Tribunal: TJDFT
Processo: 0748672-31.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-20

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0748672-31.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANTONIO LEITE DE SIQUEIRA AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ANTONIO LEITE DE SIQUEIRA contra decisão proferida pelo juízo da 21a Vara Cível de Brasília que, na ação de conhecimento no 0735362-52.2020.8.07.0001 indeferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Custas recolhidas, Id 75688296 - Pág. 1 Defiro a prioridade na tramitação (idoso) Cuida-se de pedido de tutela de urgência para custeio de prótese referente a procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Requer liminarmente, que a operadora ré adquira e forneça prótese importada customizada “TMJ Concepts”. Requer ainda que o Juízo fixe prazo de 72 horas para autorização de produção da prótese customizada junto à fornecedora ORTHOFACE (importadora exclusiva do material), bem como o depósito do valor da prótese, impondo multa diária para descumprimento. Para a concessão da tutela de urgência pleiteada, necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC. No que tange aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte não são relevantes e amparados em prova idônea, afastando a conclusão sobre a alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que apesar dos documentos juntados demonstrarem que o autor possui seguro de saúde fornecido pela ré, não há comprovação de que o plano possui cobertura odontológica, tampouco há comprovação nesta fase de juízo perfunctório, que o uso de material indicado pelo profissional do autor (prótese TMJ Concepts) é mais adequado que os materiais fornecidos pelo plano de saúde requerido, necessitando de ampla dilação probatória para comprovação do alegado. Lado outro, também não vejo perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sendo possível se aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual, uma vez que, embora narradas situações de limitação de abertura de boca, dores localizadas na ATM e na musculatura facial e disfunção severa das articulações temporomandibulares, não foram apontados no laudo médico acostado, Id 75678347 - Pág. 1 a 5 circunstâncias que demonstrem o acometimento das hipóteses de emergência ou urgência listadas no artigo 35-C da Lei no. 9656/98”. Em suas razões recursais o agravante sustenta, em síntese, que estão demonstrados os requisitos autorizadores da tutela de urgência postulada, uma vez que seu estado de saúde está seriamente comprometido em razão das limitações severas da mandíbula e maxila resultantes do acidente, restando evidente que o procedimento cirúrgico é adequado, necessário e urgente. Preparo comprovado (ID 21340005, p. 01). É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade. A matéria litigiosa no presente recurso cinge-se em verificar os pressupostos autorizadores da tutela de urgência antecipatória para que seja determinado à empresa ré o fornecimento dos serviços de tratamento cirúrgico com utilização de material especial. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. No caso vertente, ao exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados verificam-se presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela recursal de urgência. Após detida análise dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e estão amparados em prova idônea, permitindo concluir pela probabilidade de veracidade dos fatos narrados. No caso em apreço, a verossimilhança dos fatos alegados está comprovada pela prova documental apresentada, sendo que o perigo da demora é nada menos do que o agravamento, a cada dia, dos danos causados à saúde do recorrente que é pessoa idosa (68 anos) e acometida de grave sintomatologia que lhe compromete a alimentação, a fala e a qualidade de vida, cujo sofrimento perdura desde 2018, em virtude de cirurgias anteriores para reconstrução da mandíbula/maxila, pós trauma ocasionado por acidente com bicicleta, que não obtiveram sucesso. No mais, observo que o cirurgião maxilo-facial responsável pela elaboração do laudo técnico que instruiu a inicial asseverou que o procedimento cirúrgico solicitado – e negado pela seguradora – é a alternativa mais indicada para o tratamento do agravante, tendo em vista o grau de comprometimento da sua saúde geral, conforme relatou o cirurgião bucomaxilofacial, nesses termos: “O paciente Antônio foi vítima de acidente ciclístico com trauma em face no dia 30/5/2018 apresentando fratura sinfisária e condilar bilateral. Foi submetido a 2 intervenções cirúrgicas sem sucesso na tentativa de fixar os côndilos com placas e parafusos, sendo a primeira no dia 30/05/2018 e a segunda no dia 10/06/2018. Hoje o paciente apresenta uma grande limitação de abertura de boca, dores localizadas na ATM e na musculatura facial, disfunção severa das articulações temporomandibulares com início de anquiloses bilaterais. No momento observa-se falha completa dos procedimentos anteriores e severo comprometimento da função mastigatória com impactante reflexo em sua qualidade de vida, já caracterizando o quadro como urgencial. A impossibilidade de abertura bucal, a mudança oclusal para a direita, infecção em pelo na área da incisão da cirrugia passada, as dores articulares e faciais levam a uma perda significativa de qualidade vida com decréscimo significativo progressivo de função mastigatória e fonatória. Além disso, apresenta deformidade dentofacial, devido a assimetria mandibular. A não realização da cirurgia agravará ainda mais o quadro de todo o sistema estomatognático, com severa IMPOSSIBILIDADE MASTIGATÓRIA devido as reabsorções com início de anquiloses condilares. As disfunções presentes são extremamente incapacitantes. No mais, o quadro sintomatológico citado também evolui a cada dia, com dificuldade em alimentar-se mesmo que em mínimas condições o que torna o procedimento cirúrgico imprescindível e urgente, o atraso de sua realização já está causando impacto em sua saúde geral, física e psicológica que impedem o paciente de levar uma vida com humanidade. Atualmente o paciente faz uso de analgésicos potentes diariamente e está com perda do índice de massa corporal. O quadro somente será revertido após a realização da cirurgia solicitada. Caso demore na aprovação/realização da cirurgia, o quadro do paciente irá piorar muito, além de deteriorar ainda mais a saúde do paciente. O paciente já é idoso e possui a imunidade comprometida pela dificuldade de se alimentar”. No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a Resolução Normativa no 453/2020 que alterou a Resolução 428, de 07 de novembro de 2017 da ANS, em seu art. 22, VIII, § 1o, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos. Não se trata, portanto, de cobertura odontológica, posto que tais procedimentos são considerados de segmentação hospitalar. Confira-se (grifos nossos): “Subseção III Do Plano Hospitalar Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta RN; (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; § 1o Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa; (...)”. Ressalto que, independentemente da discussão quanto à incidência ou não do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão, como é o caso da requerida CASSI, não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao beneficiário. Assim, não se sustenta a negativa de cobertura a procedimento que se apresenta como solução indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário. Uma vez constante no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS não pode o plano alegar exclusão contratual para se imiscuir de garantir cobertura à OPME indispensável ao tratamento previsto para seus segurados por profissional de saúde habilitado, sem a confrontação do material solicitado por junta médica ou profissional idôneo às custas da operadora. Em uma simples análise da Resolução Normativa 428/2017 da ANS vê-se que a reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo está prevista como procedimento de cobertura obrigatória (Anexo I). Dessa forma, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado. Nesse mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. PRESCRIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO DENTISTA. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIAS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para, confirmando a decisão de antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a requerida, administradora de plano de saúde, autorize e custei o procedimento de osteoplastia da mandíbula e reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo. 2. A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça afastou o referido microssistema de direito privado - CDC - nas hipóteses de seguros de saúde administrados por entidade de autogestão - .REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016. 3. "O direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal." Precedentes desta Corte. 4. Nos termos da Resolução Normativa n. 387/2015, vigente à época da solicitação do procedimento cirúrgico, os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei n. 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. 5. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao paciente; a seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a negar o custeio do exame solicitado. 6. Nos termos do §1o do artigo 24 da Resolução Normativa 387/2015, os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) Ante o exposto, DEFIRO a antecipação da tutela recursal de urgência nos termos postulado pelo agravante. Comunique-se ao Juízo de origem para as providências cabíveis. Intimem-se, inclusive a agravada para responder ao presente recurso no prazo legal. Brasília, 17 de novembro de 2020 08:07:14. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0748672-31.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: ANTONIO LEITE DE SIQUEIRA AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por ANTONIO LEITE DE SIQUEIRA contra decisão proferida pelo juízo da 21a Vara Cível de Brasília que, na ação de conhecimento no 0735362-52.2020.8.07.0001 indeferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: “Custas recolhidas, Id 75688296 - Pág. 1 Defiro a prioridade na tramitação (idoso) Cuida-se de pedido de tutela de urgência para custeio de prótese referente a procedimento cirúrgico bucomaxilofacial. Requer liminarmente, que a operadora ré adquira e forneça prótese importada customizada “TMJ Concepts”. Requer ainda que o Juízo fixe prazo de 72 horas para autorização de produção da prótese customizada junto à fornecedora ORTHOFACE (importadora exclusiva do material), bem como o depósito do valor da prótese, impondo multa diária para descumprimento. Para a concessão da tutela de urgência pleiteada, necessário que se verifique a probabilidade do direito, bem como o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme disposto no art. 300 do CPC. No que tange aos requisitos, entendo que os fundamentos apresentados pela parte não são relevantes e amparados em prova idônea, afastando a conclusão sobre a alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, eis que apesar dos documentos juntados demonstrarem que o autor possui seguro de saúde fornecido pela ré, não há comprovação de que o plano possui cobertura odontológica, tampouco há comprovação nesta fase de juízo perfunctório, que o uso de material indicado pelo profissional do autor (prótese TMJ Concepts) é mais adequado que os materiais fornecidos pelo plano de saúde requerido, necessitando de ampla dilação probatória para comprovação do alegado. Lado outro, também não vejo perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sendo possível se aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual, uma vez que, embora narradas situações de limitação de abertura de boca, dores localizadas na ATM e na musculatura facial e disfunção severa das articulações temporomandibulares, não foram apontados no laudo médico acostado, Id 75678347 - Pág. 1 a 5 circunstâncias que demonstrem o acometimento das hipóteses de emergência ou urgência listadas no artigo 35-C da Lei no. 9656/98”. Em suas razões recursais o agravante sustenta, em síntese, que estão demonstrados os requisitos autorizadores da tutela de urgência postulada, uma vez que seu estado de saúde está seriamente comprometido em razão das limitações severas da mandíbula e maxila resultantes do acidente, restando evidente que o procedimento cirúrgico é adequado, necessário e urgente. Preparo comprovado (ID 21340005, p. 01). É o relatório. DECIDO. Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade. A matéria litigiosa no presente recurso cinge-se em verificar os pressupostos autorizadores da tutela de urgência antecipatória para que seja determinado à empresa ré o fornecimento dos serviços de tratamento cirúrgico com utilização de material especial. Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil de 2015, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. No caso vertente, ao exame do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados verificam-se presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela recursal de urgência. Após detida análise dos autos, verifico que os fundamentos apresentados pela parte autora são relevantes e estão amparados em prova idônea, permitindo concluir pela probabilidade de veracidade dos fatos narrados. No caso em apreço, a verossimilhança dos fatos alegados está comprovada pela prova documental apresentada, sendo que o perigo da demora é nada menos do que o agravamento, a cada dia, dos danos causados à saúde do recorrente que é pessoa idosa (68 anos) e acometida de grave sintomatologia que lhe compromete a alimentação, a fala e a qualidade de vida, cujo sofrimento perdura desde 2018, em virtude de cirurgias anteriores para reconstrução da mandíbula/maxila, pós trauma ocasionado por acidente com bicicleta, que não obtiveram sucesso. No mais, observo que o cirurgião maxilo-facial responsável pela elaboração do laudo técnico que instruiu a inicial asseverou que o procedimento cirúrgico solicitado – e negado pela seguradora – é a alternativa mais indicada para o tratamento do agravante, tendo em vista o grau de comprometimento da sua saúde geral, conforme relatou o cirurgião bucomaxilofacial, nesses termos: “O paciente Antônio foi vítima de acidente ciclístico com trauma em face no dia 30/5/2018 apresentando fratura sinfisária e condilar bilateral. Foi submetido a 2 intervenções cirúrgicas sem sucesso na tentativa de fixar os côndilos com placas e parafusos, sendo a primeira no dia 30/05/2018 e a segunda no dia 10/06/2018. Hoje o paciente apresenta uma grande limitação de abertura de boca, dores localizadas na ATM e na musculatura facial, disfunção severa das articulações temporomandibulares com início de anquiloses bilaterais. No momento observa-se falha completa dos procedimentos anteriores e severo comprometimento da função mastigatória com impactante reflexo em sua qualidade de vida, já caracterizando o quadro como urgencial. A impossibilidade de abertura bucal, a mudança oclusal para a direita, infecção em pelo na área da incisão da cirrugia passada, as dores articulares e faciais levam a uma perda significativa de qualidade vida com decréscimo significativo progressivo de função mastigatória e fonatória. Além disso, apresenta deformidade dentofacial, devido a assimetria mandibular. A não realização da cirurgia agravará ainda mais o quadro de todo o sistema estomatognático, com severa IMPOSSIBILIDADE MASTIGATÓRIA devido as reabsorções com início de anquiloses condilares. As disfunções presentes são extremamente incapacitantes. No mais, o quadro sintomatológico citado também evolui a cada dia, com dificuldade em alimentar-se mesmo que em mínimas condições o que torna o procedimento cirúrgico imprescindível e urgente, o atraso de sua realização já está causando impacto em sua saúde geral, física e psicológica que impedem o paciente de levar uma vida com humanidade. Atualmente o paciente faz uso de analgésicos potentes diariamente e está com perda do índice de massa corporal. O quadro somente será revertido após a realização da cirurgia solicitada. Caso demore na aprovação/realização da cirurgia, o quadro do paciente irá piorar muito, além de deteriorar ainda mais a saúde do paciente. O paciente já é idoso e possui a imunidade comprometida pela dificuldade de se alimentar”. No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a Resolução Normativa no 453/2020 que alterou a Resolução 428, de 07 de novembro de 2017 da ANS, em seu art. 22, VIII, § 1o, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos. Não se trata, portanto, de cobertura odontológica, posto que tais procedimentos são considerados de segmentação hospitalar. Confira-se (grifos nossos): “Subseção III Do Plano Hospitalar Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VI – cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos desta RN; (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; § 1o Para fins do disposto no inciso VI deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa; (...)”. Ressalto que, independentemente da discussão quanto à incidência ou não do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde administrados por entidade de autogestão, como é o caso da requerida CASSI, não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado ao beneficiário. Assim, não se sustenta a negativa de cobertura a procedimento que se apresenta como solução indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário. Uma vez constante no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS não pode o plano alegar exclusão contratual para se imiscuir de garantir cobertura à OPME indispensável ao tratamento previsto para seus segurados por profissional de saúde habilitado, sem a confrontação do material solicitado por junta médica ou profissional idôneo às custas da operadora. Em uma simples análise da Resolução Normativa 428/2017 da ANS vê-se que a reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e ou enxerto ósseo está prevista como procedimento de cobertura obrigatória (Anexo I). Dessa forma, reputo demonstrada a probabilidade do direito alegado. Nesse mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. ENTENDIMENTO DO STJ. CIRURGIA BUCO-MAXILAR. PRESCRIÇÃO FEITA POR CIRURGIÃO DENTISTA. TRATAMENTO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DAS FUNÇÕES MASTIGATÓRIAS. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 387/2015. 1. Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para, confirmando a decisão de antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a requerida, administradora de plano de saúde, autorize e custei o procedimento de osteoplastia da mandíbula e reconstrução parcial maxilo-mandibular com enxerto ósseo. 2. A Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça afastou o referido microssistema de direito privado - CDC - nas hipóteses de seguros de saúde administrados por entidade de autogestão - .REsp 1285483/PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 22/06/2016, DJe 16/08/2016. 3. "O direito à saúde é indisponível, porquanto objetiva atender ao mandamento nuclear da dignidade da pessoa humana, nos termos do art. 1°, inciso III, do art. 6o e do art. 196, todos da Constituição Federal." Precedentes desta Corte. 4. Nos termos da Resolução Normativa n. 387/2015, vigente à época da solicitação do procedimento cirúrgico, os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e nos seus anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no artigo 12 da Lei n. 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica - aqueles executados por cirurgião dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião dentista. 5. Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao paciente; a seguradora não está habilitada e tampouco autorizada a negar o custeio do exame solicitado. 6. Nos termos do §1o do artigo 24 da Resolução Normativa 387/2015, os procedimentos buco-maxilo faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano referência 7. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1103109, 07012728620188070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 13/6/2018, publicado no DJE: 20/6/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) É firme a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao preconizar que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018) Ante o exposto, DEFIRO a antecipação da tutela recursal de urgência nos termos postulado pelo agravante. Comunique-se ao Juízo de origem para as providências cabíveis. Intimem-se, inclusive a agravada para responder ao presente recurso no prazo legal. Brasília, 17 de novembro de 2020 08:07:14. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora