Tribunal: TJDFT
Processo: 0750531-82.2020.8.07.0000
Órgão julgador: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2020-12-01

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Gilberto Pereira de Oliveira Número do processo: 0750531-82.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: FATIMA DOS SANTOS REPRESENTANTE LEGAL: LENISE MEDEIROS DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, contra decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível de Samambaia, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0712897-25.2020.8.07.0009, que deferiu o pedido de tutela antecipada nos seguintes termos: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por FATIMA DOS SANTOS (CPF: 454.437.691-20), em face da SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENCIMENTO MÉDICO S/A - MEDISENIOR (CNPJ 31.466.49/0001-05), representado por sua nora, LENISE MEDEIROS DOS SANTOS, objetivando que a parte requerida proceda com a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, em hospital da rede conveniada, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários. Aduz que foi levada às pressas aos Prontos Socorros dos Hospitais Síro Libanês e Alvorada, onde foi examinada pelo Médico Plantonista. Após o resultado de alguns exames, a parte autora foi diagnosticada com grave quadro (colangiocarcinoma intra-hepático localmente avançado), devendo ser internada para a realização de procedimento desobstrutivo. Todavia, conforme comprovante anexo, o plano de saúde negou a internação, por motivo de carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a).LENISE MEDEIROS DOS SANTOS, como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo a médica do autor, exige intervenção médica em regime de urgência. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Atente-se que a jurisprudência do TJDFT tem se posicionado no sentido de considerar ilícita as negativas de cobertura fundamentadas na Resolução CONSU n. 13 de 3 de novembro de 1998, por considerar que a lei não estabeleceu qualquer limitação à cobertura em situação de emergência ou urgência. A propósito, eis o acórdão: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos "urgência" e "emergência" durante o cumprimento do prazo de carência contratual, da limitação do período de internação às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições. 2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência" e "emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. 3. A Lei 9.656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos segurados quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar, consoante previsto no artigo 12, II, a, razão pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2o e 3o da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais. 4. A impossibilidade de limitar períodos de internação de pacientes que necessitem de tratamento hospitalar continuado consubstancia interpretação que homenageia os direitos fundamentais do cidadão, no caso, a saúde, em detrimento de previsões contratuais que se afastem das premissas inscritas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente no sentido de que cláusulas que aniquilem a finalidade do contrato são nulas de pleno direito. 4. A recusa da operadora do plano em autorizar o procedimento cirúrgico emergencial necessitado pelo paciente que se encontra em estado de emergência ou urgência constitui ato ilícito e gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o risco de morte, acrescido da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana. 5. Reconhecida a prática de ato ilícito, o dano moral dele decorrente e o nexo de causalidade entre ambos, o magistrado, ao arbitrar o valor da indenização, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do mesmo ilícito. 6. Deu-se provimento ao recurso do autor. Negou-se provimento ao recurso da ré. (TJDFT - Acórdão 1280765, 07179450520198070007, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no PJe: 16/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize o procedimento cirúrgico prescrito à autora, abrangendo a internação e a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC, sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas, inclusive majoração da multa, caso necessário. Inconformada, a agravante verbera não ser cabível a liminar concedida, tendo em vista que a decisão desconsiderou que a agravada estava em cumprimento de carência contratual, bem como desconhece a má-fé e a fraude contratual praticada por esta. Sustenta que a agravada aderiu ao plano de saúde em 02/10/2020 e em 06/11/2020 foi atendida no Hospital Sírio-Libanês, e, após exames médicos, diagnosticada com colangite secundária e obstrução tumoral das vias biliares, em razão do seu quadro de colangiocarcinoma intra-hepático localmente avançado (câncer), sendo constatada a necessidade de internação para realização de procedimento cirúrgico desobstrutivo. Procedimentos estes negados pelo plano em razão do prazo de carência contratual. Afirma que, para ter direito à internação, a agravada possui período de carência de 180 (cento e oitenta) dias e, estando dentro desse período, a agravante não possui qualquer obrigação de atender à solicitação médica de internação. Reitera que, ainda que se tratasse de caso urgente ou emergente, os planos ambulatoriais deverão garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Assevera que impor que a agravante arque com referidos internação e procedimento seria desarrazoado e desproporcional, ocasionando em desequilíbrio contratual entre as partes, e gerando onerosidade excessiva à operadora, em desacordo com o equilíbrio financeiro-atuarial. Pontua não ser abusiva a negativa embasada na restrição de coberturas. Revela ser inconteste que no dia 06/11/2020 a agravada já possuía a doença, não tendo sido diagnosticada na ocasião deste atendimento. Discorre acerca da fraude, prazos de carência e possibilidade de abertura de processo administrativo junto à ANS. Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada revogando-se a obrigação da agravante de prestar a cobertura do procedimento deferido à agravada. Demonstrativo de preparo regular (ID no 21714520 e 21714521). É o relatório. Passo a decidir. De acordo com o disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, ambos do novo Código de Processo Civil, pode o Relator, excepcionalmente, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que o agravante o requeira expressamente e satisfeitos os pressupostos autorizadores, que correspondem ao fumus boni iuris, consistente na plausibilidade do direito alegado, e ao periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional. Contudo, no caso em exame, não vislumbro presentes os requisitos para a concessão do pretenso efeito suspensivo. Explico. Primeiramente, cumpre asseverar que em casos de urgência não se revela lícito aos planos de saúde negar atendimento a seus conveniados, quando comprovada essa condição de emergência, o que, à primeira vista, parece claro, nos termos do contido no artigo 35-C da Lei n.o 9.656/1998. Quanto à limitação do atendimento às primeiras doze horas, tenho que também não procede a alegação da empresa agravante, uma vez que não é lícito à operadora de plano de saúde invocar a Resolução n. 13/1998 do CONSU para limitar às primeiras 12 horas a cobertura de urgência ou emergência quando ainda não cumprido o período de carência, uma vez que tal conduta está em desconformidade com a súmula n. 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Sendo este o entendimento desta Turma Cível: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. BEBÊ. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXIGIBILIDADE. LIMITAÇÃO A DOZE HORAS. NÃO CABIMENTO. MULTA DIÁRIA. VALOR. PRAZO. CUMPRIMENTO IMEDIATO. DECISÃO ANTECIPATÓRIA MANTIDA. 1. A concessão de tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da probabilidade do direito invocado, nos termos do art. 300 do CPC. 2. Os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente, de acordo com o disposto na Lei n. 9.656/98. 3. É ilegítima a recusa de cobertura de atendimento de urgência em leito de UTI sob a alegação de não cumprimento de carência e existência de previsão contratual que a limita o atendimento às primeiras doze horas. 3.1. A Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98. Por conseguinte, prevalece o texto da lei, porquanto mais recente, o qual, conforme dito, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas. 3. A cominação de multa diária mostra-se suficiente e compatível com a obrigação, de acordo com o disposto no art. 537, §4o, do CPC. O prazo para cumprimento, embora não fixado pelo juízo de origem, dada a urgência da medida, entende-se como sendo imediato, em adequação à urgência da medida. 4. O valor da multa no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) atende às circunstâncias do caso concreto e à finalidade das astreintes, notadamente por envolver bebê, cujo atendimento requer a máxima agilidade, sob pena de sua enfermidade agravar-se rapidamente, causando-lhe danos de difícil reparação. Por outro ângulo, por ser a Agravante sociedade de grande porte, revela-se adequada a quantia estabelecida, no sentido de configurar efetivo incentivo ao imediato cumprimento da obrigação. 5. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1278527, 07064219520208070000, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/8/2020, publicado no PJe: 8/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por sua vez, em relação à alegação de doença preexistente, é cediço que nos termos da Súmula no 609 do Superior Tribunal de Justiça “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Ou seja, a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao beneficiário do plano mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé o que, no caso, depende de dilação probatória. Dilação esta incabível neste juízo de cognição sumária devendo tal análise ser feita em momento oportuno após o efetivo contraditório, bem como a completa instrução processual. Ademais, como ressaltado pelo magistrado na origem, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Assim, incabível o efeito suspensivo pleiteado, porquanto não preenchidos os requisitos legais necessários para a sua concessão, já que a decisão que determinou à agravante o custeio integral da internação do agravada, pelo menos por enquanto, não tem o condão de causar dano irreparável ou de difícil reparação à recorrente, tampouco apresenta urgência inversa. Diante do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo requerido. Comunique-se o teor desta decisão ao Juiz de origem. Intime-se a parte agravada, para que tome ciência da presente decisão, bem como para que apresente contrarrazões ao recurso, caso queira. Publique-se. Brasília, 26 de novembro de 2020 13:38:24. Desembargador Gilberto Pereira Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Gilberto Pereira de Oliveira Número do processo: 0750531-82.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A AGRAVADO: FATIMA DOS SANTOS REPRESENTANTE LEGAL: LENISE MEDEIROS DOS SANTOS D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de atribuição de efeito suspensivo, interposto por SAMEDIL – SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO S/A, contra decisão proferida pelo juízo da 2a Vara Cível de Samambaia, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0712897-25.2020.8.07.0009, que deferiu o pedido de tutela antecipada nos seguintes termos: Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência proposta por FATIMA DOS SANTOS (CPF: 454.437.691-20), em face da SAMEDIL - SERVIÇOS DE ATENCIMENTO MÉDICO S/A - MEDISENIOR (CNPJ 31.466.49/0001-05), representado por sua nora, LENISE MEDEIROS DOS SANTOS, objetivando que a parte requerida proceda com a cobertura de procedimento cirúrgico prescrito, em hospital da rede conveniada, para realização dos procedimentos que se fizerem necessários. Aduz que foi levada às pressas aos Prontos Socorros dos Hospitais Síro Libanês e Alvorada, onde foi examinada pelo Médico Plantonista. Após o resultado de alguns exames, a parte autora foi diagnosticada com grave quadro (colangiocarcinoma intra-hepático localmente avançado), devendo ser internada para a realização de procedimento desobstrutivo. Todavia, conforme comprovante anexo, o plano de saúde negou a internação, por motivo de carência contratual. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr(a).LENISE MEDEIROS DOS SANTOS, como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo a médica do autor, exige intervenção médica em regime de urgência. A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO EM UTI e tratamento do autor se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado pela autora. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Atente-se que a jurisprudência do TJDFT tem se posicionado no sentido de considerar ilícita as negativas de cobertura fundamentadas na Resolução CONSU n. 13 de 3 de novembro de 1998, por considerar que a lei não estabeleceu qualquer limitação à cobertura em situação de emergência ou urgência. A propósito, eis o acórdão: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. UTI. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. NÃO CUMPRIMENTO. DESNECESSIDADE. LIMITAÇÃO DO PERÍODO DE INTERNAÇÃO. PRIMEIRAS DOZE HORAS. ILEGALIDADE. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer em que se discute a possibilidade de não cobertura, pela seguradora do plano de saúde, dos eventos "urgência" e "emergência" durante o cumprimento do prazo de carência contratual, da limitação do período de internação às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar, bem como a caracterização, ou não, de danos morais indenizáveis quando impostas as respectivas restrições. 2. De acordo com a Lei 9.656/98, 12, V, c, e 35-C, após 24 horas da adesão ao contrato de plano de saúde, os eventos "urgência" e "emergência" devem ser acobertados pelas seguradoras ainda que os prazos de carência estipulados no acordo não tenham sido cumpridos na integralidade. 3. A Lei 9.656/98 veda expressamente a possibilidade de as operadoras limitarem o período de internação dos segurados quando o plano contratado incluir a modalidade hospitalar, consoante previsto no artigo 12, II, a, razão pela qual o referido prazo não pode ser limitado às primeiras doze horas do ingresso do paciente na unidade hospitalar com fundamento no disposto nos artigos 2o e 3o da Resolução CONSU 13, dispositivos que veiculam normas ilegais. 4. A impossibilidade de limitar períodos de internação de pacientes que necessitem de tratamento hospitalar continuado consubstancia interpretação que homenageia os direitos fundamentais do cidadão, no caso, a saúde, em detrimento de previsões contratuais que se afastem das premissas inscritas no Código de Defesa do Consumidor, especialmente no sentido de que cláusulas que aniquilem a finalidade do contrato são nulas de pleno direito. 4. A recusa da operadora do plano em autorizar o procedimento cirúrgico emergencial necessitado pelo paciente que se encontra em estado de emergência ou urgência constitui ato ilícito e gera danos morais indenizáveis, tendo em vista que o risco de morte, acrescido da necessidade de ingresso no Judiciário para conseguir autorização para realizar o tratamento de saúde indicado para o caso, a demora, a expectativa e a incerteza são situações que exasperam a fragilidade física e emocional do paciente, sentimentos aptos a abalarem a dignidade da pessoa humana. 5. Reconhecida a prática de ato ilícito, o dano moral dele decorrente e o nexo de causalidade entre ambos, o magistrado, ao arbitrar o valor da indenização, além de observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, deve ponderar o grau de ofensa produzido, a posição econômico-social das partes envolvidas, a prolongação da ilicitude, proporcionando a justa recomposição à vítima pelo abalo experimentado e, de outra parte, advertir o ofensor sobre sua conduta lesiva, mediante coerção financeira suficiente a dissuadi-lo da prática reiterada do mesmo ilícito. 6. Deu-se provimento ao recurso do autor. Negou-se provimento ao recurso da ré. (TJDFT - Acórdão 1280765, 07179450520198070007, Relator: LEILA ARLANCH, 7a Turma Cível, data de julgamento: 2/9/2020, publicado no PJe: 16/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize o procedimento cirúrgico prescrito à autora, abrangendo a internação e a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC, sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas, inclusive majoração da multa, caso necessário. Inconformada, a agravante verbera não ser cabível a liminar concedida, tendo em vista que a decisão desconsiderou que a agravada estava em cumprimento de carência contratual, bem como desconhece a má-fé e a fraude contratual praticada por esta. Sustenta que a agravada aderiu ao plano de saúde em 02/10/2020 e em 06/11/2020 foi atendida no Hospital Sírio-Libanês, e, após exames médicos, diagnosticada com colangite secundária e obstrução tumoral das vias biliares, em razão do seu quadro de colangiocarcinoma intra-hepático localmente avançado (câncer), sendo constatada a necessidade de internação para realização de procedimento cirúrgico desobstrutivo. Procedimentos estes negados pelo plano em razão do prazo de carência contratual. Afirma que, para ter direito à internação, a agravada possui período de carência de 180 (cento e oitenta) dias e, estando dentro desse período, a agravante não possui qualquer obrigação de atender à solicitação médica de internação. Reitera que, ainda que se tratasse de caso urgente ou emergente, os planos ambulatoriais deverão garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento. Assevera que impor que a agravante arque com referidos internação e procedimento seria desarrazoado e desproporcional, ocasionando em desequilíbrio contratual entre as partes, e gerando onerosidade excessiva à operadora, em desacordo com o equilíbrio financeiro-atuarial. Pontua não ser abusiva a negativa embasada na restrição de coberturas. Revela ser inconteste que no dia 06/11/2020 a agravada já possuía a doença, não tendo sido diagnosticada na ocasião deste atendimento. Discorre acerca da fraude, prazos de carência e possibilidade de abertura de processo administrativo junto à ANS. Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma da decisão agravada revogando-se a obrigação da agravante de prestar a cobertura do procedimento deferido à agravada. Demonstrativo de preparo regular (ID no 21714520 e 21714521). É o relatório. Passo a decidir. De acordo com o disposto nos artigos 1.019, inciso I, e 995, ambos do novo Código de Processo Civil, pode o Relator, excepcionalmente, conferir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, desde que o agravante o requeira expressamente e satisfeitos os pressupostos autorizadores, que correspondem ao fumus boni iuris, consistente na plausibilidade do direito alegado, e ao periculum in mora, que se traduz na urgência da prestação jurisdicional. Contudo, no caso em exame, não vislumbro presentes os requisitos para a concessão do pretenso efeito suspensivo. Explico. Primeiramente, cumpre asseverar que em casos de urgência não se revela lícito aos planos de saúde negar atendimento a seus conveniados, quando comprovada essa condição de emergência, o que, à primeira vista, parece claro, nos termos do contido no artigo 35-C da Lei n.o 9.656/1998. Quanto à limitação do atendimento às primeiras doze horas, tenho que também não procede a alegação da empresa agravante, uma vez que não é lícito à operadora de plano de saúde invocar a Resolução n. 13/1998 do CONSU para limitar às primeiras 12 horas a cobertura de urgência ou emergência quando ainda não cumprido o período de carência, uma vez que tal conduta está em desconformidade com a súmula n. 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Sendo este o entendimento desta Turma Cível: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM LEITO DE UTI. BEBÊ. URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA. INEXIGIBILIDADE. LIMITAÇÃO A DOZE HORAS. NÃO CABIMENTO. MULTA DIÁRIA. VALOR. PRAZO. CUMPRIMENTO IMEDIATO. DECISÃO ANTECIPATÓRIA MANTIDA. 1. A concessão de tutela de urgência condiciona-se à existência de prova de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e à demonstração da probabilidade do direito invocado, nos termos do art. 300 do CPC. 2. Os planos de assistência à saúde têm a obrigatoriedade de cobrir o atendimento para os casos de emergência ou urgência, uma vez que tal quadro implica risco imediato de vida para o paciente, de acordo com o disposto na Lei n. 9.656/98. 3. É ilegítima a recusa de cobertura de atendimento de urgência em leito de UTI sob a alegação de não cumprimento de carência e existência de previsão contratual que a limita o atendimento às primeiras doze horas. 3.1. A Resolução n. 13/1998 do CONSU foi publicada em período anterior à Lei n. 11.935/2009, que alterou a Lei n. 9.656/98. Por conseguinte, prevalece o texto da lei, porquanto mais recente, o qual, conforme dito, estabelece apenas a carência de 24 horas para atendimento de urgência e emergência, sem mencionar limitação de cobertura às primeiras 12 horas. 3. A cominação de multa diária mostra-se suficiente e compatível com a obrigação, de acordo com o disposto no art. 537, §4o, do CPC. O prazo para cumprimento, embora não fixado pelo juízo de origem, dada a urgência da medida, entende-se como sendo imediato, em adequação à urgência da medida. 4. O valor da multa no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) atende às circunstâncias do caso concreto e à finalidade das astreintes, notadamente por envolver bebê, cujo atendimento requer a máxima agilidade, sob pena de sua enfermidade agravar-se rapidamente, causando-lhe danos de difícil reparação. Por outro ângulo, por ser a Agravante sociedade de grande porte, revela-se adequada a quantia estabelecida, no sentido de configurar efetivo incentivo ao imediato cumprimento da obrigação. 5. Agravo de instrumento desprovido. (Acórdão 1278527, 07064219520208070000, Relator: ROBERTO FREITAS, 3a Turma Cível, data de julgamento: 26/8/2020, publicado no PJe: 8/9/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Por sua vez, em relação à alegação de doença preexistente, é cediço que nos termos da Súmula no 609 do Superior Tribunal de Justiça “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.” Ou seja, a doença preexistente só pode ser oposta pela seguradora ao beneficiário do plano mediante a realização de prévio exame médico ou prova inequívoca de sua má-fé o que, no caso, depende de dilação probatória. Dilação esta incabível neste juízo de cognição sumária devendo tal análise ser feita em momento oportuno após o efetivo contraditório, bem como a completa instrução processual. Ademais, como ressaltado pelo magistrado na origem, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Assim, incabível o efeito suspensivo pleiteado, porquanto não preenchidos os requisitos legais necessários para a sua concessão, já que a decisão que determinou à agravante o custeio integral da internação do agravada, pelo menos por enquanto, não tem o condão de causar dano irreparável ou de difícil reparação à recorrente, tampouco apresenta urgência inversa. Diante do exposto, INDEFIRO o efeito suspensivo requerido. Comunique-se o teor desta decisão ao Juiz de origem. Intime-se a parte agravada, para que tome ciência da presente decisão, bem como para que apresente contrarrazões ao recurso, caso queira. Publique-se. Brasília, 26 de novembro de 2020 13:38:24. Desembargador Gilberto Pereira Relator