Tribunal: TJDFT
Processo: 0728384-62.2020.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-21

Ementa:
Processo : 0728384-62.2020.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão[1] que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré, aqui agravante, promova, em 48 horas, o fornecimento imediato da medicação prescrita à agravada, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 até o montante de R$ 30.000,00, teto máximo que poderá ser ampliado. Em suas razões, a agravante informa que atualmente se encontra em desconformidade contábil junto à agência reguladora e, por isso, foi enquadrada no art. 11, II, da Resolução Normativa ANS no 400/216. Nesse cenário, sustenta que o custeio de medicação não prevista contratualmente abala ainda mais a situação econômico-financeira que a operadora do plano assistencial vem enfrentando nos últimos meses. No caso, expõe que a cada três frascos ampola do medicamento pleiteado pela agravada custará à agravante, em média, o valor de R$ 53.000,00, o que implicará o dispêndio de valores demasiadamente excessivos, comprometendo a própria manutenção do serviço securitário. Outrossim, argumenta que a ré-agravante está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra o custeio do medicamento Entyviu 300mg (Vedolizumabe) para o quadro clínico apresentado pela agravada, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 428/2017 e seus Anexos que apresentas as Diretrizes de Utilização (DUT), bem como o Parecer Técnico ANS no 21/2019. Frisa que a negativa em questão não trata de hipótese de prescrição off label, e sim da inexistência de previsão da enfermidade a que a agravada está acometida na lista de doenças cobertas, não se enquadrando no DUT. Em especial, o rol de procedimentos constante no Anexo I da Resolução Normativa ANS no 428/2017 não prevê cobertura para terapias imunobiológicas endovenosas ou subcutâneas no tratamento de retocolite ulcerativa. Logo, aduz inexistir ilegalidade na negativa do fornecimento do medicamento pleiteado, vez que às seguradoras há tão-somente a faculdade de oferecer maior cobertura que a mínima obrigatória, por sua iniciativa ou por expressa previsão contratual. No caso, a pretensão da beneficiária está excluída nos termos das cláusulas 5 e 7 do contrato firmado, as quais são válidas na forma do art. 2o da Resolução Normativa ANS no 439/2018; art. 4o da Lei 9.961/2000; art. 421 e 427, ambos do Código Civil; e art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Para tanto, cita julgado da Corte Superior no sentido de que o rol de procedimentos é taxativo, não exemplificativo (REsp 1.733.013/PR) Pede o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma integral da r. decisão agravada. Decido. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela administradora do plano de saúde. Primeiramente, é mister destacar que, segundo a predominante jurisprudência, a lista de coberturas mínimas dos planos de saúde, tabulada pela agência reguladora (ANS) tem natureza meramente exemplificativa. Daí que, à luz do art. 926 do CPC, por ora mantenho esse entendimento consolidado, nada obstante o respeitável julgamento do REsp 1.733.013/PR proferido pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no dia 10/12/2019, adotando a tese de que não é meramente exemplificativo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Assim o faço tanto mais considerando que a matéria ainda não se pacificou na Corte Superior em consonância ao precedente alhures mencionado, conforme indica o aresto da Terceira Turma do STJ, a seguir transcrito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019. Negritado). Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas[2]. Na hipótese, a agravada foi diagnosticada com Retocolite Ulcerativa (CID K 51.0) na forma moderada-grave. Em relatório, o médico assistente pontua que, embora tenha utilizado outras terapêuticas desde 2014, a beneficiária não obteve melhora no quadro clínico, apresentando atualmente diarreia com sangue e cólica abdominal, causando-lhe, por conseguinte, astenia, sonolência, irritabilidade, dor e atividade moderada do processo inflamatório. Ressalta ainda que a doença está em evolução, com taquifilaxia e perda de resposta dos medicamentos já utilizados[3]. Conforme se depreende do registro da ANVISA no 106390271, o fármaco imunossupressor prescrito, ENTYVIO (vedolizumabe), possui comercialização autorizada, para a seguinte indicação de uso em bula profissional[4], ipsis litteris: 1.INDICAÇÕES Entyvio é indicado para o tratamento de pacientes adultos com: -Colite ulcerativa moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). - Doença de Crohn moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). A propósito, a Agência de Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) emitiu o Parecer Público em 21.09.2015, no qual explicita que o medicamento em voga “foi desenvolvido como um tratamento para as doenças inflamatórias intestinais (DIIs), colite ulcerativa (UC) e Doença de Crohn (CD), que são caracterizadas por inflamação do trato gastrointestinal (GI)”[5]. Dito isso, a priori, a prescrição do referido medicamento parece estar consonante com a indicação de utilização insculpida no registro próprio, à luz do art. 4o, II, da Resolução Normativa no 47/2009 da Anvisa[6]. Além disso, conforme o Capítulo de “Procedimentos, Diagnósticos e Terapêuticas”, na modalidade hospitalar sem obstetrícia, do Rol de Eventos de 2018 (Anexo I da Resolução Normativa ANS no 428/2017), há previsão de dosagem de imunossupressores, como o fármaco pleiteado em tela. Aliás, o portal virtual da ANS demonstra haver previsão de cobertura, por exemplo, de bolsas coletoras para hipótese de Retocolite Ulcerativa. Ora, se há previsão de cobertura de determinado material afeito à referida enfermidade, deduz-se, por conseguinte, numa análise preliminar, que ela não se encontra descartada do rol securitário[7]. Nada obstante, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à agravante negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento da saúde da segurada ante advertência médica. Na espécie, o médico assistente ressaltou que a citada doença inflamatória intestinal tem afetado a qualidade de vida e mobilidade da agravada, incapacitando-a de realizar trabalho profissional, de modo que “a Paciente necessita Urgentemente que seja introduzido o medicamento imunobiológico seletivo que age somente no aparelho Gastroenterológico com baixa incidência de desenvolver Anticorpos contra a Medicação (Imunogenicidade)”[8] Portanto, o profissional expressamente classificou a solicitação administrativa como de urgência, deixando claro que, caso o medicamento prescrito não seja coberto, pode haver grave prejuízo à integridade física da beneficiária. Nisso, há perigo de dano à parte agravada. Desta feita, a agravante não demonstrou, risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair a tutela provisória recursal e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou o fornecimento de medicamento à agravada. Ao contrário, prima facie, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, ao cabo, se o pedido inicial for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados para cobrar os valores despendidos, mediante a responsabilização patrimonial da agravada. Por fim, nenhum óbice foi demonstrado para o cumprimento da tutela concedida pela agravante, pois a obrigação de fornecimento do medicamento está dentro do mote contratual do plano de saúde e as contrapartidas orçamentárias internas da agravante fazem parte do risco da atividade empresarial. Logo, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 19 de agosto de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 18488816. [2] Precedente: AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016 [3] Id. 68623786 no processo de origem no 0723140-52.2020.8.07.0001. [4] Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351596045201401/?nomeProduto=Entyvio [5] Idem. Negritado. [6] Ver ainda http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2019/Relatorio_Vedolizumabe_Crohn.pdf [7] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor/index.php?option=com_centraldeatendimento&amp;view=pergunta&amp;negativo=1&amp;categoriaId=186&amp;resposta=1245&amp;historico=7883351&amp;start=4 [8] Id. 68623786, no processo originário.

Inteiro teor:
Processo : 0728384-62.2020.8.07.0000 DECISÃO O agravo ataca a r. decisão[1] que, em ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré, aqui agravante, promova, em 48 horas, o fornecimento imediato da medicação prescrita à agravada, sob pena de incidência de multa diária no valor de R$ 500,00 até o montante de R$ 30.000,00, teto máximo que poderá ser ampliado. Em suas razões, a agravante informa que atualmente se encontra em desconformidade contábil junto à agência reguladora e, por isso, foi enquadrada no art. 11, II, da Resolução Normativa ANS no 400/216. Nesse cenário, sustenta que o custeio de medicação não prevista contratualmente abala ainda mais a situação econômico-financeira que a operadora do plano assistencial vem enfrentando nos últimos meses. No caso, expõe que a cada três frascos ampola do medicamento pleiteado pela agravada custará à agravante, em média, o valor de R$ 53.000,00, o que implicará o dispêndio de valores demasiadamente excessivos, comprometendo a própria manutenção do serviço securitário. Outrossim, argumenta que a ré-agravante está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra o custeio do medicamento Entyviu 300mg (Vedolizumabe) para o quadro clínico apresentado pela agravada, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 428/2017 e seus Anexos que apresentas as Diretrizes de Utilização (DUT), bem como o Parecer Técnico ANS no 21/2019. Frisa que a negativa em questão não trata de hipótese de prescrição off label, e sim da inexistência de previsão da enfermidade a que a agravada está acometida na lista de doenças cobertas, não se enquadrando no DUT. Em especial, o rol de procedimentos constante no Anexo I da Resolução Normativa ANS no 428/2017 não prevê cobertura para terapias imunobiológicas endovenosas ou subcutâneas no tratamento de retocolite ulcerativa. Logo, aduz inexistir ilegalidade na negativa do fornecimento do medicamento pleiteado, vez que às seguradoras há tão-somente a faculdade de oferecer maior cobertura que a mínima obrigatória, por sua iniciativa ou por expressa previsão contratual. No caso, a pretensão da beneficiária está excluída nos termos das cláusulas 5 e 7 do contrato firmado, as quais são válidas na forma do art. 2o da Resolução Normativa ANS no 439/2018; art. 4o da Lei 9.961/2000; art. 421 e 427, ambos do Código Civil; e art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. Para tanto, cita julgado da Corte Superior no sentido de que o rol de procedimentos é taxativo, não exemplificativo (REsp 1.733.013/PR) Pede o efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, a reforma integral da r. decisão agravada. Decido. O relator pode suspender a eficácia da decisão recorrida quando a imediata produção de seus efeitos acarretar risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, bem como ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, nos termos do art. 995, parágrafo único, do CPC. No entanto, numa análise preliminar, não vislumbro o preenchimento de requisito autorizador para deferimento da medida liminar pleiteada pela administradora do plano de saúde. Primeiramente, é mister destacar que, segundo a predominante jurisprudência, a lista de coberturas mínimas dos planos de saúde, tabulada pela agência reguladora (ANS) tem natureza meramente exemplificativa. Daí que, à luz do art. 926 do CPC, por ora mantenho esse entendimento consolidado, nada obstante o respeitável julgamento do REsp 1.733.013/PR proferido pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, no dia 10/12/2019, adotando a tese de que não é meramente exemplificativo o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, previsto na Resolução Normativa 428/2017, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde. Assim o faço tanto mais considerando que a matéria ainda não se pacificou na Corte Superior em consonância ao precedente alhures mencionado, conforme indica o aresto da Terceira Turma do STJ, a seguir transcrito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019. Negritado). Ademais, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas[2]. Na hipótese, a agravada foi diagnosticada com Retocolite Ulcerativa (CID K 51.0) na forma moderada-grave. Em relatório, o médico assistente pontua que, embora tenha utilizado outras terapêuticas desde 2014, a beneficiária não obteve melhora no quadro clínico, apresentando atualmente diarreia com sangue e cólica abdominal, causando-lhe, por conseguinte, astenia, sonolência, irritabilidade, dor e atividade moderada do processo inflamatório. Ressalta ainda que a doença está em evolução, com taquifilaxia e perda de resposta dos medicamentos já utilizados[3]. Conforme se depreende do registro da ANVISA no 106390271, o fármaco imunossupressor prescrito, ENTYVIO (vedolizumabe), possui comercialização autorizada, para a seguinte indicação de uso em bula profissional[4], ipsis litteris: 1.INDICAÇÕES Entyvio é indicado para o tratamento de pacientes adultos com: -Colite ulcerativa moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). - Doença de Crohn moderada a grave na fase ativa que apresentaram uma resposta inadequada, perda de resposta ou são intolerantes ao tratamento convencional ou a um antagonista de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α). A propósito, a Agência de Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) emitiu o Parecer Público em 21.09.2015, no qual explicita que o medicamento em voga “foi desenvolvido como um tratamento para as doenças inflamatórias intestinais (DIIs), colite ulcerativa (UC) e Doença de Crohn (CD), que são caracterizadas por inflamação do trato gastrointestinal (GI)”[5]. Dito isso, a priori, a prescrição do referido medicamento parece estar consonante com a indicação de utilização insculpida no registro próprio, à luz do art. 4o, II, da Resolução Normativa no 47/2009 da Anvisa[6]. Além disso, conforme o Capítulo de “Procedimentos, Diagnósticos e Terapêuticas”, na modalidade hospitalar sem obstetrícia, do Rol de Eventos de 2018 (Anexo I da Resolução Normativa ANS no 428/2017), há previsão de dosagem de imunossupressores, como o fármaco pleiteado em tela. Aliás, o portal virtual da ANS demonstra haver previsão de cobertura, por exemplo, de bolsas coletoras para hipótese de Retocolite Ulcerativa. Ora, se há previsão de cobertura de determinado material afeito à referida enfermidade, deduz-se, por conseguinte, numa análise preliminar, que ela não se encontra descartada do rol securitário[7]. Nada obstante, independentemente da modalidade de gestão do plano e da natureza jurídica da agravante, a princípio, não caberia à agravante negar cobertura ao procedimento indispensável ao estabelecimento da saúde da segurada ante advertência médica. Na espécie, o médico assistente ressaltou que a citada doença inflamatória intestinal tem afetado a qualidade de vida e mobilidade da agravada, incapacitando-a de realizar trabalho profissional, de modo que “a Paciente necessita Urgentemente que seja introduzido o medicamento imunobiológico seletivo que age somente no aparelho Gastroenterológico com baixa incidência de desenvolver Anticorpos contra a Medicação (Imunogenicidade)”[8] Portanto, o profissional expressamente classificou a solicitação administrativa como de urgência, deixando claro que, caso o medicamento prescrito não seja coberto, pode haver grave prejuízo à integridade física da beneficiária. Nisso, há perigo de dano à parte agravada. Desta feita, a agravante não demonstrou, risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação a atrair a tutela provisória recursal e frear os efeitos imediatos da decisão que ordenou o fornecimento de medicamento à agravada. Ao contrário, prima facie, não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois, ao cabo, se o pedido inicial for julgado improcedente, a agravante poderá valer-se dos meios jurídicos adequados para cobrar os valores despendidos, mediante a responsabilização patrimonial da agravada. Por fim, nenhum óbice foi demonstrado para o cumprimento da tutela concedida pela agravante, pois a obrigação de fornecimento do medicamento está dentro do mote contratual do plano de saúde e as contrapartidas orçamentárias internas da agravante fazem parte do risco da atividade empresarial. Logo, em ponderação dos bens jurídicos em conflito, sobrelevam os interesses da agravada. Indefiro o efeito suspensivo ao recurso. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 19 de agosto de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 18488816. [2] Precedente: AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016 [3] Id. 68623786 no processo de origem no 0723140-52.2020.8.07.0001. [4] Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351596045201401/?nomeProduto=Entyvio [5] Idem. Negritado. [6] Ver ainda http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2019/Relatorio_Vedolizumabe_Crohn.pdf [7] Disponível em: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor/index.php?option=com_centraldeatendimento&amp;view=pergunta&amp;negativo=1&amp;categoriaId=186&amp;resposta=1245&amp;historico=7883351&amp;start=4 [8] Id. 68623786, no processo originário.