Tribunal: TJDFT
Processo: 0751231-58.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-12-11

Ementa:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, em face à decisão proferida pela 16a Vara Cível de Brasília, que deferiu pedido de tutela de urgência deduzido por THELMA ROCHA PINHEIRO, para determinar que autorize a internação, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, para realização de procedimento cirúrgico de artrite séptica, sob pena de multa de R$20.000,00 (vinte mil reais). A agravante sustentou que a autora seria beneficiária de plano de saúde individual contratado em 19/10/2020 e estaria cumprindo carência, razão pela qual seria legítima a recusa ao tratamento. E que em plano de saúde ambulatorial, a garantia de cobertura de urgência e emergência é limitada até 12 horas de atendimento. Além disso, se trataria de atendimento de lesão pré-existente. Ao final, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e o provimento para revogar a decisão concessiva da tutela de urgência. Preparo regular sob ID 21891227. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento em face à decisão concessiva de tutela de urgência para determinar a operadora de plano de saúde que custeie a internação, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica para tratamento cirúrgico de artrite séptica, dentro do período de carência. “Cuida-se de pedido de tutela de urgência proposta por THELMA ROCHA PINHEIRO (CPF: 146.325.191-20), representada por sua advogada, objetivando que a parte requerida SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A (CPF: 31.466.949/0001-05); , proceda a sua internação para ser submetida a cirurgia, no Hospital Alvorada, conforme solicitação médica. Aduz, em síntese, o seguinte: "A Autora, idosa com 79 anos de idade, foi recebida na presente data no pronto atendimento do Hospital Alvorada em Brasília/DF (710/910 Sul) e diagnosticada com suspeita de Artrite Séptica, que pode levar a complicações mais sérias – e inclusive risco de morte por septicemia – caso não seja realizado o procedimento cirúrgico de urgência adequado, o qual foi absurdamente negado pela Requerida.". Instada a emendar a inicial no sentido de juntar carteirinha do plano de saúde e comprovante de pagamento de mensalidade, a parte requerente cumpriu com o determinado. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio a advogada da autora como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico da autora, trata-se de "suspeita de Artrite Séptica, que pode levar a complicações mais sérias – e inclusive risco de morte por septicemia" (Marcus Augusto Resende, CRM-DF 21774) A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação da autora, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes os requisitos, uma vez que o contrato em questão prevê o tipo de contratação “Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia” e carência de 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência. Outrossim, a cobertura hospitalar está assim prevista: ÂMBITO HOSPITALAR 3.3 - No âmbito HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas: 3.3.1 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES – O(A) CONTRATANTE, bem como seus dependentes devidamente inscritos neste contrato, terão direito também, dentro dos limites da área geográfica de abrangência do Plano, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pela CONTRATADA, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamente emitida pela CONTRATADA(...). (ID Num. 21891224 - Pág. 29) Nesse caso específico, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que, na hipótese em que houve a contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, caso haja necessidade de internação hospitalar, que prevê o atendimento hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. A propósito, confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Noutro giro, além da solicitação de internação para “procedimento cirúrgico de urgência”, constou do Relatório Médico a história clínica no sentido de que, “há 4 dias após atividade com esforço extensão do joelho na academia começou a apresentar dor e desconforto no joelho, nega trauma, com aumento gradual da dor”. Portanto, nesse juízo prefacial, não há como presumir a má-fé da agravada, ou que tivesse conhecimento de ser portadora da lesão ou doença que a acometeu. O risco de dano irreparável milita em favor do agravado, posto que evidente o risco de morte para o paciente, caso não lhe seja prestada a assistência médica adequada. Trata-se de evidente ponderação dos interesses patrimoniais da requerida em contraposição à saúde, integridade física e, em última análise, a vida da agravada, devendo-se dar preponderância a estes. Ademais, não se vislumbra o risco de dano de difícil reparação, na medida em que tal questão será analisada definitivamente quando do julgamento do mérito, cujos efeitos serão ex tunc, o que afastaria qualquer possibilidade de dano irreparável ou irreversível. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações por se tratar de autos eletrônicos. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Decorrido o prazo e cumpridas as diligências, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 4 de dezembro de 2020 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, em face à decisão proferida pela 16a Vara Cível de Brasília, que deferiu pedido de tutela de urgência deduzido por THELMA ROCHA PINHEIRO, para determinar que autorize a internação, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, para realização de procedimento cirúrgico de artrite séptica, sob pena de multa de R$20.000,00 (vinte mil reais). A agravante sustentou que a autora seria beneficiária de plano de saúde individual contratado em 19/10/2020 e estaria cumprindo carência, razão pela qual seria legítima a recusa ao tratamento. E que em plano de saúde ambulatorial, a garantia de cobertura de urgência e emergência é limitada até 12 horas de atendimento. Além disso, se trataria de atendimento de lesão pré-existente. Ao final, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e o provimento para revogar a decisão concessiva da tutela de urgência. Preparo regular sob ID 21891227. É o relatório. Decido. Cuida-se de agravo de instrumento em face à decisão concessiva de tutela de urgência para determinar a operadora de plano de saúde que custeie a internação, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica para tratamento cirúrgico de artrite séptica, dentro do período de carência. “Cuida-se de pedido de tutela de urgência proposta por THELMA ROCHA PINHEIRO (CPF: 146.325.191-20), representada por sua advogada, objetivando que a parte requerida SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A (CPF: 31.466.949/0001-05); , proceda a sua internação para ser submetida a cirurgia, no Hospital Alvorada, conforme solicitação médica. Aduz, em síntese, o seguinte: "A Autora, idosa com 79 anos de idade, foi recebida na presente data no pronto atendimento do Hospital Alvorada em Brasília/DF (710/910 Sul) e diagnosticada com suspeita de Artrite Séptica, que pode levar a complicações mais sérias – e inclusive risco de morte por septicemia – caso não seja realizado o procedimento cirúrgico de urgência adequado, o qual foi absurdamente negado pela Requerida.". Instada a emendar a inicial no sentido de juntar carteirinha do plano de saúde e comprovante de pagamento de mensalidade, a parte requerente cumpriu com o determinado. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio a advogada da autora como curador(a) do ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe um vínculo consumerista entre o autor e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico da autora, trata-se de "suspeita de Artrite Séptica, que pode levar a complicações mais sérias – e inclusive risco de morte por septicemia" (Marcus Augusto Resende, CRM-DF 21774) A recusa do plano de saúde em autorizar a disponibilização de INTERNAÇÃO e tratamento da autora se fundamenta, ao que tudo indica, na eventual existência de carência para o plano contratado. Nesse sentido, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico da autora: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar da autora os valores gastos na internação. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pelo autor, subsidiando, então, a tutela antecipada nesse sentir. Outro não é o entendimento do TJDFT: PLANO DE SAÚDE. EXAME. COBERTURA. URGÊNCIA. RECUSA. CARÊNCIA. DANO MORAL. HONORÁRIOS. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. INTERESSE DE AGIR. 1 - O cumprimento da tutela antecipada não acarreta a perda superveniente do interesse de agir. A medida deve ser confirmada por provimento definitivo. 2 - Caracterizado estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar custear realização de exame de que necessita o beneficiário, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência (L. 9.656/98, art. 35-C). 3 - A recusa do plano de saúde em autorizar tratamento indicado por médico, como urgente, necessário e adequado ao segurado, no momento que, acometido de grave doença, ele mais necessita, causando-lhe dor e angústia, enseja indenização a título de danos morais. 4 - Valor de indenização por dano moral fixado prudente e moderadamente, que leva em conta critérios de proporcionalidade e razoabilidade e atende às condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, deve ser mantido. 5 - Condenatória a sentença, os honorários são arbitrados nos limites do § 3o, do art. 20, do CPC: mínimo de dez por cento e máximo de vinte por cento da condenação. 6 - Apelações não providas. (Acórdão n.759884, 20121310032495APC, Relator: JAIR SOARES, Revisor: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 12/02/2014, Publicado no DJE: 19/02/2014. Pág.: 149) Diante desse cenário, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação da autora, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária à razão de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural.” Em regra, o agravo de instrumento não é dotado de efeito suspensivo. Sua concessão depende do atendimento aos pressupostos estabelecidos no artigo 995, parágrafo único, do Código de Processo Civil, in verbis: Art. 995. Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso. Parágrafo único: A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Nesse contexto, a suspensão da eficácia da decisão recorrida pressupõe que seu cumprimento possa ocasionar dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem com reste demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Os requisitos são cumulativos e devem ser demonstrados pelo agravante. Em uma análise perfunctória dos documentos trazidos aos autos, tenho como ausentes os requisitos, uma vez que o contrato em questão prevê o tipo de contratação “Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrícia” e carência de 24 (vinte e quatro) horas para atendimentos de urgência e emergência. Outrossim, a cobertura hospitalar está assim prevista: ÂMBITO HOSPITALAR 3.3 - No âmbito HOSPITALAR estão compreendidas as seguintes coberturas: 3.3.1 - INTERNAÇÕES HOSPITALARES – O(A) CONTRATANTE, bem como seus dependentes devidamente inscritos neste contrato, terão direito também, dentro dos limites da área geográfica de abrangência do Plano, à cobertura de INTERNAÇÕES HOSPITALARES, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, bem como o acesso à acomodação, em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pela CONTRATADA, desde que solicitadas pelo médico assistente e mediante guia de encaminhamento previamente emitida pela CONTRATADA(...). (ID Num. 21891224 - Pág. 29) Nesse caso específico, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no sentido de que, na hipótese em que houve a contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, caso haja necessidade de internação hospitalar, que prevê o atendimento hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. A propósito, confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE COBERTURA, PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, NO SEGMENTO ATENDIMENTO AMBULATORIAL, LIMITADA A 12 (DOZE) HORAS. CONVERGÊNCIA COM O TRATAMENTO LEGAL E REGULAMENTAR. RECONHECIMENTO. A COBERTURA OBRIGATÓRIA DOS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA EM TODOS OS PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE HÁ DE OBSERVAR, NECESSARIAMENTE, A ABRANGÊNCIA DA SEGMENTAÇÃO EFETIVAMENTE CONTRATADA. INAPLICABILIDADE DO ENUNCIADO N. 302 DA SÚMULA DO STJ. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1. A controvérsia posta no presente recurso especial centra-se em saber se é lícita ou não a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 (doze) horas. 2. Todo plano de assistência à saúde em detida observância às características de sua específica segmentação contemplada no art. 12 da Lei n. 9.656/1998, cuja cobertura há de observar, no mínimo, a extensão dos serviços médicos constantes no plano referência, previsto no art. 10 do mesmo diploma legal deverá prover a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência. 2.1 O art. 10 da Lei n. 9.656/1998 estabelece o denominado plano e seguro-saúde referência, que especifica a extensão mínima de cobertura que deverão conter o atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico para todas as doenças catalogadas na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados com a saúde, pela Organização Mundial de Saúde (em relação às últimas segmentações, todas as doenças relacionadas às áreas de obstetrícia e odontologia). 2.2 Não há obrigatoriedade de o plano de assistência à saúde abarcar todas as referidas segmentações, devidamente destacadas no art. 12 da lei de regência (atendimento ambulatorial, a internação hospitalar, o atendimento obstétrico e o atendimento odontológico), sendo absolutamente possível ao segurado contratar conjunta ou separadamente cada uma das segmentações, o que, naturalmente, deve refletir em sua contraprestação, como decorrência lógica dos contratos bilaterais sinalagmáticos. O que é compulsório, como visto, é que a segmentação de cobertura eleita pelas partes ofereça, no mínimo, necessariamente, a extensão dos serviços médicos estabelecidos no plano de referência para aquela segmentação. 3. Em regulamentação específica do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 e, em consonância com a Resolução CONSU n. 13, que disciplinou a cobertura do atendimento (obrigatório) nos casos de urgência e de emergência, sobreveio a Resolução n. 387, posteriormente revogada pela Resolução n. 428, da Agência Nacional de Saúde. Essas resoluções, é certo, ratificaram, in totum, a obrigação de cobertura das operadoras de plano de saúde às situações de emergência e de urgência, que, no segmento de atendimento ambulatorial, é limitada a 12 (doze) horas. Caso ultrapassado esse espaço de tempo e haja a necessidade de internação hospitalar (atendimento não coberto pelo plano ambulatorial), cessa a responsabilidade da operadora, porém ela deverá zelar para que o paciente seja conduzido para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) no qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 4. A partir do tratamento legal e regulamentar da cobertura obrigatória dos procedimentos de urgência e de emergência, afeta a todos os planos de assistência à saúde, observada a segmentação de atendimento, pode-se concluir, sem nenhuma margem de dúvidas, que o contrato celebrado entre as partes, o qual abrange, conjuntamente, as segmentações de atendimento ambulatorial e hospitalar, observa detidamente as correlatas diretrizes legais. 5. No específico caso dos autos, exclusivamente em razão da contratação conjunta dos segmentos de atendimento ambulatorial e hospitalar, o segurado/recorrido, em situação de urgência ou de emergência, ainda que superado o espaço de tempo de 12 (doze) horas de seu atendimento ambulatorial, permanecerá assistido pelo plano de saúde, que prevê o atendimento hospitalar, caso haja necessidade de internação hospitalar, sem nenhuma limitação de tempo. 5.1 Como se constata, não bastasse a absoluta convergência da contratação com as disposições legais e regulamentares pertinentes, é de se reconhecer que a perseguida declaração de abusividade da cláusula em comento em nada aproveitaria ao demandante, já que possui, também para os casos de urgência e de emergência, por meio de contratação específica, cobertura de internação hospitalar, enquanto perdurar a necessidade do atendimento. 6. De todo modo, afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei. 6.1 Compreende-se, pois, que, nos casos de urgência e emergência, após o lapso temporal de 12 (doze) horas, no qual se prestou todos os serviços médicos próprios do segmento ambulatorial, a eventual necessidade de internação hospitalar, por definição legal e regulamentar, refoge daquela segmentação ajustada. A operadora de saúde, a partir de então, não mais se responsabiliza, exceto quanto à obrigação de promover a remoção do paciente para unidade hospitalar (da rede pública ou privada, indicada pelo paciente ou familiar) na qual seja possível o prosseguimento do atendimento hospitalar, se, no local, não houver condições para tanto. 6.2. A cobertura de internação hospitalar pressupõe a correlata contratação, com proporcional contraprestação por parte do segurado. Se assim é, não há como se exigir coberturas próprias de segmentação de atendimento não ajustada, do que não decorre nenhuma abusividade contratual ou ilicitude, como quer fazer crer a parte demandante. 7. O disposto no art. 12, II, a, da Lei n. 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o teor do enunciado n. 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, referem-se, expressamente, à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. 8. Recurso especial provido. (REsp 1764859/RS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 08/11/2018) Noutro giro, além da solicitação de internação para “procedimento cirúrgico de urgência”, constou do Relatório Médico a história clínica no sentido de que, “há 4 dias após atividade com esforço extensão do joelho na academia começou a apresentar dor e desconforto no joelho, nega trauma, com aumento gradual da dor”. Portanto, nesse juízo prefacial, não há como presumir a má-fé da agravada, ou que tivesse conhecimento de ser portadora da lesão ou doença que a acometeu. O risco de dano irreparável milita em favor do agravado, posto que evidente o risco de morte para o paciente, caso não lhe seja prestada a assistência médica adequada. Trata-se de evidente ponderação dos interesses patrimoniais da requerida em contraposição à saúde, integridade física e, em última análise, a vida da agravada, devendo-se dar preponderância a estes. Ademais, não se vislumbra o risco de dano de difícil reparação, na medida em que tal questão será analisada definitivamente quando do julgamento do mérito, cujos efeitos serão ex tunc, o que afastaria qualquer possibilidade de dano irreparável ou irreversível. A concessão de liminar ao recurso pelo Relator pressupõe plausibilidade dos fundamentos da insurgência, correspondente à demonstração de sua admissibilidade e a probabilidade de êxito, segundo a jurisprudência desta Corte ou Superior; e a prova do perigo concreto a justificar seu deferimento, os quais não se mostram tão cristalinos e evidentes, o que impõe o seu indeferimento, sem prejuízo de sua reapreciação por ocasião o julgamento do mérito ou pelo próprio Colegiado. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Comunique-se ao juízo de origem. Dispensadas informações por se tratar de autos eletrônicos. Faculto ao agravado manifestar-se no prazo legal. Decorrido o prazo e cumpridas as diligências, tornem os autos conclusos. Intimem-se. Brasília/DF, 4 de dezembro de 2020 LUIS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA Relator