Tribunal: TJDFT
Processo: 0720751-97.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-07-15

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0720751-97.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEYSA COELHO LOBO DE CARVALHO AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEYSA COELHO LOBO DE CARVALHO contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI: Trata-se de ação de conhecimento sob o procedimento comum. Pretende a parte autora a concessão de antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida a arcar com as despesas relacionadas a cirurgia bariátrica, que foi negada, sob o fundamento de não preencher os requisitos da ANS. Diante do quadro apresentado evidencio que não há como ser acolhido o pedido de concessão da tutela de urgência, eis que não estão presentes todos requisitos previstos no artigo 300 do CPC. Com efeito, os documentos juntados aos autos não deixam margem a dúvida de que a autora não atende às diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a realização de cirurgia bariátrica, pois possui índice de massa corpórea (IMC) inferior a 35 Kg/m2 (30.8 KG/M2 – ID n. 66529756). Portanto, não evidencio que a negativa do plano de saúde seja ilegal, nesta oportunidade. O quadro de saúde da autora, no que pertine as comorbidades noticiadas, precisa ser melhor analisado, motivo pelo qual a instrução probatória é medida necessária. Portanto, não é possível o acolhimento da tutela de urgência. Por estas razões, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA apresentado. Deixo de designar a audiência de conciliação ou mediação, estabelecida no artigo 334 do CPC/15, tendo em vista os demais princípios fundamentais que regem o direito processual civil moderno, tais como razoabilidade e celeridade na prestação jurisdicional. Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não acarretará prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Ademais, é cediço que a autocomposição, nos casos em apreço, é bastante improvável. Assim, deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se para contestar em 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação (art. 231, I, do CPC), sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial. I. A Agravante sustenta que é portadora de obesidade mórbida com diversas comorbidades associadas e que, devido aos graves riscos à sua saúde, os médicos prescreveram com premência a cirurgia de “gastroplastia”. Ressalta que o procedimento é coberto pelo plano de saúde e que a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para a sua autorização. Acrescenta a existência de risco de lesão grave e de difícil reparação em virtude do agravamento da obesidade. Requer a antecipação da tutela recursal “no sentido de autorizar a GASTROPLASTIA pleiteada, tudo conforme o relatório médico em anexo”. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 17500491). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravante estar compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Agravada fundamentou a negativa de cobertura na falta de atendimento aos requisitos estabelecidos na respectiva Diretriz de Utilização – DUT (IMC menor que 35 Kg/m2). As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva É o que se divisa na espécie: o último laudo médico emitido concluiu, em função da situação pessoal da Agravante, pela necessidade e adequação da “Gastroplastia por videolaparoscopia”, in verbis: Solicito autorização para internação e cirurgia da paciente Geysa Coelho Lobo De Carvalho, para tratamento da obesidade mórbida. CID E 66.8 Peso máximo = 85 Kg altura = 1,66 IMC: 30,8kg/m2 Peso atual: 85 kg. A paciente é portadora de obesidade há 15 anos e há 02 anos a obesidade tornou–se ainda mais grave a despeito de vários tratamentos realizados. A Paciente apresenta como comorbidades (Doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): Apneia do sono grave, ansiedade, dispneia aos esforços, dislipidemia, esofagite de refluxo, esteatose hepática e resistência a insulina. A paciente tem antecedentes familiares de diabetes tipo 2, e já fez inúmeras tentativas de tratamento para a obesidade com sucessivos fracassos terapêuticos, que vieram acompanhados de muita frustração. A paciente não é portadora de endocrinopatias causadoras da obesidade, não é portadora de transtornos mentais ou condições clínicas que contra – indiquem uma cirurgia de grande porte. A obesidade da paciente, pelas características apresentadas, é de extrema gravidade implicando em alto risco de doenças cardiovasculares. Cirurgia: Gastroplastia redutora com bypass gástrico em “Y de Roux” por vídeolaparoscopia (Gastroplastia para obesidade mórbida). Códigos da Cirurgia: 1) 31.00.23.90 Gastroplastia por videolaparoscopia Material: Kit Bariátrico 01 – GRAMPEADOR LAPAROSCÓPICO I GIA 01 - SISTEMA DE DISSECÇÃO ULTRASSÔNICO SEM FIO - SONICISION - REF. SCD396 01 - CARGA ROXA DE 60mm REF. EGIA60AMT 04 - CARGAS ROXA DE 45MM REF. EGIA45AMT 02 - CARGAS BEGE 45MM TRISTAPLE -REF. EGIA45AVM 02 - TROCARTE VERSAPORT BLADALESS 5/12MM - REF. NB12STF HOSPITAL: HOSPITAL SANTA LUZIA DATA DA INTERNAÇÃO: 12/07/2020 Os honorários médicos da equipe cirúrgica serão pagos ao Hospital Santa Luzia, que repassará o pagamento ao médico solicitante. Vê-se que a Agravante padece de obesidade há 15 (quinze) anos, que os tratamentos convencionais não se mostraram eficientes e que seu quadro de saúde se agrava permanentemente. E, o que é especialmente relevante: a obesidade “é de extrema gravidade implicando em alto risco de doenças cardiovasculares”. Nesse contexto, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque a cirurgia prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela ade urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize o procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. À Agravada, para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 07 de julho de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0720751-97.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: GEYSA COELHO LOBO DE CARVALHO AGRAVADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por GEYSA COELHO LOBO DE CARVALHO contra a seguinte decisão proferida na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI: Trata-se de ação de conhecimento sob o procedimento comum. Pretende a parte autora a concessão de antecipação dos efeitos da tutela para que a ré seja compelida a arcar com as despesas relacionadas a cirurgia bariátrica, que foi negada, sob o fundamento de não preencher os requisitos da ANS. Diante do quadro apresentado evidencio que não há como ser acolhido o pedido de concessão da tutela de urgência, eis que não estão presentes todos requisitos previstos no artigo 300 do CPC. Com efeito, os documentos juntados aos autos não deixam margem a dúvida de que a autora não atende às diretrizes estabelecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a realização de cirurgia bariátrica, pois possui índice de massa corpórea (IMC) inferior a 35 Kg/m2 (30.8 KG/M2 – ID n. 66529756). Portanto, não evidencio que a negativa do plano de saúde seja ilegal, nesta oportunidade. O quadro de saúde da autora, no que pertine as comorbidades noticiadas, precisa ser melhor analisado, motivo pelo qual a instrução probatória é medida necessária. Portanto, não é possível o acolhimento da tutela de urgência. Por estas razões, INDEFIRO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA apresentado. Deixo de designar a audiência de conciliação ou mediação, estabelecida no artigo 334 do CPC/15, tendo em vista os demais princípios fundamentais que regem o direito processual civil moderno, tais como razoabilidade e celeridade na prestação jurisdicional. Além disso, é possível determinar a realização do ato a qualquer momento do procedimento (CPC, 139, V), sem prejuízo de as partes recorrerem a qualquer forma de solução alternativa extrajudicial de conflitos. Assim, a postergação da conciliação ou da mediação não acarretará nulidade, já que não acarretará prejuízo para as partes (CPC, 282, § 1° e 283, parágrafo único). Ademais, é cediço que a autocomposição, nos casos em apreço, é bastante improvável. Assim, deixo de designar a audiência neste momento, sem prejuízo de fazê-lo oportunamente, se o caso dos autos mostrar que será adequada para abreviar o acesso das partes à melhor solução da lide. Cite-se para contestar em 15 (quinze) dias, a contar da juntada aos autos do comprovante de citação (art. 231, I, do CPC), sob pena de revelia (perda do prazo para apresentar defesa) e de serem considerados verdadeiros os fatos descritos no pedido inicial. I. A Agravante sustenta que é portadora de obesidade mórbida com diversas comorbidades associadas e que, devido aos graves riscos à sua saúde, os médicos prescreveram com premência a cirurgia de “gastroplastia”. Ressalta que o procedimento é coberto pelo plano de saúde e que a diretriz da ANS não pode ser tida como condição essencial para a sua autorização. Acrescenta a existência de risco de lesão grave e de difícil reparação em virtude do agravamento da obesidade. Requer a antecipação da tutela recursal “no sentido de autorizar a GASTROPLASTIA pleiteada, tudo conforme o relatório médico em anexo”. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 17500491). É o relatório. Decido. A despeito de a doença da Agravante estar compreendida no contrato e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a Agravada fundamentou a negativa de cobertura na falta de atendimento aos requisitos estabelecidos na respectiva Diretriz de Utilização – DUT (IMC menor que 35 Kg/m2). As Diretrizes de Utilização – DUTs são instituídas a partir de referenciais científicos, porém é preciso não perder de vista que são voltadas, primordialmente, a assegurar os melhores ganhos e resultados clínicos para os pacientes. Logo, não podem ser consideradas parâmetros inflexíveis quando o caso concreto contém particularidades que recomendam o procedimento prescrito, ainda que não se enquadre exatamente à DUT respectiva É o que se divisa na espécie: o último laudo médico emitido concluiu, em função da situação pessoal da Agravante, pela necessidade e adequação da “Gastroplastia por videolaparoscopia”, in verbis: Solicito autorização para internação e cirurgia da paciente Geysa Coelho Lobo De Carvalho, para tratamento da obesidade mórbida. CID E 66.8 Peso máximo = 85 Kg altura = 1,66 IMC: 30,8kg/m2 Peso atual: 85 kg. A paciente é portadora de obesidade há 15 anos e há 02 anos a obesidade tornou–se ainda mais grave a despeito de vários tratamentos realizados. A Paciente apresenta como comorbidades (Doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a obesidade é tratada de modo eficaz): Apneia do sono grave, ansiedade, dispneia aos esforços, dislipidemia, esofagite de refluxo, esteatose hepática e resistência a insulina. A paciente tem antecedentes familiares de diabetes tipo 2, e já fez inúmeras tentativas de tratamento para a obesidade com sucessivos fracassos terapêuticos, que vieram acompanhados de muita frustração. A paciente não é portadora de endocrinopatias causadoras da obesidade, não é portadora de transtornos mentais ou condições clínicas que contra – indiquem uma cirurgia de grande porte. A obesidade da paciente, pelas características apresentadas, é de extrema gravidade implicando em alto risco de doenças cardiovasculares. Cirurgia: Gastroplastia redutora com bypass gástrico em “Y de Roux” por vídeolaparoscopia (Gastroplastia para obesidade mórbida). Códigos da Cirurgia: 1) 31.00.23.90 Gastroplastia por videolaparoscopia Material: Kit Bariátrico 01 – GRAMPEADOR LAPAROSCÓPICO I GIA 01 - SISTEMA DE DISSECÇÃO ULTRASSÔNICO SEM FIO - SONICISION - REF. SCD396 01 - CARGA ROXA DE 60mm REF. EGIA60AMT 04 - CARGAS ROXA DE 45MM REF. EGIA45AMT 02 - CARGAS BEGE 45MM TRISTAPLE -REF. EGIA45AVM 02 - TROCARTE VERSAPORT BLADALESS 5/12MM - REF. NB12STF HOSPITAL: HOSPITAL SANTA LUZIA DATA DA INTERNAÇÃO: 12/07/2020 Os honorários médicos da equipe cirúrgica serão pagos ao Hospital Santa Luzia, que repassará o pagamento ao médico solicitante. Vê-se que a Agravante padece de obesidade há 15 (quinze) anos, que os tratamentos convencionais não se mostraram eficientes e que seu quadro de saúde se agrava permanentemente. E, o que é especialmente relevante: a obesidade “é de extrema gravidade implicando em alto risco de doenças cardiovasculares”. Nesse contexto, as exigências da DUT devem ser relativizadas, exatamente porque a cirurgia prescrita tem o condão de proporcionar o ganho terapêutico que ela objetiva assegurar. Conclui-se, assim, pela probabilidade do direito da Recorrente e pelo risco de dano proveniente da recusa da cobertura, requisitos que autorizam a tutela ade urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Isto posto, defiro a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize o procedimento cirúrgico prescrito, sob pena de pagamento de multa diária de R$ 1.000,00. Intime-se para cumprimento. Dê-se ciência ao ilustrado Juízo de origem. À Agravada, para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 07 de julho de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator