Tribunal: TJDFT
Processo: 0726820-48.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JOSÉ DIVINO
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-03

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por ALICE ALVES ARAÚJO contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo que, nos autos da ação de conhecimento movida em desfavor da agravada, indeferiu a antecipação da tutela na qual postulou o custeio do tratamento fisioterápico intensivo denominado “PediaSuit”, recomendado pelo médico reponsável. A agravante, diagnosticada com microcefalia, alega que, para a realização do tratamento indicado não há necessidade de fornecimento de quaisquer equipamentos específicos pelo plano de saúde, pois a recorrente já tem órtese customizada própria para realizá-lo, cabendo ao referido plano de saúde somente autorizá-lo. Aduz que a limitação dos procedimentos pela ANS não foi fundamento para negativa de cobertura e que, dado seu estágio de desenvolvimento psicomotor e a urgência da adoção de novas terapias, pode sofrer danos físicos permanentes caso o procedimento lhe seja negado. Pede a antecipação da tutela recursal e, ao final, a reforma da decisão impugnada. DECIDO Nos termos do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias versando sobre tutelas de urgência. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Os requisitos para a concessão da liminar da tutela de urgência são os do art. 300 do CPC, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando os autos, vislumbram-se atendidos tais requisitos. A recorrente é beneficiária familiar do plano de saúde nomeado de Estilo Nacional Qualicorp e seus representantes estão adimplentes com os pagamentos das parcelas mensais. Tem três anos de idade e possui diagnóstico de microcefalia, o que ocasiona um atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor. Desde desde um ano de idade é submetida à intervenção fisioterápica de forma regular, com métodos tradicionais, sem, entretanto, apresentar uma significativa melhora do quadro clínico. Assim, ante a ausência de evolução, a neurologista infantil que a acompanhamento desde sempre indicou a realização de um tratamento fisioterápico intensivo – denominado “PediaSuit”. O tratamento consiste na utilização de uma roupa especial que juntamente com exercícios determinados, fornece estímulos sensoriais suplementares para os músculos e articulações do corpo, auxiliando no movimento psicomotor de forma mais eficiente. A urgência é justifica pela tenra idade e pelas chances fisiológicas de maior desenvolvimento. No particular, cabe colacionar o seguinte estudo científico sob a terapia postulada pela recorrente; “Introdução: O Pediasuit é uma terapia intensiva realizada por meio de uma roupa o “suit”em pacientes neurológicos. Objetivo: Verificar a influência do Pediasuit na função motora ampla e na percepção do cuidador de uma criança com paralisia cerebral. Metodologia: Trata-se de um estudo de caso de uma criança de 6 anos com paralisia cerebral do tipo atáxica. O desfecho primário utilizado foi a função motora ampla, que foi avaliada por meio do Índice de Função Motora Grossa (GMFM-88) aplicado antes e após a intervenção. O tratamento consistiu de 20 sessões de Pediasuit realizadas, cinco vezes por semana, duas horas diárias, durante um mês. Resultados: Houve um aumento na pontuação total do GMFM, sendo mais evidente no item em pé (25,36%) após o tratamento. Conclusão: A intervenção resultou em melhora da função motora grossa da participante do estudo. Descritores: Paralisia Cerebral; Terapia Intensiva; Fisioterapia.” No que se refere aos tratamentos rejeitados, cumpre assinalar que o rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. Sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019). APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. CABIMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA INDEVIDA DO SEGURO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA. NÃO COMPROVAÇÃO DO DANO COLATERAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, decidir pelo tipo de tratamento/acompanhamento mais adequado ou indicado para a eficaz abordagem do quadro de saúde apresentado pela consumidora paciente. 2. Não pode o plano restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.o 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do home care de que o autor necessita. [...]. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão n.1182280, 07081735820188070005, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/06/2019, Publicado no DJE: 05/07/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por outro lado, não se olvida que os planos de saúde podem estabelecer limites a cobertura. No entanto, essa limitação não pode excluir os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto. Assim, havendo previsão contratual para terapia, a ré não poderia negar a cobertura de métodos mais modernos e eficazes para acelerem o desenvolvimento da menor. Com efeito, não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da condição física (Microcefalia) e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. No caso específico da utilização de métodos mais eficazes para o tratamento da microcefalia, colaciono o seguinte precedente: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CRIANÇA PORTADORA DE MICROCEFALIA. TERAPIA PSICOMOTORA CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). DANO MORAL CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DE VALORES. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, e não taxativo, competindo exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao plano de saúde imiscuir-se no procedimento médico prescrito. 2. Na cláusula 11.4.3 do contrato de assistência médica e hospitalar celebrado entre as partes há previsão de cobertura "de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta". A operadora do plano de saúde não pode limitar os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, consoante entendimento já adotado no c. Superior Tribunal de Justiça. 3. A indevida recusa de cobertura para o tratamento de fisioterapia - Terapia Psicomotora Cuevas Medek Exercises -, espécie de procedimento previsto no contrato celebrado entre as partes e expressamente indicado pelo médico que acompanha o desenvolvimento do apelado, criança de três anos e seis meses de idade e portadora de microcefalia, atinge a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade. 4. A indenização por danos morais deve atender ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte enriquecimento sem causa. 5. Impossibilidade de determinação de pagamento na forma de coparticipação no custeio das sessões do tratamento fisioterápico excedentes ao número de sessões previstas no rol da ANS, diante da inexistência de previsão contratual expressa estipulando a pretendida limitação. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1143870, 07029571620188070006, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2018, publicado no DJE: 21/1/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não há irreversibilidade da medida, pois o suposto prejuízo seria meramente financeiro, ao passo que o interesse da recorrente é aproveitar a tenra idade para obter melhor aproveitamento no tratamento, bem estar físico e psicológico, ultrapassando meros interesses financeiros. Ademais, os valores despendidos pela agravada podem ser ulteriormente cobrados na hipótese de improcedência do pedido. Assim, não vislumbro dano irreparável, tampouco probabilidade do direito do agravante que autorize a reversão da medida deferida em primeira instância. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação da tutela recursal para condenar a agravada a custear o tratamento postulado pela recorrente, no prazo de 5 (cinco) dias, contados da intimação da decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil). Dê-se ciência ao Juízo da causa. Dispenso as informações. Intime-se, inclusive o agravado para apresentar resposta ao recurso. Após, colha-se o parecer do Ministério Público. Desembargador JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por ALICE ALVES ARAÚJO contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Cível do Riacho Fundo que, nos autos da ação de conhecimento movida em desfavor da agravada, indeferiu a antecipação da tutela na qual postulou o custeio do tratamento fisioterápico intensivo denominado “PediaSuit”, recomendado pelo médico reponsável. A agravante, diagnosticada com microcefalia, alega que, para a realização do tratamento indicado não há necessidade de fornecimento de quaisquer equipamentos específicos pelo plano de saúde, pois a recorrente já tem órtese customizada própria para realizá-lo, cabendo ao referido plano de saúde somente autorizá-lo. Aduz que a limitação dos procedimentos pela ANS não foi fundamento para negativa de cobertura e que, dado seu estágio de desenvolvimento psicomotor e a urgência da adoção de novas terapias, pode sofrer danos físicos permanentes caso o procedimento lhe seja negado. Pede a antecipação da tutela recursal e, ao final, a reforma da decisão impugnada. DECIDO Nos termos do art. 1.015 do CPC, cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias versando sobre tutelas de urgência. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão (art. 932, II, 1.019, I, do CPC). Os requisitos para a concessão da liminar da tutela de urgência são os do art. 300 do CPC, quais sejam, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando os autos, vislumbram-se atendidos tais requisitos. A recorrente é beneficiária familiar do plano de saúde nomeado de Estilo Nacional Qualicorp e seus representantes estão adimplentes com os pagamentos das parcelas mensais. Tem três anos de idade e possui diagnóstico de microcefalia, o que ocasiona um atraso global do desenvolvimento neuropsicomotor. Desde desde um ano de idade é submetida à intervenção fisioterápica de forma regular, com métodos tradicionais, sem, entretanto, apresentar uma significativa melhora do quadro clínico. Assim, ante a ausência de evolução, a neurologista infantil que a acompanhamento desde sempre indicou a realização de um tratamento fisioterápico intensivo – denominado “PediaSuit”. O tratamento consiste na utilização de uma roupa especial que juntamente com exercícios determinados, fornece estímulos sensoriais suplementares para os músculos e articulações do corpo, auxiliando no movimento psicomotor de forma mais eficiente. A urgência é justifica pela tenra idade e pelas chances fisiológicas de maior desenvolvimento. No particular, cabe colacionar o seguinte estudo científico sob a terapia postulada pela recorrente; “Introdução: O Pediasuit é uma terapia intensiva realizada por meio de uma roupa o “suit”em pacientes neurológicos. Objetivo: Verificar a influência do Pediasuit na função motora ampla e na percepção do cuidador de uma criança com paralisia cerebral. Metodologia: Trata-se de um estudo de caso de uma criança de 6 anos com paralisia cerebral do tipo atáxica. O desfecho primário utilizado foi a função motora ampla, que foi avaliada por meio do Índice de Função Motora Grossa (GMFM-88) aplicado antes e após a intervenção. O tratamento consistiu de 20 sessões de Pediasuit realizadas, cinco vezes por semana, duas horas diárias, durante um mês. Resultados: Houve um aumento na pontuação total do GMFM, sendo mais evidente no item em pé (25,36%) após o tratamento. Conclusão: A intervenção resultou em melhora da função motora grossa da participante do estudo. Descritores: Paralisia Cerebral; Terapia Intensiva; Fisioterapia.” No que se refere aos tratamentos rejeitados, cumpre assinalar que o rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o do mínimo de cobertura devida pelos planos privados de assistência de saúde, sendo, por essa razão, meramente exemplificativo. Sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019). APELAÇÃO CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. CABIMENTO. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO E MATERIAIS NECESSÁRIOS. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA INDEVIDA DO SEGURO DE SAÚDE. DEVER DE CUSTEIO. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE SUBJETIVA. NÃO COMPROVAÇÃO DO DANO COLATERAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Cabe ao médico responsável pelo acompanhamento direto do paciente, e não à operadora de plano de saúde, decidir pelo tipo de tratamento/acompanhamento mais adequado ou indicado para a eficaz abordagem do quadro de saúde apresentado pela consumidora paciente. 2. Não pode o plano restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 3. De acordo com trecho da Resolução Normativa n.o 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da parte ré ao custeio do home care de que o autor necessita. [...]. 7. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão n.1182280, 07081735820188070005, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 28/06/2019, Publicado no DJE: 05/07/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por outro lado, não se olvida que os planos de saúde podem estabelecer limites a cobertura. No entanto, essa limitação não pode excluir os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento coberto. Assim, havendo previsão contratual para terapia, a ré não poderia negar a cobertura de métodos mais modernos e eficazes para acelerem o desenvolvimento da menor. Com efeito, não é coerente tampouco razoável admitir a obrigação de dar assistência à cura da condição física (Microcefalia) e, ao mesmo tempo, excluir os meios necessários ao seu alcance, mormente porque compete ao médico, e não à seguradora, estabelecer qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. No caso específico da utilização de métodos mais eficazes para o tratamento da microcefalia, colaciono o seguinte precedente: APELAÇÃO. CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. CRIANÇA PORTADORA DE MICROCEFALIA. TERAPIA PSICOMOTORA CUEVAS MEDEK EXERCISES (CME). DANO MORAL CONFIGURADO. RESSARCIMENTO DE VALORES. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O rol de coberturas obrigatórias da ANS é exemplificativo, e não taxativo, competindo exclusivamente ao médico ou à equipe profissional responsável pelo acompanhamento do paciente a indicação do tratamento mais adequado à doença que o acomete, não sendo lícito ao plano de saúde imiscuir-se no procedimento médico prescrito. 2. Na cláusula 11.4.3 do contrato de assistência médica e hospitalar celebrado entre as partes há previsão de cobertura "de procedimentos de reeducação e reabilitação física listados no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta". A operadora do plano de saúde não pode limitar os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, consoante entendimento já adotado no c. Superior Tribunal de Justiça. 3. A indevida recusa de cobertura para o tratamento de fisioterapia - Terapia Psicomotora Cuevas Medek Exercises -, espécie de procedimento previsto no contrato celebrado entre as partes e expressamente indicado pelo médico que acompanha o desenvolvimento do apelado, criança de três anos e seis meses de idade e portadora de microcefalia, atinge a esfera dos direitos intangíveis da personalidade, configurando o dano moral passível de indenização pecuniária, por expressiva violação à dignidade. 4. A indenização por danos morais deve atender ao seu caráter compensatório e igualmente dissuasório, bem assim à natureza da ofensa, à gravidade do ilícito e às peculiaridades do caso, conferindo, desse modo, à vítima, em atenção à reiterada jurisprudência do STJ, valor suficiente para lhe restaurar o bem estar, desestimular o ofensor, sem constituir, de outro norte enriquecimento sem causa. 5. Impossibilidade de determinação de pagamento na forma de coparticipação no custeio das sessões do tratamento fisioterápico excedentes ao número de sessões previstas no rol da ANS, diante da inexistência de previsão contratual expressa estipulando a pretendida limitação. 6. Recurso conhecido e desprovido. Honorários advocatícios majorados. (Acórdão 1143870, 07029571620188070006, Relator: SANDRA REVES, 2a Turma Cível, data de julgamento: 12/12/2018, publicado no DJE: 21/1/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não há irreversibilidade da medida, pois o suposto prejuízo seria meramente financeiro, ao passo que o interesse da recorrente é aproveitar a tenra idade para obter melhor aproveitamento no tratamento, bem estar físico e psicológico, ultrapassando meros interesses financeiros. Ademais, os valores despendidos pela agravada podem ser ulteriormente cobrados na hipótese de improcedência do pedido. Assim, não vislumbro dano irreparável, tampouco probabilidade do direito do agravante que autorize a reversão da medida deferida em primeira instância. Ante o exposto, DEFIRO a antecipação da tutela recursal para condenar a agravada a custear o tratamento postulado pela recorrente, no prazo de 5 (cinco) dias, contados da intimação da decisão, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil). Dê-se ciência ao Juízo da causa. Dispenso as informações. Intime-se, inclusive o agravado para apresentar resposta ao recurso. Após, colha-se o parecer do Ministério Público. Desembargador JOSÉ DIVINO DE OLIVEIRA Relator