Tribunal: TJDFT
Processo: 0709174-25.2020.8.07.0000
Órgão julgador: CARLOS RODRIGUES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão (id 15604908 - Pág. 3) proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras que, em pretensão autuada sob o no 0703335-56.2020.8.07.0020, ajuizada em seu desfavor por ADRIANO BASTOS GENTIL, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida, ora agravante, autorizasse, imediatamente, a cobertura dos exames de PET CT, sob pena de multa diária. Em suas razões recursais, o agravante alega ser descabida a pretensão autoral, ante a inexistência de previsão contratual para a cobertura do exame, o qual consta expressamente no rol de procedimentos excluídos pelo contrato (cláusula 6). Argumenta que o agravado já possui diagnóstico definido (Linfoma de Hodgkin), enquanto o exame pleiteado possui finalidade exploratória. Defende que a impossibilidade de custeio do exame revela-se como exercício regular do direito, ante a ausência de previsão contratual, mesmo porque não poder ser compelida a pagar indiscriminadamente qualquer procedimento, em harmonização do arts. 196,197 e 199 da CF/88 com o Código Civil, no contexto do direito dos contratos e obrigações. Busca, liminarmente, o deferimento do efeito suspensivo, de modo a obstar a demanda até o pronunciamento do Tribunal, tendo em vista a perigo de prejuízo em caso de prosseguimento do feito. Recolhimento das custas constante no id 15604245. É o relatório do necessário. Decido. O recurso é tempestivo e foi instruído com as peças exigidas pelo artigo 1017, I, do Código de Processo Civil (CPC). Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Inicialmente, cabe destacar que a relação jurídica existente entre as partes se submetem às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (artigo 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência frente à operadora do plano de saúde (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor). Ademais, de acordo com o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula no 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese sob exame, o relatório médico apresentado nos autos principais recomendou a realização do exame de PET-CT do corpo inteiro. Assim, havendo prescrição do profissional especialista acerca da adequação do procedimento (id 58710460 do processo de origem), eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada, principalmente o Parecer no 37/2018 da Agência Nacional de Saúde (ANS), e com o princípio da dignidade da pessoa humana. Ademais, negar autorização para a realização do exame, sob a justificativa de que não está previsto contratualmente, mormente haver previsão da obrigatoriedade de cobertura pela Agência Nacional de Saúde – ANS (PARECER TÉCNICO No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da agravante ao custeio do procedimento de que necessita o agravado, conforme prescrição médica idônea. Nesse sentido, colaciona-se julgados desta e. Corte consentâneos a este entendimento: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE REINCIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo de 24h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 e ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00. 2. É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao caso específico do paciente, não cabendo à seguradora a escolha. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento. 5. Se o valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há se falar em redução. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1225513, 07207002020198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 3/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula 608 do STJ. 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 4. Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não há, por fim, irreversibilidade da medida, já que na hipótese de eventual reconhecimento da improcedência do pedido do autor-agravado mostra-se legítimo o ressarcimento com as despesas decorrentes da realização do exame. Em relação à multa processual, prescreve o artigo 297 do Código de Processo Civil em vigor que o juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória, desde que em valor compatível com a urgência da obrigação, estimulando seu cumprimento. No caso, inexiste exorbitância na fixação da multa fixada, uma vez seu valor é compatível com a finalidade de compelir a agravante ao cumprimento específico da obrigação de fazer. Diante do exposto, INDEFIRO, em exame de cognição sumária, o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Comunique-se ao juízo a quo. Publique-se. Intime-se. Brasília, 22 de abril de 2020. Desembargador CARLOS RODRIGUES Relator

Inteiro teor:
D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra a decisão (id 15604908 - Pág. 3) proferida pelo juízo da 1a Vara Cível de Águas Claras que, em pretensão autuada sob o no 0703335-56.2020.8.07.0020, ajuizada em seu desfavor por ADRIANO BASTOS GENTIL, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar que a requerida, ora agravante, autorizasse, imediatamente, a cobertura dos exames de PET CT, sob pena de multa diária. Em suas razões recursais, o agravante alega ser descabida a pretensão autoral, ante a inexistência de previsão contratual para a cobertura do exame, o qual consta expressamente no rol de procedimentos excluídos pelo contrato (cláusula 6). Argumenta que o agravado já possui diagnóstico definido (Linfoma de Hodgkin), enquanto o exame pleiteado possui finalidade exploratória. Defende que a impossibilidade de custeio do exame revela-se como exercício regular do direito, ante a ausência de previsão contratual, mesmo porque não poder ser compelida a pagar indiscriminadamente qualquer procedimento, em harmonização do arts. 196,197 e 199 da CF/88 com o Código Civil, no contexto do direito dos contratos e obrigações. Busca, liminarmente, o deferimento do efeito suspensivo, de modo a obstar a demanda até o pronunciamento do Tribunal, tendo em vista a perigo de prejuízo em caso de prosseguimento do feito. Recolhimento das custas constante no id 15604245. É o relatório do necessário. Decido. O recurso é tempestivo e foi instruído com as peças exigidas pelo artigo 1017, I, do Código de Processo Civil (CPC). Nos termos do artigo 1019, I, do CPC, ao receber o agravo de instrumento, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Inicialmente, cabe destacar que a relação jurídica existente entre as partes se submetem às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas restritivas de direitos serem redigidas de forma clara (artigo 54, § 4o, do Código de Defesa do Consumidor), além da primazia da interpretação mais favorável ao consumidor, diante de sua hipossuficiência frente à operadora do plano de saúde (artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor). Ademais, de acordo com o entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, consolidado por meio da Súmula no 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Na hipótese sob exame, o relatório médico apresentado nos autos principais recomendou a realização do exame de PET-CT do corpo inteiro. Assim, havendo prescrição do profissional especialista acerca da adequação do procedimento (id 58710460 do processo de origem), eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada, principalmente o Parecer no 37/2018 da Agência Nacional de Saúde (ANS), e com o princípio da dignidade da pessoa humana. Ademais, negar autorização para a realização do exame, sob a justificativa de que não está previsto contratualmente, mormente haver previsão da obrigatoriedade de cobertura pela Agência Nacional de Saúde – ANS (PARECER TÉCNICO No 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018), colide frontalmente com a proteção à esfera personalíssima de direitos da pessoa humana, razão pela qual não se mostra justificada a recusa da agravante ao custeio do procedimento de que necessita o agravado, conforme prescrição médica idônea. Nesse sentido, colaciona-se julgados desta e. Corte consentâneos a este entendimento: CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SUSPEITA DE REINCIDIVA DE NEOPLASIA MALIGNA. EXAME PET-CT. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE NÃO ATENDIMENTO ÀS CONDIÇÕES DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de apelação interposta em face da sentença que confirmou a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos para determinar à requerida a autorização e o custeio do exame PET-CT, no prazo de 24h, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00 e ao pagamento de danos morais, no importe de R$ 3.000,00. 2. É descabida a negativa de cobertura de realização de exame indicado pelo médico assistente, quando necessário e justificado para diagnóstico, bem como para determinar a melhor terapêutica a ser realizada no paciente. 3. Somente ao médico assistente é dado estabelecer a terapêutica mais adequada ao caso específico do paciente, não cabendo à seguradora a escolha. 4. Considera-se ilícito contratual, capaz de gerar indenização por danos morais, a negativa do plano de saúde em custear o exame prescrito por médico, cuja finalidade é determinar o melhor tratamento. 5. Se o valor da indenização por dano moral obedeceu aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, não há se falar em redução. 6. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão 1225513, 07207002020198070001, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, 2a Turma Cível, data de julgamento: 22/1/2020, publicado no DJE: 3/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME. PET-SCAN. PET-CT. DOENÇA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO. CABIMENTO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar as despesas inerentes a exame indispensável (Pet/Scan ou Pet/CT) para garantir a elucidação diagnóstica e o controle da evolução de doença grave. 2. É inaplicável o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão. Súmula 608 do STJ. 3. O desatendimento aos critérios previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS não constitui óbice ao custeio do exame, pois as orientações nelas previstas são referências básicas às operadoras/seguradoras de planos e seguros de saúde e não têm o condão de limitar ou excluir direitos contratualmente previstos. 4. Para a fixação do valor da indenização compensatória de danos morais é necessário observar as circunstâncias do caso concreto, as condições pessoais e econômicas das partes e a extensão do dano, com vistas a se evitar o enriquecimento indevido do ofendido e a abusiva reprimenda do ofensor. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. (Acórdão 1171595, 07269388920188070001, Relator: DIAULAS COSTA RIBEIRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 16/5/2019, publicado no DJE: 3/6/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Não há, por fim, irreversibilidade da medida, já que na hipótese de eventual reconhecimento da improcedência do pedido do autor-agravado mostra-se legítimo o ressarcimento com as despesas decorrentes da realização do exame. Em relação à multa processual, prescreve o artigo 297 do Código de Processo Civil em vigor que o juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória, desde que em valor compatível com a urgência da obrigação, estimulando seu cumprimento. No caso, inexiste exorbitância na fixação da multa fixada, uma vez seu valor é compatível com a finalidade de compelir a agravante ao cumprimento específico da obrigação de fazer. Diante do exposto, INDEFIRO, em exame de cognição sumária, o pedido de efeito suspensivo ao recurso. Intime-se o agravado, facultando-lhe a apresentação de resposta ao recurso no prazo legal. Comunique-se ao juízo a quo. Publique-se. Intime-se. Brasília, 22 de abril de 2020. Desembargador CARLOS RODRIGUES Relator