Tribunal: TJDFT
Processo: 0711916-30.2019.8.07.0009
Órgão julgador: ROBERTO FREITAS FILHO
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2020-07-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0711916-30.2019.8.07.0009 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL APELADO: MARIA TELES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de apelação (ID 17719929), com pedido de efeito suspensivo, interposta em face da sentença (ID 64276044) proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia que, na ação cominatória de obrigação de fazer ajuizada pelo MARIA TELES DA SILVA em face da central unimed, processo número 0711916-30.2019.8.07.0009, confirmou a antecipação de tutela e determinou à requerida que autorizasse todos os procedimentos e forneça todos materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo profissional assistente Dr. Mário Sallenave (CRO/DF 5068) expedindo todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico, englobando despesas hospitalares, de internação, medicamentosa, anestesista, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente, nos seguintes termos: I – RELATÓRIO: Trata-se de processo de conhecimento, pelo procedimento ordinário, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, proposta por MARIA TELES DA SILVA, em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em síntese, que foi diagnosticada com dores na face, grave dificuldade mastigatória, fonação e deglutição, sendo-lhe prescrito tratamento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula, com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, mas a requerida negou a autorização para a realização do procedimento, em razão da similaridade com procedimento odontológico – enxerto ósseo heterólogo – sem cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde médico-hospitalar. Discorre sobre os fundamentos da demanda e pugna, ao final, pela antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para determinar à ré que autorize todos os procedimentos e forneça todos os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo médico, qual seja, a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas. No mérito, pede a confirmação da tutela provisória e a condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários de sucumbência. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência foi deferido (Id. 49446988). A requerida peticionou nos autos comprovando o cumprimento da medida (Id. 49997666). A parte ré comunicou a interposição de recurso de agravo de instrumento (Id. 5264689). A tentativa de conciliação das partes restou infrutífera (Id. 55615258). Devidamente citada, a requerida apresentou a contestação, na qual alega que, após receber a guia de solicitação do procedimento, em razão de divergência técnico-assistencial, realizou auditoria técnica para avaliar a pertinência do pedido. Informa que, em decisão proferida por Junta Médica ou Odontológica, foi emitido parecer negando o tratamento identificado pelo código TUSS 82000344 (cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos) e dos respectivos materiais e OPMEs solicitados. Aduz que agiu conforme as resoluções normativas existentes (RN 8 do CONSU e RN 424/17 da ANS) e da Lei n.o 9.656/98. Assevera que a autora não comprovou os fatos constitutivos do seu direito e que não cabe a inversão do ônus da prova no caso em espécie. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial (Id. 57525568). A parte autora apresentou réplica (Id. 59747836). Em decisão saneadora, considerou-se desnecessária a dilação probatória (Id. 60074206). Em seguida, os autos foram enviados conclusos para julgamento. É o que basta relatar. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, nos moldes do art. 354 do CPC. Isso porque a controvérsia envolve apenas questões de direito e, no que diz respeito aos fatos, esses não precisam ser demonstrados ou as partes abriram mão da iniciativa probatória. No mais, considerando o teor da decisão saneadora, não há preliminares a serem examinadas, tampouco há nulidades ou irregularidades cognoscíveis de ofício. Estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, bem como as condições da ação. Assim, passo ao exame do mérito. DO MÉRITO: De início, destaco que o relacionamento de direito material estabelecido entre os litigantes deve ser dirimido à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor-CDC. Isso porque a autora e a ré enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, conforme dicção dos artigos 2o e 3o do CDC. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado da Súmula 608, firmou o seguinte entendimento: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Da abrangência da cobertura: O contrato firmado entre as partes encontra-se abrangido pela Lei n.o 9.656/98 e, com base nela, é que se deve equacionar a controvérsia. Com efeito, a Lei n.o 9.656/98 criou um aparato jurídico claro para regular as atividades dos planos privados de assistência à saúde. Ao prever normas que disciplinam o equilíbrio econômico-financeiro e o próprio exercício de tal atividade, todas as operadoras passaram a ser fiscalizadas a partir de sua entrada em vigor. Por sua vez, foram criados planos-referência com cobertura daquelas doenças que constam da Classificação Estatística Internacional da Organização Mundial de Saúde (CID). A ideia inerente à imposição de um plano básico de referência é pôr fim à assimetria de informação, de forma que todo o consumidor saiba que, ao contratar um plano de saúde, terá certa cobertura mínima. O plano-referência impõe que sejam cobertas pelo contrato todas as doenças reconhecidas na lista CID (Classificação Internacional de Doenças), razão pela qual não cabe à seguradora ou ao plano de saúde excluir da cobertura qualquer as doenças constantes da lista. A seleção de risco, nesse contrato, baseia-se, portanto, em exclusões relacionadas ao: (i) tratamento dessas doenças, com planos exclusivamente ambulatoriais, ambulatoriais e hospitalares (com simples enfermaria ou internação em quartos individuais); (ii) existência de cobertura obstetrícia; (iii) existência de cobertura odontológica; (iv) local de tratamento (com planos de abrangência local ou nacional). Planos simplificados podem restringir-se ao tratamento ambulatorial. Por sua vez, planos mais abrangentes podem incluir a internação na enfermaria ou em quartos individuais de hospitais. A rede de médicos e hospitais credenciados (ou referenciados) pode ser mais ou menos ampla. Pode-se conceder ao segurado a opção de tratamento fora da rede conveniada, com reembolso de despesas até certo limite financeiro. O artigo 10 da n.o Lei 9.656/98 possibilita, ainda, a seleção de risco, por meio de exclusões: (i) tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (ii) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (iii) inseminação artificial; (iv) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; (v) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; (vi) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; (vii) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (viii) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; (x) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Nessa ordem de ideias, a premissa é que todas as doenças enumeradas na CID devem ser cobertas. Daí decorre, naturalmente, que a seleção de riscos recai sobre o tratamento, já que não existe seguro de tudo, em quaisquer hipóteses. Ocorre que, se o segurado não pode obrigar o plano de saúde a pagar-lhe o custo de todos os tratamentos existentes para o seu mal, também é verdade que a companhia seguradora não pode excluir todo o tratamento possível para determinado mal. Assim, com o intuito de equilibrar esse jogo de interesses, possibilitando a padronização e consequente competição nesse mercado, o legislador estabeleceu plano de referência cujos tratamentos mínimos são aqueles indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nos termos do artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98, “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”. Essa definição foi inicialmente efetivada por meio da edição da Resolução n. 10, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, e, atualmente, pela Resolução Normativa n.o 428, de 07/11/2017, normas que estabeleceram e atualizaram o Rol de Procedimentos Médicos a ser utilizado como referência de cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde. No caso em espécie, a controvérsia das partes cinge-se a saber se a cobertura do procedimento solicitado pela autora, e negado pela ré, encontra fundamento na Lei n.o 9.656/98 e nas normas expedidas pela ANS. Nesse ponto, ao contrário do que sustenta a requerida, a Resolução Normativa 428/17 prevê expressamente a cobertura do procedimento solicitado pela autora. Veja-se, a propósito, o que dispõem os artigos 5o e 22, inciso VIII, da referida norma: “Art. 5o Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta -RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei no 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista. § 2o Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. (...) Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” Depreende-se, desse modo, que o Anexo I da RN 428/17 prevê expressamente a cobertura do procedimento de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas para a segmentação hospitalar. Por outro lado, o Anexo I do contrato de plano de saúde coletivo empresarial contratado pela autora prevê, na cláusula 17, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos negados pela ré (Id. 57525570): “Art. 17. Incluem-se nas coberturas deste plano: I - os procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados no rol de procedimentos, definido para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; II - a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imprescindível imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; não estão cobertos, entretanto, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais”. Portanto, ante a previsão no rol da ANS e a cobertura no contrato entabulado entre as partes, resta evidenciada que a negativa de autorização da requerida é injustificada e não encontra respaldo na Lei e na legislação que rege a matéria. Por fim, é importante destacar que o médico assistente que solicitou o procedimento também possui especialidade na área de odontologia, de forma que não houve inobservância do disposto no § 1o do artigo 5o da RN 428/17. Como reforço argumentativo, colaciono os seguintes precedentes desse Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA AFASTADA. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO. EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAUSTIVO. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR CIRURGIÃO DENTISTA. POSSIBILIDADE DE PIORA NA SITUAÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Preliminar de cerceamento de defesa: O julgamento antecipado da lide não constitui hipótese de cerceamento de defesa nos casos em que a dilação probatória se mostre desnecessária à solução do litígio. Ademais, admite-se o julgamento antecipado da lide se a matéria controvertida for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir outras provas. Preliminar rejeitada. 2. O rol da Agência Nacional de Saúde Complementar é apenas exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória para cada segmento de plano de saúde. 3. A simples manifestação do médico desempatador não configura como uma devida fundamentação exigida pela normatização da ANS, que nos termos da Resolução Normativa n.o 424/2017, prevê a necessidade de elaboração de parecer minucioso e devidamente fundamentado, o que não restou verificado nos autos. 4. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do paciente, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola os direitos da personalidade do segurado. Precedentes do Colendo STJ e dessa eg. Corte de Justiça. 5. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar a sua prática, além do caráter compensatório, que busca a reparação do dano sofrido pela vítima. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 6. Recursos CONHECIDOS. DESPROVIDO o da parte ré e PARCIALMENTE PROVIDO o da parte autora.” (Acórdão 1164670, 07016051420188070009, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 16/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA. ATEMRIAL INDICADO PELO MÉDICO OU CIRUGIÃO DENTISTA. RECUSA DE CUSTEIO. EMERGÊNCIA. RISCO À PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. QUANTIFICAÇÃO. 1. Hipótese em que a autora pretende que a operadora do plano de saúde arque com os custos de procedimento cirúrgico de "Ressecção Parcial da Mandíbula", com a fixação de indenização dos danos morais que alega ter sofrido. 2. De acordo com o art. 35-C da Lei no 9656/1998, há obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, considerando-os como aqueles em que houver risco de vida ou de lesões irreparáveis. 3. Nos termos do art. 15, caput e inc. VI, da Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, vigente à época da solicitação da cobertura, o plano hospitalar compreende todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos enquadrados como de urgência, sendo de cobertura obrigatória as órteses e próteses relacionadas aos procedimentos listados no Anexo da Resolução. 4. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa no 387/2005, atualmente previstos na Resolução Normativa no 428/2017, inclusive os exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico durante o período de internação hospitalar, devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar. 5. O profissional médico ou cirurgião dentista que assiste a paciente é o responsável pela determinação das modalidades e das especificações dos materiais necessários para a realização da cirurgia, nos termos do art. 22, § 1o, inc. I, da Resolução Normativa no 387/2015. 6. Diante da indiscutível exsitência de risco de agravamento do quadro clínico da demandante, inclusive com a possibilidade de afetação de todas as funções do sistema estomatognata, não é exigível que a consumidora comprove os danos extrapatrimoniais sofridos em virtude da negativa de acesso ao tratamento prescrito. O dano moral, no presente caso, é presumido. 7. No intuito de quantificar a compensação por danos morais, é necessário examinar as circunstâncias particulares do caso concreto, notadamente de acordo com a extensão do dano, a culpabilidade do agente e a posição política, social e econômica das partes. 8. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão n. 1130418, 0007949-87.2016.8.07.0020, Relator: ALVARO CIARLINI 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 10/10/2018, Publicado no DJE : 16/10/2018 . Pág.: 626/630.) (grifos nossos) Logo, o pedido deduzido pela autora deve ser acolhido. III – DISPOSITIVO: Ante o exposto, confirmo a decisão que antecipou a tutela provisória de urgência e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, para DETERMINAR à requerida que autorize todos os procedimentos e forneça todos materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo profissional assistente Dr. Mário Sallenave (CRO/DF 5068) expedindo todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico, englobando despesas hospitalares, de internação, medicamentosa, anestesista, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente. Em face da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC. Declaro extinta a fase cognitiva, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado e ultimadas as derradeiras diligências no processo, promova o cartório o arquivamento definitivo dos autos, observadas as disposições dos artigos 20 e 21 da Resolução 2 de 27 de março de 2018. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se. Na petição constante no ID 17719929, o Apelante, em sede de requerimento, pleiteia a atribuição de efeito suspensivo à apelação e, como fundamento do recurso de apelação alega que: a) a negativa de tratamento se deu em face de ser o procedimento solicitado - reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (CÓDIGO TUSS 30208106) e osteotomias alvéolo palatinas (CÓDIGO TUSS 30208033) – tipicamente odontológico, sem cobertura; b) a junta médica formada negou os procedimentos solicitados, em face da natureza odontológica não coberta pelo plano da apelada; c) o procedimento está de acordo com o disposto no disposto no artigo 4o da Resolução CONSU no8 e artigo 11, 2o da RN 424/2017, bem como no a Lei no 9.656/98, Resolução no 428/2017 (Atual RN 428/2017) e Resolução no 8 do CONSU; d) o juízo monocrático não detém o conhecimento técnico na matéria, deferindo o custeio de um tratamento cirúrgico cuja indicação de procedimentos e materiais foram afastadas pela Junta Médica, formada por profissionais da área; e) ao contrário do afirmado na sentença sobre a inexistência de demonstração, por parte da Apelante, de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II CPC), a Apelante carreou o parecer da junta médica, no sentido de reconhecer que o tratamento é odontológico; f) existem limitações no contrato firmado entre as partes são de fácil percepção, sendo certo que as regras foram inseridas nos instrumentos de maneira clara, bem como, no próprio cartão do plano em posse da autora, o que lhe permitiu o entendimento sobre o que estava contratando, não havendo motivo algum para não validar a avença, bem como a cláusula limitativa de direito ali prevista; g) taxatividade do rol da ANS; h) os planos de saúde não podem ser obrigados a arcar com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentai; i) as decisões judiciais que compelem os planos de saúde a cobrirem procedimentos que não constam no Rol mínimo colocam em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares à do recurso, trazendo risco à segurança jurídica. Por fim, pugna seja concedido efeito suspensivo ao recurso, alegando: (a) como probabilidade do direito, a demonstração da controvérsia quanto à natureza do tratamento pleiteado, uma vez que o parecer técnico elaborado pelos auditores da Apelante e pelo profissional médico que deu um parecer de desempate se posicionaram no sentido de entender ser um procedimento odontológico. Tal procedimento está em conformidade com o artigo 4o da Resolução Normativa no 8 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar); (b) como perigo de dano grave ou de difícil reparação, a iminência de se ver compelido a realizar o procedimento, perdendo a apelação seu objeto. Além disso, alega que não está comprovado nos autos a urgência para realização do procedimento, uma vez que não consta, de maneira expressa, o caráter de emergência/urgência para realização do procedimento e, portanto, não se aplica o disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. No mérito, requer que seja provida a apelação. Preparo pago, constante do ID 17719930 e ID 17719931. Contrarrazões ofertadas (ID 17719936). É o relato do necessário. DECIDO. O art. 1.012, §1o, V, do Código de Processo Civil, prescreve que a sentença produz efeitos de imediato quando confirma tutela provisória, o que é a hipótese dos autos. O §4o do art. 1.012 estabelece que: § 4o Nas hipóteses do § 1o, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do Art. 995 do CPC. Os requisitos para concessão de efeito suspensivo à apelação são, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, ou, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. Em cognição sumária, característica deste ato processual, não há que se analisar o conjunto probatório constante dos autos ou o revolvimento das questões de fatos, o que será feito por ocasião da apreciação de mérito. É preciso demonstrar que o pleito está embasado num grau de convencimento que não possa ser oposta qualquer dúvida de que há probabilidade de que o recurso possa ser provido. Assim já se manifestou este Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DECLARATÓRIOS. PETIÇÃO. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A APELO. INDEFERIMENTO MONOCRÁTICO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. EMBARGOS REJEITADOS. 1. Embargos declaratórios opostos contra decisão monocrática que indeferiu a concessão de efeito suspensivo a apelo. 2. Rejeita-se a alegação de ocorrência de omissão e contradição na decisão porque a matéria objeto do pedido foi devidamente enfrentada e julgada, ao concluir-se pela ausência dos requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação, nos termos do disposto no artigo 1.012, § 4o, do CPC. 3. A discussão a respeito do mérito da apelação, onde se discute a propriedade da Terracap sob a área em litígio, não pode ser enfrentada, sob pena de se incorrer em supressão de instância. A questão em análise, portanto, restringi-se à probabilidade do provimento recursal aliada à presença de risco de dano grave ou de difícil reparação. 4.Os embargos declaratórios não se prestam ao reexame da matéria, visto que somente têm cabimento para "suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento" (CPC, 1.022, II). 5. Embargos declaratórios rejeitados. (Acórdão n.966014, 20160020324133PET, Relator: JOÃO EGMONT 2a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2016, Publicado no DJE: 20/09/2016. Pág.: 214/244) No presente caso, vislumbro estarem presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo, uma vez que o Apelante demonstrou, no corpo da peça, a probabilidade de provimento do recurso, ou, ainda, risco de dano grave ou de difícil reparação. Primeiro, em relação à probabilidade de provimento do recurso, levantou questões de fato e de direito que suscitam controvérsia em relação à natureza do procedimento requisitado, qual seja, a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (CÓDIGO TUSS 30208106) e osteotomias alvéolo palatinas (CÓDIGO TUSS 30208033) -, incluindo órteses, próteses e demais equipamentos, bem como à obrigatoriedade de cobertura diante das disposições que regem a matéria. De um lado, reconheceu o magistrado que o mencionado procedimento seria passível de cobertura, e, por outro lado, é incontroverso que o Apelante juntou aos autos parecer elaborado por junta médica, posicionando-se no sentido de ser um procedimento odontológico, e não médico, de modo a afastar, em tese, a cobertura do plano. Além disso, outro profissional médico indicado pela Apelante posicionou-se nesse mesmo sentido, de modo que, sem se fazer ilação definitiva – posto que isso é análise meritória sujeita ao maior aprofundamento – tem-se uma controvérsia entre as percepções encampadas por profissionais, trazendo a necessidade de se ultimar maior verticalização na análise da demanda, de modo que tenho por demonstrada a probabilidade do direito invocado. Segundo, em relação ao risco de dano grave ou de difícil reparação, demonstra a Apelante a iminência de se ver compelida a realizar o procedimento, sem que o mérito tenha sido apreciado. Com razão, ao considerar que o prosseguimento do feito, na origem, tangencia o objeto da apelação, de modo que, ao menos por agora, é necessário, em sede de tutela recursal, resguardar o resultado útil do processo, pois de nada adiantaria prosseguir na apelação, tendo sido exaurido o procedimento na origem. Tenho, ainda, que, diante da irreversibilidade da medida, qual seja, a realização do procedimento, torna-se necessário aguardar o julgamento do mérito, onde, ao final, será dirimida a questão relativa à natureza e aos limites do procedimento pleiteado, bem como ao alcance da obrigatoriedade de cobertura. Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de antecipação da tutela recursal. Pelo exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (Art. 1.012, § 3o, inciso II, e § 4o do CPC). Intimem-se as partes para ciência. Após, voltem os autos conclusos para julgamento. Publique-se e se intimem. Brasília, 20 de julho de 2020 12:18:28. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Roberto Freitas Filho Número do processo: 0711916-30.2019.8.07.0009 Classe judicial: APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL APELADO: MARIA TELES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de apelação (ID 17719929), com pedido de efeito suspensivo, interposta em face da sentença (ID 64276044) proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Samambaia que, na ação cominatória de obrigação de fazer ajuizada pelo MARIA TELES DA SILVA em face da central unimed, processo número 0711916-30.2019.8.07.0009, confirmou a antecipação de tutela e determinou à requerida que autorizasse todos os procedimentos e forneça todos materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo profissional assistente Dr. Mário Sallenave (CRO/DF 5068) expedindo todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico, englobando despesas hospitalares, de internação, medicamentosa, anestesista, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente, nos seguintes termos: I – RELATÓRIO: Trata-se de processo de conhecimento, pelo procedimento ordinário, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, proposta por MARIA TELES DA SILVA, em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA, partes qualificadas nos autos. Narra a parte autora, em síntese, que foi diagnosticada com dores na face, grave dificuldade mastigatória, fonação e deglutição, sendo-lhe prescrito tratamento cirúrgico de reconstrução parcial da mandíbula, com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas, mas a requerida negou a autorização para a realização do procedimento, em razão da similaridade com procedimento odontológico – enxerto ósseo heterólogo – sem cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde médico-hospitalar. Discorre sobre os fundamentos da demanda e pugna, ao final, pela antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, para determinar à ré que autorize todos os procedimentos e forneça todos os materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo médico, qual seja, a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas. No mérito, pede a confirmação da tutela provisória e a condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários de sucumbência. O pedido de antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência foi deferido (Id. 49446988). A requerida peticionou nos autos comprovando o cumprimento da medida (Id. 49997666). A parte ré comunicou a interposição de recurso de agravo de instrumento (Id. 5264689). A tentativa de conciliação das partes restou infrutífera (Id. 55615258). Devidamente citada, a requerida apresentou a contestação, na qual alega que, após receber a guia de solicitação do procedimento, em razão de divergência técnico-assistencial, realizou auditoria técnica para avaliar a pertinência do pedido. Informa que, em decisão proferida por Junta Médica ou Odontológica, foi emitido parecer negando o tratamento identificado pelo código TUSS 82000344 (cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos) e dos respectivos materiais e OPMEs solicitados. Aduz que agiu conforme as resoluções normativas existentes (RN 8 do CONSU e RN 424/17 da ANS) e da Lei n.o 9.656/98. Assevera que a autora não comprovou os fatos constitutivos do seu direito e que não cabe a inversão do ônus da prova no caso em espécie. Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos deduzidos na inicial (Id. 57525568). A parte autora apresentou réplica (Id. 59747836). Em decisão saneadora, considerou-se desnecessária a dilação probatória (Id. 60074206). Em seguida, os autos foram enviados conclusos para julgamento. É o que basta relatar. DECIDO. II – FUNDAMENTAÇÃO: O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, nos moldes do art. 354 do CPC. Isso porque a controvérsia envolve apenas questões de direito e, no que diz respeito aos fatos, esses não precisam ser demonstrados ou as partes abriram mão da iniciativa probatória. No mais, considerando o teor da decisão saneadora, não há preliminares a serem examinadas, tampouco há nulidades ou irregularidades cognoscíveis de ofício. Estão presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido do processo, bem como as condições da ação. Assim, passo ao exame do mérito. DO MÉRITO: De início, destaco que o relacionamento de direito material estabelecido entre os litigantes deve ser dirimido à luz das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor-CDC. Isso porque a autora e a ré enquadram-se nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, conforme dicção dos artigos 2o e 3o do CDC. Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do enunciado da Súmula 608, firmou o seguinte entendimento: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Da abrangência da cobertura: O contrato firmado entre as partes encontra-se abrangido pela Lei n.o 9.656/98 e, com base nela, é que se deve equacionar a controvérsia. Com efeito, a Lei n.o 9.656/98 criou um aparato jurídico claro para regular as atividades dos planos privados de assistência à saúde. Ao prever normas que disciplinam o equilíbrio econômico-financeiro e o próprio exercício de tal atividade, todas as operadoras passaram a ser fiscalizadas a partir de sua entrada em vigor. Por sua vez, foram criados planos-referência com cobertura daquelas doenças que constam da Classificação Estatística Internacional da Organização Mundial de Saúde (CID). A ideia inerente à imposição de um plano básico de referência é pôr fim à assimetria de informação, de forma que todo o consumidor saiba que, ao contratar um plano de saúde, terá certa cobertura mínima. O plano-referência impõe que sejam cobertas pelo contrato todas as doenças reconhecidas na lista CID (Classificação Internacional de Doenças), razão pela qual não cabe à seguradora ou ao plano de saúde excluir da cobertura qualquer as doenças constantes da lista. A seleção de risco, nesse contrato, baseia-se, portanto, em exclusões relacionadas ao: (i) tratamento dessas doenças, com planos exclusivamente ambulatoriais, ambulatoriais e hospitalares (com simples enfermaria ou internação em quartos individuais); (ii) existência de cobertura obstetrícia; (iii) existência de cobertura odontológica; (iv) local de tratamento (com planos de abrangência local ou nacional). Planos simplificados podem restringir-se ao tratamento ambulatorial. Por sua vez, planos mais abrangentes podem incluir a internação na enfermaria ou em quartos individuais de hospitais. A rede de médicos e hospitais credenciados (ou referenciados) pode ser mais ou menos ampla. Pode-se conceder ao segurado a opção de tratamento fora da rede conveniada, com reembolso de despesas até certo limite financeiro. O artigo 10 da n.o Lei 9.656/98 possibilita, ainda, a seleção de risco, por meio de exclusões: (i) tratamento clínico ou cirúrgico experimental; (ii) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; (iii) inseminação artificial; (iv) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; (v) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; (vi) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; (vii) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; (viii) tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; (x) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. Nessa ordem de ideias, a premissa é que todas as doenças enumeradas na CID devem ser cobertas. Daí decorre, naturalmente, que a seleção de riscos recai sobre o tratamento, já que não existe seguro de tudo, em quaisquer hipóteses. Ocorre que, se o segurado não pode obrigar o plano de saúde a pagar-lhe o custo de todos os tratamentos existentes para o seu mal, também é verdade que a companhia seguradora não pode excluir todo o tratamento possível para determinado mal. Assim, com o intuito de equilibrar esse jogo de interesses, possibilitando a padronização e consequente competição nesse mercado, o legislador estabeleceu plano de referência cujos tratamentos mínimos são aqueles indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Nos termos do artigo 10, §4o, da Lei 9.656/98, “a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS”. Essa definição foi inicialmente efetivada por meio da edição da Resolução n. 10, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU, e, atualmente, pela Resolução Normativa n.o 428, de 07/11/2017, normas que estabeleceram e atualizaram o Rol de Procedimentos Médicos a ser utilizado como referência de cobertura pelas operadoras de planos e seguros privados de assistência à saúde. No caso em espécie, a controvérsia das partes cinge-se a saber se a cobertura do procedimento solicitado pela autora, e negado pela ré, encontra fundamento na Lei n.o 9.656/98 e nas normas expedidas pela ANS. Nesse ponto, ao contrário do que sustenta a requerida, a Resolução Normativa 428/17 prevê expressamente a cobertura do procedimento solicitado pela autora. Veja-se, a propósito, o que dispõem os artigos 5o e 22, inciso VIII, da referida norma: “Art. 5o Os procedimentos e eventos listados nesta RN e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1o Os procedimentos listados nesta -RN e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, conforme disposto no art. 12 da Lei no 9.656, de 1998, com exceção dos procedimentos odontológicos e dos procedimentos vinculados aos de natureza odontológica – aqueles executados por cirurgião-dentista ou os recursos, exames e técnicas auxiliares necessários ao diagnóstico, tratamento e prognóstico odontológicos - que poderão ser solicitados ou executados diretamente pelo cirurgião-dentista. § 2o Os procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando a adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia no 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1950, de 10 de junho de 2010. (...) Art. 22. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: (...) VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta RN, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5°, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” Depreende-se, desse modo, que o Anexo I da RN 428/17 prevê expressamente a cobertura do procedimento de reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo e osteotomias alvéolo palatinas para a segmentação hospitalar. Por outro lado, o Anexo I do contrato de plano de saúde coletivo empresarial contratado pela autora prevê, na cláusula 17, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos negados pela ré (Id. 57525570): “Art. 17. Incluem-se nas coberturas deste plano: I - os procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados no rol de procedimentos, definido para a segmentação hospitalar, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; II - a estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imprescindível imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; não estão cobertos, entretanto, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais”. Portanto, ante a previsão no rol da ANS e a cobertura no contrato entabulado entre as partes, resta evidenciada que a negativa de autorização da requerida é injustificada e não encontra respaldo na Lei e na legislação que rege a matéria. Por fim, é importante destacar que o médico assistente que solicitou o procedimento também possui especialidade na área de odontologia, de forma que não houve inobservância do disposto no § 1o do artigo 5o da RN 428/17. Como reforço argumentativo, colaciono os seguintes precedentes desse Tribunal de Justiça: “APELAÇÃO. PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA AFASTADA. RECUSA INJUSTIFICADA NA COBERTURA DE PROCEDIMENTO. EXÉRESE DE TUMOR BENIGNO E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA. PROCEDIMENTO AUTORIZADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). ROL NÃO EXAUSTIVO. PROCEDIMENTO RECOMENDADO POR CIRURGIÃO DENTISTA. POSSIBILIDADE DE PIORA NA SITUAÇÃO DA PACIENTE. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSOS CONHECIDOS. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Preliminar de cerceamento de defesa: O julgamento antecipado da lide não constitui hipótese de cerceamento de defesa nos casos em que a dilação probatória se mostre desnecessária à solução do litígio. Ademais, admite-se o julgamento antecipado da lide se a matéria controvertida for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir outras provas. Preliminar rejeitada. 2. O rol da Agência Nacional de Saúde Complementar é apenas exemplificativo, representando apenas a cobertura mínima obrigatória para cada segmento de plano de saúde. 3. A simples manifestação do médico desempatador não configura como uma devida fundamentação exigida pela normatização da ANS, que nos termos da Resolução Normativa n.o 424/2017, prevê a necessidade de elaboração de parecer minucioso e devidamente fundamentado, o que não restou verificado nos autos. 4. A recusa injustificada da operadora de plano de saúde nos casos de recomendação médica e quando indispensável ao restabelecimento clínico do paciente, causa abalo moral in re ipsa, porquanto viola os direitos da personalidade do segurado. Precedentes do Colendo STJ e dessa eg. Corte de Justiça. 5. A indenização por danos morais tem caráter punitivo-pedagógico, de forma que o autor da ofensa seja desestimulado a reiterar a sua prática, além do caráter compensatório, que busca a reparação do dano sofrido pela vítima. Sob esse enfoque, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional, razoável e adequado ao abalo experimentado. 6. Recursos CONHECIDOS. DESPROVIDO o da parte ré e PARCIALMENTE PROVIDO o da parte autora.” (Acórdão 1164670, 07016051420188070009, Relator: ROBSON BARBOSA DE AZEVEDO, 5a Turma Cível, data de julgamento: 10/4/2019, publicado no DJE: 16/4/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA. ATEMRIAL INDICADO PELO MÉDICO OU CIRUGIÃO DENTISTA. RECUSA DE CUSTEIO. EMERGÊNCIA. RISCO À PACIENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. QUANTIFICAÇÃO. 1. Hipótese em que a autora pretende que a operadora do plano de saúde arque com os custos de procedimento cirúrgico de "Ressecção Parcial da Mandíbula", com a fixação de indenização dos danos morais que alega ter sofrido. 2. De acordo com o art. 35-C da Lei no 9656/1998, há obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, considerando-os como aqueles em que houver risco de vida ou de lesões irreparáveis. 3. Nos termos do art. 15, caput e inc. VI, da Resolução Normativa no 387/2015 da Agência Nacional de Saúde Suplementar-ANS, vigente à época da solicitação da cobertura, o plano hospitalar compreende todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos enquadrados como de urgência, sendo de cobertura obrigatória as órteses e próteses relacionadas aos procedimentos listados no Anexo da Resolução. 4. Os procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos da Resolução Normativa no 387/2005, atualmente previstos na Resolução Normativa no 428/2017, inclusive os exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico durante o período de internação hospitalar, devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde que oferecem atendimento hospitalar. 5. O profissional médico ou cirurgião dentista que assiste a paciente é o responsável pela determinação das modalidades e das especificações dos materiais necessários para a realização da cirurgia, nos termos do art. 22, § 1o, inc. I, da Resolução Normativa no 387/2015. 6. Diante da indiscutível exsitência de risco de agravamento do quadro clínico da demandante, inclusive com a possibilidade de afetação de todas as funções do sistema estomatognata, não é exigível que a consumidora comprove os danos extrapatrimoniais sofridos em virtude da negativa de acesso ao tratamento prescrito. O dano moral, no presente caso, é presumido. 7. No intuito de quantificar a compensação por danos morais, é necessário examinar as circunstâncias particulares do caso concreto, notadamente de acordo com a extensão do dano, a culpabilidade do agente e a posição política, social e econômica das partes. 8. Recurso conhecido e desprovido.” (Acórdão n. 1130418, 0007949-87.2016.8.07.0020, Relator: ALVARO CIARLINI 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 10/10/2018, Publicado no DJE : 16/10/2018 . Pág.: 626/630.) (grifos nossos) Logo, o pedido deduzido pela autora deve ser acolhido. III – DISPOSITIVO: Ante o exposto, confirmo a decisão que antecipou a tutela provisória de urgência e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, para DETERMINAR à requerida que autorize todos os procedimentos e forneça todos materiais, meios e condições necessárias ao tratamento indicado pelo profissional assistente Dr. Mário Sallenave (CRO/DF 5068) expedindo todas as guias, autorizações e documentos indispensáveis à realização do procedimento cirúrgico, englobando despesas hospitalares, de internação, medicamentosa, anestesista, materiais (órteses, próteses e materiais especiais) e honorários do cirurgião assistente. Em face da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC. Declaro extinta a fase cognitiva, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Após o trânsito em julgado e ultimadas as derradeiras diligências no processo, promova o cartório o arquivamento definitivo dos autos, observadas as disposições dos artigos 20 e 21 da Resolução 2 de 27 de março de 2018. Sentença registrada eletronicamente. Publique-se e intimem-se. Na petição constante no ID 17719929, o Apelante, em sede de requerimento, pleiteia a atribuição de efeito suspensivo à apelação e, como fundamento do recurso de apelação alega que: a) a negativa de tratamento se deu em face de ser o procedimento solicitado - reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (CÓDIGO TUSS 30208106) e osteotomias alvéolo palatinas (CÓDIGO TUSS 30208033) – tipicamente odontológico, sem cobertura; b) a junta médica formada negou os procedimentos solicitados, em face da natureza odontológica não coberta pelo plano da apelada; c) o procedimento está de acordo com o disposto no disposto no artigo 4o da Resolução CONSU no8 e artigo 11, 2o da RN 424/2017, bem como no a Lei no 9.656/98, Resolução no 428/2017 (Atual RN 428/2017) e Resolução no 8 do CONSU; d) o juízo monocrático não detém o conhecimento técnico na matéria, deferindo o custeio de um tratamento cirúrgico cuja indicação de procedimentos e materiais foram afastadas pela Junta Médica, formada por profissionais da área; e) ao contrário do afirmado na sentença sobre a inexistência de demonstração, por parte da Apelante, de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 373, II CPC), a Apelante carreou o parecer da junta médica, no sentido de reconhecer que o tratamento é odontológico; f) existem limitações no contrato firmado entre as partes são de fácil percepção, sendo certo que as regras foram inseridas nos instrumentos de maneira clara, bem como, no próprio cartão do plano em posse da autora, o que lhe permitiu o entendimento sobre o que estava contratando, não havendo motivo algum para não validar a avença, bem como a cláusula limitativa de direito ali prevista; g) taxatividade do rol da ANS; h) os planos de saúde não podem ser obrigados a arcar com custos de tratamentos, procedimentos e cirurgias consideradas como experimentai; i) as decisões judiciais que compelem os planos de saúde a cobrirem procedimentos que não constam no Rol mínimo colocam em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares à do recurso, trazendo risco à segurança jurídica. Por fim, pugna seja concedido efeito suspensivo ao recurso, alegando: (a) como probabilidade do direito, a demonstração da controvérsia quanto à natureza do tratamento pleiteado, uma vez que o parecer técnico elaborado pelos auditores da Apelante e pelo profissional médico que deu um parecer de desempate se posicionaram no sentido de entender ser um procedimento odontológico. Tal procedimento está em conformidade com o artigo 4o da Resolução Normativa no 8 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar); (b) como perigo de dano grave ou de difícil reparação, a iminência de se ver compelido a realizar o procedimento, perdendo a apelação seu objeto. Além disso, alega que não está comprovado nos autos a urgência para realização do procedimento, uma vez que não consta, de maneira expressa, o caráter de emergência/urgência para realização do procedimento e, portanto, não se aplica o disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. No mérito, requer que seja provida a apelação. Preparo pago, constante do ID 17719930 e ID 17719931. Contrarrazões ofertadas (ID 17719936). É o relato do necessário. DECIDO. O art. 1.012, §1o, V, do Código de Processo Civil, prescreve que a sentença produz efeitos de imediato quando confirma tutela provisória, o que é a hipótese dos autos. O §4o do art. 1.012 estabelece que: § 4o Nas hipóteses do § 1o, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. A concessão do efeito suspensivo, por configurar exceção à regra da cognição exauriente e ao contraditório, condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do parágrafo único do Art. 995 do CPC. Os requisitos para concessão de efeito suspensivo à apelação são, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, ou, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. Em cognição sumária, característica deste ato processual, não há que se analisar o conjunto probatório constante dos autos ou o revolvimento das questões de fatos, o que será feito por ocasião da apreciação de mérito. É preciso demonstrar que o pleito está embasado num grau de convencimento que não possa ser oposta qualquer dúvida de que há probabilidade de que o recurso possa ser provido. Assim já se manifestou este Tribunal de Justiça: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DECLARATÓRIOS. PETIÇÃO. CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO A APELO. INDEFERIMENTO MONOCRÁTICO. ALEGAÇÃO DE OMISSÃO E CONTRADIÇÃO. EMBARGOS REJEITADOS. 1. Embargos declaratórios opostos contra decisão monocrática que indeferiu a concessão de efeito suspensivo a apelo. 2. Rejeita-se a alegação de ocorrência de omissão e contradição na decisão porque a matéria objeto do pedido foi devidamente enfrentada e julgada, ao concluir-se pela ausência dos requisitos autorizadores da concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação, nos termos do disposto no artigo 1.012, § 4o, do CPC. 3. A discussão a respeito do mérito da apelação, onde se discute a propriedade da Terracap sob a área em litígio, não pode ser enfrentada, sob pena de se incorrer em supressão de instância. A questão em análise, portanto, restringi-se à probabilidade do provimento recursal aliada à presença de risco de dano grave ou de difícil reparação. 4.Os embargos declaratórios não se prestam ao reexame da matéria, visto que somente têm cabimento para "suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento" (CPC, 1.022, II). 5. Embargos declaratórios rejeitados. (Acórdão n.966014, 20160020324133PET, Relator: JOÃO EGMONT 2a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 14/09/2016, Publicado no DJE: 20/09/2016. Pág.: 214/244) No presente caso, vislumbro estarem presentes os requisitos para a concessão do efeito suspensivo, uma vez que o Apelante demonstrou, no corpo da peça, a probabilidade de provimento do recurso, ou, ainda, risco de dano grave ou de difícil reparação. Primeiro, em relação à probabilidade de provimento do recurso, levantou questões de fato e de direito que suscitam controvérsia em relação à natureza do procedimento requisitado, qual seja, a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo (CÓDIGO TUSS 30208106) e osteotomias alvéolo palatinas (CÓDIGO TUSS 30208033) -, incluindo órteses, próteses e demais equipamentos, bem como à obrigatoriedade de cobertura diante das disposições que regem a matéria. De um lado, reconheceu o magistrado que o mencionado procedimento seria passível de cobertura, e, por outro lado, é incontroverso que o Apelante juntou aos autos parecer elaborado por junta médica, posicionando-se no sentido de ser um procedimento odontológico, e não médico, de modo a afastar, em tese, a cobertura do plano. Além disso, outro profissional médico indicado pela Apelante posicionou-se nesse mesmo sentido, de modo que, sem se fazer ilação definitiva – posto que isso é análise meritória sujeita ao maior aprofundamento – tem-se uma controvérsia entre as percepções encampadas por profissionais, trazendo a necessidade de se ultimar maior verticalização na análise da demanda, de modo que tenho por demonstrada a probabilidade do direito invocado. Segundo, em relação ao risco de dano grave ou de difícil reparação, demonstra a Apelante a iminência de se ver compelida a realizar o procedimento, sem que o mérito tenha sido apreciado. Com razão, ao considerar que o prosseguimento do feito, na origem, tangencia o objeto da apelação, de modo que, ao menos por agora, é necessário, em sede de tutela recursal, resguardar o resultado útil do processo, pois de nada adiantaria prosseguir na apelação, tendo sido exaurido o procedimento na origem. Tenho, ainda, que, diante da irreversibilidade da medida, qual seja, a realização do procedimento, torna-se necessário aguardar o julgamento do mérito, onde, ao final, será dirimida a questão relativa à natureza e aos limites do procedimento pleiteado, bem como ao alcance da obrigatoriedade de cobertura. Por fim, destaco não ser o momento adequado ao juízo de mérito da matéria, restringindo-se a análise ao pedido de antecipação da tutela recursal. Pelo exposto, DEFIRO o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso (Art. 1.012, § 3o, inciso II, e § 4o do CPC). Intimem-se as partes para ciência. Após, voltem os autos conclusos para julgamento. Publique-se e se intimem. Brasília, 20 de julho de 2020 12:18:28. ROBERTO FREITAS FILHO Desembargador