Tribunal: TJDFT
Processo: 0746968-80.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0746968-80.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: RICARDO MARINS COUTINHO XAVIER, CARLOS XAVIER REPRESENTANTE LEGAL: ILSON MARINS COUTINHO JUNIOR D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, tendo por objeto a r. decisão de ID 20884420. Pág. 16/20, proferida pelo ilustre Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0711455-24.2020.8.07.0009, que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido pelo autor/agravado, RICARDO MARINS COUTINHO XAVIER, e determinou à ré/agravante que autorize e custeie integralmente o tratamento e a internação psiquiátrica do autor, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Transcrevo trecho da r. decisão hostilizada, verbis: “(...) Defiro a gratuidade de justiça ao autor. Mantenha-se a anotação. Nomeio CARLOS XAVIER, pai do autor, como curador provisório para a presente demanda. Trata-se de ação de procedimento comum, com pedido de concessão de tutela provisória para que a Requerida custeie integralmente as despesas com a internação psiquiátrica do autor ou, subsidiariamente, que a coparticipação do autor se limite a R$500,00 por mês. Decido. De início, verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. Por vislumbrar, em sede de cognição sumária, os requisitos legais autorizadores da concessão da tutela de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano, além da reversibilidade da medida, deve o pleito ser deferido. Com efeito, entendo que há probabilidade do direito perseguido pela parte autora, uma vez comprovado o vínculo jurídico entre as partes pela carteira do plano de saúde (ID n. 73598510). A negativa do plano em relação ao custeio integral foi dada por meio de ligação telefônica, conforme informado na inicial. No presente caso, ainda em sede de cognição não exauriente, há que se reconhecer a abusividade da conduta da ré ao negar o custeio integral do tratamento solicitado e justificado pelo médico. De fato, há entendimento jurisprudencial no sentido de se considerar válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio em regime de copartipação para internações psiquiátricas a partir do 31o dia. Contudo, as partes firmaram contrato na modalidade sem coparticipação (ID n. 73598512, fl. 3). A cláusula 9a do referido instrumento, por sua vez, estabelece que a coparticipação será cobrada apenas em casos de contratos firmados nessa modalidade (ID 73598512, fl. 6), o que exclui o autor. Em relação à Resolução Normativa n. 338 da ANS, esta estabelece: Art. 21. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar; II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado. Pelo que se depreende de tal ato normativo, a regra é que haja cobertura ilimitada de dias de internação, havendo possibilidade de limitação contratual pelo plano, desde que respeitados o número mínimo de 30 dias para cobertura integral e limitação da coparticipação em 50% a partir do 31o dia. No caso, tal limitação não está contratualmente prevista. O perigo de dano também está presente, uma vez que o relatório de ID n. 73598509, fl. 4, aponta que, em razão da piora no quadro apresentado pelo autor, haverá necessidade de internação por 120 dias. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da parte autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para DETERMINAR à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento e a internação psiquiátrica do autor, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Intime-se pessoalmente no endereço: SHCS 2 A4 Edifício Bradesco - Brasília, DF, 70329-900, obtido por meio de consulta realizada nesta data, por oficial de justiça, com urgência. (...)” O agravante alega que a r. Decisão deve ser revogada, uma vez que “A apólice da QUALICORP não prevê a coparticipação fator moderador, mas institui, conforme demonstrado em contestação, a coparticipação assistencial, prevista na Resolução Normativa no 428 da ANS. “ Defende a tese de que “...o fato de a seguradora somente ser obrigada a arcar com a integralidade da internação nos primeiros 30 (trinta) dias do tratamento não significa, de forma alguma, a limitação do período de internação do paciente. Isso porque, tal medida não prevê a interrupção do tratamento, mas apenas o rateio entre seguradora e segurado, mediante a instituição de coparticipação, que é manifestamente aceita pela legislação aplicável (Lei no 9.656/98, art. 16).” Afirma que o e. STJ já reconheceu a validade da cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas. Por fim, aduz que o tratamento pleiteado pelo ora agravado não deve ser custeado pela seguradora da forma imposta pelo MM. Juízo a quo, por isso requer o efeito suspensivo para suspender os efeitos da liminar até o julgamento definitivo do presente agravo de instrumento (artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil). No mérito requer a reforma da r. decisão agravada, para se escusar da cobertura integral do tratamento do agravado. Comprovante do recolhimento do preparo no ID 20884418. É o que basta para a análise do pedido liminar. DECIDO. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso. É cediço que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC). Em uma análise perfunctória, cabível nesta fase incipiente, verifico que a argumentação da parte Agravante não supera os requisitos necessários para o deferimento do pedido de efeito suspensivo. Explico. Em princípio, é incontroverso nos autos que as partes possuem contrato vigente de plano de assistência à saúde (ID 20884421. Pág. 4). Do mesmo modo, é incontroverso que há prescrição médica para a internação do agravado/autor para o tratamento de sua saúde (ID 20884421. Pág. 2). A controvérsia reside na cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde. Com efeito, ressalto que esta Corte tem entendimento consolidado no sentido de que o plano de saúde pode até restringir a cobertura para determinada doença, mas em relação a doença alcançada pela cobertura não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. Ademais, é abusiva a limitação da internação necessária ao tratamento indicado pelo médico assistente. Quanto à possibilidade de coparticipação questionada pelo agravante, ressalto que a legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), mas exige que a contratação seja clara e expressa (EDcl no AgRg no AREsp n. 665.631/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 20/08/2015, DJe 4/9/2015). E, de uma análise superficial dos autos não se verifica que a contratação de qualquer coparticipação tenha sido clara e expressa, muito pelo contrário. O próprio agravante afirma que ““A apólice da QUALICORP não prevê a coparticipação fator moderador, mas institui, conforme demonstrado em contestação, a coparticipação assistencial, prevista na Resolução Normativa no 428 da ANS.” (grifei) No contexto, ao menos em tese, não há demonstração que o agravante informou previamente ao agravado, de forma clara e expressa, o que seria essa coparticipação assistencial, nem quando ou como se daria sua incidência. Logo, ao menos em um Juízo de cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso. Por derradeiro, ressalto também que das razões recursais não é possível inferir no que consiste o perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo a que estaria exposto o agravante/réu. Por outro lado, é evidente o perigo de dano reverso, uma vez que demonstrada, prima oculi, a necessidade da internação do agravado para o tratamento de sua saúde, o que, se não deferido em sede de tutela de urgência, poderia trazer resultado irreversível e extrema gravidade. Assim, concluo que não se verificam presentes os requisitos para deferimento do pedido de efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Intime-se a parte agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Considerando que o agravado está provisoriamente submetido a curatela, colha-se também a manifestação da ilustre Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 28 de outubro de 2020. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0746968-80.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: RICARDO MARINS COUTINHO XAVIER, CARLOS XAVIER REPRESENTANTE LEGAL: ILSON MARINS COUTINHO JUNIOR D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, tendo por objeto a r. decisão de ID 20884420. Pág. 16/20, proferida pelo ilustre Juízo da 2a Vara Cível de Samambaia, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0711455-24.2020.8.07.0009, que deferiu o pedido de tutela de urgência requerido pelo autor/agravado, RICARDO MARINS COUTINHO XAVIER, e determinou à ré/agravante que autorize e custeie integralmente o tratamento e a internação psiquiátrica do autor, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Transcrevo trecho da r. decisão hostilizada, verbis: “(...) Defiro a gratuidade de justiça ao autor. Mantenha-se a anotação. Nomeio CARLOS XAVIER, pai do autor, como curador provisório para a presente demanda. Trata-se de ação de procedimento comum, com pedido de concessão de tutela provisória para que a Requerida custeie integralmente as despesas com a internação psiquiátrica do autor ou, subsidiariamente, que a coparticipação do autor se limite a R$500,00 por mês. Decido. De início, verifico que pretensão se amolda ao conceito de tutela de urgência, sendo uma das modalidades da tutela provisória prevista no artigo 294 e seguintes do Código de Processo Civil. Por vislumbrar, em sede de cognição sumária, os requisitos legais autorizadores da concessão da tutela de urgência, quais sejam a probabilidade do direito e o perigo de dano, além da reversibilidade da medida, deve o pleito ser deferido. Com efeito, entendo que há probabilidade do direito perseguido pela parte autora, uma vez comprovado o vínculo jurídico entre as partes pela carteira do plano de saúde (ID n. 73598510). A negativa do plano em relação ao custeio integral foi dada por meio de ligação telefônica, conforme informado na inicial. No presente caso, ainda em sede de cognição não exauriente, há que se reconhecer a abusividade da conduta da ré ao negar o custeio integral do tratamento solicitado e justificado pelo médico. De fato, há entendimento jurisprudencial no sentido de se considerar válida a cláusula contratual que estabeleça o custeio em regime de copartipação para internações psiquiátricas a partir do 31o dia. Contudo, as partes firmaram contrato na modalidade sem coparticipação (ID n. 73598512, fl. 3). A cláusula 9a do referido instrumento, por sua vez, estabelece que a coparticipação será cobrada apenas em casos de contratos firmados nessa modalidade (ID 73598512, fl. 6), o que exclui o autor. Em relação à Resolução Normativa n. 338 da ANS, esta estabelece: Art. 21. O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo, observadas as seguintes exigências: I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar; II - quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado. Pelo que se depreende de tal ato normativo, a regra é que haja cobertura ilimitada de dias de internação, havendo possibilidade de limitação contratual pelo plano, desde que respeitados o número mínimo de 30 dias para cobertura integral e limitação da coparticipação em 50% a partir do 31o dia. No caso, tal limitação não está contratualmente prevista. O perigo de dano também está presente, uma vez que o relatório de ID n. 73598509, fl. 4, aponta que, em razão da piora no quadro apresentado pelo autor, haverá necessidade de internação por 120 dias. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o interesse mais relevante. No caso, exercendo um juízo de ponderação, deve prevalecer o direito à saúde da parte autora, pois eventuais pagamentos realizados pelo plano de saúde ou a ele devidos podem ser revertidos em desfavor da requerente em caso de improcedência do pedido. Entretanto, o agravamento do quadro de saúde da parte autora se mostra irreversível, sendo certo que tal circunstância torna ainda mais evidente o perigo de dano. Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência para DETERMINAR à ré que autorize e custeie integralmente o tratamento e a internação psiquiátrica do autor, no prazo de 5 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), e sem prejuízo de outras medidas coercitivas necessárias para a efetividade desta decisão. Intime-se pessoalmente no endereço: SHCS 2 A4 Edifício Bradesco - Brasília, DF, 70329-900, obtido por meio de consulta realizada nesta data, por oficial de justiça, com urgência. (...)” O agravante alega que a r. Decisão deve ser revogada, uma vez que “A apólice da QUALICORP não prevê a coparticipação fator moderador, mas institui, conforme demonstrado em contestação, a coparticipação assistencial, prevista na Resolução Normativa no 428 da ANS. “ Defende a tese de que “...o fato de a seguradora somente ser obrigada a arcar com a integralidade da internação nos primeiros 30 (trinta) dias do tratamento não significa, de forma alguma, a limitação do período de internação do paciente. Isso porque, tal medida não prevê a interrupção do tratamento, mas apenas o rateio entre seguradora e segurado, mediante a instituição de coparticipação, que é manifestamente aceita pela legislação aplicável (Lei no 9.656/98, art. 16).” Afirma que o e. STJ já reconheceu a validade da cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas. Por fim, aduz que o tratamento pleiteado pelo ora agravado não deve ser custeado pela seguradora da forma imposta pelo MM. Juízo a quo, por isso requer o efeito suspensivo para suspender os efeitos da liminar até o julgamento definitivo do presente agravo de instrumento (artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil). No mérito requer a reforma da r. decisão agravada, para se escusar da cobertura integral do tratamento do agravado. Comprovante do recolhimento do preparo no ID 20884418. É o que basta para a análise do pedido liminar. DECIDO. Preenchidos os pressupostos recursais, conheço do recurso. É cediço que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC). Em uma análise perfunctória, cabível nesta fase incipiente, verifico que a argumentação da parte Agravante não supera os requisitos necessários para o deferimento do pedido de efeito suspensivo. Explico. Em princípio, é incontroverso nos autos que as partes possuem contrato vigente de plano de assistência à saúde (ID 20884421. Pág. 4). Do mesmo modo, é incontroverso que há prescrição médica para a internação do agravado/autor para o tratamento de sua saúde (ID 20884421. Pág. 2). A controvérsia reside na cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde. Com efeito, ressalto que esta Corte tem entendimento consolidado no sentido de que o plano de saúde pode até restringir a cobertura para determinada doença, mas em relação a doença alcançada pela cobertura não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento. Ademais, é abusiva a limitação da internação necessária ao tratamento indicado pelo médico assistente. Quanto à possibilidade de coparticipação questionada pelo agravante, ressalto que a legislação especial admite a configuração de planos de saúde com cláusula de copartipação, inclusive para todos os procedimentos utilizados (art. 16, VIII, do CDC), mas exige que a contratação seja clara e expressa (EDcl no AgRg no AREsp n. 665.631/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 20/08/2015, DJe 4/9/2015). E, de uma análise superficial dos autos não se verifica que a contratação de qualquer coparticipação tenha sido clara e expressa, muito pelo contrário. O próprio agravante afirma que ““A apólice da QUALICORP não prevê a coparticipação fator moderador, mas institui, conforme demonstrado em contestação, a coparticipação assistencial, prevista na Resolução Normativa no 428 da ANS.” (grifei) No contexto, ao menos em tese, não há demonstração que o agravante informou previamente ao agravado, de forma clara e expressa, o que seria essa coparticipação assistencial, nem quando ou como se daria sua incidência. Logo, ao menos em um Juízo de cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso. Por derradeiro, ressalto também que das razões recursais não é possível inferir no que consiste o perigo de dano grave ou risco ao resultado útil do processo a que estaria exposto o agravante/réu. Por outro lado, é evidente o perigo de dano reverso, uma vez que demonstrada, prima oculi, a necessidade da internação do agravado para o tratamento de sua saúde, o que, se não deferido em sede de tutela de urgência, poderia trazer resultado irreversível e extrema gravidade. Assim, concluo que não se verificam presentes os requisitos para deferimento do pedido de efeito suspensivo. Ante o exposto, INDEFIRO O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO. Intime-se a parte agravada, para que responda o recurso no prazo legal, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Considerando que o agravado está provisoriamente submetido a curatela, colha-se também a manifestação da ilustre Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 28 de outubro de 2020. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator