Tribunal: TJDFT
Processo: 0705972-40.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0705972-40.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: M. R. V. REPRESENTANTE: ALINE RODRIGUES BARROS D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por MIGUEL RODRIGUES VILELA, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: Recebo a emenda à inicial. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por MIGUEL RODRIGUES VILELA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Narra a parte autora, em síntese, que: (i) é beneficiário de plano de saúde fornecido pela requerida; (ii) foi diagnosticado com paralisia cerebral, perda auditiva profunda e hidrocefalia; (iii) tanto o médico quanto a equipe de fisioterapia que o atende indicaram o método fisioterapêutico, no protocolo Pediasuit; (iv) o Método Pediasuit vem se destacando como um recurso na reabilitação de criança e adultos com desordens neuromotoras como a paralisia cerebral; (v) houve a negativa pela requerida para o custeio do referido tratamento, sob a alegação de que o procedimento não é contemplado na lista de procedimento da ANS. Ao final, requer o deferimento de liminar para determinar que a parte requerida autorize e custeie o tratamento de fisioterapia no método Pediasuit, sob pena de multa diária. É o breve relatório. Decido. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. A cópia do documento de ID 55411898 comprova que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida. Os relatórios médicos (ID’s 55411899 e 55411900) indicam que o autor foi diagnosticado com paralisia cerebral e prematuridade, bem como da necessidade de realização do tratamento fisioterapêutico, no método Pediasuit, com o objetivo de estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformações osteoarticulares e estimular o desenvolvimento de massa óssea. Por sua vez, o documento de ID 56574497 comprova a recusa pela parte requerida para autorizar e custear o tratamento de fisioterapia no método Pediasuit. Nada obstante o posicionamento da requerida, não compete a ela definir o tipo de tratamento que a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional que a acompanha poderá decidir sobre essa questão técnica. Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a realização do tratamento adequado, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor. Nesse sentido: CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-CT PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da Resolução Normativa 338/2013 - Agência Nacional de Saúde, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT não afasta a responsabilidade da operadora de seguro saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação cível desprovida. (Acórdão n.985282, 20150111386607APC, Relator: HECTOR VALVERDE 1a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2016, Publicado no DJE: 14/12/2016. Pág.: 95-113) Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a autora, reconheço, mesmo nesse juízo embrionário, a plausibilidade do direito por ele invocado quanto à cobertura do tratamento de fisioterapia no método Pediasuit. O perigo de dano irreparável mostra-se evidente, porquanto a não realização imediata do tratamento de fisioterapia poderá agravar o desenvolvimento neuropsicomotor do autor. ANTE O EXPOSTO, satisfeitos os pressupostos legais, defiro a antecipação de tutela de urgência para determinar à requerida que, em 2 (dois) dias, autorize a realização do tratamento de fisioterapia no método Pediasuit, na forma da prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Defiro o pedido de gratuidade de justiça e de tramitação prioritária. A Agravante sustenta que o procedimento Pediasuit Terapia exige a utilização de órtese customizada para cada beneficiário. Salienta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa ANS 428 exclui da cobertura legal o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Acrescenta que há periculum in mora inverso, devido ao custo do tratamento e à falta de urgência ou emergência. Alega que o prazo para cumprimento da medida e o valor da multa diária são desproporcionais. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 14938103). É o relatório. Decido. Os relatórios médicos que constam dos autos de origem indicam que o Agravado foi diagnosticado com “atraso no desenvolvimento neuropsicomotor por paralisia cerebral” e que foi prescrito o “tratamento fisioterápico intensivo com método PediaSuit de forma urgente, com o objetivo de estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformações osteoarticulares e estimular o desenvolvimento de massa óssea” (ID 55411899 e fls. 1/3 ID 55411900). Se a doença está compreendida na cobertura do plano de saúde, em princípio não pode prevalecer exclusão ou restrição ao tratamento médico prescrito, ainda que eventualmente calcada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, 3a T., rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 12/12/2019). O prazo para cumprimento da obrigação e a multa cominada guardam correlação com a urgência da situação. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição sumária, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 30 de março de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0705972-40.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: M. R. V. REPRESENTANTE: ALINE RODRIGUES BARROS D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. contra a decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por MIGUEL RODRIGUES VILELA, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: Recebo a emenda à inicial. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por MIGUEL RODRIGUES VILELA em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Narra a parte autora, em síntese, que: (i) é beneficiário de plano de saúde fornecido pela requerida; (ii) foi diagnosticado com paralisia cerebral, perda auditiva profunda e hidrocefalia; (iii) tanto o médico quanto a equipe de fisioterapia que o atende indicaram o método fisioterapêutico, no protocolo Pediasuit; (iv) o Método Pediasuit vem se destacando como um recurso na reabilitação de criança e adultos com desordens neuromotoras como a paralisia cerebral; (v) houve a negativa pela requerida para o custeio do referido tratamento, sob a alegação de que o procedimento não é contemplado na lista de procedimento da ANS. Ao final, requer o deferimento de liminar para determinar que a parte requerida autorize e custeie o tratamento de fisioterapia no método Pediasuit, sob pena de multa diária. É o breve relatório. Decido. Conforme o disposto no art. 300 do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a requerida está submetida à Lei no 9656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e, subsidiariamente, ao Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte requerente é destinatária final do serviço de saúde ofertado pela ré, em perfeita conformidade com as definições de fornecedor e consumidor esculpidas nos arts. 2a e 3o do CDC. A cópia do documento de ID 55411898 comprova que o requerente é beneficiário do plano de saúde operado pela requerida. Os relatórios médicos (ID’s 55411899 e 55411900) indicam que o autor foi diagnosticado com paralisia cerebral e prematuridade, bem como da necessidade de realização do tratamento fisioterapêutico, no método Pediasuit, com o objetivo de estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformações osteoarticulares e estimular o desenvolvimento de massa óssea. Por sua vez, o documento de ID 56574497 comprova a recusa pela parte requerida para autorizar e custear o tratamento de fisioterapia no método Pediasuit. Nada obstante o posicionamento da requerida, não compete a ela definir o tipo de tratamento que a requerente deverá ser submetida, porquanto somente o profissional que a acompanha poderá decidir sobre essa questão técnica. Ademais, o rol apresentado pela Resolução da ANS é de natureza exemplificativa e não poderá impedir a realização do tratamento adequado, sob pena de ofensa ao próprio objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do consumidor. Nesse sentido: CONSUMIDOR. SEGURO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE ARCAR COM DESPESAS DO EXAME PET-CT PARA ADEQUADO TRATAMENTO DE CÂNCER. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. 1. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde" (súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça). 2. O rol de procedimentos e eventos em saúde constante da Resolução Normativa 338/2013 - Agência Nacional de Saúde, e nas resoluções antecedentes, é meramente exemplificativo e representa uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Dessa forma, a ausência de previsão do exame PET-CT não afasta a responsabilidade da operadora de seguro saúde em autorizar e custear o exame, sob pena de se macular a finalidade do contrato de seguro de saúde, que é justamente a assistência à saúde do consumidor. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais, em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde. Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as angústias e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5. O valor a ser fixado deve observar, ainda, as seguintes finalidades: compensatória, punitiva e preventiva, além do grau de culpa da parte ofensora e o seu potencial econômico, a repercussão social do ato lesivo, as condições pessoais da parte ofendida e a natureza do direito violado, obedecidos os critérios da equidade, proporcionalidade e razoabilidade. Apelação cível desprovida. (Acórdão n.985282, 20150111386607APC, Relator: HECTOR VALVERDE 1a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/11/2016, Publicado no DJE: 14/12/2016. Pág.: 95-113) Logo, não havendo exclusão de cobertura quanto à patologia que acomete a autora, reconheço, mesmo nesse juízo embrionário, a plausibilidade do direito por ele invocado quanto à cobertura do tratamento de fisioterapia no método Pediasuit. O perigo de dano irreparável mostra-se evidente, porquanto a não realização imediata do tratamento de fisioterapia poderá agravar o desenvolvimento neuropsicomotor do autor. ANTE O EXPOSTO, satisfeitos os pressupostos legais, defiro a antecipação de tutela de urgência para determinar à requerida que, em 2 (dois) dias, autorize a realização do tratamento de fisioterapia no método Pediasuit, na forma da prescrição médica, sob pena de pagamento de multa diária que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Defiro o pedido de gratuidade de justiça e de tramitação prioritária. A Agravante sustenta que o procedimento Pediasuit Terapia exige a utilização de órtese customizada para cada beneficiário. Salienta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde definido pela Resolução Normativa ANS 428 exclui da cobertura legal o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados a ato cirúrgico. Acrescenta que há periculum in mora inverso, devido ao custo do tratamento e à falta de urgência ou emergência. Alega que o prazo para cumprimento da medida e o valor da multa diária são desproporcionais. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 14938103). É o relatório. Decido. Os relatórios médicos que constam dos autos de origem indicam que o Agravado foi diagnosticado com “atraso no desenvolvimento neuropsicomotor por paralisia cerebral” e que foi prescrito o “tratamento fisioterápico intensivo com método PediaSuit de forma urgente, com o objetivo de estimular seu desenvolvimento motor, evitar deformações osteoarticulares e estimular o desenvolvimento de massa óssea” (ID 55411899 e fls. 1/3 ID 55411900). Se a doença está compreendida na cobertura do plano de saúde, em princípio não pode prevalecer exclusão ou restrição ao tratamento médico prescrito, ainda que eventualmente calcada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, 3a T., rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 12/12/2019). O prazo para cumprimento da obrigação e a multa cominada guardam correlação com a urgência da situação. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição sumária, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Após, encaminhem-se os autos ao Ministério Público. Publique-se. Brasília – DF, 30 de março de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator