Tribunal: TJDFT
Processo: 0725410-52.2020.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-10

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por SUZANA MARTINS WENCELEWSKI em vista de decisão proferida pelo MM. Juízo da 1a Vara Cível do Gama que, em ação de obrigação de fazer ajuizada contra a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, indeferiu a tutela de urgência antecipatória, a qual objetivava impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia da Articulação Têmporo - Mandibular - ATM. (id. 67440637, autos principais) Em razões, defende a Agravante que o plano autorizou a cirurgia ortognática, mas negou a intervenção na Articulação Têmporo-Mandibular – ATM. Afirma que não cabe ao plano de definir os procedimentos que serão utilizados para a cura da doença, cabendo tão somente ao médico que acompanha o paciente definir tais questões. Ressalta que os laudos e exames acostados aos atos são suficientes para demonstrar as doenças na ATM e a necessidade de correção cirúrgica. Diz estar sofrendo com as dores da doença que lhe impedem de fazer qualquer mínimo esforço de mastigação. Por fim, acrescenta que a não realização da cirurgia conforme determinada pelo médico impõe risco de perda da função do sistema estomatognático. Assim, requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela para que a Agravada custeie integralmente o tratamento cirúrgico pleiteado, e no mérito, a confirmação da liminar, reformando a decisão recorrida assegurando a agravante à imediata realização da cirurgia. Sem preparo. Parte beneficiária da gratuidade de justiça. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, I, do CPC/2015 dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. No caso, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso, o relatório médico e os exames apresentados pela Agravante (id. 66889968, autos principais), demonstram que a realização da cirurgia na Articulação Temporo Mandibular - ATM é imprescindível para a paciente. O lado médico dispõe que "caso não seja realizado o tratamento proposto, poderá ocorrer comprometimento do sistema estomatognático, desenvolvimento de outras comorbidades associadas e desenvolvimento de distúrbios têmporo-mandibulares - DTM." Assim, conquanto não exista risco de vida para a Agravante, certo é que a ausência do procedimento cirúrgico indicado impõe à Agravante uma perda da qualidade de vida, além da continuidade das dores com atos simples do dia-a-dia, como a mastigação, de forma que vislumbro presente o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, por ser incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana compelir a autora a suportar dor e piora do seu quadro até a prolação de uma decisão de cognição exauriente,. Quanto à probabilidade do direito, é possível verificar a aparente ilegalidade do procedimento de negativa de autorização, porquanto apesar do caso ter sido submetido à junta ortodôntica, ao que parece a negativa para alguns dos procedimentos solicitados se deu por razões da junta não concordar com o procedimento indicado pelo médico da Agravante, o que não é admitido. Consoante precedente deste egrégio Tribunal de Justiça, "estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente" (Acórdão n.828771, 20130910246336APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/10/2014, Publicado no DJE: 04/11/2014. Pág.: 314). Por fim, vale registrar que a reversibilidade da medida, se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, portanto, entendo pelo desacerto da decisão recorrida, fazendo jus a Agravante à concessão da tutela de urgência requerida na origem. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR para determinar à parte ré que autorize/custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação, o procedimento cirúrgico de intervenção na Articulação Têmporo-Mandibular – ATM, conforme prescrição médica (id. 66889968, autos principais) sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada, por ora, a R$10.000,00 (dez mil reais). Intime-se a parte agravada para conhecimento da presente decisão bem como para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 05 de agosto de 2020. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por SUZANA MARTINS WENCELEWSKI em vista de decisão proferida pelo MM. Juízo da 1a Vara Cível do Gama que, em ação de obrigação de fazer ajuizada contra a UNIMED SEGUROS SAUDE S/A, indeferiu a tutela de urgência antecipatória, a qual objetivava impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia da Articulação Têmporo - Mandibular - ATM. (id. 67440637, autos principais) Em razões, defende a Agravante que o plano autorizou a cirurgia ortognática, mas negou a intervenção na Articulação Têmporo-Mandibular – ATM. Afirma que não cabe ao plano de definir os procedimentos que serão utilizados para a cura da doença, cabendo tão somente ao médico que acompanha o paciente definir tais questões. Ressalta que os laudos e exames acostados aos atos são suficientes para demonstrar as doenças na ATM e a necessidade de correção cirúrgica. Diz estar sofrendo com as dores da doença que lhe impedem de fazer qualquer mínimo esforço de mastigação. Por fim, acrescenta que a não realização da cirurgia conforme determinada pelo médico impõe risco de perda da função do sistema estomatognático. Assim, requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela para que a Agravada custeie integralmente o tratamento cirúrgico pleiteado, e no mérito, a confirmação da liminar, reformando a decisão recorrida assegurando a agravante à imediata realização da cirurgia. Sem preparo. Parte beneficiária da gratuidade de justiça. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, I, do CPC/2015 dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. No caso, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DISFUNÇÃO DE ATM E ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES. TRATAMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO. RECONSTRUÇÃO DA MAXILA. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. O plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade não excluída do rol de coberturas. 2. No caso, a apelada foi diagnosticada com disfunção de ATM e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, com prescrição de cirurgia para a reconstrução da maxila. Nada obstante a divergência entre o laudo emitido pelo cirurgião dentista e o parecer da junta médica constituída pela operadora, certo é que deve prevalecer o entendimento do profissional que acompanha o estado clínico da paciente, pois somente ele pode apontar a terapêutica mais apropriada para o restabelecimento da saúde da segurada. Além disso, nos termos do art. 6o, § 2o, da Resolução Normativa no 424/2017 e o art. 4o, inc. V, da Resolução CONSU no 8/1998, eventual divergência acerca do procedimento deve ser dirimida através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais. Caso a junta médica não obedeça aos referidos parâmetros legais, deve ser considerada ilícita a negativa de autorização médico-odontológico. 3. A injusta recusa do plano de saúde para cobertura de procedimento indispensável ao restabelecimento da saúde do beneficiário do plano ultrapassa o simples descumprimento contratual e enseja a obrigação de reparar o dano moral, pois o fato agrava a aflição daquele que já se encontra fragilizado. 4. Correto o arbitramento para a compensação de dano moral se, razoável e proporcional, são observadas as finalidades da condenação e as circunstâncias da causa. No caso, mostra-se até exíguo o quantum fixado, entretanto, mantém-se o valor estabelecido na origem, à míngua de recurso da parte interessada. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1227636, 07031779220198070001, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, 7a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 14/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) No caso, o relatório médico e os exames apresentados pela Agravante (id. 66889968, autos principais), demonstram que a realização da cirurgia na Articulação Temporo Mandibular - ATM é imprescindível para a paciente. O lado médico dispõe que "caso não seja realizado o tratamento proposto, poderá ocorrer comprometimento do sistema estomatognático, desenvolvimento de outras comorbidades associadas e desenvolvimento de distúrbios têmporo-mandibulares - DTM." Assim, conquanto não exista risco de vida para a Agravante, certo é que a ausência do procedimento cirúrgico indicado impõe à Agravante uma perda da qualidade de vida, além da continuidade das dores com atos simples do dia-a-dia, como a mastigação, de forma que vislumbro presente o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, por ser incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana compelir a autora a suportar dor e piora do seu quadro até a prolação de uma decisão de cognição exauriente,. Quanto à probabilidade do direito, é possível verificar a aparente ilegalidade do procedimento de negativa de autorização, porquanto apesar do caso ter sido submetido à junta ortodôntica, ao que parece a negativa para alguns dos procedimentos solicitados se deu por razões da junta não concordar com o procedimento indicado pelo médico da Agravante, o que não é admitido. Consoante precedente deste egrégio Tribunal de Justiça, "estando o procedimento cirúrgico expressamente coberto pelo plano de saúde, não cabe à seguradora, de modo unilateral, restringir os materiais e métodos cirúrgicos que serão aplicados, pois a escolha da terapêutica mais conveniente compete, exclusivamente, ao médico que acompanha o estado clínico do paciente" (Acórdão n.828771, 20130910246336APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: SEBASTIÃO COELHO, 5a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/10/2014, Publicado no DJE: 04/11/2014. Pág.: 314). Por fim, vale registrar que a reversibilidade da medida, se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, portanto, entendo pelo desacerto da decisão recorrida, fazendo jus a Agravante à concessão da tutela de urgência requerida na origem. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR para determinar à parte ré que autorize/custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação, o procedimento cirúrgico de intervenção na Articulação Têmporo-Mandibular – ATM, conforme prescrição médica (id. 66889968, autos principais) sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada, por ora, a R$10.000,00 (dez mil reais). Intime-se a parte agravada para conhecimento da presente decisão bem como para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 05 de agosto de 2020. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator