Tribunal: TJDFT
Processo: 0747627-89.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ARQUIBALDO CARNEIRO PORTELA
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0747627-89.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELIZABETE MARIA CARDOSO DE NOGUEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. tendo por objeto a r. decisão (ID 71109636 - Pág. 1-2) proferida pelo ilustre Juízo da 7a Vara Cível de Brasília nos autos da ação de conhecimento no 0727618-06.2020.8.07.0001. Transcrevo a r. decisão agravada: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por ELIZABETE MARIA CARDOSO DE NOGUEIRA, representada por sua advogada Lívia, objetivando que a parte requerida autorize e custeie CIRURGIA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO, conforme solicitação médica. Aduz que a autora que sofre de cirrose e ascite hepática, sendo que, a acumulação de líquido ascético pode causar ainda o aumento da pressão arterial das veias que levam sangue ao fígado, provocando a hipertensão portal. Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré na data de ontem, por alegar que o transplante hepático não se encontra no rol da ANS, dispensando a obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano. Mais, que a requerente encontra-se como a primeira da fila para a obtenção de um fígado na fila do Sistema Único de Saúde - SUS, oriundo de doador cadáver, vez que o procedimento deve ser realizado o mais breve possível, sendo que a cirurgia de transplante será realizada no HOSPITAL BRASÍLIA. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). LÍVIA ALMEIDA ASSUREUY como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. ANDRÉ WATANABE, CRM-DF 15598, trata-se de NECESSIDADE URGENTE DE TRANSPLANTE HEPÁTICO. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão no rol da ANS, entretanto, o procedimento referido acima é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: (...) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o TRANSPLANTE HEPÁTICO NO HOSPITAL BRASÍLIA, sob pena de multa diária à razão de R$5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão (...)" (ID 71109636 - Pág. 1-2). Inconformada, a parte ré recorre. Aponta que a agravada é beneficiária do plano modalidade “AMIL PJ118 – Sem Coparticipação” e que, de acordo com a Cláusula 5, listando as exclusões, não há cobertura para procedimentos não inclusos no rol da ANS como é o caso do procedimento de transplante hepático. Requer o deferimento do efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da r. decisão agravada até julgamento final do agravo. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao cabimento da tutela provisória de urgência, à luz dos requisitos da probabilidade do direito da agravante e do perigo de dano. Os autos revelam que a agravada tem diagnóstico de cirrose hepática (ID 71108134 - Pág. 1) e o relatório médico (ID 71108136 - Pág. 2-3) indica, como “único tratamento definitivo” o transplante hepático (ID 71108136 - Pág. 4). Contudo, a agravante negou o seu pedido de realização do procedimento indicado pelo médico sob o exclusivo fundamento de que “O Transplante Hepático não está no rol da ANS, portanto não possui obrigatoriedade de cobertura pela operadora” (ID 71108137 - Pág. 2). Essa atitude vem sendo reiteradamente rejeitada pela jurisprudência desse Órgão Colegiado ao afirmar que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o exclusivo argumento de não estar prevista no rol da ANS. Confira-se: “II - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde (...) IV - A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente” (Acórdão 1289817, 07021308920208070020, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 16/10/2020) “I. Os planos de saúde podem estabelecer limites à cobertura, mas não podem excluir procedimento cirúrgico necessário ao melhor tratamento da doença abrangida no contrato. Compete ao médico, e não à seguradora, prescrever qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. II. O rol dos procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde, não se tratando, portanto, de rol taxativo” (Acórdão 1285956, 07173466620198070007, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 15/10/2020) “1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico” (Acórdão 1285840, 07020889720208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 1/10/2020). “A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante” (Acórdão 1254702, 07266146520198070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 17/6/2020) Portanto, examinadas as peculiaridades do caso em tela, aliadas ao conjunto probatório inserto aos autos, é de rigor considerar que o entendimento adotado pelo ilustre Juízo a quo está em harmonia com a jurisprudência contemporânea da Corte. Ausentes os requisitos a permitir a imediata antecipação dos efeitos da tutela, porque a probabilidade do direito da agravante não é evidente, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO reclamado (art. 1.019, I, do CPC). Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, em razão da nomeação de curador à agravada, colha-se a manifestação da d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 05 de novembro de 2020. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Número do processo: 0747627-89.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. AGRAVADO: ELIZABETE MARIA CARDOSO DE NOGUEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. tendo por objeto a r. decisão (ID 71109636 - Pág. 1-2) proferida pelo ilustre Juízo da 7a Vara Cível de Brasília nos autos da ação de conhecimento no 0727618-06.2020.8.07.0001. Transcrevo a r. decisão agravada: “Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por ELIZABETE MARIA CARDOSO DE NOGUEIRA, representada por sua advogada Lívia, objetivando que a parte requerida autorize e custeie CIRURGIA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO, conforme solicitação médica. Aduz que a autora que sofre de cirrose e ascite hepática, sendo que, a acumulação de líquido ascético pode causar ainda o aumento da pressão arterial das veias que levam sangue ao fígado, provocando a hipertensão portal. Por fim, informa que o pedido foi negado pela ré na data de ontem, por alegar que o transplante hepático não se encontra no rol da ANS, dispensando a obrigatoriedade de sua cobertura pelo plano. Mais, que a requerente encontra-se como a primeira da fila para a obtenção de um fígado na fila do Sistema Único de Saúde - SUS, oriundo de doador cadáver, vez que o procedimento deve ser realizado o mais breve possível, sendo que a cirurgia de transplante será realizada no HOSPITAL BRASÍLIA. Eis o breve relatório. Passo a decidir. Primeiramente, diante da gravidade dos fatos e da urgência verificada, nomeio o(a) Sr.(a). LÍVIA ALMEIDA ASSUREUY como curador(a) do(a) ora requerente, especificamente para este feito, nos termos do art. 4o, III, do Código Civil, c/c o art. 72, I, do Novo Código de Processo Civil. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico do autor, Dr. ANDRÉ WATANABE, CRM-DF 15598, trata-se de NECESSIDADE URGENTE DE TRANSPLANTE HEPÁTICO. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão no rol da ANS, entretanto, o procedimento referido acima é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: (...) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie o TRANSPLANTE HEPÁTICO NO HOSPITAL BRASÍLIA, sob pena de multa diária à razão de R$5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão (...)" (ID 71109636 - Pág. 1-2). Inconformada, a parte ré recorre. Aponta que a agravada é beneficiária do plano modalidade “AMIL PJ118 – Sem Coparticipação” e que, de acordo com a Cláusula 5, listando as exclusões, não há cobertura para procedimentos não inclusos no rol da ANS como é o caso do procedimento de transplante hepático. Requer o deferimento do efeito suspensivo a fim de suspender os efeitos da r. decisão agravada até julgamento final do agravo. É o relatório. Passo a decidir. Preenchidos os pressupostos legais, conheço do recurso. No momento, a controvérsia a ser dirimida está restrita ao cabimento da tutela provisória de urgência, à luz dos requisitos da probabilidade do direito da agravante e do perigo de dano. Os autos revelam que a agravada tem diagnóstico de cirrose hepática (ID 71108134 - Pág. 1) e o relatório médico (ID 71108136 - Pág. 2-3) indica, como “único tratamento definitivo” o transplante hepático (ID 71108136 - Pág. 4). Contudo, a agravante negou o seu pedido de realização do procedimento indicado pelo médico sob o exclusivo fundamento de que “O Transplante Hepático não está no rol da ANS, portanto não possui obrigatoriedade de cobertura pela operadora” (ID 71108137 - Pág. 2). Essa atitude vem sendo reiteradamente rejeitada pela jurisprudência desse Órgão Colegiado ao afirmar que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o exclusivo argumento de não estar prevista no rol da ANS. Confira-se: “II - O Rol de Coberturas e Procedimentos previstos pela ANS é exemplificativo, e não exaustivo, e representa listagem de cobertura mínima a ser observada pelos planos de saúde (...) IV - A recusa do tratamento ortótico prescrito ao autor como necessário ao seu quadro clínico foi ilícita, ante a violação aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva e por restringir os direitos fundamentais à vida e à saúde do paciente, que são inerentes à natureza do contrato. O plano de saúde pode limitar as enfermidades que terão cobertura, mas não pode recusar o tratamento prescrito pelo médico assistente como necessário ao quadro clínico do paciente” (Acórdão 1289817, 07021308920208070020, Relator: VERA ANDRIGHI, 6a Turma Cível, data de julgamento: 30/9/2020, publicado no DJE: 16/10/2020) “I. Os planos de saúde podem estabelecer limites à cobertura, mas não podem excluir procedimento cirúrgico necessário ao melhor tratamento da doença abrangida no contrato. Compete ao médico, e não à seguradora, prescrever qual o tratamento mais adequado a ser ministrado ao paciente. II. O rol dos procedimentos elaborado pela Agência Nacional de Saúde - ANS é norma de proteção ao consumidor com a qual se pretende resguardar o mínimo de cobertura aos usuários dos planos privados de assistência de saúde, não se tratando, portanto, de rol taxativo” (Acórdão 1285956, 07173466620198070007, Relator: JOSÉ DIVINO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 15/10/2020) “1. O fato de o tratamento não constar no rol de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é irrelevante, pois é assente na jurisprudência deste Tribunal, bem como do Superior Tribunal de Justiça - STJ que a listagem da referida agência reguladora é meramente exemplificativa. 2. O contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, incluídos os materiais, medicamentos e exames necessários, conforme a recomendação do profissional médico” (Acórdão 1285840, 07020889720208070001, Relator: ALFEU MACHADO, 6a Turma Cível, data de julgamento: 16/9/2020, publicado no DJE: 1/10/2020). “A operadora de plano de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento que será disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. O rol apresentado pela Resolução Normativa no 428/2017, da ANS, é de natureza exemplificativa e não pode impedir a realização do tratamento adequado e prescrito, sob pena de ofensa ao objeto do contrato, que é a assistência integral à saúde do contratante” (Acórdão 1254702, 07266146520198070001, Relator: ESDRAS NEVES, 6a Turma Cível, data de julgamento: 3/6/2020, publicado no DJE: 17/6/2020) Portanto, examinadas as peculiaridades do caso em tela, aliadas ao conjunto probatório inserto aos autos, é de rigor considerar que o entendimento adotado pelo ilustre Juízo a quo está em harmonia com a jurisprudência contemporânea da Corte. Ausentes os requisitos a permitir a imediata antecipação dos efeitos da tutela, porque a probabilidade do direito da agravante não é evidente, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO reclamado (art. 1.019, I, do CPC). Intime-se a parte agravada para que responda no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, do CPC). Após, em razão da nomeação de curador à agravada, colha-se a manifestação da d. Procuradoria de Justiça. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Brasília, 05 de novembro de 2020. Desembargador ARQUIBALDO CARNEIRO Relator