Tribunal: TJDFT
Processo: 0738138-28.2020.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-09-16

Ementa:
Processo : 0738138-28.2020.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva o custeio de procedimento cirúrgico, sob pena de aplicação de multa. A agravante relata que, malgrado apresentar dor pélvica intensa e crônica, cujo tratamento indicado é a realização de cirurgia de endometriose profunda prévia, a operadora de saúde, aqui agravada, negou a autorização e custeio à totalidade da prescrição médica, ao argumento de que parte dos procedimentos e materiais não estão cobertos. Aduz que não cabe à seguradora discutir qual terapêutica e produtos devem ser utilizados para reestabelecimento da saúde da paciente, vis-à-vis a expressa recomendação do médico assistente. Outrossim, assevera ser conduta abusiva da agravada, que impõe entraves unicamente administrativos à realização da cirurgia, violando as disposições legais e as normas de proteção do consumidor. Salienta haver urgência na realização do procedimento, embora não tenha havido marcação formal no relatório médico. Alega redução da qualidade de vida e da capacidade laboral da agravante, “visto que a mesma menstrua durante todo um mês e sente fortes dores, nas pernas e nas costas, bem como dor pélvica intensa e crônica, com aumento do volume uterino mesmo após menopausa”. Pede a concessão da tutela provisória recursal para que a agravada autorize e custeie imediatamente a cirurgia prescrita e materiais recomendados em relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). No mérito, o provimento do recuso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Recebo o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Primeiramente, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Na espécie, a agravante, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão com vigência desde 15.12.2019[2], aparentemente com pagamento em dia das mensalidades correlatas[3], foi diagnosticada com endometriose (CID N808), sendo-lhe prescrita histerectomia total videolaparoscópica, liberação laparoscópica de aderências pélvicas, ligamentopexia pélvica laparoscópica, neurectomia pré-sacral laparoscópica, ureterólise unilateral, epipoplastia e aplicação de memebranas antiaderentes[4]. Segundo o relatório médico, a paciente necessita ser submetida ao procedimento prescrito, bem como a autorização dos materiais é imprescindível, a fim de que a cirurgia seja feita com segurança e excelência[5]. Assim, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Todavia, a guia de internação da paciente tem indicação expressa de que a intervenção cirúrgica possui natureza eletiva e, em relatório, a profissional assistente não faz qualquer menção de risco de vida, tampouco frisa a necessidade de realização imediata [6]. Daí que, prima facie, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 13 de setembro de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 70427504 no processo de origem no 0705022-98.2020.8.07.0010. [2] Id. 70336220 – p. 15, no processo de origem. [3] Id. 70865648 – p. 44-51, no processo de origem. [4] Id. 70337556 - p. 4 – no processo de origem. [5] Id. 70337552 [6] Id. 70337556 – p. 1.

Inteiro teor:
Processo : 0738138-28.2020.8.07.0000 DECISÃO O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação de obrigação de fazer e reparação por dano moral, indeferiu a tutela de urgência que objetiva o custeio de procedimento cirúrgico, sob pena de aplicação de multa. A agravante relata que, malgrado apresentar dor pélvica intensa e crônica, cujo tratamento indicado é a realização de cirurgia de endometriose profunda prévia, a operadora de saúde, aqui agravada, negou a autorização e custeio à totalidade da prescrição médica, ao argumento de que parte dos procedimentos e materiais não estão cobertos. Aduz que não cabe à seguradora discutir qual terapêutica e produtos devem ser utilizados para reestabelecimento da saúde da paciente, vis-à-vis a expressa recomendação do médico assistente. Outrossim, assevera ser conduta abusiva da agravada, que impõe entraves unicamente administrativos à realização da cirurgia, violando as disposições legais e as normas de proteção do consumidor. Salienta haver urgência na realização do procedimento, embora não tenha havido marcação formal no relatório médico. Alega redução da qualidade de vida e da capacidade laboral da agravante, “visto que a mesma menstrua durante todo um mês e sente fortes dores, nas pernas e nas costas, bem como dor pélvica intensa e crônica, com aumento do volume uterino mesmo após menopausa”. Pede a concessão da tutela provisória recursal para que a agravada autorize e custeie imediatamente a cirurgia prescrita e materiais recomendados em relatório médico, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (um mil reais). No mérito, o provimento do recuso com a confirmação da medida liminar. É o relatório. Decido. Recebo o agravo de instrumento com fulcro no art. 1.015, inc. I, do CPC. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. Primeiramente, a jurisprudência é pacífica no sentido de que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames, técnicas e materiais necessários ao tratamento da enfermidade incluída no rol de coberturas. Senão vejamos, o precedente da Corte Superior: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DANO MORAL. SÚMULA 83/STJ. MODIFICAÇÃO DO QUANTUM FIXADO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Precedentes. [...]. 3. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016. Negritado) Na espécie, a agravante, beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão com vigência desde 15.12.2019[2], aparentemente com pagamento em dia das mensalidades correlatas[3], foi diagnosticada com endometriose (CID N808), sendo-lhe prescrita histerectomia total videolaparoscópica, liberação laparoscópica de aderências pélvicas, ligamentopexia pélvica laparoscópica, neurectomia pré-sacral laparoscópica, ureterólise unilateral, epipoplastia e aplicação de memebranas antiaderentes[4]. Segundo o relatório médico, a paciente necessita ser submetida ao procedimento prescrito, bem como a autorização dos materiais é imprescindível, a fim de que a cirurgia seja feita com segurança e excelência[5]. Assim, numa visão perfunctória, vislumbro a probabilidade de direito, porque não cabe ao plano de saúde recusar cobertura ao tratamento mais adequado à paciente. Todavia, a guia de internação da paciente tem indicação expressa de que a intervenção cirúrgica possui natureza eletiva e, em relatório, a profissional assistente não faz qualquer menção de risco de vida, tampouco frisa a necessidade de realização imediata [6]. Daí que, prima facie, não subsiste a demonstração de perigo de dano ao longo do relatório médico. Posto isto, ausente o perigo de dano, descabido o deferimento liminar, devendo aguardar o conhecimento pelo Colegiado. A propósito, sendo indispensável, como dito, a concomitância de requisitos à concessão da medida liminar, a ausência de um deles é suficiente para fundamentar a negativa. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao Juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. Brasília – DF, 13 de setembro de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 70427504 no processo de origem no 0705022-98.2020.8.07.0010. [2] Id. 70336220 – p. 15, no processo de origem. [3] Id. 70865648 – p. 44-51, no processo de origem. [4] Id. 70337556 - p. 4 – no processo de origem. [5] Id. 70337552 [6] Id. 70337556 – p. 1.