Tribunal: TJDFT
Processo: 0744922-21.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-10-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0744922-21.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES: 1. Defiro a prioridade na tramitação do feito (idosa maior de 80 anos). Anote-se. 2. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de antecipação de tutela, proposta por MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES, em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes devidamente qualificadas. 3. Relata a autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada e ter sido diagnosticada com disfunção severa da prótese biológica em posição aórtica (estenose) DMNID, displidemia, hipertensão arterial sistêmica, história de neoplasia mamária há mais de 20 anos, SAOS em uso CPAP (automático) há 5 anos e Hipotireoidismo. 4. Aduz que a sua médica assistente indicou como tratamento os seguintes procedimentos: Troca Valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante Temporário de Marcapasso. 5. Narra que a ré, no entanto, recusou o seu fornecimento sob o argumento de ausência de cobertura pelo rol da ANS. 6. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, seja a ré compelida a autorizar os referidos procedimentos. 7. É o breve relatório. Decido. 8. Presentes, desde logo, os requisitos que autorizam a concessão da medida liminar vindicada. 9. Com efeito, a autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu e que é portadora das moléstias indicadas na inicial. 10. Também há prova documental de que a médica assistente da autora prescreveu, sob a fé de seu grau, a realização dos seguintes procedimentos: Troca Valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante Temporário de Marcapasso (ID n. 72400475). 11. Tudo isso, já é de ver, configura a probabilidade do direito invocado pela autora, pois a questão submetida a Juízo é antiga entre nós, e o E. TJDFT já teve ocasião de decidir que a melhor conduta para o tratamento do paciente deve ser definida por ele mesmo e por seu médico assistente, o qual tem liberdade profissional para avaliar e prescrever, sob sua responsabilidade, a terapia mais conveniente ao restabelecimento da saúde de seu paciente. 12. A negativa no fornecimento do tratamento, portanto, equivale à recusa em disponibilizar terapia ou procedimento médico eficiente, o que não pode ser abonado, muito menos sob o argumento de que os procedimentos prescritos não se encontram no rol da ANS, pois já se pacificou que referida lista tem caráter meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para a negativa de cobertura. 13. Veja-se, a propósito, a melhor jurisprudência acerca do tema, que reproduz o entendimento dominante no âmbito do E. TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. "TROVA VALVAR". NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para "troca valvar por via percutânea - TAVI". 2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3. No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa. 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 6. De acordo com art. 537 do CPC, o Juiz poderá impor multa cominatória, independente de requerimento da parte, que poderá ser aplicada tanto por ocasião do deferimento da tutela provisória, quanto no proferimento da sentença, ou mesmo na fase de cumprimento, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação, diante da determinação de prazo razoável para o adimplemento da obrigação de fazer. 7. A multa cominatória reveste-se de caráter persuasivo e deve servir como meio de evitar que o devedor descumpra a obrigação imposta em decisão judicial. 8. Apelação interposta pela ré conhecida e não provida. Apelação manejada pela autora conhecida e provida. (Acórdão 1253168, 07090476120198070020, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 10/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) 14. Assim, e no que é suficiente para este simples juízo de prelibação, verifica-se que a negativa da requerida configura, em princípio, conduta abusiva, que deve ser repreendida. 15. É evidente, ademais, o fundado receio de dano decorrente da demora na prestação jurisdicional, porque o tratamento foi prescrito em caráter urgente, diante da notória malignidade da patologia que aflige a autora. 16. Convém anotar, em remate, que a medida ora antecipada, por ser de caráter pecuniário, é plenamente reversível, se assim recomendar a prova que vier a ser colhida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 17. Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência, para DETERMINAR à requerida que autorize e custeie a integralidade dos seguintes procedimentos: Troca Valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante Temporário de Marcapasso, compreendendo todos os materiais necessários, bem como os honorários médicos, nos termos do relatório de ID n. 72400475, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação pessoal, sob pena de multa de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução Normativa ANS 428/2007 – ANS. Salienta que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acrescenta que o tratamento objeto da ação é de alto custo e que a medida concedida é irreversível. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 20391343 e 20391344). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o procedimento prescrito para o seu tratamento sob a justificativa de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no juízo de cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o procedimento presente no Relatório Médico de fl. 1/3 ID 72400475 – PJe 0729774-64.2020.8.07.0001. Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o procedimento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ele objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. É de se frisar que a medida não é juridicamente irreversível e, mesmo que o fosse, o veto contido no § 3o do artigo 300 cede na hipótese em que o indeferimento da tutela de urgência tem potencialidade para causar ao autor dano também irreversível. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 08 de outubro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0744922-21.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra a seguinte decisão proferida na “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA” ajuizada por MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES: 1. Defiro a prioridade na tramitação do feito (idosa maior de 80 anos). Anote-se. 2. Cuida-se de ação de obrigação de fazer, cumulada com pedidos de compensação por danos morais e de antecipação de tutela, proposta por MARIA APARECIDA FERNANDES GOMES, em desfavor de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, partes devidamente qualificadas. 3. Relata a autora, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde fornecido pela demandada e ter sido diagnosticada com disfunção severa da prótese biológica em posição aórtica (estenose) DMNID, displidemia, hipertensão arterial sistêmica, história de neoplasia mamária há mais de 20 anos, SAOS em uso CPAP (automático) há 5 anos e Hipotireoidismo. 4. Aduz que a sua médica assistente indicou como tratamento os seguintes procedimentos: Troca Valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante Temporário de Marcapasso. 5. Narra que a ré, no entanto, recusou o seu fornecimento sob o argumento de ausência de cobertura pelo rol da ANS. 6. Requer, assim, a título de antecipação de tutela, seja a ré compelida a autorizar os referidos procedimentos. 7. É o breve relatório. Decido. 8. Presentes, desde logo, os requisitos que autorizam a concessão da medida liminar vindicada. 9. Com efeito, a autora demonstra ser beneficiária do plano de saúde réu e que é portadora das moléstias indicadas na inicial. 10. Também há prova documental de que a médica assistente da autora prescreveu, sob a fé de seu grau, a realização dos seguintes procedimentos: Troca Valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante Temporário de Marcapasso (ID n. 72400475). 11. Tudo isso, já é de ver, configura a probabilidade do direito invocado pela autora, pois a questão submetida a Juízo é antiga entre nós, e o E. TJDFT já teve ocasião de decidir que a melhor conduta para o tratamento do paciente deve ser definida por ele mesmo e por seu médico assistente, o qual tem liberdade profissional para avaliar e prescrever, sob sua responsabilidade, a terapia mais conveniente ao restabelecimento da saúde de seu paciente. 12. A negativa no fornecimento do tratamento, portanto, equivale à recusa em disponibilizar terapia ou procedimento médico eficiente, o que não pode ser abonado, muito menos sob o argumento de que os procedimentos prescritos não se encontram no rol da ANS, pois já se pacificou que referida lista tem caráter meramente exemplificativo, não podendo servir de fundamento para a negativa de cobertura. 13. Veja-se, a propósito, a melhor jurisprudência acerca do tema, que reproduz o entendimento dominante no âmbito do E. TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA. "TROVA VALVAR". NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL MÉDICO. ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. 1. Hipótese de negativa de cobertura contratual por operadora de plano de saúde para a realização de cirurgia cardíaca, especificamente para "troca valvar por via percutânea - TAVI". 2. A relação negocial em exame é de consumo, uma vez que os contratantes se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, como preveem os artigos 2o e 3o, do Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, o enunciado no 296 da Súmula do Colendo do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". 3. No caso em exame, constata-se que o tratamento indicado é recomendável e apropriado para o quadro de saúde da recorrida, bem como que a submissão da autora ao procedimento cirúrgico pleiteado configura condição fundamental para a preservação de sua saúde. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios previsto na Resolução no 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem natureza exemplificativa. 5. A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e essencial à recuperação do paciente extrapola o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual e importa em violação à esfera jurídica extrapatrimonial do paciente, razão pela qual é devida a compensação pelos danos morais suportados. 6. De acordo com art. 537 do CPC, o Juiz poderá impor multa cominatória, independente de requerimento da parte, que poderá ser aplicada tanto por ocasião do deferimento da tutela provisória, quanto no proferimento da sentença, ou mesmo na fase de cumprimento, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação, diante da determinação de prazo razoável para o adimplemento da obrigação de fazer. 7. A multa cominatória reveste-se de caráter persuasivo e deve servir como meio de evitar que o devedor descumpra a obrigação imposta em decisão judicial. 8. Apelação interposta pela ré conhecida e não provida. Apelação manejada pela autora conhecida e provida. (Acórdão 1253168, 07090476120198070020, Relator: ALVARO CIARLINI, 3a Turma Cível, data de julgamento: 27/5/2020, publicado no DJE: 10/6/2020. Pág.: Sem Página Cadastrada.) (Grifou-se) 14. Assim, e no que é suficiente para este simples juízo de prelibação, verifica-se que a negativa da requerida configura, em princípio, conduta abusiva, que deve ser repreendida. 15. É evidente, ademais, o fundado receio de dano decorrente da demora na prestação jurisdicional, porque o tratamento foi prescrito em caráter urgente, diante da notória malignidade da patologia que aflige a autora. 16. Convém anotar, em remate, que a medida ora antecipada, por ser de caráter pecuniário, é plenamente reversível, se assim recomendar a prova que vier a ser colhida sob o crivo do contraditório e da ampla defesa. 17. Ante o exposto, DEFIRO a concessão da tutela provisória de urgência, para DETERMINAR à requerida que autorize e custeie a integralidade dos seguintes procedimentos: Troca Valvar – Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica – TAVI, Ecocardiograma Transoperatório Transesofágico e Implante Temporário de Marcapasso, compreendendo todos os materiais necessários, bem como os honorários médicos, nos termos do relatório de ID n. 72400475, no prazo de 5 (cinco) dias, a contar de sua intimação pessoal, sob pena de multa de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento, limitada, inicialmente, a R$ 30.000,00. A Agravante sustenta que o diagnóstico da Agravada não preencheu os critérios necessários para autorização da cobertura do procedimento solicitado, conforme Diretrizes de Utilização – DUT e Diretrizes Clínicas – DC constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previsto na Resolução Normativa ANS 428/2007 – ANS. Salienta que, no julgamento do Recurso Especial 1.733.013/PR, o Superior Tribunal de Justiça, por meio do instituto do overruling, concluiu pela taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acrescenta que o tratamento objeto da ação é de alto custo e que a medida concedida é irreversível. Requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada. Preparo recolhido (IDs 20391343 e 20391344). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravada estar compreendida no contrato, a Agravante se recusou a autorizar o procedimento prescrito para o seu tratamento sob a justificativa de que não está previsto na Diretriz de Utilização – DUT constante do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva. É o que se verifica na espécie, no juízo de cognição sumária, tendo em vista a ampla justificativa para o procedimento presente no Relatório Médico de fl. 1/3 ID 72400475 – PJe 0729774-64.2020.8.07.0001. Ante a gravidade e urgência da situação, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque o procedimento prescrito tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ele objetiva assegurar. É de se ter presente que os planos de saúde foram moldados para compreender todas “as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde”, nos termos do artigo 35-F da Lei 9.656/1998, e que é defeso ao fornecedor limitar direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, na linha do que prescreve o artigo 51, inciso IV e § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrida e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, como corretamente identificado na decisão agravada. É de se frisar que a medida não é juridicamente irreversível e, mesmo que o fosse, o veto contido no § 3o do artigo 300 cede na hipótese em que o indeferimento da tutela de urgência tem potencialidade para causar ao autor dano também irreversível. Rezam, a propósito, o Enunciado 40/CJF e 419/FPPC: Enunciado 40/CJF: A irreversibilidade dos efeitos da tutela de urgência não impede sua concessão, em se tratando de direito provável, cuja lesão seja irreversível. Enunciado 419/FPPC: Não é absoluta a regra que proíbe tutela provisória com efeitos irreversíveis. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição superficial, a relevância da fundamentação do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 08 de outubro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator