Tribunal: TJDFT
Processo: 0739646-09.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-09-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0739646-09.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: AGOSTINHO ALVES BORGES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por geap autogestÃo em saÚde contra a seguinte decisão proferida na “TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE” requerida por AGOSTINHO ALVES BORGES: Passo à análise da tutela de urgência. Trata-se de pedido formulado por usuário de plano de saúde gerenciado pela requerida. Pede que seja determinado à requerida a autorização para realizar procedimento cirúrgico, para tratamento de sua cardiopatia, sendo necessária a realização de procedimento, conforme atestado por seu médico assistente. Informou não condizente com a boa fé a interpretação da requerida, ao negar o procedimento, tendo em vista que o gênero "TROCA VALVAR" expressamente consta do rol da ANS, ainda que a técnica menos invasiva recomendada não tenha sido especificada no referido rol. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes. Além disso, entre os serviços cobertos estão os procedimentos cirúrgicos e exames complementares e serviços auxiliares de diagnose e de terapia, tratamentos especializados e procedimentos especiais, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. O perigo de dano é latente, pois o paciente se encontra internado e aguarda o procedimento. De se ponderar que, de acordo com o relatório médico, o procedimento indicado tem riscos menores de AVC e óbito se comparado com outro método, vide id 70930432. Desse modo, os procedimentos listados, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garantirão a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. A jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la. Ademais, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento para obstar o correto tratamento dos usuários dos serviços privados de saúde, sob pena de ser configurado abuso de direito por parte dos planos de saúde. Em caso semelhante, o precedente seguinte: "PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CARDIOPATIA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. Aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa quando comparadas com as entidades sob a modalidade supradita, que têm um custo muito menor e empregam fontes provenientes dos participantes na medida justa para o seu sustento, sem encargos de remuneração de negócio, por não ter o intuito de lucro. Todavia, mesmo que afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, não se pode afastar da interpretação das cláusulas as disposições constitucionais e da Lei 9.656/98. 2. Não pode o plano restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 3. Havendo cobertura para o procedimento, deve a operadora do plano de saúde cobrir o tratamento indicado pelo médico assistente, não cabendo a ela (nem tampouco à ANS) escolher outro tratamento a que o paciente deverá se submeter. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido." (TJDFT. Agravo de Instrumento 07098787220198070000. 6a. Turma Cível, Rel. Des. CARLOS RODRIGUES, DJe 22/08/2019) Assim, a negativa de procedimento conforme demonstrado mostra-se desarrazoada. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte requerida pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize os procedimento "(troca valvar aórtica Transcateter -TAVI), com a cobertura de todos os procedimentos prévios e posteriores necessários até a alta do Requerente, sob pena de multa diária, notadamente:CID: I35.0 (código principal –troca valvar –em nome da Interbrasília Medicina e Saúde do Coração Ltda, conforme contrato número 2300031239:Código 3.09.02.05-3 –trocar valvar –Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica; Código 4.09.02.07-2 –Ecodopplercardiograma Transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1a Hora); Código 4.09.02.08-0 –Ecodopplercardiograma Transoperatório(transesofágico ou epicárdico) –por hora suplementar", no prazo de 2 (dois) dias corridos, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO, o qual deverá ser cumprido por oficial de justiça plantonista, ante à urgência médica que acomete o requerente. DEFIRO AINDA OS BENEFÍCIOS DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA À PARTE REQUERENTE E A TRAMITAÇÃO DO FEITO COM PRIORIDADE, respectivamente, DIANTE DE SUA MÓDICA REMUNERAÇÃO MENSAL E DA SUA CONDIÇÃO DE IDOSO. ANOTE-SE. Cite-se e intime-se o(a) requerido(a) para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil. A Agravante sustenta (i) que o diagnóstico do Agravado não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2007 – ANS; (ii) que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do rol da ANS; e (iii) que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 19503220 e 19503221). É o relatório. Decido. A despeito de a doença do Agravado estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o procedimento prescrito para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no juízo de cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o procedimento presente no Relatório Médico de fls. 1/4 ID 70930432 – PJe 0727248-27.2020.8.07.0001. Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o procedimento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ele objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 10 de setembro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0739646-09.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: AGOSTINHO ALVES BORGES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por geap autogestÃo em saÚde contra a seguinte decisão proferida na “TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE” requerida por AGOSTINHO ALVES BORGES: Passo à análise da tutela de urgência. Trata-se de pedido formulado por usuário de plano de saúde gerenciado pela requerida. Pede que seja determinado à requerida a autorização para realizar procedimento cirúrgico, para tratamento de sua cardiopatia, sendo necessária a realização de procedimento, conforme atestado por seu médico assistente. Informou não condizente com a boa fé a interpretação da requerida, ao negar o procedimento, tendo em vista que o gênero "TROCA VALVAR" expressamente consta do rol da ANS, ainda que a técnica menos invasiva recomendada não tenha sido especificada no referido rol. Decido. Para a concessão da tutela de urgência é necessária a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a saber a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano. No que concerne, à probabilidade do direito do autor, verifica-se que está comprovado nos autos a relação jurídica entre as partes. Além disso, entre os serviços cobertos estão os procedimentos cirúrgicos e exames complementares e serviços auxiliares de diagnose e de terapia, tratamentos especializados e procedimentos especiais, quando feitos por recomendação médica expressa e específica. O perigo de dano é latente, pois o paciente se encontra internado e aguarda o procedimento. De se ponderar que, de acordo com o relatório médico, o procedimento indicado tem riscos menores de AVC e óbito se comparado com outro método, vide id 70930432. Desse modo, os procedimentos listados, se não para garantir nesse momento a vida, pelo menos garantirão a integridade física do paciente, acometido por doença grave, com fundamento no direito à saúde deferido à iniciativa privada, que ao tomar para si, mediante remuneração, a prestação de assistência à saúde (art. 199 da Constituição e art. 10-A da Lei n. 9.656/98), deve fazê-lo nos moldes a garantir a vida digna a seus usuários. A jurisprudência deste Tribunal e do STJ é firme no sentido de que os planos de saúde podem limitar a cobertura a certas patologias, mas não podem limitar o tipo de material/procedimento para seu adequado tratamento, nos moldes indicados pelo médico assistente do paciente. Dessa forma, é abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Cabe ao médico assistente, com exclusividade, a definição do melhor caminho a seguir para o tratamento da patologia, com base nos conhecimentos técnicos e especializados na área. Se a doença tem cobertura no plano contratado, o plano de saúde é obrigado a cobrir todos os custos necessários para tratá-la. Ademais, o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo e não pode ser utilizado como fundamento para obstar o correto tratamento dos usuários dos serviços privados de saúde, sob pena de ser configurado abuso de direito por parte dos planos de saúde. Em caso semelhante, o precedente seguinte: "PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CARDIOPATIA GRAVE. TROCA VALVAR AÓRTICA TRANSCATETER - TAVI. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. PRINCÍPIO DA RAZOABILIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. 1. Aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa quando comparadas com as entidades sob a modalidade supradita, que têm um custo muito menor e empregam fontes provenientes dos participantes na medida justa para o seu sustento, sem encargos de remuneração de negócio, por não ter o intuito de lucro. Todavia, mesmo que afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre os planos de saúde sob a modalidade de autogestão e seus contratantes, não se pode afastar da interpretação das cláusulas as disposições constitucionais e da Lei 9.656/98. 2. Não pode o plano restringir acesso a procedimento, medicamento, método terapêutico com multiprofissionais e assistência técnica com enfermagem, todos eles considerados necessários para tratamento da saúde do paciente, em atenção aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana. 3. Havendo cobertura para o procedimento, deve a operadora do plano de saúde cobrir o tratamento indicado pelo médico assistente, não cabendo a ela (nem tampouco à ANS) escolher outro tratamento a que o paciente deverá se submeter. 4. Agravo de instrumento conhecido e desprovido." (TJDFT. Agravo de Instrumento 07098787220198070000. 6a. Turma Cível, Rel. Des. CARLOS RODRIGUES, DJe 22/08/2019) Assim, a negativa de procedimento conforme demonstrado mostra-se desarrazoada. Ademais, não há impossibilidade de reversão da decisão porquanto, se ao final da instrução ficar comprovada a ausência de direito, nada impede que a parte requerida pleiteie a respectiva indenização para fazer frente aos custos do procedimento. Ante o exposto DEFIRO a tutela de urgência para determinar à ré que autorize os procedimento "(troca valvar aórtica Transcateter -TAVI), com a cobertura de todos os procedimentos prévios e posteriores necessários até a alta do Requerente, sob pena de multa diária, notadamente:CID: I35.0 (código principal –troca valvar –em nome da Interbrasília Medicina e Saúde do Coração Ltda, conforme contrato número 2300031239:Código 3.09.02.05-3 –trocar valvar –Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica; Código 4.09.02.07-2 –Ecodopplercardiograma Transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1a Hora); Código 4.09.02.08-0 –Ecodopplercardiograma Transoperatório(transesofágico ou epicárdico) –por hora suplementar", no prazo de 2 (dois) dias corridos, contados da ciência da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). DOU À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO, o qual deverá ser cumprido por oficial de justiça plantonista, ante à urgência médica que acomete o requerente. DEFIRO AINDA OS BENEFÍCIOS DA GRATUIDADE DE JUSTIÇA À PARTE REQUERENTE E A TRAMITAÇÃO DO FEITO COM PRIORIDADE, respectivamente, DIANTE DE SUA MÓDICA REMUNERAÇÃO MENSAL E DA SUA CONDIÇÃO DE IDOSO. ANOTE-SE. Cite-se e intime-se o(a) requerido(a) para cumprir a tutela de urgência ora deferida e para apresentar contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerado(a) revel e presumirem-se verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte autora (art. 344 do CPC). Advirta-se a parte requerida de que sua contestação deverá ser subscrita por advogado(a) regularmente inscrito(a) na Ordem dos Advogados do Brasil. A Agravante sustenta (i) que o diagnóstico do Agravado não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizada pela RN 428/2007 – ANS; (ii) que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do rol da ANS; e (iii) que a medida concedida é irreversível e o tratamento de alto custo. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 19503220 e 19503221). É o relatório. Decido. A despeito de a doença do Agravado estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o procedimento prescrito para o seu tratamento sob o fundamento de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no juízo de cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o procedimento presente no Relatório Médico de fls. 1/4 ID 70930432 – PJe 0727248-27.2020.8.07.0001. Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o procedimento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ele objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 10 de setembro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator