminar determinando que a ré procedesse a emissão de autorização para a internação na UTI. Contudo, até que a ré cumprisse a ordem judicial, ficou três dias no corredor do hospital esperando pela efetivação da decisão judicial proferida pela 5a Vara Cível de Taguatinga-DF. 2. A sentença ora recorrida condenou o réu ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. 3. Em seu recurso, suscita o réu/recorrente que a autora/recorrida já era portadora de doença pulmonar quando contratou o plano de saúde em 10.05.2018, que não se trata de caso de urgência “normal “, e sim da chamada “urgência programada” decorrente de doença pré-existente, posto que a usuária do plano realizou tratamento para pneumonia nos cinco meses que antecederam a internação, o que comprovaria a existência anterior de doença pulmonar, cujo tratamento fora negligenciado pela autora, ocasionando a necessidade de internação. Requer o afastamento da condenação por danos morais ou a minoração do valor da indenização. Contrarrazões apresentadas pela autora/recorrida, pugnando pela manutenção do julgado. 4. Como é cediço, a relação jurídica havida entre as partes está sujeita às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor consoante o disposto no Enunciado da Súmula 608 do Col. STJ 5. O objeto da prestação dos serviços de plano de saúde está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial e interpretação favorável ao usuário, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato. Neste prisma, em se tratando de situação de urgência/emergência, deverá o plano de saúde providenciar o pronto atendimento do segurado/beneficiário, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado, impondo-se ao seguro ou plano de saúde autorizar o tratamento e arcar com as despesas médico-hospitalares e exames decorrentes do procedimento médico prescrito ao beneficiário. 6. Restou incontroversa a situação de regularidade da beneficiária junto ao plano de saúde à época dos fatos e o cumprimento do prazo de carência para atendimento de urgência/emergência, que é de 24h (vinte e quatro horas), considerando que a emergência se deu cinco meses após a contratação do plano. Não há que se falar em doença preexistente, posto que o diagnóstico anterior refere-se a pneumonia e o atendimento emergencial realizado cinco meses depois foi devido a Embolia Pulmonar Aguda. Ademais não soa razoável a tese defensiva suscitada pelo plano de saúde réu, de que a paciente teria concorrido de forma proposital com o agravamento da sua própria saúde, negligenciando o tratamento médico da pneumonia, a fim de utilizar a cobertura para a internação em UTI. Não obstante isso, sequer foi juntada aos autos declaração de saúde ou exames prévios exigidos pelo plano de saúde, que pudessem atestar a eventual existência de doença anterior à celebração do contrato, que porventura acometia a usuária do plano. Assim, não restou demonstrada nos autos a eventual má-fé da consumidora. 7. Com efeito, a situação era nitidamente de emergência, e a ré não providenciou, de forma imediata, a cobertura médico-assistencial contratada para o evento. Ao contrário, restou demonstrado nos autos que a ré negou a internação da autora na UTI, alegando que a carência para tal cobertura não tinha sido cumprida, ocasião em que só autorizaram a internação em enfermaria comum por prazo máximo de 12 horas; o que levou os familiares da autora à terem que, as pressas, ajuizar ação judicial para conseguir a autorização de internação da autora na UTI. Sendo que, mesmo assim, a efetivação da respectiva decisão judicial que deferiu liminarmente o pedido, demorou ainda três dias para ser efetivada, em razão da dificuldade de localização de preposto da ré para receber a intimação judicial. Tal situação afronta o determinado nas normas que regem a espécie (art. 12, Inciso V, letra “c”, da lei 9.656/98); que dispõe que a carência para procedimentos e exames referentes a atendimento médico de urgência/emergência, é de 24h(vinte e quatro horas). 8. Comprovada a recusa indevida do seguro ou plano de saúde em emitir a autorização para cobertura de atendimento de emergência ou urgência, mostra-se correta à condenação da empresa ré. 9. Dano moral. Embora o descumprimento contratual, por sí só, não seja capaz de configurar dano moral, a negativa de emissão de autorização para internação em UTI na situação emergencial ora delineada, em que o beneficiário encontrava-se extremamente vulnerável em face da grave doença que lhe acometia, necessitando de pronto socorro médico sob risco iminente à a própria vida e a sua saúde com a possibilidade de sequelas graves, afigura-se caso excepcional que nitidamente ultrapassa os limites do mero aborrecimento, atingindo com vigor a esfera moral da autora, ocasionando transtornos, angústia, aflição, sensação de impotência, fragilidade e demais sentimentos nocivos indesejáveis, que geram evidente abalo psíquico e configuram dano moral indenizável. Ademais o Col. STJ preceitua que a recusa à cobertura de tratamento de urgência/emergência é causa de fixação de indenização por danos morais. Neste sentido: (AgRg no AREsp 415.024/ES, Caso: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico versus Creusa Maria Caselli; Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014). 10. O valor da indenização, R$ 10.000,00(dez mil reais), fixado pelo julgador monocrático guarda correspondência com o gravame sofrido, situando-se em patamar razoável e proporcional, mormente diante das circunstâncias do fato e das condições pessoais e econômicas das partes envolvidas, o grau da ofensa moral e sua repercursão. O valor atende ainda a finalidade pedagógica-punitiva das condenações, de modo a desestimular a reiteração da conduta ilícita. Com efeito, não havendo demonstração de exagero ou insuficiência do valor fixado diante dos fatos delineados, deve ser mantido o valor arbitrado pelo juízo de origem. 11. Cito precedente na Turma: (Acórdão no 1.055.990, Proc. 0700737-64.2017.8.07.0011, Caso: Unimed Belo Horizonte Cooperativa de Trabalho Médico versus João José das Chagas, Relator: ALMIR ANDRADE DE FREITAS, 2a Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do DF, Data de Julgamento: 25/10/2017, Publicado no DJE: 30/10/2017. Pág.: Sem Página Cadastrada.). 12. Recurso CONHECIDO e NÃO PROVIDO. Sentença mantida. Condeno a recorrente vencida ao pagamento das custas processuais adicionais, se houver; e ao pagamento dos honorários advocatícios da parte adversa, que fixo em 10%(dez por cento) do valor da condenação, consoante art. 55, da Lei 9.099/95. Acórdão lavrado na forma do dispoto no artigo 46 da Lei 9.099/95. DIANTE DO EXPOSTO, INDEFIRO A LIMINAR, diante da ausência de plausibilidade do direito. Colha-se informações. Vista para as contrarrazões. Brasília/DF, 28 de fevereiro de 2020. João Luís Fischer Dias Juiz de Direito