Tribunal: TJDFT
Processo: 0725079-70.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ROMULO DE ARAUJO MENDES
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-08-04

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725079-70.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: L. P. V. REPRESENTANTE LEGAL: ANA FLAVIA PINA FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Terceira Vara Cível de Brasília que, na Ação de Obrigação de Fazer no 0703551-35.2020.8.07.0014, deferiu o pedido de antecipação de tutela. Narra que a agravada teria sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento médico especializado, que consiste em acompanhamento especializado com profissionais solicitados, no método de terapia no modelo “DENVER” de intervenção precoce. Alega que inexistente previsão contratual de cobertura para o tratamento solicitado, e também não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS, assim como não possuiria eficácia conforme estudo técnico realizado pelo TJSP. Sustenta que o contrato expressamente possibilitaria o custeio de tratamento multidisciplinar com psicólogos, terapeutas e fonoaudiólogos, estabelecendo quantidade mínima obrigatória do número de sessões prevista pela ANS. Além disso, afirma a existência na rede credenciada da seguradora de profissionais aptos ao tratamento da agravada, dado que inexistente obrigatoriedade de fornecimento do tratamento sob método específico “ABA” ou “DENVER”. Aponta limitação contratual na forma de custeio dos tratamentos sem qualquer abusividade na previsão e também na quantidade de sessões com psicólogo, sendo ilimitada a cobertura tão somente para tratamento de fisioterapia motora com fisioterapeuta e tratamento de psicomotricidade por fisioterapeuta. Aduz excessividade e desproporcionalidade na quantia estabelecida a título de multa diária e seu limite total. Requer a concessão da tutela de urgência para que a agravada seja revogada imediatamente. No mérito, a confirmação da liminar. Preparo recolhido ID 17988552 e 17988553. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, dele conheço, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. Inicialmente, esclareço que é impossível que se revogue imediatamente a decisão agravada nos termos pleiteados pelo agravante, porque resultaria na análise do mérito do recurso. Por esse motivo, entendo que o pedido é de concessão de efeito suspensivo, o qual passo a analisar. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) o periculum in mora, (ii) o fumus boni iuris e (iii) a reversibilidade do provimento. No caso em tela, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento psicológico pelo método DENVER para Transtorno do Espectro Autista. O juízo a quo deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos: (...) A parte autora narra que foi detectado que está no espectro autista e, portanto, precisa de terapia específica, no modelo Denver de estimulação precoce, para resultado satisfatório. Afirma que requereu autorização da ré, mas não obteve resposta. Requer a concessão de tutela de urgência, determinado à ré que autorize/custeie o tratamento requerido, sem limites à quantidade de sessões e atendimentos, na Clínica Clifali, única clínica que possui profissionais certificados para ministrar o referido tratamento. Os documentos acostados aos autos demonstram que a autora é beneficiária do plano de saúde mantido com a ré, não estando mais sujeita a nenhum prazo de carência. Os documentos também demonstram o fato de que está no espectro autista, havendo recomendação de tratamento médico por tratamento específico. Não houve, contudo, resposta da ré. Demonstrada, assim, a probabilidade do direito alegado. Por outro vértice, evidente o perigo da demora, pois em se tratando de criança no espectro autista, o imediato início do tratamento necessário apresenta relevantes resultados, que não podem ser desconsiderados. Com efeito, a neuroplasticidade aponta que a criança, em cada idade, receba o acompanhamento adequado para o seu pleno desenvolvimento. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, a fim de determinar que a ré que autorize/custeie o tratamento requerido, conforme requerido pela autora, sem limites à quantidade de sessões e atendimentos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. (...) (destaquei) O plano de saúde agravante se insurge quanto a medida alegando, em síntese, que não haveria previsão contratual para cobertura do tratamento no método solicitado, nem estaria previsto no rol da ANS; que o contrato estabeleceria expressa limitação quanto ao número de sessões para o tratamento pleiteado; que possuiria clínicas credenciadas que estariam qualificadas para o tratamento agravado. 1. Cobertura do Tratamento A relação jurídica estabelecida entre segurada e operadora de plano de saúde está acobertada pelo Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em obediência aos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde dos beneficiários. A autora, ora apelada, comprova a prescrição médica de tratamento do Transtorno do Espectro Autismo para acompanhamento com terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo pelo método ABA/DENVER, (ID 66068690, 66068691, 66068692 dos autos na origem). A médica neuropsiquiatra relata os aspectos do transtorno no desenvolvimento da criança ressaltando a importância do tratamento multidisciplinar (ID 66068694 dos autos na origem), além de especificamente explicar as modalidades da intervenção terapêutica personalizada, entre elas o modelo denver de intervenção precoce, solicitando o acompanhamento nos seguintes termos (ID 66071396 dos autos na origem): (...) Solicito que, de forma imediata o acompanhamento especializado com os profissionais solicitados, no método de terapia no MODELO DENVER DE INVERVENÇÃO PRECOCE, para execução do Plano de Intervenção individualizado. O tratamento deve ser continuo, por tempo indeterminado. A falta deste tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e de sua família. Dessa forma, demonstra-se a necessidade do tratamento previsto para o Transtorno de Espectro Autismo que acomete a autora, ora agravada, devendo ser considerada abusiva qualquer cláusula que exclua sua cobertura. A respeito do tema, confirma-se precedente do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATOS. ALEGADA CONTRARIEDADE AO ART. 6o DA LICC. ANÁLISE VEDADA EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE STENTS DA COBERTURA SECURITÁRIA. DECISÃO MANTIDA. 1. A matéria contida no art. 6o da LICC (atual LINDB) tem índole constitucional, razão pela qual é vedada a análise em recurso especial. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que demandem o revolvimento de cláusulas contratuais e do contexto fático-probatório dos autos, em razão da incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Está consolidado nesta Corte o entendimento segundo o qual é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Precedentes. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 190.576/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013) (destaquei) Também neste egrégio Tribunal de Justiça há inúmeros precedentes no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. MEDICAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A cobertura do tratamento indicado pelo médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 3. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. (STJ, AgInt no AREsp 1003826 / MG; Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 2016/0278609-6 ; Relator(a) Ministro Antonio Carlos Ferreira; Quarta Turma; Julgamento: 02/02/2017; Publicação/Fonte: DJe 09/02/2017). 4. A fixação da indenização por dano moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda das condições sociais e econômicas da vítima e as da pessoa obrigada. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Unânime. (Acórdão n.1045774, 00369082820168070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/09/2017, Publicado no DJE: 19/09/2017) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. COMINATÓRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. MEDICAÇÃO OFF LABEL. RESOLUÇÃO ANS No 387/2015. PODER REGULAMENTAR EXTRAPOLADO. RISCO Á SAÚDE DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO 1.Tendo em vista a ausência de finalidade lucrativa, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às Operadoras de Plano de Saúde constituídas sob a modalidade de autogestão. 2.O poder regulamentar serve à fiel execução da Lei e não pode implicar em inovação no ordenamento jurídico, configurando este excedido quando uma resolução normativa da ANS excluida cobertura o fornecimento de um medicamento sob o fundamento de que tratamento off label e experimental se equiparam. 3.É ilegal a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicação off label necessária ao tratamento da paciente, porquanto cabe ao especialista decidir qual o medicamento é mais adequado ao tratamento do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 4.A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, quando o retardo na expedição de autorização de tratamento prolonga injustamente o sofrimento do segurado, sobretudo quando põe em risco a saúde ou a sobrevivência do paciente. 5.O quantum indenizatório deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se para as circunstâncias peculiares ao dano sofrido, sem, contudo, promover o enriquecimento sem causa da vítima. 6.Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1043348, 20160111098903APC, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/08/2017, Publicado no DJE: 05/09/2017) (destaquei) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. A negativa da seguradora quanto à realização do tratamento prescrito coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão n.1076107, 07030684920178070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/02/2018, Publicado no DJE: 07/03/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a negativa do plano de saúde de autorizar a realização de tratamento com o fornecimento do medicamento devidamente prescrito por médico especialista. 2. A negativa ilegítima de atendimento e cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável. 3. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 4. Apelo não provido. (Acórdão n.1079415, 20161010078210APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/02/2018, Publicado no DJE: 06/03/2018. Pág.: 333/341) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. MEDICAMENTO XELODA (CAPECITABINA). EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA DE FORNECIMENTO PARA UTILIZAÇÃO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. 1. Os contratos celebrados com planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir o tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição é do médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, na hipótese, envolve o fornecimento de medicação para tratamento quimioterápico, para utilização domiciliar. 3. A recusa indevida de fornecimento de medicação (Xeloda), cuja ausência de manipulação é capaz de causar severo agravamento na situação clínica do paciente, extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação da esfera jurídica extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão n.1077937, 20170110521048APC, Relator: ALVARO CIARLINI 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/02/2018, Publicado no DJE: 01/03/2018. Pág.: 273/277) (destaquei) Assim, necessário o deferimento do custeio do tratamento para o transtorno que acomete a agravada. 2. Limitação do Tratamento No que tange a limitação do número de sessões anuais que o contrato estabeleceria para psicoterapia individual por psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional verifica-se a inadmissibilidade dessas medidas. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade, vejamos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) omissis II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (destaquei) Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões com psicoterapia a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde traz as seguintes disposições: Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados; Anexo II (...) 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura mínima obrigatória de 18 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89); e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30 a F39); f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19); g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID F60 a F6) No caso em análise, não houve uma exclusão da cobertura das modalidades do tratamento multidisciplinar, mas sim uma determinação no modo e tempo do tratamento necessário, o que conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. Ademais, deve-se considerar a limitação prevista pela resolução da ANS como uma referência que trata do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço. Nesse sentido já se manifestou esse Tribunal: CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. LIMITAÇÃO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. CONSULTAS. PSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CONSUMIDOR. DANO MATERIAL. DANO MORAL. SENTENÇA CONFIRMADA. [...] 2. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 3. A limitação do número de sessões de psicoterapia e psicopedagogia para tratamento psiquiátrico constitui cláusula contratual nula de pleno direito em face da violação aos artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor e 12, inciso II, alínea "a", da Lei n. 9.656/98, além de frustrar a legítima expectativa de assistência médica integral no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. 4. O plano de saúde pode restringir doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura. 5. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde, indicadas pelo Apelante, é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor. 6. Comprovando-se a realização das consultas sem o reembolso pelo plano de saúde, o segurado faz jus ao ressarcimento no valor integral das consultas, porquanto cabe ao plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico, não lhe cabendo definir qual o melhor tratamento para o segurado. 7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa. 8. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 9. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1217804, 07362144720188070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/11/2019, publicado no DJE: 3/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES. PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO ANUAL. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDIRETA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. 1 - Embora não se olvide que a Lei no 9.656/98, em seu art. 16, autorize os planos e seguros privados de assistência à saúde a fixar a coparticipação do beneficiário nas despesas com assistência hospitalar, afigura-se abusiva e desarrazoada essa cobrança, apenas em relação aos tratamentos psicológicos. 2- A exigência do custeio de metade das despesas das sessões de psicoterapia implica em limitação indireta do tratamento e restrição indevida do direito à saúde, configurando prática abusiva vedada pela Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. 3 - A negativa de cobertura de tratamento, evidentemente, transborda o limite do razoável e do mero aborrecimento contratual, fustigando a legítima expectativa do beneficiário em momento de fragilidade de sua saúde, configurando-se, assim, danos morais indenizáveis. 4- Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1214948, 07096691320188070009, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no PJe: 14/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) De forma análoga pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". O Superior Tribunal de Justiça milita no sentido de que não é permitido ao plano de saúde simplesmente interromper o tratamento limitando o número de consultas. Fato é que a competência para prescrição é do médico assistente. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei no 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Com o advento da Lei no 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei no 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. 4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS no 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS no 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito). 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3o da RN no 338/2013, hoje art. 4o da RN no 387/2015). 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). 9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. 12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017) Além disso, apesar de todas as alegações, a saúde é bem fundamental que deve ser preservado e diante da hipossuficiência do consumidor, seus direitos devem ser resguardados. Desse modo, inegável a nulidade das cláusulas contratuais que limitam o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional e fonaudiólogo a serem cobertas pelo plano, por colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada. 3. Clínica Especializada Em análise dos autos, nota-se que o pedido autoral é que a autorização/custeio do tratamento seja efetuado “na Clínica Clifali, situada em Taguatinga Sul, CSB 02, Lote 1/4, Edifício Alameda Tower, Torre A (salas 704, 706 e 708) e Torre B (salas 617 e 619), por ser a única clínica que possui profissionais certificados para ministrar o referido tratamento” (ID 66068682). Contudo, conforme demonstrado pela seguradora agravante houve o cumprimento da medida por meio do envio de telegrama (ID 17988554 e 17988558) informando sobre o atendimento por prestador referenciado, que conforme restou comprovado está devidamente certificado a proceder sob a metodologia precoce de Denver (ID 17989911). Dessarte, constitui onerosidade excessiva incumbir a seguradora que custei o tratamento em clínica especializada, sendo que possui em sua rede credenciada profissional habilitado para o tratamento médico prescrito, o que poderia cumprir a prescrição sem qualquer prejuízo a segurada, ora agravada. Considerando a concessão do efeito suspensivo, bem como o cumprimento da liminar, o valor da multa será analisado quando da análise do mérito do recurso. Portanto, em um juízo perfunctório, de cognição sumária, e sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal, tenho como necessária a concessão de efeitos suspensivo ao presente agravo, com fundamento no artigo 1.019, inciso I, e art. 300, ambos do Código de Processo Civil. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO PARCIALMENTE a concessão do efeito suspensivo ao recurso, apenas para afastar a obrigação da agravante de custear o tratamento na clínica requerida pela agravada, sendo possível o fornecimento por sua rede credenciada. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 27 de julho de 2020 16:39:21. RÔMULO DE ARAÚJO MENDES Desembargador

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS RômuloMendes Gabinete do Des. Rômulo de Araújo Mendes Número do processo: 0725079-70.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A AGRAVADO: L. P. V. REPRESENTANTE LEGAL: ANA FLAVIA PINA FERREIRA D E C I S Ã O Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por BRADESCO SAUDE S/A em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da Décima Terceira Vara Cível de Brasília que, na Ação de Obrigação de Fazer no 0703551-35.2020.8.07.0014, deferiu o pedido de antecipação de tutela. Narra que a agravada teria sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento médico especializado, que consiste em acompanhamento especializado com profissionais solicitados, no método de terapia no modelo “DENVER” de intervenção precoce. Alega que inexistente previsão contratual de cobertura para o tratamento solicitado, e também não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS, assim como não possuiria eficácia conforme estudo técnico realizado pelo TJSP. Sustenta que o contrato expressamente possibilitaria o custeio de tratamento multidisciplinar com psicólogos, terapeutas e fonoaudiólogos, estabelecendo quantidade mínima obrigatória do número de sessões prevista pela ANS. Além disso, afirma a existência na rede credenciada da seguradora de profissionais aptos ao tratamento da agravada, dado que inexistente obrigatoriedade de fornecimento do tratamento sob método específico “ABA” ou “DENVER”. Aponta limitação contratual na forma de custeio dos tratamentos sem qualquer abusividade na previsão e também na quantidade de sessões com psicólogo, sendo ilimitada a cobertura tão somente para tratamento de fisioterapia motora com fisioterapeuta e tratamento de psicomotricidade por fisioterapeuta. Aduz excessividade e desproporcionalidade na quantia estabelecida a título de multa diária e seu limite total. Requer a concessão da tutela de urgência para que a agravada seja revogada imediatamente. No mérito, a confirmação da liminar. Preparo recolhido ID 17988552 e 17988553. É o relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, dele conheço, nos termos do artigo 1.015, I do Código de Processo Civil. Inicialmente, esclareço que é impossível que se revogue imediatamente a decisão agravada nos termos pleiteados pelo agravante, porque resultaria na análise do mérito do recurso. Por esse motivo, entendo que o pedido é de concessão de efeito suspensivo, o qual passo a analisar. A concessão da tutela provisória de urgência resta condicionada à presença de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC. Além disso, no caso da tutela de urgência de natureza antecipada, é também necessária a reversibilidade dos efeitos da decisão, conforme dispõe o §3o do mesmo dispositivo legal. Confira-se: Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. § 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la. § 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia. § 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (destaquei) Desta forma, pela simples leitura do texto legal, resta claro que para concessão da antecipação da tutela devem estar presentes três requisitos: (i) o periculum in mora, (ii) o fumus boni iuris e (iii) a reversibilidade do provimento. No caso em tela, discute-se a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento psicológico pelo método DENVER para Transtorno do Espectro Autista. O juízo a quo deferiu a tutela de urgência nos seguintes termos: (...) A parte autora narra que foi detectado que está no espectro autista e, portanto, precisa de terapia específica, no modelo Denver de estimulação precoce, para resultado satisfatório. Afirma que requereu autorização da ré, mas não obteve resposta. Requer a concessão de tutela de urgência, determinado à ré que autorize/custeie o tratamento requerido, sem limites à quantidade de sessões e atendimentos, na Clínica Clifali, única clínica que possui profissionais certificados para ministrar o referido tratamento. Os documentos acostados aos autos demonstram que a autora é beneficiária do plano de saúde mantido com a ré, não estando mais sujeita a nenhum prazo de carência. Os documentos também demonstram o fato de que está no espectro autista, havendo recomendação de tratamento médico por tratamento específico. Não houve, contudo, resposta da ré. Demonstrada, assim, a probabilidade do direito alegado. Por outro vértice, evidente o perigo da demora, pois em se tratando de criança no espectro autista, o imediato início do tratamento necessário apresenta relevantes resultados, que não podem ser desconsiderados. Com efeito, a neuroplasticidade aponta que a criança, em cada idade, receba o acompanhamento adequado para o seu pleno desenvolvimento. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, a fim de determinar que a ré que autorize/custeie o tratamento requerido, conforme requerido pela autora, sem limites à quantidade de sessões e atendimentos, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo das perdas e danos. (...) (destaquei) O plano de saúde agravante se insurge quanto a medida alegando, em síntese, que não haveria previsão contratual para cobertura do tratamento no método solicitado, nem estaria previsto no rol da ANS; que o contrato estabeleceria expressa limitação quanto ao número de sessões para o tratamento pleiteado; que possuiria clínicas credenciadas que estariam qualificadas para o tratamento agravado. 1. Cobertura do Tratamento A relação jurídica estabelecida entre segurada e operadora de plano de saúde está acobertada pelo Código de Defesa do Consumidor nos termos da Súmula n. 608 do Superior Tribunal de Justiça “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em obediência aos princípios da razoabilidade e da máxima proteção à saúde dos beneficiários. A autora, ora apelada, comprova a prescrição médica de tratamento do Transtorno do Espectro Autismo para acompanhamento com terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo pelo método ABA/DENVER, (ID 66068690, 66068691, 66068692 dos autos na origem). A médica neuropsiquiatra relata os aspectos do transtorno no desenvolvimento da criança ressaltando a importância do tratamento multidisciplinar (ID 66068694 dos autos na origem), além de especificamente explicar as modalidades da intervenção terapêutica personalizada, entre elas o modelo denver de intervenção precoce, solicitando o acompanhamento nos seguintes termos (ID 66071396 dos autos na origem): (...) Solicito que, de forma imediata o acompanhamento especializado com os profissionais solicitados, no método de terapia no MODELO DENVER DE INVERVENÇÃO PRECOCE, para execução do Plano de Intervenção individualizado. O tratamento deve ser continuo, por tempo indeterminado. A falta deste tratamento pode interferir no prognóstico e, consequentemente, na qualidade de vida do paciente e de sua família. Dessa forma, demonstra-se a necessidade do tratamento previsto para o Transtorno de Espectro Autismo que acomete a autora, ora agravada, devendo ser considerada abusiva qualquer cláusula que exclua sua cobertura. A respeito do tema, confirma-se precedente do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATOS. ALEGADA CONTRARIEDADE AO ART. 6o DA LICC. ANÁLISE VEDADA EM SEDE DE RECURSO ESPECIAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. PLANO DE SAÚDE. ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE STENTS DA COBERTURA SECURITÁRIA. DECISÃO MANTIDA. 1. A matéria contida no art. 6o da LICC (atual LINDB) tem índole constitucional, razão pela qual é vedada a análise em recurso especial. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que demandem o revolvimento de cláusulas contratuais e do contexto fático-probatório dos autos, em razão da incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3. Está consolidado nesta Corte o entendimento segundo o qual é abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Precedentes. 4. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 190.576/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2013, DJe 12/03/2013) (destaquei) Também neste egrégio Tribunal de Justiça há inúmeros precedentes no mesmo sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. MEDICAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. A cobertura do tratamento indicado pelo médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. 2. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo contrato. 3. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. (STJ, AgInt no AREsp 1003826 / MG; Agravo Interno no Agravo em Recurso Especial 2016/0278609-6 ; Relator(a) Ministro Antonio Carlos Ferreira; Quarta Turma; Julgamento: 02/02/2017; Publicação/Fonte: DJe 09/02/2017). 4. A fixação da indenização por dano moral há de se atentar para a extensão da dor, do sentimento, das marcas deixadas pelo evento danoso, e ainda das condições sociais e econômicas da vítima e as da pessoa obrigada. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Unânime. (Acórdão n.1045774, 00369082820168070001, Relator: ROMEU GONZAGA NEIVA 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 13/09/2017, Publicado no DJE: 19/09/2017) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL. AUTOGESTÃO. NÃO APLICAÇÃO DO CDC. COMINATÓRIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. MEDICAÇÃO OFF LABEL. RESOLUÇÃO ANS No 387/2015. PODER REGULAMENTAR EXTRAPOLADO. RISCO Á SAÚDE DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO 1.Tendo em vista a ausência de finalidade lucrativa, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor às Operadoras de Plano de Saúde constituídas sob a modalidade de autogestão. 2.O poder regulamentar serve à fiel execução da Lei e não pode implicar em inovação no ordenamento jurídico, configurando este excedido quando uma resolução normativa da ANS excluida cobertura o fornecimento de um medicamento sob o fundamento de que tratamento off label e experimental se equiparam. 3.É ilegal a cláusula contratual que exclui da cobertura o fornecimento de medicação off label necessária ao tratamento da paciente, porquanto cabe ao especialista decidir qual o medicamento é mais adequado ao tratamento do paciente e que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação. 4.A recusa da operadora de saúde em autorizar o custeio do tratamento necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, quando o retardo na expedição de autorização de tratamento prolonga injustamente o sofrimento do segurado, sobretudo quando põe em risco a saúde ou a sobrevivência do paciente. 5.O quantum indenizatório deve ser fixado em patamar que observe os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se para as circunstâncias peculiares ao dano sofrido, sem, contudo, promover o enriquecimento sem causa da vítima. 6.Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1043348, 20160111098903APC, Relator: CARLOS RODRIGUES 6a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 23/08/2017, Publicado no DJE: 05/09/2017) (destaquei) CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. FORNECIMENTO. NEGATIVA. ABUSIVIDADE. COBERTURA DEVIDA. 1. Os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumeirista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. A negativa da seguradora quanto à realização do tratamento prescrito coloca o consumidor em desvantagem exagerada, além de restringir os direitos inerentes à natureza do contrato, a ponto de tornar impraticável a realização de seu objeto, nos termos do art. 51, §1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão n.1076107, 07030684920178070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA 7a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/02/2018, Publicado no DJE: 07/03/2018. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E TRATAMENTO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO RESPONSÁVEL. DANO MORAL. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. PROPORCIONALIDADE. RAZOABILIDADE. 1. É ilegítima a negativa do plano de saúde de autorizar a realização de tratamento com o fornecimento do medicamento devidamente prescrito por médico especialista. 2. A negativa ilegítima de atendimento e cobertura do plano de saúde causa dano moral indenizável. 3. O quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se, no caso concreto, a extensão e a gravidade do dano, a capacidade econômica do agente, além do caráter punitivo-pedagógico da medida. 4. Apelo não provido. (Acórdão n.1079415, 20161010078210APC, Relator: ARNOLDO CAMANHO 4a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 28/02/2018, Publicado no DJE: 06/03/2018. Pág.: 333/341) (destaquei) APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. MEDICAMENTO XELODA (CAPECITABINA). EXCLUSÃO CONTRATUAL DA COBERTURA DE FORNECIMENTO PARA UTILIZAÇÃO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. 1. Os contratos celebrados com planos ou seguros de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, tratando-se de relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. 2. As operadoras dos planos de saúde não podem decidir o tipo de tratamento mais adequado para o beneficiário, pois essa atribuição é do médico, profissional de saúde apto a determinar qual a melhor terapêutica a ser dispensada no caso concreto que, na hipótese, envolve o fornecimento de medicação para tratamento quimioterápico, para utilização domiciliar. 3. A recusa indevida de fornecimento de medicação (Xeloda), cuja ausência de manipulação é capaz de causar severo agravamento na situação clínica do paciente, extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação da esfera jurídica extrapatrimonial da parte, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 4. Recurso conhecido e não provido. (Acórdão n.1077937, 20170110521048APC, Relator: ALVARO CIARLINI 3a TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 21/02/2018, Publicado no DJE: 01/03/2018. Pág.: 273/277) (destaquei) Assim, necessário o deferimento do custeio do tratamento para o transtorno que acomete a agravada. 2. Limitação do Tratamento No que tange a limitação do número de sessões anuais que o contrato estabeleceria para psicoterapia individual por psicólogo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional verifica-se a inadmissibilidade dessas medidas. A Lei no 9.656/98, ao tratar sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu que nos casos de cobertura de internações hospitalares em clínica básica ou especializada fica vedada qualquer limitação de prazo, valor máximo e quantidade, vejamos: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001) (...) omissis II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; (destaquei) Especificamente a respeito da cobertura de consultas ou sessões com psicoterapia a Resolução Normativa no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde traz as seguintes disposições: Art. 21. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: (...) IV - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta RN, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados; Anexo II (...) 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA 1. Cobertura mínima obrigatória de 18 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: (...) a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89); e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30 a F39); f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19); g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID F60 a F6) No caso em análise, não houve uma exclusão da cobertura das modalidades do tratamento multidisciplinar, mas sim uma determinação no modo e tempo do tratamento necessário, o que conforme tese pacífica do Superior Tribunal de Justiça ficaria a cargo do médico assistente, demonstrando assim abusividade na cláusula que limita o número de sessões terapêuticas a serem cobertas pelo plano. Ademais, deve-se considerar a limitação prevista pela resolução da ANS como uma referência que trata do número mínimo de sessões a serem custeadas pelas operadas do serviço. Nesse sentido já se manifestou esse Tribunal: CIVIL. CONSUMIDOR. PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. REJEIÇÃO. LIMITAÇÃO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO. CONSULTAS. PSICOTERAPIA. PSICOPEDAGOGIA. PREVISÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. CONSUMIDOR. DANO MATERIAL. DANO MORAL. SENTENÇA CONFIRMADA. [...] 2. Os contratos de plano de saúde constituem relação jurídica de natureza consumerista, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, parte vulnerável da relação contratual. 3. A limitação do número de sessões de psicoterapia e psicopedagogia para tratamento psiquiátrico constitui cláusula contratual nula de pleno direito em face da violação aos artigos 51 do Código de Defesa do Consumidor e 12, inciso II, alínea "a", da Lei n. 9.656/98, além de frustrar a legítima expectativa de assistência médica integral no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contratantes devem observar, nos termos da lei. 4. O plano de saúde pode restringir doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura. 5. O rol dos procedimentos e eventos de saúde previstos nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde, indicadas pelo Apelante, é meramente exemplificativo, correspondente a garantia de cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, não servindo, pois, para excluir previsão contratual mais benéfica ao consumidor. 6. Comprovando-se a realização das consultas sem o reembolso pelo plano de saúde, o segurado faz jus ao ressarcimento no valor integral das consultas, porquanto cabe ao plano de saúde custear o tratamento prescrito pelo médico, não lhe cabendo definir qual o melhor tratamento para o segurado. 7. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicologicamente do beneficiário, caracterizando dano moral in re ipsa. 8. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte ofendida. 9. Recurso de apelação conhecido e não provido. (Acórdão 1217804, 07362144720188070001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, 7a Turma Cível, data de julgamento: 20/11/2019, publicado no DJE: 3/12/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES. PSICOTERAPIA. LIMITAÇÃO ANUAL. COPARTICIPAÇÃO. ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO INDIRETA. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. 1 - Embora não se olvide que a Lei no 9.656/98, em seu art. 16, autorize os planos e seguros privados de assistência à saúde a fixar a coparticipação do beneficiário nas despesas com assistência hospitalar, afigura-se abusiva e desarrazoada essa cobrança, apenas em relação aos tratamentos psicológicos. 2- A exigência do custeio de metade das despesas das sessões de psicoterapia implica em limitação indireta do tratamento e restrição indevida do direito à saúde, configurando prática abusiva vedada pela Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça. 3 - A negativa de cobertura de tratamento, evidentemente, transborda o limite do razoável e do mero aborrecimento contratual, fustigando a legítima expectativa do beneficiário em momento de fragilidade de sua saúde, configurando-se, assim, danos morais indenizáveis. 4- Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1214948, 07096691320188070009, Relator: GILBERTO PEREIRA DE OLIVEIRA, 3a Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no PJe: 14/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (destaquei) De forma análoga pode-se aplicar o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, que por meio da súmula 302 estabeleceu que “é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". O Superior Tribunal de Justiça milita no sentido de que não é permitido ao plano de saúde simplesmente interromper o tratamento limitando o número de consultas. Fato é que a competência para prescrição é do médico assistente. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita a cobertura de tratamento psicoterápico a 12 (doze) sessões anuais. 2. Conforme prevê o art. 35-G da Lei no 9.656/1998, a legislação consumerista incide subsidiariamente nos planos de saúde, devendo ambos os instrumentos normativos incidir de forma harmônica nesses contratos relacionais, sobretudo porque lidam com bens sensíveis, como a manutenção da vida. Incidência da Súmula no 469/STJ. 3. Com o advento da Lei no 9.656/1998, as doenças mentais passaram a ter cobertura obrigatória nos planos de saúde. Necessidade, ademais, de articulação dos modelos assistenciais público, privado e suplementar na área da Saúde Mental, especialmente após a edição da Lei no 10.216/2001, a qual promoveu a reforma psiquiátrica no Brasil e instituiu os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. 4. Para os distúrbios depressivos, a RN ANS no 338/2013 estabeleceu a cobertura mínima obrigatória de 12 (doze) sessões de psicoterapia por ano de contrato. Posteriormente, a RN ANS no 387/2015 majorou o número de consultas anuais para 18 (dezoito). 5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração. Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3o da RN no 338/2013, hoje art. 4o da RN no 387/2015). 6. A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que é o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. 7. Na psicoterapia, é de rigor que o profissional tenha autonomia para aferir o período de atendimento adequado segundo as necessidades de cada paciente, de forma que a operadora não pode limitar o número de sessões recomendadas para o tratamento integral de determinado transtorno mental, sob pena de esvaziar e prejudicar sua eficácia. 8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990). 9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde. 10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998; 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998 e 22, II, da RN ANS no 387/2015). 11. A estipulação de coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), já que as sessões de psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. 12. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017) Além disso, apesar de todas as alegações, a saúde é bem fundamental que deve ser preservado e diante da hipossuficiência do consumidor, seus direitos devem ser resguardados. Desse modo, inegável a nulidade das cláusulas contratuais que limitam o número de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional e fonaudiólogo a serem cobertas pelo plano, por colocar o consumidor em situação de desvantagem exagerada. 3. Clínica Especializada Em análise dos autos, nota-se que o pedido autoral é que a autorização/custeio do tratamento seja efetuado “na Clínica Clifali, situada em Taguatinga Sul, CSB 02, Lote 1/4, Edifício Alameda Tower, Torre A (salas 704, 706 e 708) e Torre B (salas 617 e 619), por ser a única clínica que possui profissionais certificados para ministrar o referido tratamento” (ID 66068682). Contudo, conforme demonstrado pela seguradora agravante houve o cumprimento da medida por meio do envio de telegrama (ID 17988554 e 17988558) informando sobre o atendimento por prestador referenciado, que conforme restou comprovado está devidamente certificado a proceder sob a metodologia precoce de Denver (ID 17989911). Dessarte, constitui onerosidade excessiva incumbir a seguradora que custei o tratamento em clínica especializada, sendo que possui em sua rede credenciada profissional habilitado para o tratamento médico prescrito, o que poderia cumprir a prescrição sem qualquer prejuízo a segurada, ora agravada. Considerando a concessão do efeito suspensivo, bem como o cumprimento da liminar, o valor da multa será analisado quando da análise do mérito do recurso. Portanto, em um juízo perfunctório, de cognição sumária, e sem prejuízo de nova análise quando do julgamento do mérito recursal, tenho como necessária a concessão de efeitos suspensivo ao presente agravo, com fundamento no artigo 1.019, inciso I, e art. 300, ambos do Código de Processo Civil. Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e DEFIRO PARCIALMENTE a concessão do efeito suspensivo ao recurso, apenas para afastar a obrigação da agravante de custear o tratamento na clínica requerida pela agravada, sendo possível o fornecimento por sua rede credenciada. Dê-se conhecimento ao Juízo agravado dos termos da presente decisão, requisitadas as informações de estilo. Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal. Brasília, DF, 27 de julho de 2020 16:39:21. RÔMULO DE ARAÚJO MENDES Desembargador