Tribunal: TJDFT
Processo: 0748418-58.2020.8.07.0000
Órgão julgador: LEILA ARLANCH
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-11-23

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0748418-58.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALOISIO GOMES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pelo Juiz da 2a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0734693-96.2020.8.07.0001, ajuizada por ALOISIO GOMES DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento e disponibilização do uso do medicamento REVLIMID (Lenalidomida) 25 mg, na frequência e doses indicadas pelo médico assistente da parte autora/agravada. Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que é uma fundação na modalidade autogestão, sem fins lucrativos, não sendo possível aplicar ao caso, as normas consumeristas. Assevera que o medicamento indicado não encontra previsão no rol 428/2017 – DUT da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, e que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, referência básica para cobertura mínima obrigatória, é taxativo. Assevera que somente cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora, inocorrendo negativa de cobertura arbitrária. Afirma que não é obrigada a disponibilizar e custear medicamentos não previstos no Rol de Coberturas Obrigatórias estabelecido pela ANS. Requer, a suspensão dos efeitos da decisão e, no mérito, a sua reforma. É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente, concedo a gratuidade da justiça para o presente agravo de instrumento, apenas para a análise recursal, a fim de evitar qualquer cerceamento aos direitos de defesa e de ação, devendo o pedido ser devidamente analisado no juízo de origem. Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade. De acordo com o art. 300 do Código de Processo Civil/2015, o juiz poderá conceder tutela de urgência, total ou parcialmente, quanto evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. Ressalte-se, inicialmente, que as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sedimento pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608, não incidem sobre os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão em face da inexistência de relação de consumo. A Lei no. 9.656/95 institui a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde na qual a Agência Nacional de Saúde tem a competência de definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. Em atendimento à referida lei, a ANS editou a Resolução Normativa n. 167/2008, a qual “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências”. Por sua vez, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo e representa a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. Assim, verifica-se que as seguradoras podem estabelecer cláusulas limitativas referentes à extensão do objeto contratado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de ser abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário. No caso, não há prova da exclusão de cobertura pelo plano contratado para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento da doença que acomete a parte agravada. Desta feita, nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar, mormente quando o medicamento se encontra cadastrado em lista da ANVISA. Ademais, compete ao médico responsável por acompanhar o paciente definir quais as formas de diagnóstico e de tratamento indicados para a enfermidade. Nesse sentido, a jurisprudência: AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018) PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração. 2. O acórdão recorrido que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1097679/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 23/02/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DEVIDO. HOSPITAL CREDENCIADO. RECUSA DA TABELA PADRÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. NEGADO PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. Precedentes. 2. A modificação das conclusões do v. acórdão recorrido, nos moldes em que postulado pela ora recorrente, demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A questão relativa à negativa do hospital de receber os valores estabelecidos na tabela padrão não foi tratada pelas instâncias ordinárias, inexistindo, portanto, o necessário prequestionamento. Incide, no ponto, a Súmula 211/STJ, pois não houve alegação específica, nas razões do recurso especial, quanto a violação do art. 535 do CPC/73. 4. Agravo Interno ao qual se nega provimento. (AgInt no AREsp 885.772/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2017, DJe 31/10/2017) Destarte, em linha de princípio, numa análise preliminar do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados, não se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da pretensão liminar no presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para responder ao presente recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, novembro de 2020. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS LeilaArlanch Gabinete da Desa. Leila Arlanch Número do processo: 0748418-58.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE AGRAVADO: ALOISIO GOMES DA SILVA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão proferida pelo Juiz da 2a Vara Cível de Brasília que, nos autos da ação de obrigação de fazer no 0734693-96.2020.8.07.0001, ajuizada por ALOISIO GOMES DA SILVA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o fornecimento e disponibilização do uso do medicamento REVLIMID (Lenalidomida) 25 mg, na frequência e doses indicadas pelo médico assistente da parte autora/agravada. Em suas razões recursais, a agravante alega, em síntese, que é uma fundação na modalidade autogestão, sem fins lucrativos, não sendo possível aplicar ao caso, as normas consumeristas. Assevera que o medicamento indicado não encontra previsão no rol 428/2017 – DUT da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, e que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, referência básica para cobertura mínima obrigatória, é taxativo. Assevera que somente cumpriu as determinações editadas pela agência reguladora, inocorrendo negativa de cobertura arbitrária. Afirma que não é obrigada a disponibilizar e custear medicamentos não previstos no Rol de Coberturas Obrigatórias estabelecido pela ANS. Requer, a suspensão dos efeitos da decisão e, no mérito, a sua reforma. É o breve relatório. DECIDO. Inicialmente, concedo a gratuidade da justiça para o presente agravo de instrumento, apenas para a análise recursal, a fim de evitar qualquer cerceamento aos direitos de defesa e de ação, devendo o pedido ser devidamente analisado no juízo de origem. Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade. De acordo com o art. 300 do Código de Processo Civil/2015, o juiz poderá conceder tutela de urgência, total ou parcialmente, quanto evidenciados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A concessão da medida processual de urgência está condicionada à demonstração da verossimilhança do direito e do risco de lesão grave e de difícil reparação, calcada em relevante fundamento. Logo, devem estar presentes, simultaneamente, a verossimilhança do direito, isto é, deve haver probabilidade quanto à sua existência, podendo ser identificado mediante prova sumária; e o reconhecimento de que a natural demora na respectiva definição, em via de ação, possa causar dano grave e de difícil reparação ao titular do direito violado ou ameaçado de lesão. Ressalte-se, inicialmente, que as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos do entendimento sedimento pelo Superior Tribunal de Justiça ao editar a Súmula 608, não incidem sobre os contratos de planos de saúde administrados por entidades de autogestão em face da inexistência de relação de consumo. A Lei no. 9.656/95 institui a regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde na qual a Agência Nacional de Saúde tem a competência de definir a amplitude das coberturas das operadoras de planos de saúde. Em atendimento à referida lei, a ANS editou a Resolução Normativa n. 167/2008, a qual “atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências”. Por sua vez, o rol de procedimentos médicos da ANS é exemplificativo e representa a cobertura mínima a ser observada pelas seguradoras, o que possibilita a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. Assim, verifica-se que as seguradoras podem estabelecer cláusulas limitativas referentes à extensão do objeto contratado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de ser abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário. No caso, não há prova da exclusão de cobertura pelo plano contratado para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento da doença que acomete a parte agravada. Desta feita, nos casos em que há previsão de cobertura para a doença, por consequência deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar, mormente quando o medicamento se encontra cadastrado em lista da ANVISA. Ademais, compete ao médico responsável por acompanhar o paciente definir quais as formas de diagnóstico e de tratamento indicados para a enfermidade. Nesse sentido, a jurisprudência: AGRAVO INTERNO. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE EMPRESA SEM FINS LUCRATIVOS E QUE OPERA POR AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR - OFF LABEL - EXPERIMENTAL - ROL DA ANS. OBRIGATORIEDADE. 1. A avaliação acerca da abusividade da conduta de entidade de autogestão ao negar a cobertura de medicamentos ou tratamentos médicos está sujeita à aplicação subsidiária das normas gerais e dos preceitos do Código Civil, em virtude da natureza do negócio firmado, a teor dos artigos 422, 423 e 424 do CC. Precedentes. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1712056/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018) PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. INDEVIDA RECUSA DE COBERTURA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. 1. Ausentes os vícios do art. 535 do CPC/73, rejeitam-se os embargos de declaração. 2. O acórdão recorrido que adota a orientação firmada pela jurisprudência do STJ não merece reforma. 3. Agravo interno no agravo em recurso especial não provido. (AgInt no AREsp 1097679/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 23/02/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO. 1. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1064435/GO, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 14/11/2017, DJe 23/11/2017) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. REEMBOLSO DEVIDO. HOSPITAL CREDENCIADO. RECUSA DA TABELA PADRÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. NEGADO PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior entende que nos casos em que há previsão de cobertura para a doença do consumidor, consequentemente haverá cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano, inclusive quando se tratar de medicamento domiciliar. Precedentes. 2. A modificação das conclusões do v. acórdão recorrido, nos moldes em que postulado pela ora recorrente, demandaria a análise de cláusulas do contrato original firmado entre as partes e das peculiaridades fáticas do tratamento pleiteado, o que encontraria óbice nas Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. A questão relativa à negativa do hospital de receber os valores estabelecidos na tabela padrão não foi tratada pelas instâncias ordinárias, inexistindo, portanto, o necessário prequestionamento. Incide, no ponto, a Súmula 211/STJ, pois não houve alegação específica, nas razões do recurso especial, quanto a violação do art. 535 do CPC/73. 4. Agravo Interno ao qual se nega provimento. (AgInt no AREsp 885.772/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 24/10/2017, DJe 31/10/2017) Destarte, em linha de princípio, numa análise preliminar do indispensável equilíbrio entre os direitos confrontados, não se encontram presentes os requisitos necessários para a concessão da pretensão liminar no presente recurso. Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de antecipação da tutela recursal. Comunique-se ao Juízo de origem. Intime-se a parte agravada para responder ao presente recurso no prazo legal. Publique-se e intime-se. Brasília/DF, novembro de 2020. Desembargadora LEILA ARLANCH Relatora