Tribunal: TJDFT
Processo: 0727228-39.2020.8.07.0000
Órgão julgador: DIAULAS COSTA RIBEIRO
Órgão colegiado: 8a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0727228-39.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: P. H. F. R. REPRESENTANTE LEGAL: RONIVALDO DE SOUZA RIBEIRO AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Decisão Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por P. H. F. R. assistido por seu pai Ronivaldo de Souza Ribeiro contra decisão da 16a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada (proc. no 0723519-90.2020.8.07.0001, ID no 68848818, págs. 1-3). Confira-se excerto da decisão recorrida: “[...] Da leitura do documento, depreende-se que o procedimento solicitado pelo autor não é o único capaz de resolver sua situação de saúde, sendo, tão somente, na opinião do especialista, aquele que apresenta "(...) maior durabilidade e potencial de crescimento em relação às próteses convencionais de pericárdio bovino e porcina.". [...] Há, portanto, em tese, alternativas ao procedimento solicitado pelo médico do autor, sendo a utilização de homoenxerto descelularizado apenas uma das alternativas. Por outro lado, o próprio autor reconheceu que o hospital no qual se pretende realizar a cirurgia não faz parte da rede conveniada de seu plano, sendo este o motivo central da negativa apresentada pela requerida. Não logrou êxito o autor, em análise perfunctória, em comprovar a inexistência de rede credenciada pelo plano de saúde requerido para realização de procedimento cirúrgico hábil à melhoria de seu estado de saúde, seja o procedimento específico solicitado pelo seu médico, seja procedimento alternativo que também restabeleceria sua condição de saúde. Diante disso, apesar de se reconhecer a urgência da questão trazida ao processo, a escolha de hospital e médico que não constam da rede credenciada pressupõe o prévio pagamento das despesas pelo autor com a posterior solicitação de reembolso junto ao plano de saúde requerido, se o caso. Ausente a plausibilidade do direito invocado, é o caso de se indeferir a tutela pleiteada. A experiência deste Juízo demonstra que as audiências de conciliação marcadas nestes tipos de processo raramente se mostram frutíferas, sendo que sua marcação neste momento processual iria de encontro à necessária celeridade processual Assim, nenhuma irregularidade há em se dispensar a realização da audiência prevista art. 334 CPC, a qual poderá ser realizada em qualquer momento processual. Ante o exposto, INDEFIRO a tutela pleiteada. [...]” Em suas razões, em suma, o agravante informa que foi diagnosticado logo após o nascimento com a síndrome denominada “Sequência de Goldenhar” implicando cardiopatia congênita complexa. Após alguns exames, teve o diagnóstico de “atresia pulmonar” associada à comunicações interatrial e interventricular, com circulação pulmonar dependente de colaterais sistêmico-pulmonares. Narra que no primeiro ano de vida realizou cirurgia cardíaca (Blalock-Taussig) no Hospital Santa Lúcia, Brasília - DF. Com 10 anos, realizou nova cirurgia cardíaca para a troca do Blalock prévio (Trombosado), sendo realizado o “BlalocK-Taussing Modificado”, ocasião em que foi atendido no Hospital Samaritano, São Paulo - SP, pela Equipe do cirurgião cardiovascular Dr. Renato Assad, pois nenhum outro médico se prontificou a realizar a cirurgia em virtude dos riscos envolvidos. Após exame recente solicitado pelo Dr. Jorge Afiune, médico cardiologista que o acompanha, foi constatada uma piora da oxigenação sanguínea (entre 75% a 88%), com hipóxia aos mínimos esforços. Em razão desse quadro foi solicitado novo procedimento cirúrgico, agendado para o dia a 4/8/2020 (segunda-feira), que por orientação do Dr. Jorge Afiune, diante da condição de saúde do agravante e da complexidade do procedimento, deve ser realizado pela equipe do cirurgião Dr. Renato Assad, no Hospital Samaritano Higienópolis, em São Paulo. Destaca que a referida unidade de saúde tem autorização da Central Nacional de Transplantes para realizar o procedimento, no qual será utilizado “homoenxerto descelularizado” (prótese humana) para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar, pois teria maior durabilidade. Ressalta que mesmo diante desse quadro, a agravada negou a realização da cirurgia pelo fato de o hospital não estar contemplado na rede credenciada do segurado, ora agravante. Alega que se não for realizado no dia 4/8/2020 o agravante corre risco de morte, tratando-se de situação grave e urgente. Qualifica a recusa da agravada como ilegal e abusiva, uma vez que cumpriu todas as suas obrigações contratuais, mas teve o pedido negado, o que vai de encontro às disposições de defesa do consumidor e à função social do contrato. Afirma que o Hospital Samaritano Higienópolis consta no site da agravada como credenciado da rede e estaria apto a atender os pacientes conveniados. Esclarece que a cirurgia pleiteada (comunicação interatrial e interventricular) está prevista no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não subsistindo qualquer razão para a manutenção da negativa. Reitera que o procedimento deve ser realizado no Hospital Samaritano de Higienópolis (São Paulo), pois se trata de transplante de órgão humano, necessitando da autorização da Central Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde. Pleiteia a concessão de antecipação de tutela recursal para que a agravada seja compelida a autorizar e a custear o procedimento cirúrgico indicado, qual seja: “cateterismo cardíaco pré-operatório para correção cirúrgica das colaterais sistêmicopulmonares unifocalização e redirecionamento com homoenxerto)” e “utilização de homoenxerto descelularizado para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar”, agendados para os dias 31/7 e 4/8/2020 no Hospital Samaritano Higienópolis, na cidade de São Paulo, conforme requerimentos de ID no 68825945 e no 68825948. No mérito, pede a reforma da decisão, com a confirmação dos efeitos da liminar. Registro que este agravo foi disponibilizado ao Gabinete no início do expediente forense de hoje. É o necessário. Decido. O relator pode deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I, ambos do CPC). Passa-se à análise do preenchimento desses requisitos. Com a petição inicial, distribuída em 29/7/2020, o agravante apresentou ficha cadastral em que consta como beneficiário do plano de saúde administrado pela agravada, na qualidade de dependente do seu pai (ID no 68822340, págs. 1-4), assim como a correspondente carteira de identificação (ID no 68825949). O relatório médico encaminhado à agravada (ID no 68825945), datado de 30/6/2020, informa que o agravante “[...] apresenta o diagnóstico de atresia pulmonar, associada a comunicações interatrial e interventricular, circulação pulmonar dependente de colaterais sistêmico-pulmonares e pós-operatório tardio de cirurgia de Blalock-Taussig, realizada há seis anos. Solicitamos autorização de internação no Hospital Samaritano Higienópolis, para ser submetido ao tratamento cirúrgico no dia 04 de agosto de 2020. Solicitamos também a autorização para utilização de homoenxerto descelularizado para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar. O uso deste tipo de prótese biológica justifica-se pelo fato de apresentar maior durabilidade e potencial de crescimento em relação às próteses convencionais de pericárdio bovino e porcina, as quais apresentam elevado índice de calcificação”. Já o relatório do dia 6/7/2020 destaca que o recorrente “[...] Atualmente, está evoluindo com piora da oxigenação sanguínea, com hipóxia importante aos mínimos esforços. Necessita do tratamento cirúrgico, agendado para o dia 04 de agosto de 2020. Planejamos utilizar um homoenxerto descelularizado para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar. O uso deste tipo de prótese biológica justifica-se pelo fato de apresentar maior durabilidade e potencial de crescimento em relação às próteses convencionais de pericárdio bovino e porcina, as quais apresentam elevado índice de calcificação. Como se trata de transplante de um órgão humano, o procedimento deverá ser realizado em hospital autorizado pela Central Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde, como é o Hospital Samaritano Higienópolis, em São Paulo”. O procedimento solicitado foi indeferido pela agravada, nos seguintes termos: “Pedido negado. Hospital não atende a rede/plano do segurado. Prestador não referenciado para o Plano. Para mais informações sobre Rede Credenciada pedimos orientar ao segurado(a) para que entre em contato com a Central de Relacionamento no telefone 0800 016 6633.” (ID no 68825950 e ID no 68825951, págs. 1-2). Conforme ponderado na decisão recorrida, dos relatórios médicos apresentados depreende-se que o procedimento solicitado pelo agravante não seria o único capaz de tratar o seu problema de saúde, pois haveria a possibilidade de utilização das próteses convencionais de pericárdio bovino e porcino. Nesse caso, não haveria necessidade de que o procedimento fosse realizado em unidade de saúde com autorização da Central Nacional de Transplantes, pois não seria utilizado tecido humano. Apesar de alegar que o Hospital Samaritano, em São Paulo, estaria credenciado para atender os beneficiários da agravada, a documentação anexada ao ID no 68825957, págs. 1-3 não confirma esse argumento. Essa questão já havia sido reconhecida pelo agravante na emenda à inicial apresentada (ID no 68858940, pág. 4). Não se justificava sua repetição nas razões deste agravo de instrumento, quando a matéria já estava vencida. “19. O autor, por seus Pais, já contactou o Hospital Samaritano, que informou que apesar de ser credenciado junto a Seguros Unimed, ora réu, não atendia ao plano do autor, necessitando de um acordo comercial com a seguradora ou sua autorização para que o procedimento possa ser realizado.” Anoto que se trata de seguro de saúde, com regras muito específicas, não podendo ser compreendido que pelo prêmio pago à seguradora ela tem a obrigação ilimitada de cobrir qualquer situação, em qualquer hospital, com qualquer equipe médica, em qualquer cidade ou país, a qualquer custo. As redes hospitalares e de profissionais referenciados – ou credenciados, no caso de planos de saúde – têm uma razão de ser. Permitem, no cálculo atuarial, estabelecer um prêmio/mensalidade que possa ser pago pelo segurado, mas que indenize um risco calculado. Essa posição não está fora do contexto legal. Tratando-se de seguro de saúde com restrição contratual à cobertura pretendida pelo autor, não é lícito nem razoável imputar à agravada uma obrigação que não decorre das previsões contratuais, quando há a possibilidade de se resguardar o bem jurídico tutelado – a vida do autor – mediante a realização do procedimento indicado na rede hospitalar e por médico referenciados. Esta Turma admite, excepcionalmente, que a parte efetue o pagamento e requeira o reembolso pela tabela da seguradora, para os honorários da equipe médica e custos de um hospital referenciados. Esse entendimento também é aplicado aos planos de saúde. No caso concreto, seria, em tese – este comentário é obiter dictum e não fará coisa julgada –, possível o reembolso pelo valor de uma cirurgia com implante de tecido bovino ou porcino, no Distrito Federal, por equipe médica referenciada pela seguradora. A Lei no 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos e Seguros de Saúde, permite o reembolso nos limites do contrato (art. 12, inciso VI): Art. 12 (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Aplicando a lei, há precedentes desta Turma; o primeiro deles contou com o meu voto na condição de primeiro vogal. O segundo vogal foi o Desembargador Eustáquio de Castro, relator do segundo acórdão a seguir transcrito: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SEM FINS LUCRATIVOS. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO. CABIMENTO. OBSERVÂNCIA DA TABELA DE REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, uma vez que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não conveniado deve observar os valores constantes de tabela divulgada pela administradora do plano de saúde. 3. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1074472, 07061100920178070001, Relator: ANA CANTARINO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2018, publicado no DJE: 21/2/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. PERSONAL CARE. REDE NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. REEMBOLSO. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Inexiste obrigação de custeio do tratamento denominado Personal Care quando existem profissionais integrantes da rede credenciada capazes de fornecer o tratamento psicoterapêutico requisitado e, ainda, inexistir demonstração exata da necessidade de realização do tratamento multiprofissional em um único local. Precedentes. 2. Inexistindo negativa indevida de autorização para realização de tratamento médico pelo plano de saúde ou ainda havendo médico habilitado para realização do tratamento na rede credenciada na localidade, descabida a indenização integral pelos valores despendidos, devendo o reembolso ser realizado de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98. 3. Inexistindo prática de ilícito ou de comportamento abusivo, não há fundamento para a condenação à indenização por danos morais. 4. Recurso de Apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1250621, 07185800420198070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 2/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” [grifado na transcrição] O Juiz não pode tudo e precisa ter consciência dos seus limites para não tomar decisões por sentimento de empatia, benevolentes e bem-intencionadas, o que pode gerar o fenômeno psicológico que se denomina “efeito da vítima identificável/individualizável” – quando o Magistrado se compadece da possível vulnerabilidade e se convence de que o procedimento pleiteado é essencial para o paciente, independente do custo, dos termos do contrato firmado pelas partes, da forma de realização e da inexistência de provas ou evidências científicas de sua eficácia. Decisões com esses sentimentos, sobrepondo-se ao contrato e à lei, repercutem na segurança jurídica e na esfera de outros contratantes de planos/seguros de saúde ou até mesmo na sociedade em geral, tornando proibitivo o acesso a esse tipo de produto. A voluntariedade, a integralidade e a universalidade não são, no âmbito jurídico, elementos constitutivos dos planos e seguros de saúde. Os dois últimos são pilares do Sistema Único de Saúde (SUS) e, também, da Seguridade Social. Há tratamento para quadros clínicos como o do agravante realizável por equipes e hospitais credenciados, cabendo ao beneficiário observar essa exigência contratual. Caso opte por realizar o procedimento na forma do pedido e, oportunamente, venha a pedir o reembolso, deverá observar as condições postas pela lei dos planos e seguros de saúde e pela jurisprudência. Em conclusão, negar esta liminar não é deixar o agravante sem alternativas terapêuticas. É afastar uma obrigação que não existe no sistema jurídico. Há restrições legais expressas e limitações no contrato firmado pelo recorrente com a seguradora agravada, a Unimed Seguros S/A. A decisão que indeferiu a tutela de urgência provisória analisou de maneira adequada o contexto fático-jurídico apresentado pelo agravante, o que mitiga os requisitos necessários à concessão da antecipação de tutela recursal pretendida. DISPOSITIVO Nos termos dos arts. 995, parágrafo único; 1.015, inciso I e 1.019, inciso I, todos do Código de Processo Civil, indefiro a antecipação de tutela recursal. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal, nos termos do art. 1.019, II do CPC. Comunique-se à 16a Vara Cível de Brasília, encaminhando-se cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. Intimem-se. Publique-se. Brasília, DF, 31 de julho de 2020. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. Diaulas Costa Ribeiro Número do processo: 0727228-39.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: P. H. F. R. REPRESENTANTE LEGAL: RONIVALDO DE SOUZA RIBEIRO AGRAVADO: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Decisão Trata-se de agravo de instrumento com pedido de antecipação de tutela interposto por P. H. F. R. assistido por seu pai Ronivaldo de Souza Ribeiro contra decisão da 16a Vara Cível de Brasília que, em ação de conhecimento, indeferiu a tutela provisória de urgência pleiteada (proc. no 0723519-90.2020.8.07.0001, ID no 68848818, págs. 1-3). Confira-se excerto da decisão recorrida: “[...] Da leitura do documento, depreende-se que o procedimento solicitado pelo autor não é o único capaz de resolver sua situação de saúde, sendo, tão somente, na opinião do especialista, aquele que apresenta "(...) maior durabilidade e potencial de crescimento em relação às próteses convencionais de pericárdio bovino e porcina.". [...] Há, portanto, em tese, alternativas ao procedimento solicitado pelo médico do autor, sendo a utilização de homoenxerto descelularizado apenas uma das alternativas. Por outro lado, o próprio autor reconheceu que o hospital no qual se pretende realizar a cirurgia não faz parte da rede conveniada de seu plano, sendo este o motivo central da negativa apresentada pela requerida. Não logrou êxito o autor, em análise perfunctória, em comprovar a inexistência de rede credenciada pelo plano de saúde requerido para realização de procedimento cirúrgico hábil à melhoria de seu estado de saúde, seja o procedimento específico solicitado pelo seu médico, seja procedimento alternativo que também restabeleceria sua condição de saúde. Diante disso, apesar de se reconhecer a urgência da questão trazida ao processo, a escolha de hospital e médico que não constam da rede credenciada pressupõe o prévio pagamento das despesas pelo autor com a posterior solicitação de reembolso junto ao plano de saúde requerido, se o caso. Ausente a plausibilidade do direito invocado, é o caso de se indeferir a tutela pleiteada. A experiência deste Juízo demonstra que as audiências de conciliação marcadas nestes tipos de processo raramente se mostram frutíferas, sendo que sua marcação neste momento processual iria de encontro à necessária celeridade processual Assim, nenhuma irregularidade há em se dispensar a realização da audiência prevista art. 334 CPC, a qual poderá ser realizada em qualquer momento processual. Ante o exposto, INDEFIRO a tutela pleiteada. [...]” Em suas razões, em suma, o agravante informa que foi diagnosticado logo após o nascimento com a síndrome denominada “Sequência de Goldenhar” implicando cardiopatia congênita complexa. Após alguns exames, teve o diagnóstico de “atresia pulmonar” associada à comunicações interatrial e interventricular, com circulação pulmonar dependente de colaterais sistêmico-pulmonares. Narra que no primeiro ano de vida realizou cirurgia cardíaca (Blalock-Taussig) no Hospital Santa Lúcia, Brasília - DF. Com 10 anos, realizou nova cirurgia cardíaca para a troca do Blalock prévio (Trombosado), sendo realizado o “BlalocK-Taussing Modificado”, ocasião em que foi atendido no Hospital Samaritano, São Paulo - SP, pela Equipe do cirurgião cardiovascular Dr. Renato Assad, pois nenhum outro médico se prontificou a realizar a cirurgia em virtude dos riscos envolvidos. Após exame recente solicitado pelo Dr. Jorge Afiune, médico cardiologista que o acompanha, foi constatada uma piora da oxigenação sanguínea (entre 75% a 88%), com hipóxia aos mínimos esforços. Em razão desse quadro foi solicitado novo procedimento cirúrgico, agendado para o dia a 4/8/2020 (segunda-feira), que por orientação do Dr. Jorge Afiune, diante da condição de saúde do agravante e da complexidade do procedimento, deve ser realizado pela equipe do cirurgião Dr. Renato Assad, no Hospital Samaritano Higienópolis, em São Paulo. Destaca que a referida unidade de saúde tem autorização da Central Nacional de Transplantes para realizar o procedimento, no qual será utilizado “homoenxerto descelularizado” (prótese humana) para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar, pois teria maior durabilidade. Ressalta que mesmo diante desse quadro, a agravada negou a realização da cirurgia pelo fato de o hospital não estar contemplado na rede credenciada do segurado, ora agravante. Alega que se não for realizado no dia 4/8/2020 o agravante corre risco de morte, tratando-se de situação grave e urgente. Qualifica a recusa da agravada como ilegal e abusiva, uma vez que cumpriu todas as suas obrigações contratuais, mas teve o pedido negado, o que vai de encontro às disposições de defesa do consumidor e à função social do contrato. Afirma que o Hospital Samaritano Higienópolis consta no site da agravada como credenciado da rede e estaria apto a atender os pacientes conveniados. Esclarece que a cirurgia pleiteada (comunicação interatrial e interventricular) está prevista no rol de procedimentos básicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não subsistindo qualquer razão para a manutenção da negativa. Reitera que o procedimento deve ser realizado no Hospital Samaritano de Higienópolis (São Paulo), pois se trata de transplante de órgão humano, necessitando da autorização da Central Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde. Pleiteia a concessão de antecipação de tutela recursal para que a agravada seja compelida a autorizar e a custear o procedimento cirúrgico indicado, qual seja: “cateterismo cardíaco pré-operatório para correção cirúrgica das colaterais sistêmicopulmonares unifocalização e redirecionamento com homoenxerto)” e “utilização de homoenxerto descelularizado para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar”, agendados para os dias 31/7 e 4/8/2020 no Hospital Samaritano Higienópolis, na cidade de São Paulo, conforme requerimentos de ID no 68825945 e no 68825948. No mérito, pede a reforma da decisão, com a confirmação dos efeitos da liminar. Registro que este agravo foi disponibilizado ao Gabinete no início do expediente forense de hoje. É o necessário. Decido. O relator pode deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal quando estiverem presentes os requisitos relativos ao perigo de dano grave, de difícil ou de impossível reparação, bem como a demonstração da probabilidade do provimento do recurso (art. 995, parágrafo único e art. 1.019, inciso I, ambos do CPC). Passa-se à análise do preenchimento desses requisitos. Com a petição inicial, distribuída em 29/7/2020, o agravante apresentou ficha cadastral em que consta como beneficiário do plano de saúde administrado pela agravada, na qualidade de dependente do seu pai (ID no 68822340, págs. 1-4), assim como a correspondente carteira de identificação (ID no 68825949). O relatório médico encaminhado à agravada (ID no 68825945), datado de 30/6/2020, informa que o agravante “[...] apresenta o diagnóstico de atresia pulmonar, associada a comunicações interatrial e interventricular, circulação pulmonar dependente de colaterais sistêmico-pulmonares e pós-operatório tardio de cirurgia de Blalock-Taussig, realizada há seis anos. Solicitamos autorização de internação no Hospital Samaritano Higienópolis, para ser submetido ao tratamento cirúrgico no dia 04 de agosto de 2020. Solicitamos também a autorização para utilização de homoenxerto descelularizado para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar. O uso deste tipo de prótese biológica justifica-se pelo fato de apresentar maior durabilidade e potencial de crescimento em relação às próteses convencionais de pericárdio bovino e porcina, as quais apresentam elevado índice de calcificação”. Já o relatório do dia 6/7/2020 destaca que o recorrente “[...] Atualmente, está evoluindo com piora da oxigenação sanguínea, com hipóxia importante aos mínimos esforços. Necessita do tratamento cirúrgico, agendado para o dia 04 de agosto de 2020. Planejamos utilizar um homoenxerto descelularizado para a conexão entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar. O uso deste tipo de prótese biológica justifica-se pelo fato de apresentar maior durabilidade e potencial de crescimento em relação às próteses convencionais de pericárdio bovino e porcina, as quais apresentam elevado índice de calcificação. Como se trata de transplante de um órgão humano, o procedimento deverá ser realizado em hospital autorizado pela Central Nacional de Transplantes do Ministério da Saúde, como é o Hospital Samaritano Higienópolis, em São Paulo”. O procedimento solicitado foi indeferido pela agravada, nos seguintes termos: “Pedido negado. Hospital não atende a rede/plano do segurado. Prestador não referenciado para o Plano. Para mais informações sobre Rede Credenciada pedimos orientar ao segurado(a) para que entre em contato com a Central de Relacionamento no telefone 0800 016 6633.” (ID no 68825950 e ID no 68825951, págs. 1-2). Conforme ponderado na decisão recorrida, dos relatórios médicos apresentados depreende-se que o procedimento solicitado pelo agravante não seria o único capaz de tratar o seu problema de saúde, pois haveria a possibilidade de utilização das próteses convencionais de pericárdio bovino e porcino. Nesse caso, não haveria necessidade de que o procedimento fosse realizado em unidade de saúde com autorização da Central Nacional de Transplantes, pois não seria utilizado tecido humano. Apesar de alegar que o Hospital Samaritano, em São Paulo, estaria credenciado para atender os beneficiários da agravada, a documentação anexada ao ID no 68825957, págs. 1-3 não confirma esse argumento. Essa questão já havia sido reconhecida pelo agravante na emenda à inicial apresentada (ID no 68858940, pág. 4). Não se justificava sua repetição nas razões deste agravo de instrumento, quando a matéria já estava vencida. “19. O autor, por seus Pais, já contactou o Hospital Samaritano, que informou que apesar de ser credenciado junto a Seguros Unimed, ora réu, não atendia ao plano do autor, necessitando de um acordo comercial com a seguradora ou sua autorização para que o procedimento possa ser realizado.” Anoto que se trata de seguro de saúde, com regras muito específicas, não podendo ser compreendido que pelo prêmio pago à seguradora ela tem a obrigação ilimitada de cobrir qualquer situação, em qualquer hospital, com qualquer equipe médica, em qualquer cidade ou país, a qualquer custo. As redes hospitalares e de profissionais referenciados – ou credenciados, no caso de planos de saúde – têm uma razão de ser. Permitem, no cálculo atuarial, estabelecer um prêmio/mensalidade que possa ser pago pelo segurado, mas que indenize um risco calculado. Essa posição não está fora do contexto legal. Tratando-se de seguro de saúde com restrição contratual à cobertura pretendida pelo autor, não é lícito nem razoável imputar à agravada uma obrigação que não decorre das previsões contratuais, quando há a possibilidade de se resguardar o bem jurídico tutelado – a vida do autor – mediante a realização do procedimento indicado na rede hospitalar e por médico referenciados. Esta Turma admite, excepcionalmente, que a parte efetue o pagamento e requeira o reembolso pela tabela da seguradora, para os honorários da equipe médica e custos de um hospital referenciados. Esse entendimento também é aplicado aos planos de saúde. No caso concreto, seria, em tese – este comentário é obiter dictum e não fará coisa julgada –, possível o reembolso pelo valor de uma cirurgia com implante de tecido bovino ou porcino, no Distrito Federal, por equipe médica referenciada pela seguradora. A Lei no 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos e Seguros de Saúde, permite o reembolso nos limites do contrato (art. 12, inciso VI): Art. 12 (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” Aplicando a lei, há precedentes desta Turma; o primeiro deles contou com o meu voto na condição de primeiro vogal. O segundo vogal foi o Desembargador Eustáquio de Castro, relator do segundo acórdão a seguir transcrito: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. SEM FINS LUCRATIVOS. CDC. NÃO INCIDÊNCIA. ATENDIMENTO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. REEMBOLSO. CABIMENTO. OBSERVÂNCIA DA TABELA DE REEMBOLSO DO PLANO DE SAÚDE. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do Recurso Especial no 1285483/PB, firmou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não é aplicável aos contratos de planos de saúde administrados por entidade de autogestão, uma vez que inexistente relação de consumo entre as partes contratantes. 2. O reembolso de despesas médicas realizadas em hospital não conveniado deve observar os valores constantes de tabela divulgada pela administradora do plano de saúde. 3. Recurso conhecido e provido.” (Acórdão 1074472, 07061100920178070001, Relator: ANA CANTARINO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 8/2/2018, publicado no DJE: 21/2/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) “RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRATAMENTO. PERSONAL CARE. REDE NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO. REEMBOLSO. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. DANOS MORAIS. INEXISTÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Inexiste obrigação de custeio do tratamento denominado Personal Care quando existem profissionais integrantes da rede credenciada capazes de fornecer o tratamento psicoterapêutico requisitado e, ainda, inexistir demonstração exata da necessidade de realização do tratamento multiprofissional em um único local. Precedentes. 2. Inexistindo negativa indevida de autorização para realização de tratamento médico pelo plano de saúde ou ainda havendo médico habilitado para realização do tratamento na rede credenciada na localidade, descabida a indenização integral pelos valores despendidos, devendo o reembolso ser realizado de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, nos termos do artigo 12, VI, da Lei n. 9.656/98. 3. Inexistindo prática de ilícito ou de comportamento abusivo, não há fundamento para a condenação à indenização por danos morais. 4. Recurso de Apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1250621, 07185800420198070001, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, 8a Turma Cível, data de julgamento: 20/5/2020, publicado no DJE: 2/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.)” [grifado na transcrição] O Juiz não pode tudo e precisa ter consciência dos seus limites para não tomar decisões por sentimento de empatia, benevolentes e bem-intencionadas, o que pode gerar o fenômeno psicológico que se denomina “efeito da vítima identificável/individualizável” – quando o Magistrado se compadece da possível vulnerabilidade e se convence de que o procedimento pleiteado é essencial para o paciente, independente do custo, dos termos do contrato firmado pelas partes, da forma de realização e da inexistência de provas ou evidências científicas de sua eficácia. Decisões com esses sentimentos, sobrepondo-se ao contrato e à lei, repercutem na segurança jurídica e na esfera de outros contratantes de planos/seguros de saúde ou até mesmo na sociedade em geral, tornando proibitivo o acesso a esse tipo de produto. A voluntariedade, a integralidade e a universalidade não são, no âmbito jurídico, elementos constitutivos dos planos e seguros de saúde. Os dois últimos são pilares do Sistema Único de Saúde (SUS) e, também, da Seguridade Social. Há tratamento para quadros clínicos como o do agravante realizável por equipes e hospitais credenciados, cabendo ao beneficiário observar essa exigência contratual. Caso opte por realizar o procedimento na forma do pedido e, oportunamente, venha a pedir o reembolso, deverá observar as condições postas pela lei dos planos e seguros de saúde e pela jurisprudência. Em conclusão, negar esta liminar não é deixar o agravante sem alternativas terapêuticas. É afastar uma obrigação que não existe no sistema jurídico. Há restrições legais expressas e limitações no contrato firmado pelo recorrente com a seguradora agravada, a Unimed Seguros S/A. A decisão que indeferiu a tutela de urgência provisória analisou de maneira adequada o contexto fático-jurídico apresentado pelo agravante, o que mitiga os requisitos necessários à concessão da antecipação de tutela recursal pretendida. DISPOSITIVO Nos termos dos arts. 995, parágrafo único; 1.015, inciso I e 1.019, inciso I, todos do Código de Processo Civil, indefiro a antecipação de tutela recursal. Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso no prazo legal, nos termos do art. 1.019, II do CPC. Comunique-se à 16a Vara Cível de Brasília, encaminhando-se cópia desta decisão. Fica dispensada a prestação de informações. Intimem-se. Publique-se. Brasília, DF, 31 de julho de 2020. O Relator, Desembargador DIAULAS COSTA RIBEIRO