Tribunal: TJDFT
Processo: 0712218-52.2020.8.07.0000
Órgão julgador: ESDRAS NEVES
Órgão colegiado: 6a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-22

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0712218-52.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: ANDRESSA SANTOS DORNELES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação cominatória cumulada com indenização por danos morais (Processo no 0705748-42.2020.8.07.0020), ajuizada por ANDRESSA SANTOS DORNELES DE OLIVEIRA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento de reconstrução da mama com inclusão de prótese e correção cirúrgica de assimetria mamária – código TUSS 30602262 e 30602033, incluindo o fornecimento de 1 par de próteses mamárias de poliuretano para a cirurgia mamária, diárias de internação, equipe médica e todo o material necessário ao evento cirúrgico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.500,00, limitada a R$100.000,00. Determinou, ainda, que tais cirurgias deverão ser preferencialmente realizadas pelo cirurgião plástico Dr. Victor Hugo Cordeiro, CRM/DF 24958, ou, na impossibilidade de fazê-lo, a ré deverá indicar no mínimo 3 médicos de sua rede credenciada para que a parte autora possa escolher um deles para a realização dos procedimentos necessários (ID 16080802). Em suas razões recursais (ID 16080793), a agravante sustenta, em síntese, que o procedimento de reconstrução da mama com colocação de prótese foi negado à agravada com base no artigo 10-A, da Lei no 9.656/98, por não ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Afirma que não há o perigo de dano que autorize a tutela de urgência, pois não há nos autos relatório médico atestando que o procedimento pretendido pela agravada é de caráter urgente ou de emergência. Destaca que, devido ao atual momento de reclusão social, em razão do estado de calamidade pública causado pela pandemia do Coronavirus (Covid 19), não se mostra prudente e nem adequado que a agravada seja submetida a cirurgia eletiva em clínicas ou hospitais, sob pena de gerar para ela e para a família risco de contrair a infecção pelo Coronavirus que se alastrou sobremaneira no Distrito Federal. Alega que também não restou configurada a probabilidade do direito que autorize a tutela de urgência, uma vez que a Lei no 9.656/98 não contempla a cobertura de cirurgia de reconstrução da mama com colocação de prótese, decorrente de perda de peso após a submissão a cirurgia bariátrica, mas apenas quando decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Argumenta que para os casos de tratamento pós cirurgia bariátrica, o rol de procedimentos da ANS somente dispõe sobre a cobertura obrigatória da Dermolipectomia para pacientes que apresentam abdome em avental. Enfatiza que o procedimento pretendido pela agravada possui natureza estética, que é expressamente excluído da cobertura dos planos de saúde, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98, do artigo 20, § 1o, inciso II, da Resolução Normativa ANS no 428/2017, bem como do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. Defende que há o perigo da irreversibilidade da decisão agravada, posto que a cirurgia plástica deferida é de custo elevado, estimado em R$12.000,00 de honorários da equipe multiprofissional, destacando que a agravada, que é auxiliar administrativo e se encontra sob o pálio da justiça gratuita, certamente não terá recursos financeiros para lhe ressarcir, caso não venha a obter êxito na ação originária. Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, até o pronunciamento definitivo da Turma, e, ao final, o provimento do recurso, para que a decisão seja reformada. Caso não seja esse o entendimento, requer o provimento do recurso, para que seja determinado à agravada a prestação de caução, de modo a permitir a reversibilidade da decisão recorrida. Preparo efetuado (ID 16080807). Junta documentos. Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. A decisão recorrida garantiu à autora/agravada a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, com os seguintes fundamentos (ID 16080802): No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, pois a documentação acostada aos autos corrobora as alegações da autora de necessidade de realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica. Noutro giro, no entendimento do Eg. TJDFT, é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia reparadora posterior à cirurgia bariátrica. (...) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a negativa injustificada de cobertura do procedimento cirúrgico da autora pode causar danos de difícil reparação, com o agravamento do seu quadro de saúde. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. (...) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento de reconstrução da mama com inclusão de prótese e correção cirurgia de assimetria mamaria – código TUSS 30602262 e 30602033, incluindo o fornecimento de 1 par de próteses mamárias de poliuretano para a cirurgia mamária, diárias de internação, equipe médica e todo o material necessário ao evento cirúrgico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária fixada por este juízo, no valor de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ainda, tais cirurgias deverão ser preferencialmente realizadas através do cirurgião plástico Dr. Victor Hugo Cordeiro, CRM/DF 24958, ou, na impossibilidade de fazê-lo, a ré deverá indicar no mínimo 3 (três) médicos de sua rede credenciada para a Autora escolher um deles para realizar todos os procedimentos necessários. Verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão firmado com a agravante (ID 62663782 dos autos originários). A autora/agravada foi submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, em maio de 2019 (ID 16080793 – pág. 8), e, de acordo com relatório médico de ID 16081763, obteve boa evolução com perda de peso adequada e estabilidade, sendo encaminhada para especialista cirurgião plástico, pelos seguintes fundamentos: Paciente operada por obesidade – CID 66.8/Z54, obteve boa evolução com perda de peso adequada e estabilidade. Devido à grande perda de peso, paciente com muito excesso de pele, flacidez e umidade em mama, que vem causando feridas com infecção e causando dor em coluna lombar (hérnia de disco), sendo necessário uso de antibioticoterapia com frequência. Encaminho para reparação pós bariátrica que se faz necessário. O médico cirurgião plástico, por sua vez, solicitou a realização de procedimento de reparo para reconstrução de mama com prótese e simetrização mamária, após cirurgia bariátrica, nos termos do relatório de ID 16081761: Paciente pós bariátrica apresentando quadro de dermoredundancia grave em região mamária bilateral com perda de volume após a bariátrica, apresentando também dermatofitoses de repetição em região de sulco mamário. Solicito para reparo 30602262 X 02 Reconstrução de mama com prótese 30602033 X 02 Simetrização mamária Prótese mamária redonda perfil super alto 320 ml 02 unidades Poliuretano Observa-se que a agravada perdeu aproximadamente 41 quilos de peso (ID 16081760 – pág. 3), o que ocasionou acúmulo de pele, em especial, ptose mamária, típico de pacientes pós-bariátricos (ID 16081760 - pág. 5). Por outro lado, a agravante negou a cobertura dos procedimentos solicitados, com os seguintes fundamentos (ID 62664999 dos autos originários): Informamos que solicitação 1154330009 para os procedimentos acima citados como os demais procedimentos de reconstrução e de mamoplastia só tem cobertura contratual para casos de tumor ou trauma, portanto o procedimento solicitado não tem cobertura conforme exames e indicação apresentada: “Paciente pós bariátrica, apresentando quadro de dermoredundância grave em região mamária bilateral com perda de volume após a bariátrica. Apresentando também dermatofitoses de repetição em região de sulco mamário”. Motivo Negativa: Procedimento não consta no Rol de cobertura da ANS para indicações apresentadas, portanto negativa contratual. Enfatizamos que as modalidades de plásticas mamárias associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores contidas no referido Rol terão sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde sob a égide da Lei 9.656/1998, quando indicados pelo médico assistente para beneficiários com diagnósticos de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada mesmo em caráter negativo mutila a mama). Em suma, a agravante sustenta que o procedimento pretendido pela agravada, de caráter estético, não tem previsão de cobertura obrigatória na Lei no 9.656/98, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constante da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes. Com efeito, ao menos nesse juízo de cognição sumária, não é possível afirmar em que medida o procedimento requerido pela agravada é estético ou reparador, de modo que depende da verificação quanto à efetiva necessidade de correção e regularização de funções corporais essenciais, sendo necessária, portanto, dilação probatória. Ademais, não se mostra configurada no caso vertente a urgência da medida pleiteada, em razão de a cirurgia bariátrica ter sido realizada em maio de 2019 e a situação da agravante perdurar por 12 meses. Ressalto, por fim, a inadequação do deferimento de medida de urgência para realização de cirurgia eletiva diante do atual momento de iminente colapso do sistema de saúde, em razão do aumento do número de casos da COVID-19 e a concentração de esforços dos profissionais da área de saúde para gerenciamento da atual crise. Assim, devem ser suspensos os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar e suspendo os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Publique-se. Intime-se a agravada para responder ao presente recurso no prazo legal. Após, retornem os autos conclusos. Brasília, D.F., 19 de maio de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Desembargador Esdras Neves Número do processo: 0712218-52.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA AGRAVADO: ANDRESSA SANTOS DORNELES DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da Primeira Vara Cível de Águas Claras, que, nos autos da ação cominatória cumulada com indenização por danos morais (Processo no 0705748-42.2020.8.07.0020), ajuizada por ANDRESSA SANTOS DORNELES DE OLIVEIRA, deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento de reconstrução da mama com inclusão de prótese e correção cirúrgica de assimetria mamária – código TUSS 30602262 e 30602033, incluindo o fornecimento de 1 par de próteses mamárias de poliuretano para a cirurgia mamária, diárias de internação, equipe médica e todo o material necessário ao evento cirúrgico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.500,00, limitada a R$100.000,00. Determinou, ainda, que tais cirurgias deverão ser preferencialmente realizadas pelo cirurgião plástico Dr. Victor Hugo Cordeiro, CRM/DF 24958, ou, na impossibilidade de fazê-lo, a ré deverá indicar no mínimo 3 médicos de sua rede credenciada para que a parte autora possa escolher um deles para a realização dos procedimentos necessários (ID 16080802). Em suas razões recursais (ID 16080793), a agravante sustenta, em síntese, que o procedimento de reconstrução da mama com colocação de prótese foi negado à agravada com base no artigo 10-A, da Lei no 9.656/98, por não ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Afirma que não há o perigo de dano que autorize a tutela de urgência, pois não há nos autos relatório médico atestando que o procedimento pretendido pela agravada é de caráter urgente ou de emergência. Destaca que, devido ao atual momento de reclusão social, em razão do estado de calamidade pública causado pela pandemia do Coronavirus (Covid 19), não se mostra prudente e nem adequado que a agravada seja submetida a cirurgia eletiva em clínicas ou hospitais, sob pena de gerar para ela e para a família risco de contrair a infecção pelo Coronavirus que se alastrou sobremaneira no Distrito Federal. Alega que também não restou configurada a probabilidade do direito que autorize a tutela de urgência, uma vez que a Lei no 9.656/98 não contempla a cobertura de cirurgia de reconstrução da mama com colocação de prótese, decorrente de perda de peso após a submissão a cirurgia bariátrica, mas apenas quando decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. Argumenta que para os casos de tratamento pós cirurgia bariátrica, o rol de procedimentos da ANS somente dispõe sobre a cobertura obrigatória da Dermolipectomia para pacientes que apresentam abdome em avental. Enfatiza que o procedimento pretendido pela agravada possui natureza estética, que é expressamente excluído da cobertura dos planos de saúde, nos termos do artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98, do artigo 20, § 1o, inciso II, da Resolução Normativa ANS no 428/2017, bem como do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes. Defende que há o perigo da irreversibilidade da decisão agravada, posto que a cirurgia plástica deferida é de custo elevado, estimado em R$12.000,00 de honorários da equipe multiprofissional, destacando que a agravada, que é auxiliar administrativo e se encontra sob o pálio da justiça gratuita, certamente não terá recursos financeiros para lhe ressarcir, caso não venha a obter êxito na ação originária. Requer a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada, até o pronunciamento definitivo da Turma, e, ao final, o provimento do recurso, para que a decisão seja reformada. Caso não seja esse o entendimento, requer o provimento do recurso, para que seja determinado à agravada a prestação de caução, de modo a permitir a reversibilidade da decisão recorrida. Preparo efetuado (ID 16080807). Junta documentos. Relatados, decido. Numa análise perfunctória que o momento oportuniza, VISLUMBRO os requisitos para a concessão do efeito suspensivo pleiteado pela agravante. A decisão recorrida garantiu à autora/agravada a realização de cirurgia reparadora pós-bariátrica, com os seguintes fundamentos (ID 16080802): No caso dos autos a cognição sobre os pedidos e os fundamentos da demanda precisa ser sumária porque não há tempo para fazê-lo de forma mais aprofundada, em razão da urgência. Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC, sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Compulsando os autos verifico que os fundamentos apresentados pela parte são relevantes e amparados em prova idônea, permitindo-se chegar a uma alta probabilidade de veracidade dos fatos narrados, pois a documentação acostada aos autos corrobora as alegações da autora de necessidade de realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica. Noutro giro, no entendimento do Eg. TJDFT, é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de cirurgia reparadora posterior à cirurgia bariátrica. (...) Já o provável perigo ocorre quando não se pode aguardar a demora normal do desenvolvimento da marcha processual. No caso em apreço o quesito está presente porque a negativa injustificada de cobertura do procedimento cirúrgico da autora pode causar danos de difícil reparação, com o agravamento do seu quadro de saúde. Por fim, em atenção ao § 3o do artigo 300 do NCPC, o pressuposto do perigo de irreversibilidade pode ser excepcionado quando houver "irreversibilidade recíproca", devendo o juiz tutelar o mais relevante. (...) Ante o exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a requerida autorize e custeie o procedimento de reconstrução da mama com inclusão de prótese e correção cirurgia de assimetria mamaria – código TUSS 30602262 e 30602033, incluindo o fornecimento de 1 par de próteses mamárias de poliuretano para a cirurgia mamária, diárias de internação, equipe médica e todo o material necessário ao evento cirúrgico, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária fixada por este juízo, no valor de R$ 1.500,00 (hum mil e quinhentos reais), limitada a R$ 100.000,00 (cem mil reais). Ainda, tais cirurgias deverão ser preferencialmente realizadas através do cirurgião plástico Dr. Victor Hugo Cordeiro, CRM/DF 24958, ou, na impossibilidade de fazê-lo, a ré deverá indicar no mínimo 3 (três) médicos de sua rede credenciada para a Autora escolher um deles para realizar todos os procedimentos necessários. Verifica-se que a agravada é beneficiária do plano de saúde coletivo por adesão firmado com a agravante (ID 62663782 dos autos originários). A autora/agravada foi submetida a cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade, em maio de 2019 (ID 16080793 – pág. 8), e, de acordo com relatório médico de ID 16081763, obteve boa evolução com perda de peso adequada e estabilidade, sendo encaminhada para especialista cirurgião plástico, pelos seguintes fundamentos: Paciente operada por obesidade – CID 66.8/Z54, obteve boa evolução com perda de peso adequada e estabilidade. Devido à grande perda de peso, paciente com muito excesso de pele, flacidez e umidade em mama, que vem causando feridas com infecção e causando dor em coluna lombar (hérnia de disco), sendo necessário uso de antibioticoterapia com frequência. Encaminho para reparação pós bariátrica que se faz necessário. O médico cirurgião plástico, por sua vez, solicitou a realização de procedimento de reparo para reconstrução de mama com prótese e simetrização mamária, após cirurgia bariátrica, nos termos do relatório de ID 16081761: Paciente pós bariátrica apresentando quadro de dermoredundancia grave em região mamária bilateral com perda de volume após a bariátrica, apresentando também dermatofitoses de repetição em região de sulco mamário. Solicito para reparo 30602262 X 02 Reconstrução de mama com prótese 30602033 X 02 Simetrização mamária Prótese mamária redonda perfil super alto 320 ml 02 unidades Poliuretano Observa-se que a agravada perdeu aproximadamente 41 quilos de peso (ID 16081760 – pág. 3), o que ocasionou acúmulo de pele, em especial, ptose mamária, típico de pacientes pós-bariátricos (ID 16081760 - pág. 5). Por outro lado, a agravante negou a cobertura dos procedimentos solicitados, com os seguintes fundamentos (ID 62664999 dos autos originários): Informamos que solicitação 1154330009 para os procedimentos acima citados como os demais procedimentos de reconstrução e de mamoplastia só tem cobertura contratual para casos de tumor ou trauma, portanto o procedimento solicitado não tem cobertura conforme exames e indicação apresentada: “Paciente pós bariátrica, apresentando quadro de dermoredundância grave em região mamária bilateral com perda de volume após a bariátrica. Apresentando também dermatofitoses de repetição em região de sulco mamário”. Motivo Negativa: Procedimento não consta no Rol de cobertura da ANS para indicações apresentadas, portanto negativa contratual. Enfatizamos que as modalidades de plásticas mamárias associadas ou não ao uso de próteses e/ou expansores contidas no referido Rol terão sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde sob a égide da Lei 9.656/1998, quando indicados pelo médico assistente para beneficiários com diagnósticos de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral (quando a sua retirada mesmo em caráter negativo mutila a mama). Em suma, a agravante sustenta que o procedimento pretendido pela agravada, de caráter estético, não tem previsão de cobertura obrigatória na Lei no 9.656/98, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde constante da Resolução Normativa no 428/2017 da ANS, e no contrato de plano de saúde firmado entre as partes. Com efeito, ao menos nesse juízo de cognição sumária, não é possível afirmar em que medida o procedimento requerido pela agravada é estético ou reparador, de modo que depende da verificação quanto à efetiva necessidade de correção e regularização de funções corporais essenciais, sendo necessária, portanto, dilação probatória. Ademais, não se mostra configurada no caso vertente a urgência da medida pleiteada, em razão de a cirurgia bariátrica ter sido realizada em maio de 2019 e a situação da agravante perdurar por 12 meses. Ressalto, por fim, a inadequação do deferimento de medida de urgência para realização de cirurgia eletiva diante do atual momento de iminente colapso do sistema de saúde, em razão do aumento do número de casos da COVID-19 e a concentração de esforços dos profissionais da área de saúde para gerenciamento da atual crise. Assim, devem ser suspensos os efeitos da decisão agravada, até o julgamento do mérito do presente recurso. Ante o exposto, DEFIRO o pedido liminar e suspendo os efeitos da decisão agravada até o julgamento de mérito do presente recurso. Comunique-se ao Juízo de origem. Dispenso as informações. Publique-se. Intime-se a agravada para responder ao presente recurso no prazo legal. Após, retornem os autos conclusos. Brasília, D.F., 19 de maio de 2020 Desembargador ESDRAS NEVES Relator