Tribunal: TJDFT
Processo: 0744796-68.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-10-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0744796-68.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: PATRICIA DE CASSIA BEZERRA FONSECA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por unimed natal sociedade cooperativa de trabalho mÉdico contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” ajuizada por PATRÍCIA DE CÁSSIA BEZERRA FONSECA: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize os procedimentos de TRANSPLANTE HEPÁTICO, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende do documento de ID no 72513775 não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações constantes no relatório médico de ID no 72513776 que a autora é portador de cirrose hepática criptogênica, que vem evoluindo com piora significativa, apesar do tratamento adequado. Esclarece que o quadro de saúde da autora exige a realização do procedimento cirúrgicos com extrema celeridade, para evitar o agravamento do quadro clínico. Assevera que o transplante é o único tratamento definitivo e a autora já foi inscrita na lista de espera para o transplante, que deve ser realizado o mais breve possível. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada. Cumpre gizar que apesar do Plano afirmar que o procedimento mencionado não está abarcado no ROL, o médico entende que o único meio de salvar a vida da autora. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em conseqüência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde da autora, caso o procedimento cirúrgico não seja realizado com brevidade. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 2 dias, a contar da intimação, a realização do procedimento cirúrgico de TRANSPLANTE HEPÁTICO, no Hospital Brasília e materiais necessários, indicados pelo médico, bem como arque com as despesas necessárias à efetivação dos procedimentos cirúrgicos e de sua recuperação, observando a rede conveniada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução Normativa ANS 428/2007 – ANS. Salienta que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acrescenta que o tratamento objeto da ação é eletivo e de alto custo e que a medida concedida é irreversível. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 20362089). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o procedimento prescrito para o seu tratamento sob a justificativa de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no juízo de cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o procedimento presente no Relatório Médico de fl. 1 ID 72513776 – PJe 0730000-69.2020.8.07.0001. Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o procedimento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ele objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. É de se frisar que a medida não é juridicamente irreversível e, mesmo que o fosse, o veto contido no § 3o do artigo 300 cede na hipótese em que o indeferimento da tutela de urgência tem potencialidade para causar ao autor dano também irreversível. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 07 de outubro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0744796-68.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: PATRICIA DE CASSIA BEZERRA FONSECA D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por unimed natal sociedade cooperativa de trabalho mÉdico contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” ajuizada por PATRÍCIA DE CÁSSIA BEZERRA FONSECA: Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de antecipação dos efeitos da tutela. Pretende a parte autora em sede de antecipação dos efeitos da tutela que seja determinado à ré que autorize os procedimentos de TRANSPLANTE HEPÁTICO, com fornecimento do material necessário, bem como arque com os gastos necessários ao restabelecimento de sua saúde. A obrigação de fazer, prevista no artigo 497, do Código de Processo Civil, prevê a possibilidade de concessão de tutela antecipada no caso de relevância do fundamento da demanda e de haver receio justificado de ineficácia do provimento final (artigo 300, do referido diploma legal). Conforme se depreende do documento de ID no 72513775 não resta dúvida de que a parte autora é cliente do plano de saúde, que não se encontra em prazo de carência e encontra-se adimplente com o contrato. Verifico das informações constantes no relatório médico de ID no 72513776 que a autora é portador de cirrose hepática criptogênica, que vem evoluindo com piora significativa, apesar do tratamento adequado. Esclarece que o quadro de saúde da autora exige a realização do procedimento cirúrgicos com extrema celeridade, para evitar o agravamento do quadro clínico. Assevera que o transplante é o único tratamento definitivo e a autora já foi inscrita na lista de espera para o transplante, que deve ser realizado o mais breve possível. Nessas circunstâncias, é patente a relevância das argumentações da parte autora, beneficiária de plano de saúde contratado com a ré, o qual não possui previsão expressa de não cobertura da doença, conforme se depreende dos termos da negativa colacionada. Cumpre gizar que apesar do Plano afirmar que o procedimento mencionado não está abarcado no ROL, o médico entende que o único meio de salvar a vida da autora. Conforme entendimento já consagrado pela jurisprudência dos tribunais pátrios, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Isso se deve ao fato de que a escolha da melhor terapia e medicamento pressupõe não apenas o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, mas, também, das condições específicas e particulares do paciente que somente o médico e a equipe médica que o acompanham têm condições de escolher, prescrevendo, assim, a melhor orientação terapêutica ao caso. Em conseqüência, firma-se a jurisprudência no sentido de que não cabe ao plano de saúde, por mais bem assessorado que seja substituir-se o crivo científico do médico especialista para recusar o tratamento por este indicado como adequado ao tratamento do paciente e consumidor, tal como sói ocorrer no caso em comento. A recusa, portanto, não se justifica. Assim, resta provada a probabilidade do direito bem como o fundado receio de dano irreparável, ante a possibilidade de agravar os problemas de saúde da autora, caso o procedimento cirúrgico não seja realizado com brevidade. Ademais, não há risco de irreversibilidade da medida, pois caso a tutela de urgência não seja ratificada no mérito, caberá a autora ressarcir a requerida dos valores despendidos com o tratamento. Diante do quadro acima exposto, defiro a tutela urgência fim de determinar à ré que autorize, no prazo máximo de 2 dias, a contar da intimação, a realização do procedimento cirúrgico de TRANSPLANTE HEPÁTICO, no Hospital Brasília e materiais necessários, indicados pelo médico, bem como arque com as despesas necessárias à efetivação dos procedimentos cirúrgicos e de sua recuperação, observando a rede conveniada, sob pena de multa diária que fixo em R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00, sem prejuízo da adoção de outras medidas. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução Normativa ANS 428/2007 – ANS. Salienta que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acrescenta que o tratamento objeto da ação é eletivo e de alto custo e que a medida concedida é irreversível. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 20362089). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o procedimento prescrito para o seu tratamento sob a justificativa de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no juízo de cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o procedimento presente no Relatório Médico de fl. 1 ID 72513776 – PJe 0730000-69.2020.8.07.0001. Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o procedimento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ele objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. É de se frisar que a medida não é juridicamente irreversível e, mesmo que o fosse, o veto contido no § 3o do artigo 300 cede na hipótese em que o indeferimento da tutela de urgência tem potencialidade para causar ao autor dano também irreversível. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 07 de outubro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator