Tribunal: TJDFT
Processo: 0747379-26.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-18

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face à decisão da Décima Nona Vara Cível de Brasília, que deferiu pedido de tutela provisória antecedente, para determinar à agravante que autorize o tratamento médico fora da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato. A ação de obrigação de fazer foi ajuizada por DAYSE PENA DOS REIS em desfavor da agravante. Para tanto, alegou que é titular de plano de saúde celebrado junto à agravada e que necessita atendimento médico de urgência para tratamento de neoplasia maligna. O médico assistente prescreveu a necessidade de radioterapia a ser realizada com urgência e que não seria possível a remoção da paciente para tratamento fora de Brasília. A operadora do plano de saúde recusou o tratamento, sob o fundamento de que a paciente se encontra fora da abrangência geográfica do contrato, não dispondo de rede credenciada em Brasília. Nas razões recursais, a agravante sustentou que o tratamento vindicado não constaria do rol de procedimentos da ANS e reiterou que o plano contratado tem área de abrangência restrita aos municípios de Aparecida de Goiânia/GO, Goiânia/GO, Goiás/GO, Inhumas/GO, Palmeiras de Goiás/GO, Senador Canedo/GO e Trindade/GO. Logo, não seria lícito obriga-la a oferecer tratamento médico fora dos limites territoriais contratado, onde sequer dispõe de rede credenciada. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para “em prestígio aos dispositivos legais já mencionados, reformar a decisão ora recorrida em sua integralidade, afastando-se, por conseguintes, a determinação de cobertura do procedimento por não possuir cobertura contratual (não consta no rol de procedimentos da ANS) e, também, por estar fora da área de abrangência contratual e com equipe médica em nosocômio que não fazem parte da rede credenciada da Agravante (médico particular e hospital de tabela própria), devendo ser respeitado o determinado contratualmente”. Inicialmente, foi facultado à agravante manifestar-se acerca de eventual inobservância do pressuposto da dialeticidade. Sobreveio petição em que informou que a decisão estaria fundamentada no fato da paciente demandar tratamento de urgência fora da área de cobertura do plano, o que restou combatido nas razões do recurso. Preparo regular sob ID 21002271. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de pedido de efeito suspensivo a agravo de instrumento, interposto em face à decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar ao plano de saúde que autorize tratamento de urgência da autora fora da sua área geográfica, conforme previsão contratual. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Concedo à autora os benefícios da justiça gratuita, pois não há elementos concretos para afastar a presunção que decorre da declaração de hipossuficiência. De acordo com a tese da inicial, a Sra. Dayse é portadora de neoplasia maligna (carcinoma endométrio) e, apesar de ser beneficiária de um plano de saúde operado pela UNIMED, teve recusado o pedido de autorização para se submeter a sessões de radioterapia. Por essas razões, requereu a concessão de tutela provisória para determinar às rés que providenciem as autorizações necessárias. O cartão de identificação id 74979394 mostra que o plano está em vigor e que, aparentemente, não há carências a cumprir. O relatório do médico assistente (id 74983001) registra que a autora é portadora de “carcinoma de endométrio, EC T3bN1Mx, considerada como doença irressecável ao diagnóstico, sendo submetida a QT com Carbo e Taxol, último ciclo em 14/09/2020, evoluindo com persistência de sangramento vaginal e dor pélvica”. Em razão disso e a partir dos resultados de exames, o médico concluiu: “A paciente acima descrita será submetida a tratamento paliativo de URGÊNCIA com radioterapia externa, com a finalidade hemostática e tentativa de controle de dor pélvica, conforme solicitado na guia de autorização. Atualmente apresenta queda do estado geral, não sendo possível a remoção da mesma para tratamento fora do domicílio de residência” (destaquei). Apesar do que foi ressaltado pelo médico, a UNIMED negou a autorização pelo motivo “credenciado fora da abrangência geográfica do plano” (id 74983004). Contudo, como se trata de situação de urgência, o limite de abrangência territorial deve ser afastado, mas não pelo argumento utilizado na petição inicial. De fato, a regra contratual invocada pela autora diz respeito apenas aos ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL (id 74983000). Seja como for, incide neste caso o artigo 35-C, I, da lei n° 9.656/98, segundo o qual “é obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. A guia id 74983002 mostra que fora solicitada pelo médico assistente um exame de tomografia computadorizada (TC) “para planejamento de RT [radioterapia] de URGÊNCIA”. Além disso, o relatório do médico assistente registrou a necessidade de “tratamento paliativo de URGÊNCIA com radioterapia externa”, ressaltando a impossibilidade de remoção da autora em razão das frágeis condições de saúde. Portanto, a Sra. Dayse não está em condições de se deslocar para a área geográfica de abrangência do plano (Goiânia) e deve ser submetida ao tratamento o quanto antes. Finalmente, considerando o que as UNIMED’s costumam alegar em suas contestações, destaco desde já o entendimento do STJ sobre a responsabilidade das entidades que integram o mesmo grupo, reafirmado em julgado bastante recente: (...) Por todas essas razões, concedo a tutela provisória e determino às rés, solidariamente, que providenciem as autorizações necessárias para que a Sra. Dayse seja submetida aos procedimentos necessários ao seu tratamento, conforme descrição da “Guia Operadora: 23058503” (id 74983004). Fixo o prazo de 1 (um) dia, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes esses pressupostos, ainda que em parte. Primeiramente, deve-se consignar que a negativa de atendimento à agravada foi fundamentada tão somente na área de abrangência do contrato e sob esta ótica foi apreciada por ocasião da decisão que concedeu a tutela de urgência. Nas razões recursais, além de abordar a questão da abrangência territorial, a agravante alegou que o tratamento pretendido não constaria do rol de procedimentos da ANS, matéria totalmente alheia à controvérsia travada nos autos. No entanto, relego ao Colegiado a análise dos pressupostos de admissibilidade recursal quanto a esta questão. Ao negar o atendimento pleiteado pela agravada, a recorrente consignou como justificativa tratar-se de “atendimento eletivo fora da área de abrangência conforme condições gerais do contrato”. De fato, analisado o contrato anexado ao processo na origem, consta que a cobertura contratada tem abrangência limitada ao grupo de municípios de Aparecida de Goiânia/GO, Goiânia/GO, Goias/GO, Inhumas/GO, Palmeira de Goiás/GO, Senador Canedo/GO e Trindade/GO (ID 74983000, dos autos de origem). O contrato foi firmado aos 30 de janeiro de 2020, na cidade de Goiânia/GO, onde a autora declarou manter residência (ID 7498299, ambos dos autos de origem). A restrição de cobertura dentro de uma área geográfica delimitada se justifica ante a necessidade de credenciamento da rede de atendimento da operadora do plano de saúde, não havendo previsão para contratar clínicas e profissionais fora dos limites fixados, exceto em situações pontuais e excepcionais (RN 259/2001 – ANS). É reiterada a jurisprudência que somente se admite a obrigatoriedade de cobertura fora da rede contratada quando inexistente profissional ou estabelecimento credenciado para a especialidade recomendada de acordo com o quadro clínico do paciente: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESCOLHA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA LÍCITA. JUÍZO DE MODERAÇÃO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. PREJUÍZO NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada ou referenciada. 2. A opção pela procura do profissional de saúde e tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. Lado outro, considerando a importância do objeto contratual, segundo os valores em jogo, e pela eventual obrigação de reembolsar o sistema público de saúde, caso o atendimento ocorresse às suas custas, mostra-se razoável limitar a obrigação do plano de saúde ao reembolso das despesas de acordo com a Tabela de Reembolso prevista contratualmente. 3. Caracterizada a recusa legítima do plano de saúde, a condenação em indenização por danos morais é indevida. 4. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Acórdão 1285576, 07032191720198070010, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 17/9/2020, publicado no DJE: 30/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. MENOR IMPÚBERE. PORTADOR DE PATOLOGIAS AUDITIVAS E COGNITIVAS CRÔNICAS. TRATAMENTO PSICOLÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITE DE CONSULTAS. COPARTICIPAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608, STJ). Demonstrado o frágil estado de saúde do paciente menor e a necessidade de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo, impõe-se à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica. A ausência de profissionais efetivamente qualificados na rede credenciada, aliada à peculiaridade da criança que necessita de cuidados especiais, autoriza o tratamento psicológico e fonoaudiológico indicado pelo médico assistente em clínica particular, mediante reembolso. Em relação às sessões que excederem o limite previsto no contrato, deve ser estabelecido o regime de coparticipação, consoante o entendimento consagrado no REsp 1.642.255 do c. STJ. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde enseja condenação por dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia da pessoa enferma, de acordo com a jurisprudência do c. STJ. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. (Acórdão 1284590, 07142547520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 30/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ocorre que, no caso presente, ao contrário do que fora declarado no contrato e na peça vestibular, a autora admitiu residir com sua mãe na Colônia Agrícola Arniqueiras, endereço nesta capital, onde também reivindica a cobertura do plano de saúde contratado. Consignou que: “Para além disso, impedir que a Autora, debilitada e com grave doença, seja obrigada a realizar o tratamento oncológico em outra cidade, longe de seus familiares, dificultará a assistência por sua família, que reside em Brasília-DF, o que significaria o mesmo que condená-la à morte, diante dos inúmeros obstáculos que enfrentaria naquela cidade para realizar o tratamento sozinha. A Autora, atualmente, está residindo com sua mãe, em Arniqueiras-DF, única familiar que pode dar a devida assistência nesse momento.” (grifo no original) Neste contexto, percebe-se que a própria autora contratou o plano de saúde com abrangência restrita a alguns municípios do estado de Goiás em janeiro do corrente ano, porém mudou de residência para fora da área de cobertura e pretende impor à operadora do plano o custeio do tratamento fora dos limites contratados. Por outro lado, não se poderia olvidar a gravidade do estado de saúde da autora, assim como da disposição do artigo 35-C, inciso I, da Lei no. 9656/98, conforme frisado na decisão vergastada. É relevante consignar que não houve negativa de tratamento por parte da agravante, mas tão somente de custeio fora da área contratada. E diante da impossibilidade de remoção momentânea da contratante para a área geografia do plano e a necessidade de iniciar e prosseguir com as medidas terapêuticas até que a mudança seja pertinente, é preciso preservar a vida e saúde da paciente e o equilíbrio econômico do contrato. Diante dessa moldura fática, é possível a modulação da decisão objurgada, de forma a assegurar o resultado útil do contrato, sem, em contrapartida, quebrar o equilíbrio econômico do contrato. Considerando que o tratamento ocorrerá fora da área geográfica do plano de saúde e por profissional e estabelecimento não credenciados, pelo menos até que seja possível a remoção da paciente, impõe-se que a prestação do serviço ocorra na forma de reembolso, observados os parâmetros fixados pela tabela do plano saúde. Desse modo, preserva-se o equilíbrio econômico-financeiro do contratual, assim como o atendimento médico-hospitalar da parte contratante. Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para, sem prejuízo do cumprimento da decisão de primeiro grau, determinar que a cobertura pela UNIMED ocorra na forma de reembolso, observada sua tabela de cobertura para as consultas e medidas adotadas no curso do tratamento da parte autora e até que seja possível sua remoção para a área geográfica de abrangência da operadora do plano de saúde. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 16 de novembro de 2020 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face à decisão da Décima Nona Vara Cível de Brasília, que deferiu pedido de tutela provisória antecedente, para determinar à agravante que autorize o tratamento médico fora da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato. A ação de obrigação de fazer foi ajuizada por DAYSE PENA DOS REIS em desfavor da agravante. Para tanto, alegou que é titular de plano de saúde celebrado junto à agravada e que necessita atendimento médico de urgência para tratamento de neoplasia maligna. O médico assistente prescreveu a necessidade de radioterapia a ser realizada com urgência e que não seria possível a remoção da paciente para tratamento fora de Brasília. A operadora do plano de saúde recusou o tratamento, sob o fundamento de que a paciente se encontra fora da abrangência geográfica do contrato, não dispondo de rede credenciada em Brasília. Nas razões recursais, a agravante sustentou que o tratamento vindicado não constaria do rol de procedimentos da ANS e reiterou que o plano contratado tem área de abrangência restrita aos municípios de Aparecida de Goiânia/GO, Goiânia/GO, Goiás/GO, Inhumas/GO, Palmeiras de Goiás/GO, Senador Canedo/GO e Trindade/GO. Logo, não seria lícito obriga-la a oferecer tratamento médico fora dos limites territoriais contratado, onde sequer dispõe de rede credenciada. Requereu o recebimento do recurso no efeito suspensivo e, ao final, o provimento para “em prestígio aos dispositivos legais já mencionados, reformar a decisão ora recorrida em sua integralidade, afastando-se, por conseguintes, a determinação de cobertura do procedimento por não possuir cobertura contratual (não consta no rol de procedimentos da ANS) e, também, por estar fora da área de abrangência contratual e com equipe médica em nosocômio que não fazem parte da rede credenciada da Agravante (médico particular e hospital de tabela própria), devendo ser respeitado o determinado contratualmente”. Inicialmente, foi facultado à agravante manifestar-se acerca de eventual inobservância do pressuposto da dialeticidade. Sobreveio petição em que informou que a decisão estaria fundamentada no fato da paciente demandar tratamento de urgência fora da área de cobertura do plano, o que restou combatido nas razões do recurso. Preparo regular sob ID 21002271. É o relatório. Decido. Cuida-se de pedido de pedido de efeito suspensivo a agravo de instrumento, interposto em face à decisão que deferiu tutela de urgência, para determinar ao plano de saúde que autorize tratamento de urgência da autora fora da sua área geográfica, conforme previsão contratual. A decisão objurgada foi proferida nos seguintes termos: “Concedo à autora os benefícios da justiça gratuita, pois não há elementos concretos para afastar a presunção que decorre da declaração de hipossuficiência. De acordo com a tese da inicial, a Sra. Dayse é portadora de neoplasia maligna (carcinoma endométrio) e, apesar de ser beneficiária de um plano de saúde operado pela UNIMED, teve recusado o pedido de autorização para se submeter a sessões de radioterapia. Por essas razões, requereu a concessão de tutela provisória para determinar às rés que providenciem as autorizações necessárias. O cartão de identificação id 74979394 mostra que o plano está em vigor e que, aparentemente, não há carências a cumprir. O relatório do médico assistente (id 74983001) registra que a autora é portadora de “carcinoma de endométrio, EC T3bN1Mx, considerada como doença irressecável ao diagnóstico, sendo submetida a QT com Carbo e Taxol, último ciclo em 14/09/2020, evoluindo com persistência de sangramento vaginal e dor pélvica”. Em razão disso e a partir dos resultados de exames, o médico concluiu: “A paciente acima descrita será submetida a tratamento paliativo de URGÊNCIA com radioterapia externa, com a finalidade hemostática e tentativa de controle de dor pélvica, conforme solicitado na guia de autorização. Atualmente apresenta queda do estado geral, não sendo possível a remoção da mesma para tratamento fora do domicílio de residência” (destaquei). Apesar do que foi ressaltado pelo médico, a UNIMED negou a autorização pelo motivo “credenciado fora da abrangência geográfica do plano” (id 74983004). Contudo, como se trata de situação de urgência, o limite de abrangência territorial deve ser afastado, mas não pelo argumento utilizado na petição inicial. De fato, a regra contratual invocada pela autora diz respeito apenas aos ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DECORRENTES DE ACIDENTE PESSOAL (id 74983000). Seja como for, incide neste caso o artigo 35-C, I, da lei n° 9.656/98, segundo o qual “é obrigatória a cobertura nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. A guia id 74983002 mostra que fora solicitada pelo médico assistente um exame de tomografia computadorizada (TC) “para planejamento de RT [radioterapia] de URGÊNCIA”. Além disso, o relatório do médico assistente registrou a necessidade de “tratamento paliativo de URGÊNCIA com radioterapia externa”, ressaltando a impossibilidade de remoção da autora em razão das frágeis condições de saúde. Portanto, a Sra. Dayse não está em condições de se deslocar para a área geográfica de abrangência do plano (Goiânia) e deve ser submetida ao tratamento o quanto antes. Finalmente, considerando o que as UNIMED’s costumam alegar em suas contestações, destaco desde já o entendimento do STJ sobre a responsabilidade das entidades que integram o mesmo grupo, reafirmado em julgado bastante recente: (...) Por todas essas razões, concedo a tutela provisória e determino às rés, solidariamente, que providenciem as autorizações necessárias para que a Sra. Dayse seja submetida aos procedimentos necessários ao seu tratamento, conforme descrição da “Guia Operadora: 23058503” (id 74983004). Fixo o prazo de 1 (um) dia, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais).” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 300 do CPC: Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV , o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Nesse mesmo sentido, o parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como presentes esses pressupostos, ainda que em parte. Primeiramente, deve-se consignar que a negativa de atendimento à agravada foi fundamentada tão somente na área de abrangência do contrato e sob esta ótica foi apreciada por ocasião da decisão que concedeu a tutela de urgência. Nas razões recursais, além de abordar a questão da abrangência territorial, a agravante alegou que o tratamento pretendido não constaria do rol de procedimentos da ANS, matéria totalmente alheia à controvérsia travada nos autos. No entanto, relego ao Colegiado a análise dos pressupostos de admissibilidade recursal quanto a esta questão. Ao negar o atendimento pleiteado pela agravada, a recorrente consignou como justificativa tratar-se de “atendimento eletivo fora da área de abrangência conforme condições gerais do contrato”. De fato, analisado o contrato anexado ao processo na origem, consta que a cobertura contratada tem abrangência limitada ao grupo de municípios de Aparecida de Goiânia/GO, Goiânia/GO, Goias/GO, Inhumas/GO, Palmeira de Goiás/GO, Senador Canedo/GO e Trindade/GO (ID 74983000, dos autos de origem). O contrato foi firmado aos 30 de janeiro de 2020, na cidade de Goiânia/GO, onde a autora declarou manter residência (ID 7498299, ambos dos autos de origem). A restrição de cobertura dentro de uma área geográfica delimitada se justifica ante a necessidade de credenciamento da rede de atendimento da operadora do plano de saúde, não havendo previsão para contratar clínicas e profissionais fora dos limites fixados, exceto em situações pontuais e excepcionais (RN 259/2001 – ANS). É reiterada a jurisprudência que somente se admite a obrigatoriedade de cobertura fora da rede contratada quando inexistente profissional ou estabelecimento credenciado para a especialidade recomendada de acordo com o quadro clínico do paciente: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ESCOLHA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE FORA DA REDE CREDENCIADA. NEGATIVA LÍCITA. JUÍZO DE MODERAÇÃO. POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO PELA TABELA DO PLANO. DANO MORAL. PREJUÍZO NÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A contratação de plano de saúde pressupõe que o serviço será autorizado e devidamente custeado no momento da ocorrência do infortúnio, já que, para isso, o consumidor paga religiosamente a contraprestação. Porém, é lícita a cláusula que limita a cobertura do atendimento médico-hospitalar dentro da sua rede credenciada ou referenciada. 2. A opção pela procura do profissional de saúde e tratamento particular, ou seja, fora da rede credenciada, afasta qualquer ilicitude na conduta do plano em recusar sua cobertura. Lado outro, considerando a importância do objeto contratual, segundo os valores em jogo, e pela eventual obrigação de reembolsar o sistema público de saúde, caso o atendimento ocorresse às suas custas, mostra-se razoável limitar a obrigação do plano de saúde ao reembolso das despesas de acordo com a Tabela de Reembolso prevista contratualmente. 3. Caracterizada a recusa legítima do plano de saúde, a condenação em indenização por danos morais é indevida. 4. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Acórdão 1285576, 07032191720198070010, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 17/9/2020, publicado no DJE: 30/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CDC. INCIDÊNCIA. MENOR IMPÚBERE. PORTADOR DE PATOLOGIAS AUDITIVAS E COGNITIVAS CRÔNICAS. TRATAMENTO PSICOLÓGICO E FONOAUDIOLÓGICO. ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. LIMITE DE CONSULTAS. COPARTICIPAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no 608, STJ). Demonstrado o frágil estado de saúde do paciente menor e a necessidade de acompanhamento multidisciplinar intensivo e contínuo, impõe-se à operadora de plano de saúde a obrigação de custear o tratamento, sob pena de violação aos princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de plano de saúde que imponha restrições à cobertura de assistência médica. A ausência de profissionais efetivamente qualificados na rede credenciada, aliada à peculiaridade da criança que necessita de cuidados especiais, autoriza o tratamento psicológico e fonoaudiológico indicado pelo médico assistente em clínica particular, mediante reembolso. Em relação às sessões que excederem o limite previsto no contrato, deve ser estabelecido o regime de coparticipação, consoante o entendimento consagrado no REsp 1.642.255 do c. STJ. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde enseja condenação por dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia da pessoa enferma, de acordo com a jurisprudência do c. STJ. No que tange ao valor arbitrado para a referida indenização, a jurisprudência pátria tem consagrado a dupla função do quantum devido a título de danos morais, como compensatória e penalizante, devendo-se levar em consideração, na sua fixação, o dano suportado pela vítima e a condição econômica de ambas as partes. (Acórdão 1284590, 07142547520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL, 2a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 30/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ocorre que, no caso presente, ao contrário do que fora declarado no contrato e na peça vestibular, a autora admitiu residir com sua mãe na Colônia Agrícola Arniqueiras, endereço nesta capital, onde também reivindica a cobertura do plano de saúde contratado. Consignou que: “Para além disso, impedir que a Autora, debilitada e com grave doença, seja obrigada a realizar o tratamento oncológico em outra cidade, longe de seus familiares, dificultará a assistência por sua família, que reside em Brasília-DF, o que significaria o mesmo que condená-la à morte, diante dos inúmeros obstáculos que enfrentaria naquela cidade para realizar o tratamento sozinha. A Autora, atualmente, está residindo com sua mãe, em Arniqueiras-DF, única familiar que pode dar a devida assistência nesse momento.” (grifo no original) Neste contexto, percebe-se que a própria autora contratou o plano de saúde com abrangência restrita a alguns municípios do estado de Goiás em janeiro do corrente ano, porém mudou de residência para fora da área de cobertura e pretende impor à operadora do plano o custeio do tratamento fora dos limites contratados. Por outro lado, não se poderia olvidar a gravidade do estado de saúde da autora, assim como da disposição do artigo 35-C, inciso I, da Lei no. 9656/98, conforme frisado na decisão vergastada. É relevante consignar que não houve negativa de tratamento por parte da agravante, mas tão somente de custeio fora da área contratada. E diante da impossibilidade de remoção momentânea da contratante para a área geografia do plano e a necessidade de iniciar e prosseguir com as medidas terapêuticas até que a mudança seja pertinente, é preciso preservar a vida e saúde da paciente e o equilíbrio econômico do contrato. Diante dessa moldura fática, é possível a modulação da decisão objurgada, de forma a assegurar o resultado útil do contrato, sem, em contrapartida, quebrar o equilíbrio econômico do contrato. Considerando que o tratamento ocorrerá fora da área geográfica do plano de saúde e por profissional e estabelecimento não credenciados, pelo menos até que seja possível a remoção da paciente, impõe-se que a prestação do serviço ocorra na forma de reembolso, observados os parâmetros fixados pela tabela do plano saúde. Desse modo, preserva-se o equilíbrio econômico-financeiro do contratual, assim como o atendimento médico-hospitalar da parte contratante. Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR para, sem prejuízo do cumprimento da decisão de primeiro grau, determinar que a cobertura pela UNIMED ocorra na forma de reembolso, observada sua tabela de cobertura para as consultas e medidas adotadas no curso do tratamento da parte autora e até que seja possível sua remoção para a área geográfica de abrangência da operadora do plano de saúde. Dispensadas informações. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Após, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 16 de novembro de 2020 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator