Tribunal: TJDFT
Processo: 0714370-07.2019.8.07.0001
Órgão julgador: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-06

Ementa:
DECISÃO Trata-se de pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação, interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face à sentença que confirmou a antecipação da tutela e julgou procedentes os pedidos iniciais. Na origem, L.C.M., representada pelo seu genitor, M.K.T.C., ajuizou ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Narra-se na peça vestibular, que o autor possui 6 (seis) anos de idade e detém plano de saúde junto à requerida. Devido ao atraso na fala e pouca interação social, buscou auxílio de psicólogos e psiquiatras. Contudo, a ré negou a cobertura das consultas, exames e procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento das suas enfermidades: transtorno do espectro autista (TEA) de gravidade atual moderada (nível 2), associado a uma deficiência intelectual moderada. A sentença confirmou a antecipação da tutela e determinou que a recorrente autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar com os profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo a terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagógico e psicoterápico, conforme indicado pelo médico assistente, sem limitação de número de sessões. No mais, condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) de danos morais e R$ 4.400,00 (quatro mil e quatrocentos reais) de danos materiais. Em seu apelo, a demandada requereu a concessão de efeito suspensivo, sob os fundamentos de que haveria risco de eventual execução provisória quanto às obrigações pecuniárias fixadas e a possibilidade de reforma do decisum de primeiro grau. Decido. Nos termos do art. 1.012, §1o, V, do CPC, a apelação que confirma, concede ou revoga tutela provisória não possui efeito suspensivo ex legis imediato. No entanto, o seu §4o possibilita a suspensão da eficácia da sentença por decisão do relator, se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. No caso vertente, em uma análise perfunctória dos fatos e documentos trazidos aos autos, tenho como parcialmente presentes os requisitos para a concessão da medida. É sabido que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Daí porque, a jurisprudência tem entendido que, via de regra, a operadora de plano de saúde não pode intervir ou eleger qual seria o melhor tratamento ou abordagem diante do quadro clínico do paciente. Nesse sentido inclusive os julgados deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REALIZAÇÃO DE TERAPIA. ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA). NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. 1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 4. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 5. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas da autora deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 5.1.No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior. 6. A negativa indevida do plano de saúde em autorizar exames recomendados pelo médico e requerido pela beneficiária do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 7. Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida. (Acórdão 1233860, 07007162620198070009, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2020, publicado no DJE: 10/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MIELOMA MÚLTIPLO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela apelante, foi diagnosticada com mieloma múltiplo, necessitando do medicamento quimioterápico Revlimid, conforme prescrito pelo médico responsável. Dessa forma, é ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado. 6. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora provido. (Acórdão 1227788, 07255271120188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 11/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Porém, chamou à atenção o fato da discussão envolver a cobertura sine die e sem contraprestação, de diferentes sessões com variados profissionais da saúde, em que pese a disposição contratual em sentido diverso. Do mesmo modo, assegurou-se o reembolso integral de despesas suportadas pelo requerente ou seus responsáveis legais. Considerado o quadro fático revelado e a solução encontrada para o caso concreto, caso sobrevenha eventual revés e em razão do acolhimento de alguma das razões invocadas pela apelante, seus efeitos poderão repercutir até mesmo sobre os outros pedidos reconhecidos, o que recomenda a adoção de medidas que assegurem o resultado útil deste apelo. Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR e para suspender, tão somente, os efeitos do capítulo da sentença, que condenou a parte apelante no pagamento da indenização do dano moral e no reembolso integral das despesas antecipadas pelo autor ou seus responsáveis. No mais, mantenho os demais efeitos da decisão vergastada. Intimem-se as partes. Feitas as comunicações, prossiga-se nos autos da apelação. Brasília/DF, 05 de maio de 2020 LUIS GUSTAVO BARBOSA DE OLIVEIRA Relator 02

Inteiro teor:
DECISÃO Trata-se de pedido de concessão de efeito suspensivo à apelação, interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face à sentença que confirmou a antecipação da tutela e julgou procedentes os pedidos iniciais. Na origem, L.C.M., representada pelo seu genitor, M.K.T.C., ajuizou ação de obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos materiais e morais, em desfavor de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL. Narra-se na peça vestibular, que o autor possui 6 (seis) anos de idade e detém plano de saúde junto à requerida. Devido ao atraso na fala e pouca interação social, buscou auxílio de psicólogos e psiquiatras. Contudo, a ré negou a cobertura das consultas, exames e procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento das suas enfermidades: transtorno do espectro autista (TEA) de gravidade atual moderada (nível 2), associado a uma deficiência intelectual moderada. A sentença confirmou a antecipação da tutela e determinou que a recorrente autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar com os profissionais especialistas na terapia comportamental ABA, incluindo a terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagógico e psicoterápico, conforme indicado pelo médico assistente, sem limitação de número de sessões. No mais, condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) de danos morais e R$ 4.400,00 (quatro mil e quatrocentos reais) de danos materiais. Em seu apelo, a demandada requereu a concessão de efeito suspensivo, sob os fundamentos de que haveria risco de eventual execução provisória quanto às obrigações pecuniárias fixadas e a possibilidade de reforma do decisum de primeiro grau. Decido. Nos termos do art. 1.012, §1o, V, do CPC, a apelação que confirma, concede ou revoga tutela provisória não possui efeito suspensivo ex legis imediato. No entanto, o seu §4o possibilita a suspensão da eficácia da sentença por decisão do relator, se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. No caso vertente, em uma análise perfunctória dos fatos e documentos trazidos aos autos, tenho como parcialmente presentes os requisitos para a concessão da medida. É sabido que a finalidade do contrato de plano de saúde é garantir ao usuário a tranquilidade de que, em casos de enfermidade, terá atendimento adequado. Daí porque, a jurisprudência tem entendido que, via de regra, a operadora de plano de saúde não pode intervir ou eleger qual seria o melhor tratamento ou abordagem diante do quadro clínico do paciente. Nesse sentido inclusive os julgados deste Tribunal de Justiça: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO DO CONSUMIDOR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REALIZAÇÃO DE TERAPIA. ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA). NEGATIVA DE COBERTURA. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. ROL EXEMPLIFICATIVO. DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CONFIGURADOS. 1. A relação havida entre segurado e operadora de plano de saúde é nitidamente de consumo, se amoldando nas classificações contidas nos artigos 2° e 3° do Código de Defesa do Consumidor. 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas exemplificativo, constituindo-se como referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999. 3. Carece de amparo legal a recusa baseada na ausência de previsão do procedimento no rol exemplificativo de procedimentos da ANS. 4. Mesmo reconhecendo que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças estão excluídas da cobertura securitária, não lhes é dado a escolha dos exames ou do tratamento, cuja as definições cabem, exclusivamente, ao médico ou equipe profissional que assiste ao paciente, sob pena de, agindo assim, o plano de saúde restringir os direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual. 5. De acordo com o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas médicas da autora deve-se dar nos limites das obrigações contratuais, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 5.1.No presente caso, a ausência injustificada da prestação do serviço, no momento em que a segurada necessita, a obrigação contratual considerar-se-á adimplida por intermédio do custeio integral do procedimento, por meio do reembolso posterior. 6. A negativa indevida do plano de saúde em autorizar exames recomendados pelo médico e requerido pela beneficiária do plano, não constitui mero descumprimento contratual, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. 7. Recurso de apelação conhecido e não provido. Sentença mantida. (Acórdão 1233860, 07007162620198070009, Relator: GISLENE PINHEIRO, 7a Turma Cível, data de julgamento: 27/2/2020, publicado no DJE: 10/3/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MIELOMA MÚLTIPLO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. CABIMENTO. 1. A Segunda Seção do colendo Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que as disposições contidas na Lei 8.078/90 não se aplicam às relações constituídas com as operadoras de autogestão. Tal posicionamento, todavia, não conflita com a compreensão exposta em diversos julgamentos proferidos por esta Corte, no sentido de que a não garantia de cobertura de procedimento ou tratamento indicado por profissional médico que acompanha o quadro de saúde do segurado/beneficiário, quando indispensável à manutenção de sua saúde e vida, vulnera a finalidade do pacto estabelecido entre as partes, ofendendo, assim, a boa-fé contratual e sua função social, previstas nos arts. 421 e 422, do CC. Precedentes. 2. As provas juntadas aos autos demonstram que a parte autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela apelante, foi diagnosticada com mieloma múltiplo, necessitando do medicamento quimioterápico Revlimid, conforme prescrito pelo médico responsável. Dessa forma, é ilegítima a negativa de cobertura do plano de saúde em fornecer a medicação necessária ao tratamento oncológico prescrito pelo médico responsável. 3. O Rol de Procedimentos Médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar não é taxativo em relação aos procedimentos nele previstos. Trata-se, tão somente, de uma referência para a cobertura assistencial dos planos de assistência à saúde. Ademais, as operadoras de plano de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento indicado pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente. 4. A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veda expressamente práticas abusivas praticadas pelos planos de saúde. Ainda que exista cláusula contratual restritiva, esta não pode se sobrepor ao direito fundamental à saúde do paciente, pois não é a ANS ou o plano de saúde que faz juízo de valor sobre o melhor e mais eficaz tratamento, cabendo tal decisão somente ao médico, profissional de saúde, que indica, com base em critérios científicos, o procedimento mais adequado e eficaz para o tratamento da parte autora. 5. Quanto aos danos morais, não restam dúvidas de que a recusa indevida de cobertura do seguro de saúde em custear os procedimentos dispensados à parte autora é passível de gerar danos morais. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. Valor majorado. 6. Apelo da parte ré não provido. Apelo da parte autora provido. (Acórdão 1227788, 07255271120188070001, Relator: ARNOLDO CAMANHO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 29/1/2020, publicado no DJE: 11/2/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Porém, chamou à atenção o fato da discussão envolver a cobertura sine die e sem contraprestação, de diferentes sessões com variados profissionais da saúde, em que pese a disposição contratual em sentido diverso. Do mesmo modo, assegurou-se o reembolso integral de despesas suportadas pelo requerente ou seus responsáveis legais. Considerado o quadro fático revelado e a solução encontrada para o caso concreto, caso sobrevenha eventual revés e em razão do acolhimento de alguma das razões invocadas pela apelante, seus efeitos poderão repercutir até mesmo sobre os outros pedidos reconhecidos, o que recomenda a adoção de medidas que assegurem o resultado útil deste apelo. Ante o exposto, DEFIRO A LIMINAR e para suspender, tão somente, os efeitos do capítulo da sentença, que condenou a parte apelante no pagamento da indenização do dano moral e no reembolso integral das despesas antecipadas pelo autor ou seus responsáveis. No mais, mantenho os demais efeitos da decisão vergastada. Intimem-se as partes. Feitas as comunicações, prossiga-se nos autos da apelação. Brasília/DF, 05 de maio de 2020 LUIS GUSTAVO BARBOSA DE OLIVEIRA Relator 02