Tribunal: TJDFT
Processo: 0742945-91.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ANA CANTARINO
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-09-30

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0742945-91.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: VERA LUCIA PIOL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA contra decisão que, em tutela provisória antecipada em caráter antecedente ajuizada por VERA LUCIA PIOL em desfavor da ora agravante, deferiu em parte a concessão da tutela de urgência para determinar que a seguradora ré proceda a autorização do exame PET SCAN, no prazo de 2 dias, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária no valor de R$200,00 limitada, em princípio a R$16.000,00, havendo possibilidade de aumento do valor da multa, em caso de descumprimento. Em suas razões recursais, a seguradora ré alega que a autora realizou em 29/08/2020 tomografia computadorizada, que apontou a existência de cisto suspeito no rim esquerdo, razão pela qual o médico assistente solicitou novo exame, denominado PET SCAN, visando a verificação da presença ou não da células cancerígenas em outras partes do corpo, tendo sido negada a cobertura do procedimento pela ré, em 17/09/2020, sob a justificativa de que o quadro de saúde da autora não se enquadra no DUT no 60 e no parecer técnico no 37-2018 da Agência Nacional de Saúde. Assevera que a razão do pedido médico – neoplasia maligna do rim (CID – C64) – não se enquadra nas “Diretrizes de Utilização” no 60, que trata especificamente do exame PET CT Oncológico, não sendo obrigação da ré cobrir o procedimento em questão, que, além de estar fora dos requisitos da ANS, possui valor muito superior aos demais exames cobertos pelo plano contratado. Ressalta que a autora aderiu ao plano mais simples, arcando com mensalidades no valor de R$653,00, ao passo que a ré já efetuou gastos superiores ao montante de R$8.000,00 com os procedimentos já realizados pela autora. Defende que o contrato de plano de saúde foi firmado voluntariamente, não sendo plausível a cobertura pela seguradora de exame não previsto no seguro saúde contratado, mormente levando-se em consideração a contraprestação paga. Salienta que os planos de saúde prestam serviços de maneira suplementar ao Estado, não estando obrigados a ofertarem atendimentos de forma universal e integral aos seus contratantes, vez que não estão vinculados às diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS, sendo o equilíbrio financeiro indispensável para continuidade da atividade empresarial. Assevera a existência do perigo da irreversibilidade da medida, ante as condições financeiras apresentadas pela autora, que é, inclusive, beneficiária da gratuidade de justiça. Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido, com a concessão de efeito suspensivo, para reformar a decisão, visando a não liberação de exames fora das diretrizes de utilização e normas da ANS. Preparo nos Ids. 19996590 e 20000021. É o relatório. DECIDO. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, não se vislumbra a plausibilidade do direito para a concessão do efeito suspensivo pretendido. Compulsando o feito de origem, observa-se que a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade ambulatorial (Id. 72909772 - Pág. 1, do processo no 0705848-15.2020.8.07.0014), ofertado pela ré, arcando com a mensalidade no valor de R$653,06 (Id. 72909775 - Pág. 2, do processo no 0705848-15.2020.8.07.0014). No Id. 72909782 - Pág. 1, dos autos de origem, consta solicitação do exame de PET SCAN, datado de 02/09/20, nos seguintes termos: “PACIENTE VERA LUCIA PIOL, 63 ANOS, EM POS OPERATÓRIO DE NEFRECTOMIA PARCIAL A ESQUERDA, COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE CÉLULAS CLARAS, APRESENTOU LESÃO SUSPEITA EM RIM ESQUERDO CLASSIFICADA COMO BOSNIAK III, APRESENTA DORES NA REGIÃO SUBCOSTAL DIREITA, CISTO VOLUMOSO. NECESSITA SER SUBMETIDA A EXAME PARA RASTREAMENTO DE POSSIVEL RECIDIVA E IMPLANTES. SOLICITO EXAME DE PET SCAN CID 10 – C 64” (Id. 72909782). Por conseguinte, foi juntado documento elaborado pela seguradora ré, constando a seguinte resposta: “Resposta/Justificativa Prezada Beneficiária, Foi solicitado a esta operadora o exame de Pet – CT dedicado oncológico com a indicação da patologia: Neoplasia maligna do RIM exceto pelve renal – CID 10: C64. Este exame tomográfico de alta resolução, possui Diretrizes de Utilização – DUT da Agência Nacional de Saúde – ANS que indica a relação de patologias de cobertura obrigatória. Em concordância com a DUT no 60 e o parecer técnico no 37-2018 da ANS, segue a lista de patologias cobertas para o exame solicitado: câncer pulmonar de células não pequenas; portadores de linfoma; câncer colo-retal; avaliação de nódulo pulmonar solitário; câncer de mama metastático; câncer de cabeça e pescoço; melanoma; câncer de esôfago; tumores neuroendócrinos análogos de sematostatina” (Id. 72909785 - Pág. 1). A decisão ora agravada, com fulcro no artigo 300 do CPC, deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, apenas para que a ré autorize e custeie o exame PET SCAN, ante a solicitação por médico assistente e urgência da realização. Confira-se trecho dispositivo: “Por tais razões, dada a plausibilidade do direito invocado e do risco da demora, DEFIRO em parte a concessão da tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda a autorização do exame PET SCAN, no prazo de 2 (dois) dias, a contar da sua intimação, sob pena de multa diária no valor de R$200,00 (duzentos reais) limitada, em princípio a R$16.000,00 (dezesseis mil reais), sem olvidar da possibilidade deste valor ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão” (Id. 72965326 - Pág. 2). Com efeito, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu artigo 12, inciso I, alínea b, que: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).” Dessa forma, embora a Diretriz de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar no 60 da ANS (Id. 20000033) não preveja o uso específico do exame PET SCAN para neoplasia maligna do rim, é cediço que as orientações constituem referências básicas às seguradoras de planos de saúde privados, não cabendo a estas a limitação de procedimentos indicados pelo médico assistente para tratamento da doença, mormente quando a patologia está prevista na cobertura do plano de saúde e representa risco de morte para o paciente. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebo o recurso apenas em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À autora agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Brasília-DF, 25 de setembro de 2020. ANA CANTARINO Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Ana Cantarino Número do processo: 0742945-91.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA AGRAVADO: VERA LUCIA PIOL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto por QUALLITY PRO SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA contra decisão que, em tutela provisória antecipada em caráter antecedente ajuizada por VERA LUCIA PIOL em desfavor da ora agravante, deferiu em parte a concessão da tutela de urgência para determinar que a seguradora ré proceda a autorização do exame PET SCAN, no prazo de 2 dias, a contar de sua intimação, sob pena de multa diária no valor de R$200,00 limitada, em princípio a R$16.000,00, havendo possibilidade de aumento do valor da multa, em caso de descumprimento. Em suas razões recursais, a seguradora ré alega que a autora realizou em 29/08/2020 tomografia computadorizada, que apontou a existência de cisto suspeito no rim esquerdo, razão pela qual o médico assistente solicitou novo exame, denominado PET SCAN, visando a verificação da presença ou não da células cancerígenas em outras partes do corpo, tendo sido negada a cobertura do procedimento pela ré, em 17/09/2020, sob a justificativa de que o quadro de saúde da autora não se enquadra no DUT no 60 e no parecer técnico no 37-2018 da Agência Nacional de Saúde. Assevera que a razão do pedido médico – neoplasia maligna do rim (CID – C64) – não se enquadra nas “Diretrizes de Utilização” no 60, que trata especificamente do exame PET CT Oncológico, não sendo obrigação da ré cobrir o procedimento em questão, que, além de estar fora dos requisitos da ANS, possui valor muito superior aos demais exames cobertos pelo plano contratado. Ressalta que a autora aderiu ao plano mais simples, arcando com mensalidades no valor de R$653,00, ao passo que a ré já efetuou gastos superiores ao montante de R$8.000,00 com os procedimentos já realizados pela autora. Defende que o contrato de plano de saúde foi firmado voluntariamente, não sendo plausível a cobertura pela seguradora de exame não previsto no seguro saúde contratado, mormente levando-se em consideração a contraprestação paga. Salienta que os planos de saúde prestam serviços de maneira suplementar ao Estado, não estando obrigados a ofertarem atendimentos de forma universal e integral aos seus contratantes, vez que não estão vinculados às diretrizes do Sistema Único de Saúde – SUS, sendo o equilíbrio financeiro indispensável para continuidade da atividade empresarial. Assevera a existência do perigo da irreversibilidade da medida, ante as condições financeiras apresentadas pela autora, que é, inclusive, beneficiária da gratuidade de justiça. Ao final, requer seja o presente recurso conhecido e provido, com a concessão de efeito suspensivo, para reformar a decisão, visando a não liberação de exames fora das diretrizes de utilização e normas da ANS. Preparo nos Ids. 19996590 e 20000021. É o relatório. DECIDO. Em relação à atribuição de efeito suspensivo e/ou antecipação de tutela recursal ao agravo de instrumento, observa-se que o relator “poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal”, em casos que resultem risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, conforme disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Em juízo de cognição sumária, própria desta fase recursal, não se vislumbra a plausibilidade do direito para a concessão do efeito suspensivo pretendido. Compulsando o feito de origem, observa-se que a autora é beneficiária de plano de saúde coletivo por adesão, na modalidade ambulatorial (Id. 72909772 - Pág. 1, do processo no 0705848-15.2020.8.07.0014), ofertado pela ré, arcando com a mensalidade no valor de R$653,06 (Id. 72909775 - Pág. 2, do processo no 0705848-15.2020.8.07.0014). No Id. 72909782 - Pág. 1, dos autos de origem, consta solicitação do exame de PET SCAN, datado de 02/09/20, nos seguintes termos: “PACIENTE VERA LUCIA PIOL, 63 ANOS, EM POS OPERATÓRIO DE NEFRECTOMIA PARCIAL A ESQUERDA, COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR DE CÉLULAS CLARAS, APRESENTOU LESÃO SUSPEITA EM RIM ESQUERDO CLASSIFICADA COMO BOSNIAK III, APRESENTA DORES NA REGIÃO SUBCOSTAL DIREITA, CISTO VOLUMOSO. NECESSITA SER SUBMETIDA A EXAME PARA RASTREAMENTO DE POSSIVEL RECIDIVA E IMPLANTES. SOLICITO EXAME DE PET SCAN CID 10 – C 64” (Id. 72909782). Por conseguinte, foi juntado documento elaborado pela seguradora ré, constando a seguinte resposta: “Resposta/Justificativa Prezada Beneficiária, Foi solicitado a esta operadora o exame de Pet – CT dedicado oncológico com a indicação da patologia: Neoplasia maligna do RIM exceto pelve renal – CID 10: C64. Este exame tomográfico de alta resolução, possui Diretrizes de Utilização – DUT da Agência Nacional de Saúde – ANS que indica a relação de patologias de cobertura obrigatória. Em concordância com a DUT no 60 e o parecer técnico no 37-2018 da ANS, segue a lista de patologias cobertas para o exame solicitado: câncer pulmonar de células não pequenas; portadores de linfoma; câncer colo-retal; avaliação de nódulo pulmonar solitário; câncer de mama metastático; câncer de cabeça e pescoço; melanoma; câncer de esôfago; tumores neuroendócrinos análogos de sematostatina” (Id. 72909785 - Pág. 1). A decisão ora agravada, com fulcro no artigo 300 do CPC, deferiu parcialmente o pedido de antecipação de tutela, apenas para que a ré autorize e custeie o exame PET SCAN, ante a solicitação por médico assistente e urgência da realização. Confira-se trecho dispositivo: “Por tais razões, dada a plausibilidade do direito invocado e do risco da demora, DEFIRO em parte a concessão da tutela de urgência para determinar que a parte requerida proceda a autorização do exame PET SCAN, no prazo de 2 (dois) dias, a contar da sua intimação, sob pena de multa diária no valor de R$200,00 (duzentos reais) limitada, em princípio a R$16.000,00 (dezesseis mil reais), sem olvidar da possibilidade deste valor ser aumentado em caso de se verificar que não foi suficiente para estimular o cumprimento desta decisão” (Id. 72965326 - Pág. 2). Com efeito, a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, determina em seu artigo 12, inciso I, alínea b, que: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).” Dessa forma, embora a Diretriz de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar no 60 da ANS (Id. 20000033) não preveja o uso específico do exame PET SCAN para neoplasia maligna do rim, é cediço que as orientações constituem referências básicas às seguradoras de planos de saúde privados, não cabendo a estas a limitação de procedimentos indicados pelo médico assistente para tratamento da doença, mormente quando a patologia está prevista na cobertura do plano de saúde e representa risco de morte para o paciente. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao agravo de instrumento e recebo o recurso apenas em seu efeito devolutivo. Comunique-se ao juízo de origem. Dispenso informações. À autora agravada para apresentação de resposta no prazo legal. Publique-se. Intime-se. Brasília-DF, 25 de setembro de 2020. ANA CANTARINO Relatora