Tribunal: TJDFT
Processo: 0701917-46.2020.8.07.0000
Órgão julgador: MARIA DE LOURDES ABREU
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por JULIE CHRISTINE TENDE FRANCO contra a decisão interlocutória (ID 13949645), proferida nos autos de ação de obrigação de fazer n° 0716230-83.2019.8.07.0020 movida em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu a tutela de urgência vindicada nos seguintes termos: É o relatório. Decido. A concessão de tutela de urgência constitui medida excepcional e deve se pautar na demonstração da probabilidade do direito, no perigo de dano e na reversibilidade da medida, não sendo possível apreciar o preenchimento de tais requisitos no atual estágio em que se encontra o processo e sem a prévia manifestação da parte ré. Com efeito, a parte autora requer o custeio imediato de tratamento indicado por médico assistente a ser realizado em instituição específica (Clínica Viva), não integrante da rede credenciada da parte ré. Todavia, a mera alegação de que o tratamento emergencial em outras clínicas credenciadas e a ineficácia da medicação outrora prescrita, sem qualquer comprovação nos autos, apesar de ter sido oportunizado prazo para tal (ID 50213575), não é hábil, por si só, a subsidiar o deferimento da tutela antecipada. Nesse sentido é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. REVELIA. DECRETAÇÃO. EFEITOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO AMBULATORIAL. CLÍNICA NÃO CADASTRADA. MODALIDADE PERSONAL CARE. COBERTURA. INDEVIDA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. AUTOR. ÔNUS DA PROVA. SENTENÇA MANTIDA. 1. O fato de aplicar o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de plano de saúde, não enseja o deferimento automático dos pedidos autorais, pois necessário analisar, detidamente, caso a caso. 2. O ato de decretar a revelia e considerar como verdadeiros os fatos alegados na exordial não importa em procedência automática dos pedidos, pois a presunção de veracidade decorrente deste efeito é relativa. O alcance do art. 344 do CPC deve ser mitigado no intuito da busca da verdade real como princípio ético de justiça ao caso concreto. 3. Não se desincumbindo a parte do ônus de provar a alegação de inexistência de profissional ou clínica capaz de oferecer tratamento de dependência química, nos moldes em que a clínica indicada na peça de ingresso ofertaria, tais como atendimento multidisciplinar autointitulado Personal Care, mostra-se indevido obrigar o plano de saúde a arcar com o tratamento psiquiátrico pretendido. 4. Uma vez não comprovada a emergência do tratamento médico prescrito na modalidade Personal Care, afasta-se a incidência do art. 35-C da Lei no 9.656/98.5. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1210511, 07148897920198070001, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/10/2019, publicado no DJE: 14/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Grifei. Ademais, apesar de a relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a parte ré estar submetida à Lei no 9656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, não há que cogitar o deferimento automático do pedido autoral, devendo ser analisado caso a caso. Esclareço, ainda, que não há previsão na Resolução Normativa no 428, de 07 de novembro de 2017, que trata dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, para a cobertura do tratamento ambulatorial terapêutico “personal care”, sobretudo quando voltada ao fornecimento de tratamento multidisciplinar em um mesmo estabelecimento de saúde, como é o caso dos autos. Logo, havendo oferta de tratamento pela rede credenciada ao plano de saúde, por intermédio de profissionais habilitados nas diferentes áreas, não há como compelir a parte ré a arcar com os custos de clínica específica e com modelo de atuação próprio. Esse também é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO AMBULATORIAL. MODALIDADE PERSONAL CARE. CLÍNICA NÃO CONVENIADA AOS QUADROS DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO NOS ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Agência Nacional. de Saúde, ao revisar o "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" por meio da Resolução Normativa no 428, de 07 de novembro de 2017 - anexo II, listou os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, dentre os quais não há previsão da modalidade personal care, sobretudo quando voltada ao fornecimento do tratamento multidisciplinar em um mesmo estabelecimento de saúde. 3. Havendo oferta do tratamento pela rede credenciada ao plano de saúde, por intermédio dos profissionais habilitados nas diferentes áreas, não há como compelir a operadora a arcar com os custos de determinada clínica, com modelo de atuação específico. 4. A responsabilidade civil depende da presença de ato ilícito, resultado danoso e nexo causal. Verificada a ausência de obrigatoriedade da operadora de saúde quanto à prestação dos serviços vindicados, ou seja, inexistente o ato ilícito, incabível a compensação por danos morais. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1216444, 07113102620198070001, Relator: SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 13/11/2019, publicado no DJE: 26/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Grifei. Ante o exposto, ausentes os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Deixo de designar audiência de conciliação por entender que o acordo nesta fase inicial é improvável. Cite-se. Intimem-se. Em suas razões recursais (ID 13949640), a agravante/autora informa que, cuida-se, na origem, de ação ordinária movida com o objetivo de compelir a empresa ré, ora agravada, a custear integralmente os valores envolvidos no seu tratamento de personal care e estimulação magnética transcraniana (EMT), em clínica especializada (“Clinica Terapêutica Viva”), de forma a dar continuidade ao adequado e necessário tratamento médico emergencial prescrito por sua médica, em face da gravidade do quadro clínico evidenciado, pois foi diagnosticada com Transtorno de Ansiedade Generalizado (Cid 10: F41.1). Aduz que o plano de saúde agravado deixou de se manifestar acerca da questão no prazo normativo previsto no artigo 9° da RN359/16 da ANS, bem como de apresentar clínicas credenciadas aptas à realização dos tratamentos prescritos, mesmo sendo notificada extrajudicialmente para tanto, razão pela qual requer o deferimento do tratamento na clínica supramencionada. Entende que deve ser aplicado ao caso o disposto no art. 4o, I da RN 259/2011 da NA e que “embora a “Estimulação Magnética Transcraniana” e o “Personal Care” não estejam elencadas no Rol de procedimentos da ANS, tal fato não é suficiente para deslegitimar o Direito da Agravante à cobertura do tratamento, uma vez que o referido Rol é meramente exemplificativo e não taxativo” (ID 13949640 - pág. 8). Ao final, requer a antecipação de tutela e, no mérito, a reforma da decisão agravada para que a agravada seja obrigada a fornecer e custear-lhe acesso imediato ao tratamento na clínica supracitada. Preparo acostado (ID 13949643). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na estreita via deste exame liminar, vislumbro a presença dos requisitos exigidos para a concessão da liminar postulada. Quanto à probabilidade de provimento da irresignação, denoto que a relação contratual firmada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (CDC), entendimento inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor neste momento e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana. Ademais, prima facie, destaco que incumbe ao plano de saúde fornecer aos seus beneficiários os medicamentos e tratamentos necessários à recuperação ou à amenizar os efeitos da enfermidade das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, como é o caso dos autos. Neste sentido, já me manifestei neste sentido em outros julgados, conforme seguinte aresto: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. TRATAMENTO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1155588, 07187042420188070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 27/02/2019, Publicado no DJE: 12/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Da mesma forma, entendo presente o perigo da demora, visto que se trata de pessoa portadora de doença grave –Transtorno de Ansiedade Generalizado (Cid-10: F41.1) e que necessita do tratamento especializado postulado com urgência, para ter assegurado seu direito à saúde e para evitar situações de risco grave e de piora em seu quadro clínico. Por fim, ressalto que a tutela recursal ora concedida funda-se na teoria do risco-proveito da requerente, além de ser plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio do tratamento supracitado. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar. Dê-se conhecimento ao Juízo a quo dos termos da presente decisão. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se.

Inteiro teor:
Trata-se de agravo de instrumento, com pedido liminar, interposto por JULIE CHRISTINE TENDE FRANCO contra a decisão interlocutória (ID 13949645), proferida nos autos de ação de obrigação de fazer n° 0716230-83.2019.8.07.0020 movida em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., que indeferiu a tutela de urgência vindicada nos seguintes termos: É o relatório. Decido. A concessão de tutela de urgência constitui medida excepcional e deve se pautar na demonstração da probabilidade do direito, no perigo de dano e na reversibilidade da medida, não sendo possível apreciar o preenchimento de tais requisitos no atual estágio em que se encontra o processo e sem a prévia manifestação da parte ré. Com efeito, a parte autora requer o custeio imediato de tratamento indicado por médico assistente a ser realizado em instituição específica (Clínica Viva), não integrante da rede credenciada da parte ré. Todavia, a mera alegação de que o tratamento emergencial em outras clínicas credenciadas e a ineficácia da medicação outrora prescrita, sem qualquer comprovação nos autos, apesar de ter sido oportunizado prazo para tal (ID 50213575), não é hábil, por si só, a subsidiar o deferimento da tutela antecipada. Nesse sentido é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO. DIREITO DO CONSUMIDOR. REVELIA. DECRETAÇÃO. EFEITOS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO AMBULATORIAL. CLÍNICA NÃO CADASTRADA. MODALIDADE PERSONAL CARE. COBERTURA. INDEVIDA. URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. AUTOR. ÔNUS DA PROVA. SENTENÇA MANTIDA. 1. O fato de aplicar o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de plano de saúde, não enseja o deferimento automático dos pedidos autorais, pois necessário analisar, detidamente, caso a caso. 2. O ato de decretar a revelia e considerar como verdadeiros os fatos alegados na exordial não importa em procedência automática dos pedidos, pois a presunção de veracidade decorrente deste efeito é relativa. O alcance do art. 344 do CPC deve ser mitigado no intuito da busca da verdade real como princípio ético de justiça ao caso concreto. 3. Não se desincumbindo a parte do ônus de provar a alegação de inexistência de profissional ou clínica capaz de oferecer tratamento de dependência química, nos moldes em que a clínica indicada na peça de ingresso ofertaria, tais como atendimento multidisciplinar autointitulado Personal Care, mostra-se indevido obrigar o plano de saúde a arcar com o tratamento psiquiátrico pretendido. 4. Uma vez não comprovada a emergência do tratamento médico prescrito na modalidade Personal Care, afasta-se a incidência do art. 35-C da Lei no 9.656/98.5. Apelação conhecida e desprovida. (Acórdão 1210511, 07148897920198070001, Relator: CARLOS RODRIGUES, 1a Turma Cível, data de julgamento: 16/10/2019, publicado no DJE: 14/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Grifei. Ademais, apesar de a relação jurídica estabelecida entre a parte autora e a parte ré estar submetida à Lei no 9656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor, não há que cogitar o deferimento automático do pedido autoral, devendo ser analisado caso a caso. Esclareço, ainda, que não há previsão na Resolução Normativa no 428, de 07 de novembro de 2017, que trata dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, para a cobertura do tratamento ambulatorial terapêutico “personal care”, sobretudo quando voltada ao fornecimento de tratamento multidisciplinar em um mesmo estabelecimento de saúde, como é o caso dos autos. Logo, havendo oferta de tratamento pela rede credenciada ao plano de saúde, por intermédio de profissionais habilitados nas diferentes áreas, não há como compelir a parte ré a arcar com os custos de clínica específica e com modelo de atuação próprio. Esse também é o entendimento do TJDFT: APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE CONHECIMENTO. C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RELAÇÃO DE CONSUMO. TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO AMBULATORIAL. MODALIDADE PERSONAL CARE. CLÍNICA NÃO CONVENIADA AOS QUADROS DO PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO NOS ESTABELECIMENTOS CREDENCIADOS. ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação entre segurado e plano de saúde submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos do enunciado no 469 da Súmula de jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. 2. A Agência Nacional. de Saúde, ao revisar o "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde" por meio da Resolução Normativa no 428, de 07 de novembro de 2017 - anexo II, listou os procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde, dentre os quais não há previsão da modalidade personal care, sobretudo quando voltada ao fornecimento do tratamento multidisciplinar em um mesmo estabelecimento de saúde. 3. Havendo oferta do tratamento pela rede credenciada ao plano de saúde, por intermédio dos profissionais habilitados nas diferentes áreas, não há como compelir a operadora a arcar com os custos de determinada clínica, com modelo de atuação específico. 4. A responsabilidade civil depende da presença de ato ilícito, resultado danoso e nexo causal. Verificada a ausência de obrigatoriedade da operadora de saúde quanto à prestação dos serviços vindicados, ou seja, inexistente o ato ilícito, incabível a compensação por danos morais. 5. Apelação conhecida e não provida. (Acórdão 1216444, 07113102620198070001, Relator: SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA, 1a Turma Cível, data de julgamento: 13/11/2019, publicado no DJE: 26/11/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.). Grifei. Ante o exposto, ausentes os pressupostos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência. Deixo de designar audiência de conciliação por entender que o acordo nesta fase inicial é improvável. Cite-se. Intimem-se. Em suas razões recursais (ID 13949640), a agravante/autora informa que, cuida-se, na origem, de ação ordinária movida com o objetivo de compelir a empresa ré, ora agravada, a custear integralmente os valores envolvidos no seu tratamento de personal care e estimulação magnética transcraniana (EMT), em clínica especializada (“Clinica Terapêutica Viva”), de forma a dar continuidade ao adequado e necessário tratamento médico emergencial prescrito por sua médica, em face da gravidade do quadro clínico evidenciado, pois foi diagnosticada com Transtorno de Ansiedade Generalizado (Cid 10: F41.1). Aduz que o plano de saúde agravado deixou de se manifestar acerca da questão no prazo normativo previsto no artigo 9° da RN359/16 da ANS, bem como de apresentar clínicas credenciadas aptas à realização dos tratamentos prescritos, mesmo sendo notificada extrajudicialmente para tanto, razão pela qual requer o deferimento do tratamento na clínica supramencionada. Entende que deve ser aplicado ao caso o disposto no art. 4o, I da RN 259/2011 da NA e que “embora a “Estimulação Magnética Transcraniana” e o “Personal Care” não estejam elencadas no Rol de procedimentos da ANS, tal fato não é suficiente para deslegitimar o Direito da Agravante à cobertura do tratamento, uma vez que o referido Rol é meramente exemplificativo e não taxativo” (ID 13949640 - pág. 8). Ao final, requer a antecipação de tutela e, no mérito, a reforma da decisão agravada para que a agravada seja obrigada a fornecer e custear-lhe acesso imediato ao tratamento na clínica supracitada. Preparo acostado (ID 13949643). É o breve relatório. DECIDO. Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Nos termos do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, o Relator, excepcionalmente, preenchidos os requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995 do mesmo Codex, relativos à demonstração do risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e da probabilidade de provimento do recurso, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou deferir, em antecipação de tutela, a pretensão recursal quando, à luz do artigo 300 da lei processual civil, houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Na estreita via deste exame liminar, vislumbro a presença dos requisitos exigidos para a concessão da liminar postulada. Quanto à probabilidade de provimento da irresignação, denoto que a relação contratual firmada entre as partes submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor (CDC), entendimento inclusive consolidado pelo disposto no Enunciado no 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, prestigiando-se a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor neste momento e em sintonia com o postulado da dignidade da pessoa humana. Ademais, prima facie, destaco que incumbe ao plano de saúde fornecer aos seus beneficiários os medicamentos e tratamentos necessários à recuperação ou à amenizar os efeitos da enfermidade das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, como é o caso dos autos. Neste sentido, já me manifestei neste sentido em outros julgados, conforme seguinte aresto: AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO. TRATAMENTO. RELATÓRIO ATESTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE. 1. É dever da seguradora fornecer aos beneficiários dos planos de saúde por ela administrados os medicamentos necessários ao tratamento das doenças previstas pelo plano, se comprovadas a prescrição médica e a urgência do tratamento, mormente quando o medicamento for de alto custo e o paciente não tiver condições de custeá-lo. 2. Cabe ao médico especialista a decisão acerca de qual tratamento é o mais adequado à doença da paciente e quais materiais devem ser utilizados no procedimento, o que lhe garantirá maior possibilidade de recuperação ou de amenizar os efeitos da enfermidade, não competindo à Seguradora do Plano de Saúde qualquer ingerência nesse sentido. 3. A negativa de fornecimento do tratamento indicado, além de violar as disposições da Lei Consumerista, atenta contra a boa-fé objetiva e a legítima expectativa da paciente quando da contratação do plano de saúde. 4. (...) 5. Recurso conhecido e desprovido. (Acórdão n.1155588, 07187042420188070000, Relator: MARIA DE LOURDES ABREU 3a Turma Cível, Data de Julgamento: 27/02/2019, Publicado no DJE: 12/03/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Da mesma forma, entendo presente o perigo da demora, visto que se trata de pessoa portadora de doença grave –Transtorno de Ansiedade Generalizado (Cid-10: F41.1) e que necessita do tratamento especializado postulado com urgência, para ter assegurado seu direito à saúde e para evitar situações de risco grave e de piora em seu quadro clínico. Por fim, ressalto que a tutela recursal ora concedida funda-se na teoria do risco-proveito da requerente, além de ser plenamente reversível por meio de eventual ação de cobrança dos valores relativos ao custeio do tratamento supracitado. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar. Dê-se conhecimento ao Juízo a quo dos termos da presente decisão. Intime-se a parte agravada para responder, facultando-lhe juntar a documentação que entender pertinente para o julgamento do mérito deste recurso (artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil). Publique-se.