Tribunal: TJDFT
Processo: 0707175-37.2020.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-04

Ementa:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por JULIA LIMA FRANCO. em vista de decisão proferida pelo MM. Juízo da 16a Vara Cível De Brasília que, em ação cominatória ajuizada em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, indeferiu a tutela de urgência antecipatória requerida com o fim de compelir a Agravada a realizar a cobertura integral do tratamento da Esclerose Múltipla com o medicamento Tysabri, Natalizumabe 300 mg, em doses mensais, por via intravenosa, em regime de internação em hospital-dia, e uso continuo, sem previsão de interrupção, conforme a necessidade indicada pelo médico especialista. Em razões, defende a Agravante que muito embora o relatório médico acostado aos autos não esteja nos exatos termos em que se exige a Diretriz de Utilização do Medicamento - DUT, o medicamento NATALIZUMAB 300MG é indicado para tratar a doença da Agravante. Esclarece que as orientações contidas na Resolução no 428 da ANS estabelece apenas o rol de cobertura mínima, possuído caráter meramente exemplificativo e que pode ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado. Assevera que a negativa é ilegal, haja vista que o relatório médico indica a utilização da medicação como última alternativa possível ao tratamento. Acrescenta que a medicação conta com registro junto à ANVISA em segundo sua bula, é indicado justamente para tratar seu caso. Traz o entendimento jurisprudencial aplicável ao caso. Assim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Agravada "que imediatamente realize a cobertura integral do tratamento da Esclerose Múltipla (CID G35), com o medicamento Tysabri, Natalizumabe300mg, em doses mensais, por via intravenosa, em regime de internação em hospital-dia ou uso domiciliar, conforme a melhor recomendação médica, e uso contínuo, sem previsão de interrupção e conforme a. necessidade indicada pelo médico especialista, sem prejuízo de autorização para execução de outros procedimentos decorrentes desta". No mérito requer a confirmação da liminar, reformando-se a decisão “a quo”. Sem preparo. Parte beneficiária da gratuidade de justiça. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, I, do CPC/2015 dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. No caso, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. Consta dos autos que a Agravante, diagnosticada com Esclerose Múltipla forma surto remissão, teve o medicamento NATALIZUMAB 300MG indicado como "melhor alternativa terapêutica" para "prevenir surgimento de novas lesões e ocorrência de surtos clínicos" (Relatório médico - id. 15253160). No entanto, houve a negativa do plano, ao argumento de que o pedido do medicamento não preencheria os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos da saúde vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – Art. 300 do CPC. No caso, tenho que a referida decisão a quo não deve prevalecer, pois relevantes os fundamentos invocados na ação principal pela Agravante de que é beneficiária do plano de saúde, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (id. 15253160) e necessita da realização do medicamento como sendo a melhor maneira de tratar a sua doença que caso não seja controlada, pode, inclusive, levar a óbito. É certo que o plano de saúde pode até restringir doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento e exames que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura e tratar o paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. À propósito colaciono jurisprudência do E. STJ sobre a matéria: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) Assim, estando evidenciado nos autos que a doença possui cobertura contratual, inclusive que o medicamento é coberto pelo plano, não cabe ao plano de saúde nem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS questionar a terapêutica a ser ministrada, cuja competência é de exclusiva responsabilidade do médico que acompanha diretamente a paciente e detém conhecimento das especificidades do quadro clínico com o qual se depara. A relevância dos fundamentos soma-se a necessidade do exame, atestada no relatório médico que acompanha a inicial, hábil a satisfazer o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo por ser incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana compelir a Agravante a suportar os problemas de saúde que lhe acometem, até a prolação de uma decisão de cognição exauriente, o que evidencia a probabilidade do direito e o periculum in mora em face da urgência na prestação dos serviços médicos. Por fim, vale registrar que a reversibilidade da medida, se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, portanto, entendo pelo desacerto da decisão recorrida, fazendo jus a Agravante à concessão da tutela de urgência requerida na origem. Diante do exposto, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR para determinar a operadora de plano de saúde Agravada, a cobertura do tratamento da Esclerose Múltipla (CID G35), com o medicamento Tysabri, Natalizumabe300mg, em doses mensais, por via intravenosa, em regime de internação em hospital-dia ou uso domiciliar, conforme a melhor recomendação médica, e uso contínuo, sem previsão de interrupção e conforme a. necessidade indicada pelo médico especialista, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a contar da comprovação nos autos do efetivo descumprimento. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 27 de março de 2020. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. Cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por JULIA LIMA FRANCO. em vista de decisão proferida pelo MM. Juízo da 16a Vara Cível De Brasília que, em ação cominatória ajuizada em desfavor de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, indeferiu a tutela de urgência antecipatória requerida com o fim de compelir a Agravada a realizar a cobertura integral do tratamento da Esclerose Múltipla com o medicamento Tysabri, Natalizumabe 300 mg, em doses mensais, por via intravenosa, em regime de internação em hospital-dia, e uso continuo, sem previsão de interrupção, conforme a necessidade indicada pelo médico especialista. Em razões, defende a Agravante que muito embora o relatório médico acostado aos autos não esteja nos exatos termos em que se exige a Diretriz de Utilização do Medicamento - DUT, o medicamento NATALIZUMAB 300MG é indicado para tratar a doença da Agravante. Esclarece que as orientações contidas na Resolução no 428 da ANS estabelece apenas o rol de cobertura mínima, possuído caráter meramente exemplificativo e que pode ser ampliado a depender da indicação médica frente às necessidades do paciente segurado. Assevera que a negativa é ilegal, haja vista que o relatório médico indica a utilização da medicação como última alternativa possível ao tratamento. Acrescenta que a medicação conta com registro junto à ANVISA em segundo sua bula, é indicado justamente para tratar seu caso. Traz o entendimento jurisprudencial aplicável ao caso. Assim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela para determinar à Agravada "que imediatamente realize a cobertura integral do tratamento da Esclerose Múltipla (CID G35), com o medicamento Tysabri, Natalizumabe300mg, em doses mensais, por via intravenosa, em regime de internação em hospital-dia ou uso domiciliar, conforme a melhor recomendação médica, e uso contínuo, sem previsão de interrupção e conforme a. necessidade indicada pelo médico especialista, sem prejuízo de autorização para execução de outros procedimentos decorrentes desta". No mérito requer a confirmação da liminar, reformando-se a decisão “a quo”. Sem preparo. Parte beneficiária da gratuidade de justiça. É a suma dos fatos. Decido. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O artigo 1.019, I, do CPC/2015 dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. No caso, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. Consta dos autos que a Agravante, diagnosticada com Esclerose Múltipla forma surto remissão, teve o medicamento NATALIZUMAB 300MG indicado como "melhor alternativa terapêutica" para "prevenir surgimento de novas lesões e ocorrência de surtos clínicos" (Relatório médico - id. 15253160). No entanto, houve a negativa do plano, ao argumento de que o pedido do medicamento não preencheria os requisitos previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) do rol de procedimentos e eventos da saúde vigente da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo – Art. 300 do CPC. No caso, tenho que a referida decisão a quo não deve prevalecer, pois relevantes os fundamentos invocados na ação principal pela Agravante de que é beneficiária do plano de saúde, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia (id. 15253160) e necessita da realização do medicamento como sendo a melhor maneira de tratar a sua doença que caso não seja controlada, pode, inclusive, levar a óbito. É certo que o plano de saúde pode até restringir doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento e exames que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura e tratar o paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. À propósito colaciono jurisprudência do E. STJ sobre a matéria: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. DECISÃO UNIPESSOAL. AGRAVO REGIMENTAL. NULIDADE. INEXISTENTE. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. CONTRATO DE ADESÃO. CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS. INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. SÍNDROME CARCINOIDE. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO. VALOR ARBITRADO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. 1. Ação ajuizada em 11/09/13. Recurso especial interposto em 25/07/16 e concluso ao gabinete em 18/11/16. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal é definir se há violação ao princípio do colegiado ante o julgamento monocrático da controvérsia, se incide o Código de Defesa do Consumidor nos plano de saúde de autogestão e se há abusividade na conduta da operadora, passível de compensação por danos morais, ao negar cobertura de tratamento ao usuário final. 3. O julgamento pelo órgão colegiado via agravo regimental convalida eventual ofensa ao art. 557, caput, do CPC/73, perpetrada na decisão monocrática. Tese firmada em acórdão submetido ao regime dos repetitivos. 4. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5. A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6. Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7. O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. Precedentes. 8. Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. 9. Honorários advocatícios recursais não majorados, pois fixados anteriormente no patamar máximo de 20% do valor da condenação. 10. Recurso especial conhecido e não provido. (REsp 1639018/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) Assim, estando evidenciado nos autos que a doença possui cobertura contratual, inclusive que o medicamento é coberto pelo plano, não cabe ao plano de saúde nem às Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS questionar a terapêutica a ser ministrada, cuja competência é de exclusiva responsabilidade do médico que acompanha diretamente a paciente e detém conhecimento das especificidades do quadro clínico com o qual se depara. A relevância dos fundamentos soma-se a necessidade do exame, atestada no relatório médico que acompanha a inicial, hábil a satisfazer o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo por ser incompatível com o princípio da dignidade da pessoa humana compelir a Agravante a suportar os problemas de saúde que lhe acometem, até a prolação de uma decisão de cognição exauriente, o que evidencia a probabilidade do direito e o periculum in mora em face da urgência na prestação dos serviços médicos. Por fim, vale registrar que a reversibilidade da medida, se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Dessa forma, sob um juízo de cognição sumária, portanto, entendo pelo desacerto da decisão recorrida, fazendo jus a Agravante à concessão da tutela de urgência requerida na origem. Diante do exposto, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR para determinar a operadora de plano de saúde Agravada, a cobertura do tratamento da Esclerose Múltipla (CID G35), com o medicamento Tysabri, Natalizumabe300mg, em doses mensais, por via intravenosa, em regime de internação em hospital-dia ou uso domiciliar, conforme a melhor recomendação médica, e uso contínuo, sem previsão de interrupção e conforme a. necessidade indicada pelo médico especialista, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a contar da comprovação nos autos do efetivo descumprimento. Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. I. Brasília, 27 de março de 2020. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator