Tribunal: TJDFT
Processo: 0705044-89.2020.8.07.0000
Órgão julgador: HECTOR VALVERDE SANTANNA
Órgão colegiado: 5a Turma Cível
Data de publicação: 2020-03-13

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0705044-89.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAQUIM AZEVEDO TEIXEIRA REPRESENTANTE: DANIELE AZEVEDO TEIXEIRA AGRAVADO: CHEFE DO DEPARTAMENTO DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA AO PESSOAL DA PMDF, DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida pelo autor, ora agravante, consistente na determinação de que a agravada autorize e custeie, sem limitação de número ou quantidade, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do agravante. O agravante informa que foi diagnosticado com o transtorno do espectro autista, e que necessita do acompanhamento com profissionais especialistas. Afirma que a agravada negou tacitamente a cobertura do tratamento de que o agravante necessita, pois não ofereceu resposta expressa aos questionamentos do seu genitor, apesar de o tratamento para transtorno do espectro autista estar incluído no rol de doenças com cobertura prevista no contrato com o plano de saúde. Frisa que as operadoras de planos de saúde estão adotando esse comportamento com vistas a não fazerem prova contra si mesmas e, com isso, não fornecerem o tratamento e serem processadas em sede de liminar. Alega que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já determinou, em suas resoluções, que as operadoras de planos de saúde devem responder aos questionamentos dos seus beneficiários, sob pena de negativa tácita. Argumenta que a Resolução Normativa – RN n. 319/2013 da ANS determina que a informação de negativa de procedimento solicitado pelo usuário seja repassada em linguagem de fácil compreensão, elencando os motivos pelos quais o procedimento foi negado. Acrescenta que esta Resolução também determina que a informação deverá ser repassada para o consumidor no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, com a indicação do dispositivo legal ou contratual no qual se alicerça a decisão administrativa. Avalia que embora a agravada tenha transgredido uma norma imposta pela ANS, foi o agravante quem sofreu com a desídia daquela. Assegura que o comportamento da agravada não é novo e vem se repetindo com veemência, o que afronta o direito dos beneficiários e os deixa sem alternativas, senão se socorrer do Poder Judiciário. Defende que a agravada não pode se esquivar de dar cobertura às terapias prescritas pelo médico do agravante, sob pena de frustrar o próprio objeto da avença. Pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal. No mérito, pleiteia o provimento do recurso. Preparo efetuado (ID n. 14715364; 14715365). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Em uma análise perfunctória, os requisitos se fazem presentes. Em face da natureza da relação existente entre as partes, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao segurado, pois, ao contratar um plano de saúde, o beneficiário confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária à proteção da sua saúde. Essa confiança do segurado em obter a adequada prestação do serviço assistencial é uma das vertentes do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. Tendo em vista o interesse útil do segurado, a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à sua saúde. Logo, afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato. Ademais, a inércia do plano de saúde, que se mantém silente em responder à solicitação do beneficiário, além de violar o dever de informação, acaba por comprometer o interesse útil do segurado, que é a proteção à sua saúde e, em última análise, o seu direito à vida. Extrai-se dos autos que o agravante, atualmente com 3 (três) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde agravado (ID n. 55456339 dos autos originários) e é portador de transtorno do espectro autista associado a sintomas de hiperatividade. O médico do agravante assinala que há indicação formal e inquestionável de atendimento fonoaudiológico, psicológico e de terapia ocupacional de forma intensiva e por profissionais especializados. Registra que o plano terapêutico deve ser individualizado e sem tempo definido de término. Destaca que crianças com autismo têm uma melhor resposta aos atendimentos antes dos 4 (quatro) anos de idade, de forma que o início do tratamento apropriado é urgente e imprescindível (ID n. 55458215 dos autos originários). A probabilidade do direito do agravante restou evidenciada em razão de sua necessidade do tratamento indicado pelo médico que lhe assiste, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. Por ora, afigura-se prudente determinar, ao menos liminarmente, a obrigação da agravada em oferecer o tratamento médico vindicado pelo agravante. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, até o julgamento do presente agravo de instrumento, para determinar que a agravada autorize e custeie, sem limitação de número ou quantidade, o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico do agravante. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Após, à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Héctor Valverde Santanna Relator 10

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Héctor Valverde Santanna Gabinete do Des. Héctor Valverde Santanna NÚMERO DO PROCESSO: 0705044-89.2020.8.07.0000 CLASSE JUDICIAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: JOAQUIM AZEVEDO TEIXEIRA REPRESENTANTE: DANIELE AZEVEDO TEIXEIRA AGRAVADO: CHEFE DO DEPARTAMENTO DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA AO PESSOAL DA PMDF, DISTRITO FEDERAL D E C I S Ã O Trata-se de agravo de instrumento interposto contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência requerida pelo autor, ora agravante, consistente na determinação de que a agravada autorize e custeie, sem limitação de número ou quantidade, o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico do agravante. O agravante informa que foi diagnosticado com o transtorno do espectro autista, e que necessita do acompanhamento com profissionais especialistas. Afirma que a agravada negou tacitamente a cobertura do tratamento de que o agravante necessita, pois não ofereceu resposta expressa aos questionamentos do seu genitor, apesar de o tratamento para transtorno do espectro autista estar incluído no rol de doenças com cobertura prevista no contrato com o plano de saúde. Frisa que as operadoras de planos de saúde estão adotando esse comportamento com vistas a não fazerem prova contra si mesmas e, com isso, não fornecerem o tratamento e serem processadas em sede de liminar. Alega que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS já determinou, em suas resoluções, que as operadoras de planos de saúde devem responder aos questionamentos dos seus beneficiários, sob pena de negativa tácita. Argumenta que a Resolução Normativa – RN n. 319/2013 da ANS determina que a informação de negativa de procedimento solicitado pelo usuário seja repassada em linguagem de fácil compreensão, elencando os motivos pelos quais o procedimento foi negado. Acrescenta que esta Resolução também determina que a informação deverá ser repassada para o consumidor no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, com a indicação do dispositivo legal ou contratual no qual se alicerça a decisão administrativa. Avalia que embora a agravada tenha transgredido uma norma imposta pela ANS, foi o agravante quem sofreu com a desídia daquela. Assegura que o comportamento da agravada não é novo e vem se repetindo com veemência, o que afronta o direito dos beneficiários e os deixa sem alternativas, senão se socorrer do Poder Judiciário. Defende que a agravada não pode se esquivar de dar cobertura às terapias prescritas pelo médico do agravante, sob pena de frustrar o próprio objeto da avença. Pede a antecipação dos efeitos da tutela recursal. No mérito, pleiteia o provimento do recurso. Preparo efetuado (ID n. 14715364; 14715365). Brevemente relatado, decido. Os recursos não impedem a eficácia da decisão recorrida (art. 995, caput, do Código de Processo Civil). O relator poderá suspender a eficácia da decisão ou, sendo esta de conteúdo negativo, conceder a medida pleiteada como mérito do recurso, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil). Há, portanto, dois pressupostos cumulativos a serem considerados pelo relator: a probabilidade de provimento e o perigo da demora. Em uma análise perfunctória, os requisitos se fazem presentes. Em face da natureza da relação existente entre as partes, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao segurado, pois, ao contratar um plano de saúde, o beneficiário confia que terá a completa assistência médico-hospitalar necessária à proteção da sua saúde. Essa confiança do segurado em obter a adequada prestação do serviço assistencial é uma das vertentes do princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. Tendo em vista o interesse útil do segurado, a finalidade desses contratos é responder pelos custos de tratamento médico-hospitalar e procedimentos de proteção à sua saúde. Logo, afiguram-se abusivas as cláusulas contratuais que, a pretexto de limitar a cobertura do plano, criam verdadeiros obstáculos à realização dos procedimentos, tornando inócuo o contrato. Ademais, a inércia do plano de saúde, que se mantém silente em responder à solicitação do beneficiário, além de violar o dever de informação, acaba por comprometer o interesse útil do segurado, que é a proteção à sua saúde e, em última análise, o seu direito à vida. Extrai-se dos autos que o agravante, atualmente com 3 (três) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde agravado (ID n. 55456339 dos autos originários) e é portador de transtorno do espectro autista associado a sintomas de hiperatividade. O médico do agravante assinala que há indicação formal e inquestionável de atendimento fonoaudiológico, psicológico e de terapia ocupacional de forma intensiva e por profissionais especializados. Registra que o plano terapêutico deve ser individualizado e sem tempo definido de término. Destaca que crianças com autismo têm uma melhor resposta aos atendimentos antes dos 4 (quatro) anos de idade, de forma que o início do tratamento apropriado é urgente e imprescindível (ID n. 55458215 dos autos originários). A probabilidade do direito do agravante restou evidenciada em razão de sua necessidade do tratamento indicado pelo médico que lhe assiste, assim como houve a comprovação de preenchimento do requisito do perigo de dano. Por ora, afigura-se prudente determinar, ao menos liminarmente, a obrigação da agravada em oferecer o tratamento médico vindicado pelo agravante. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, até o julgamento do presente agravo de instrumento, para determinar que a agravada autorize e custeie, sem limitação de número ou quantidade, o tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico do agravante. Comunique-se ao juízo da causa, que fica dispensado de prestar informações. À parte agravada para, caso queira, apresentar resposta ao recurso. Após, à Procuradoria de Justiça. Intimem-se. Héctor Valverde Santanna Relator 10