Tribunal: TJDFT
Processo: 0704034-10.2020.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-03-05

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0704034-10.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: T. R. D. S. REPRESENTANTE: CLEBER CARDOSO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor, ora agravado, e determinou que a agravante autorizasse e custeasse, sem limitação de número ou quantidade, sessões de psicologia e terapia ABA e terapia ocupacional, na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). A agravante sustenta que muito embora sua atividade, ligada ao setor de saúde, seja regulamentada e fiscalizada pelo Poder Público, exerce atividade empresarial, fruto da livre iniciativa, razão pela qual é de se esperar que a remuneração seja equivalente aos serviços prestados. Alega que lhe é danoso ser compelida pelo Poder Judiciário a prestar atendimento ou dar assistência a procedimentos não contratados ou fora das especificações lícitas e previamente contratadas. Informa que as consultas requeridas pelo agravado estão no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para planos ambulatoriais. No entanto, a própria ANS edita Diretrizes de Utilização – DUT a fim de equilibrar os riscos assumidos pela operadora e o valor pago pelos beneficiários. Ressalta que fornece atendimento segundo os riscos assumidos em contrato e concede a liberação das sessões respaldada nas DUT e no Rol de Procedimentos da ANS. Argumenta que segundo as DUT n. 106, as consultas de psicologia e terapia ABA devem somar 40 (quarenta) sessões em um ano de contrato, assim como as sessões de terapia ocupacional. Entende que liberar consultas ilimitadamente ao beneficiário, como deferiu o Juízo de Primeiro Grau, é onerar a operadora com serviços além dos estipulados para a segmentação ambulatorial na qual atua, que é definida pela RN n. 428/2017 da ANS. Avalia que o deferimento liminar do pedido autoral importa na sujeição da agravante a obrigações desmesuradas, indetermináveis e sem a justa contraprestação, o que culmina na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal para suspender a obrigação da agravante de conceder ilimitadamente ao agravado sessões de terapia ocupacional, psicologia e terapia ABA. No mérito, pleiteia o provimento do recurso. Preparo efetuado (ID n. 14436264; 14436263). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Em uma análise perfunctória, não se vislumbram presentes os elementos autorizadores para a antecipação dos efeitos da tutela recursal requerida pela agravante. Inicialmente, cumpre esclarecer que a presente controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, inc. XXXII, da Constituição Federal). Este entendimento foi sedimentado pelo Enunciado n. 469 da Súmula da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Em face da natureza da relação existente entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor (art. 47 do Código de Defesa do Consumidor), pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária à proteção da sua saúde. Essa confiança do consumidor em obter a adequada prestação do serviço assistencial pelo fornecedor é uma das vertentes do princípio da boa-fé objetiva, elevado a princípio da política de relações de consumo, merecendo especial proteção pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 4o, inc. III). O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. Tendo em vista o interesse útil do consumidor, a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à saúde dos segurados. Afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, ou comprometendo o interesse útil do consumidor, que é a proteção à saúde do segurado, e em última análise, o seu direito à vida. Extrai-se dos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde agravante, e que é portador de transtorno do espectro autista. O médico do agravado assinala que é essencial o seguimento das terapias de reabilitação, de forma contínua e ininterrupta, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e terapia com método comportamental ABA por profissionais especializados na área. Destaca que a interrupção das terapias pode ocasionar prejuízos neurológicos e comportamentais graves (ID n. 534708488 dos autos originários). O tratamento pleiteado pelo agravado foi prescrito por seu médico, não cabendo ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a sua cura. Registre-se que o Rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 428/2017 da ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente (AgRg no REsp 1325733/DF AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL 2012/0110677-2, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 15/12/2015, Publicado DJe 03/02/2016). Essa também é a orientação adotada por este Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO NA ÁREA DE PSICOLOGIA (DIFERENTES ESPECIALIDADES). LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOLOGIA. IMPOSSIBILIDADE. ILEGALIDADE. ABUSIVIDADE. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco interferir na terapêutica necessária à recuperação do paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde. 3. A recusa da seguradora de saúde em custear as sessões nas especialidades da área da psicologia, nos termos prescritos pelo médico que assiste o paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de que atingido o limite de 40 sessões anuais, revela-se iníqua e abusiva, nos termos do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1197123, 07086229420198070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2019, publicado no DJE: 3/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL. RECUSA DE COBERTURA DO PSICOPEDAGOGO. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DA ANS. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. INDENIZAÇÃO. NÃO CABIMENTO. 1. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, aos planos de saúde é permitido estipularem a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual, mas não podem estabelecer restrições ao tratamento prescrito para as doenças cobertas. 2. Evidenciado que a primeira autora possui diagnóstico de autismo, obrigatória a cobertura necessária para atendimento multiprofissional, a teor das Leis n. 9.656/98 e n. 12.764/2012. 3. Se o acompanhamento por psicopedagogo encontra-se inserido no rol de procedimentos mínimos constante da RN n. 387/2015 da ANS, incabível a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 4. A condenação da empresa de plano de saúde ao custeio de tratamento necessário ao desenvolvimento intelectual e de convívio da autora, devidamente prescrito por profissional de saúde especialista na área, não gera o desequilíbrio financeiro no contrato entabulado entre as partes. (...). (Acórdão 1172551, 07033704420188070001, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 30/5/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal ao presente agravo de instrumento e recebo-o somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Após, à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 21 de fevereiro de 2020. Héctor Valverde Santanna Relator 10

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0704034-10.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: T. R. D. S. REPRESENTANTE: CLEBER CARDOSO DA SILVA D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência formulado pelo autor, ora agravado, e determinou que a agravante autorizasse e custeasse, sem limitação de número ou quantidade, sessões de psicologia e terapia ABA e terapia ocupacional, na forma prescrita pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada a R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). A agravante sustenta que muito embora sua atividade, ligada ao setor de saúde, seja regulamentada e fiscalizada pelo Poder Público, exerce atividade empresarial, fruto da livre iniciativa, razão pela qual é de se esperar que a remuneração seja equivalente aos serviços prestados. Alega que lhe é danoso ser compelida pelo Poder Judiciário a prestar atendimento ou dar assistência a procedimentos não contratados ou fora das especificações lícitas e previamente contratadas. Informa que as consultas requeridas pelo agravado estão no Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para planos ambulatoriais. No entanto, a própria ANS edita Diretrizes de Utilização – DUT a fim de equilibrar os riscos assumidos pela operadora e o valor pago pelos beneficiários. Ressalta que fornece atendimento segundo os riscos assumidos em contrato e concede a liberação das sessões respaldada nas DUT e no Rol de Procedimentos da ANS. Argumenta que segundo as DUT n. 106, as consultas de psicologia e terapia ABA devem somar 40 (quarenta) sessões em um ano de contrato, assim como as sessões de terapia ocupacional. Entende que liberar consultas ilimitadamente ao beneficiário, como deferiu o Juízo de Primeiro Grau, é onerar a operadora com serviços além dos estipulados para a segmentação ambulatorial na qual atua, que é definida pela RN n. 428/2017 da ANS. Avalia que o deferimento liminar do pedido autoral importa na sujeição da agravante a obrigações desmesuradas, indetermináveis e sem a justa contraprestação, o que culmina na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal para suspender a obrigação da agravante de conceder ilimitadamente ao agravado sessões de terapia ocupacional, psicologia e terapia ABA. No mérito, pleiteia o provimento do recurso. Preparo efetuado (ID n. 14436264; 14436263). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Em uma análise perfunctória, não se vislumbram presentes os elementos autorizadores para a antecipação dos efeitos da tutela recursal requerida pela agravante. Inicialmente, cumpre esclarecer que a presente controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/1990) que, por sua vez, regulamenta o direito fundamental de proteção do consumidor (art. 5o, inc. XXXII, da Constituição Federal). Este entendimento foi sedimentado pelo Enunciado n. 469 da Súmula da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que diz: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Em face da natureza da relação existente entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor (art. 47 do Código de Defesa do Consumidor), pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária à proteção da sua saúde. Essa confiança do consumidor em obter a adequada prestação do serviço assistencial pelo fornecedor é uma das vertentes do princípio da boa-fé objetiva, elevado a princípio da política de relações de consumo, merecendo especial proteção pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 4o, inc. III). O regime de proteção do consumidor nos contratos de planos de assistência e seguro de saúde deve levar em consideração sua importância social e econômica, bem como o interesse útil do consumidor, que consiste na promoção e preservação da vida e da saúde do segurado. Significa dizer que o objeto da prestação desses serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. Tendo em vista o interesse útil do consumidor, a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à saúde dos segurados. Afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato, ou comprometendo o interesse útil do consumidor, que é a proteção à saúde do segurado, e em última análise, o seu direito à vida. Extrai-se dos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde agravante, e que é portador de transtorno do espectro autista. O médico do agravado assinala que é essencial o seguimento das terapias de reabilitação, de forma contínua e ininterrupta, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e terapia com método comportamental ABA por profissionais especializados na área. Destaca que a interrupção das terapias pode ocasionar prejuízos neurológicos e comportamentais graves (ID n. 534708488 dos autos originários). O tratamento pleiteado pelo agravado foi prescrito por seu médico, não cabendo ao plano de saúde se recusar a custeá-los, uma vez que o plano de saúde pode apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a sua cura. Registre-se que o Rol de procedimentos e eventos em saúde constante da RN n. 428/2017 da ANS, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. O Superior Tribunal de Justiça entende ser abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde qualquer tipo de procedimento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente (AgRg no REsp 1325733/DF AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL 2012/0110677-2, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento: 15/12/2015, Publicado DJe 03/02/2016). Essa também é a orientação adotada por este Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO NA ÁREA DE PSICOLOGIA (DIFERENTES ESPECIALIDADES). LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE PSICOLOGIA. IMPOSSIBILIDADE. ILEGALIDADE. ABUSIVIDADE. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem impor limitações que descaracterizem a finalidade do contrato de plano de saúde, tampouco interferir na terapêutica necessária à recuperação do paciente, negando-se a custear o tratamento indicado pelo médico responsável, sob pena de restringir os direitos inerentes à natureza do próprio contrato de saúde. 3. A recusa da seguradora de saúde em custear as sessões nas especialidades da área da psicologia, nos termos prescritos pelo médico que assiste o paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sob o argumento de que atingido o limite de 40 sessões anuais, revela-se iníqua e abusiva, nos termos do disposto no artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido. (Acórdão 1197123, 07086229420198070000, Relator: SIMONE LUCINDO, 1a Turma Cível, data de julgamento: 21/8/2019, publicado no DJE: 3/9/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE CONHECIMENTO. PLANO DE SAÚDE SOB A MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIPROFISSIONAL. RECUSA DE COBERTURA DO PSICOPEDAGOGO. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS MÍNIMOS DA ANS. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. INDENIZAÇÃO. NÃO CABIMENTO. 1. Consoante pacífico entendimento jurisprudencial, aos planos de saúde é permitido estipularem a exclusão de doenças do rol de cobertura contratual, mas não podem estabelecer restrições ao tratamento prescrito para as doenças cobertas. 2. Evidenciado que a primeira autora possui diagnóstico de autismo, obrigatória a cobertura necessária para atendimento multiprofissional, a teor das Leis n. 9.656/98 e n. 12.764/2012. 3. Se o acompanhamento por psicopedagogo encontra-se inserido no rol de procedimentos mínimos constante da RN n. 387/2015 da ANS, incabível a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 4. A condenação da empresa de plano de saúde ao custeio de tratamento necessário ao desenvolvimento intelectual e de convívio da autora, devidamente prescrito por profissional de saúde especialista na área, não gera o desequilíbrio financeiro no contrato entabulado entre as partes. (...). (Acórdão 1172551, 07033704420188070001, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, 8a Turma Cível, data de julgamento: 15/5/2019, publicado no DJE: 30/5/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” Ante o exposto, indefiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal ao presente agravo de instrumento e recebo-o somente em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Após, à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Brasília – DF, 21 de fevereiro de 2020. Héctor Valverde Santanna Relator 10