Tribunal: TJDFT
Processo: 0750671-19.2020.8.07.0000
Órgão julgador: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-12-14

Ementa:
Vistos, etc. A. K. P. H., representada por sua genitora, Bárbara Cristina Paulino de Sousa Holenbach, interpõe Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, contra decisão proferida pelo Juízo da 18a Vara Cível de Brasília - DF que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, indeferiu o pedido de antecipação da tutela para que a ré fosse obrigada a autorizar a cirurgia de correção da hipertrofia mamária bilateral da autora. (pág. 125/126, pdf) Em razões recursais, a Agravante alega ser portadora de hipertrofia mamária bilateral, e que em razão de tal condição tem sofrido com fortes dores na cervical e nos ombros com irradiação para topografia interescapular em razão do peso das mamas. Sustenta que os médicos indicam o tratamento cirúrgico de redução da mama a fim de readequar a situação postural e a musculatura para ser possível ter uma melhora funcional da qualidade de vida. Afirma que a negativa pelo plano de saúde em cobrir o tratamento sob o argumento de que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios listados pela ANS não pode prevalecer frente à determinação do médico, tendo em vista possuir o referido rol caráter meramente exemplificativo. Afirma que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada porquanto demonstrada que possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que a ausência do procedimento impossibilita a melhora da vida da Agravante e a expõe a constrangimentos sociais. Argumenta que o dano causado à empresa agravada seria absolutamente reparável, porquanto meramente patrimonial. Requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela “para determinar que a empresa agravada autorize imediatamente a realização de cirurgia para a correção da hipetrofia mamária bilateral, conforme prescrito”; e no mérito, a confirmação da liminar, reformando a decisão recorrida assegurando a agravante à imediata realização do procedimento cirúrgico. (id. 21752171). Sem preparo. Parte beneficiária da gratuidade de justiça. É a suma dos fatos. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento. O artigo 1.019, I, do CPC/2015 dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. No caso, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Firmou-se o entendimento, assim, de que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. REDUÇÃO CIRÚRGICA. INDICAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. DEFERIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. Demonstrado que a cirurgia indicada não apresenta caráter estético, a imposição de restrições nas hipóteses em que a cobertura da doença é obrigatória viola a função social do contrato entabulado entre as partes, colocando a consumidora em extrema desvantagem perante a seguradora de assistência à saúde. Agravo de instrumento desprovido. (TJDFT, 07007749020188070000, Rel. Des. HECTOR VALVERDE, 1a TURMA CÍVEL, julgado em 25/04/2018, PJe 27/04/2018). APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIOS. CONTRATO DE ADESÃO. REDUÇÃO DE MAMA. HIPERTROFIA MAMÁRIA. DORSALGIA E LOMBALGIA. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os contratos de assistência à saúde são amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo motivados por seus princípios, devendo seus limites e condições serem analisados com maior abrangência, sobretudo por se tratar de contrato de adesão. 2. No caso, foi comprovada hipertrofia mamária, responsável pela dorsalgia e lombalgia, com subsequente produção de dor intensa e limitante na coluna vertebral e ombros da autora, restringindo suas atividades físicas, mesmo após extenso tratamento fisioterápico, o que demonstra, de fato, que o procedimento reparador é indispensável à saúde da autora. 3. Comprovado que a cirurgia de redução de mamas indicada à autora não apresenta caráter estético, a imposição de obstáculo nas hipóteses em que a cobertura é obrigatória viola a função social do contrato, colocando a consumidora em extrema desvantagem perante a seguradora de assistência à saúde. Por conseguinte, constitui obrigação da operadora do plano de saúde fornecer o reportado procedimento cirúrgico preceituado pelos médicos. 4. O valor fixado a título de multa coercitiva no importe de R$15.000,00 (quinze mil reais), fl. 44v, reveste-se de razoabilidade, atendendo às circunstâncias do caso concreto e à finalidade coercitiva da multa, notadamente porque a cirurgia foi inicialmente orçada em R$14.350,00 (quatorze mil trezentos e cinquenta reais). 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados em 1%,totalizando 11% do valor atualizado da causa, conforme regra do § 11 do art. 85 do CPC. (TJDFT, 20160510102182APC, Rel. Des. SANDRA REVES, 2a TURMA CÍVEL, julgado em 20/09/2017, DJe 03/10/2017). No caso, verifica-se que os fatos aduzidos pela Agravante são verossímeis, estando a necessidade do procedimento cirúrgico requisitado atestada nos vários relatórios médicos que acompanham a inicial (págs. 120/123, pdf). Constata-se, ademais, que a Agravante é beneficiária do plano de saúde Amil 500 QP Nacional desde 01/12/2015, com cobertura médica, ambulatorial, hospitalar e obstetrícia em âmbito nacional (pág. 30, pdf). Por fim, vale registrar que a reversibilidade da medida, se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Dessa forma. sob um juízo de cognição sumária, portanto, entendo pelo desacerto da decisão recorrida, fazendo jus a Agravante à concessão da tutela de urgência requerida na origem. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR para determinar à parte ré que autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação, a realização da cirurgia para correção da hipertrofia mamária e suas sintomatologias reflexas, nos termos dos relatórios médicos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada, por ora, a R$10.000,00 (dez mil reais). Intime-se a parte agravada para conhecimento da presente decisão bem como para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. Após ao Ministério Público. I. Brasília, 10 de dezembro de 2020. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Vistos, etc. A. K. P. H., representada por sua genitora, Bárbara Cristina Paulino de Sousa Holenbach, interpõe Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, contra decisão proferida pelo Juízo da 18a Vara Cível de Brasília - DF que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em face da AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, indeferiu o pedido de antecipação da tutela para que a ré fosse obrigada a autorizar a cirurgia de correção da hipertrofia mamária bilateral da autora. (pág. 125/126, pdf) Em razões recursais, a Agravante alega ser portadora de hipertrofia mamária bilateral, e que em razão de tal condição tem sofrido com fortes dores na cervical e nos ombros com irradiação para topografia interescapular em razão do peso das mamas. Sustenta que os médicos indicam o tratamento cirúrgico de redução da mama a fim de readequar a situação postural e a musculatura para ser possível ter uma melhora funcional da qualidade de vida. Afirma que a negativa pelo plano de saúde em cobrir o tratamento sob o argumento de que o procedimento não se encontra no rol de procedimentos obrigatórios listados pela ANS não pode prevalecer frente à determinação do médico, tendo em vista possuir o referido rol caráter meramente exemplificativo. Afirma que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada porquanto demonstrada que possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação, na medida em que a ausência do procedimento impossibilita a melhora da vida da Agravante e a expõe a constrangimentos sociais. Argumenta que o dano causado à empresa agravada seria absolutamente reparável, porquanto meramente patrimonial. Requer, liminarmente, a concessão da antecipação da tutela “para determinar que a empresa agravada autorize imediatamente a realização de cirurgia para a correção da hipetrofia mamária bilateral, conforme prescrito”; e no mérito, a confirmação da liminar, reformando a decisão recorrida assegurando a agravante à imediata realização do procedimento cirúrgico. (id. 21752171). Sem preparo. Parte beneficiária da gratuidade de justiça. É a suma dos fatos. Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do presente Agravo de Instrumento. O artigo 1.019, I, do CPC/2015 dispõe que “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Esclarece-se que o deferimento da pretensão recursal, em antecipação dos efeitos da tutela, pressupõe a existência de prova inequívoca da verossimilhança das alegações e do fundado receio de dano que não comporte reparação. No caso, entendo presentes os requisitos para a concessão da liminar. A jurisprudência dos Tribunais pátrios, inclusive do STJ, já firmou o posicionamento de que o custeio de tratamento pelo plano de saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia e não da terapia recomendada para tratá-la, de modo que não cabe a operadora de plano de saúde substituir o médico a respeito de qual o procedimento deve ser realizado no paciente. Firmou-se o entendimento, assim, de que o rol de coberturas mínimas indicadas pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) é meramente exemplificativo, não sendo a ausência de previsão do procedimento naquele rol argumento capaz de afastar o direito do segurado à cobertura do procedimento. Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. REDUÇÃO CIRÚRGICA. INDICAÇÃO MÉDICA. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. DEFERIMENTO. RECURSO DESPROVIDO. É possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para sua cura, por ser esta uma competência do médico que acompanha seu paciente, a quem cabe estabelecer o tratamento mais adequado à moléstia apresentada. Demonstrado que a cirurgia indicada não apresenta caráter estético, a imposição de restrições nas hipóteses em que a cobertura da doença é obrigatória viola a função social do contrato entabulado entre as partes, colocando a consumidora em extrema desvantagem perante a seguradora de assistência à saúde. Agravo de instrumento desprovido. (TJDFT, 07007749020188070000, Rel. Des. HECTOR VALVERDE, 1a TURMA CÍVEL, julgado em 25/04/2018, PJe 27/04/2018). APELAÇÃO. DIREITO CIVIL. SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIOS. CONTRATO DE ADESÃO. REDUÇÃO DE MAMA. HIPERTROFIA MAMÁRIA. DORSALGIA E LOMBALGIA. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Os contratos de assistência à saúde são amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo motivados por seus princípios, devendo seus limites e condições serem analisados com maior abrangência, sobretudo por se tratar de contrato de adesão. 2. No caso, foi comprovada hipertrofia mamária, responsável pela dorsalgia e lombalgia, com subsequente produção de dor intensa e limitante na coluna vertebral e ombros da autora, restringindo suas atividades físicas, mesmo após extenso tratamento fisioterápico, o que demonstra, de fato, que o procedimento reparador é indispensável à saúde da autora. 3. Comprovado que a cirurgia de redução de mamas indicada à autora não apresenta caráter estético, a imposição de obstáculo nas hipóteses em que a cobertura é obrigatória viola a função social do contrato, colocando a consumidora em extrema desvantagem perante a seguradora de assistência à saúde. Por conseguinte, constitui obrigação da operadora do plano de saúde fornecer o reportado procedimento cirúrgico preceituado pelos médicos. 4. O valor fixado a título de multa coercitiva no importe de R$15.000,00 (quinze mil reais), fl. 44v, reveste-se de razoabilidade, atendendo às circunstâncias do caso concreto e à finalidade coercitiva da multa, notadamente porque a cirurgia foi inicialmente orçada em R$14.350,00 (quatorze mil trezentos e cinquenta reais). 5. Recurso conhecido e desprovido. Honorários majorados em 1%,totalizando 11% do valor atualizado da causa, conforme regra do § 11 do art. 85 do CPC. (TJDFT, 20160510102182APC, Rel. Des. SANDRA REVES, 2a TURMA CÍVEL, julgado em 20/09/2017, DJe 03/10/2017). No caso, verifica-se que os fatos aduzidos pela Agravante são verossímeis, estando a necessidade do procedimento cirúrgico requisitado atestada nos vários relatórios médicos que acompanham a inicial (págs. 120/123, pdf). Constata-se, ademais, que a Agravante é beneficiária do plano de saúde Amil 500 QP Nacional desde 01/12/2015, com cobertura médica, ambulatorial, hospitalar e obstetrícia em âmbito nacional (pág. 30, pdf). Por fim, vale registrar que a reversibilidade da medida, se evidencia em pecúnia, observando-se, assim, o que dispõe o §3° do art. 300 do NCPC. Dessa forma. sob um juízo de cognição sumária, portanto, entendo pelo desacerto da decisão recorrida, fazendo jus a Agravante à concessão da tutela de urgência requerida na origem. Do exposto, DEFIRO O PEDIDO LIMINAR para determinar à parte ré que autorize e custeie, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação, a realização da cirurgia para correção da hipertrofia mamária e suas sintomatologias reflexas, nos termos dos relatórios médicos, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada, por ora, a R$10.000,00 (dez mil reais). Intime-se a parte agravada para conhecimento da presente decisão bem como para, querendo, oferecer resposta no prazo legal. Após ao Ministério Público. I. Brasília, 10 de dezembro de 2020. Des. GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA Relator