Tribunal: TJDFT
Processo: 0702529-81.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-17

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0702529-81.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: P. V. Z. REPRESENTANTE: CAMILA VIEIRA SANTOS ZAGO D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por PEDRO VIEIRA ZAGO, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: PEDRO VIEIRA ZAGO ajuizou, em 23/12/2019, ação de conhecimento, pelo procedimento comum, com requerimento de tutela de urgência, em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, partes qualificadas. Relata que a parte autora, nascida em 10/4/2019, é usuária de plano de saúde com a ré. Explica que a criança foi diagnosticada com “braquicefalia” e “plagiocefalia posicionais”. Conforme narrado na inicial, essa condição médica decorre de uma imperfeição craniana causada pelo apoio excessivo de uma determinada região da cabeça dos bebês, gerando uma assimetria craniana caracterizada por uma desproporção ou achatamento em uma ou mais regiões da circunferência craniana. Narra que esta condição, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, como desalinhamento da arcada dentária inferior que gere oclusão dentária, dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) e mastigação, perda do campo visual secundário ao desalinhamento da órbita, entre outros desdobramentos. Segundo expõe, o médico assistente indicou tratamento ortótico, que além de mais barato e seguro, substitui prováveis neurocirurgias correcionais. Consigna que esse tipo de tratamento indicado pelo médico só é fornecido por uma clínica determinada, a “Clínica Heads”. Pontua, ainda, que quanto mais rápido for realizado o tratamento, maior a eficiência, pelo que o tratamento é indicado para começar entre os três e seis meses de idade. Argumenta, contudo, que o réu recusou-se a cobrir o procedimento, cujo orçamento gira em torno de R$ 14.900,00, sob alegação de que ele não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Requer, liminarmente, que a ré seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento da parte autora relativo ao pedido médico formulado, em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais), sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). É o relatório. Decido. Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É sabido que os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual. No caso, os documentos apresentados indicam a necessidade do tratamento requerido pelo médico, Luiz Márcio Marinho, CRM/DF n. 17.274 (ID 52856255), sendo evidente que o autor se encontra no melhor momento para iniciar o uso da órtese, que deve ser realizado, pelo que consta: “no menor prazo possível”, pois “após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”. Vale destacar que o relatório médico já destacou o valor total do procedimento (ID 52856255 - Pág. 3). A negativa da ré (ID 52856292), fundamentada no sentido que o procedimento não é obrigatório no rol de procedimentos da ANS não encontra respaldo, em juízo de cognição sumária, uma vez que supramencionado rol não apresenta caráter exaustivo, sendo apenas uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Havendo indicação médica da órtese craniana, a negativa de cobertura da operadora do Plano de Saúde ao tratamento indicado pelo médico mostra-se, a princípio, abusiva, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente indicar o tipo de procedimento ou tratamento que se mostrar necessário, não podendo o plano de saúde imiscuir-se nessas questões, sob pena de completo desvirtuamento da ordem natural das coisas e comprometimento da finalidade social do contrato de plano de saúde. Pelos documentos trazidos com a inicial, portanto, ficou comprovada a necessidade do tratamento. O perigo de dano também foi demonstrado na espécie, pois, conforme frisou o médico responsável pelo laudo (ID 52856255 - Pág. 2), o início tardio do procedimento ocasionará certamente necessidade de correção através de tratamento neurocirúrgico, mais custoso, do ponto de vista econômico, e com maiores riscos para a saúde do infante. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela ré serem convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a ré AUTORIZE e CUSTEIE o tratamento do autor com uso de órtese craniana sob medida e sessões de acompanhamento para ajustes com fisioterapia, nos termos do pedido médico e relatório anexo de ID 52856255, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), desde já limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), além de eventual responsabilização cível e criminal cabíveis. A Agravante sustenta que o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Salienta que não há indicação de urgência ou emergência nos laudos médicos juntados pelo Recorrido. Acrescenta que o prazo para cumprimento da medida e o valor da multa diária são desproporcionais. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada para reconhecer a regularidade da negativa de cobertura. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 14113086). É o relatório. Decido. De acordo com o relatório médico de fls. 47/52 ID 14113075, o Agravado foi diagnosticado com “Braquicefalia e plagiocefalia posicionais (...) condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitiva, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão de mastigação, perda de campo visual secundária diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica”. Se a doença está compreendida na cobertura do plano de saúde, em princípio não pode prevalecer exclusão ou restrição ao tratamento médico prescrito, ainda que eventualmente calcada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, 3a T., rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 12/12/2019). O prazo para cumprimento da obrigação e a multa cominada guardam correlação com a urgência da situação. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição sumária, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de fevereiro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0702529-81.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A AGRAVADO: P. V. Z. REPRESENTANTE: CAMILA VIEIRA SANTOS ZAGO D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra a decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA ajuizada por PEDRO VIEIRA ZAGO, deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: PEDRO VIEIRA ZAGO ajuizou, em 23/12/2019, ação de conhecimento, pelo procedimento comum, com requerimento de tutela de urgência, em desfavor de UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A, partes qualificadas. Relata que a parte autora, nascida em 10/4/2019, é usuária de plano de saúde com a ré. Explica que a criança foi diagnosticada com “braquicefalia” e “plagiocefalia posicionais”. Conforme narrado na inicial, essa condição médica decorre de uma imperfeição craniana causada pelo apoio excessivo de uma determinada região da cabeça dos bebês, gerando uma assimetria craniana caracterizada por uma desproporção ou achatamento em uma ou mais regiões da circunferência craniana. Narra que esta condição, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas, como desalinhamento da arcada dentária inferior que gere oclusão dentária, dor na articulação têmporo-mandibular (ATM) e mastigação, perda do campo visual secundário ao desalinhamento da órbita, entre outros desdobramentos. Segundo expõe, o médico assistente indicou tratamento ortótico, que além de mais barato e seguro, substitui prováveis neurocirurgias correcionais. Consigna que esse tipo de tratamento indicado pelo médico só é fornecido por uma clínica determinada, a “Clínica Heads”. Pontua, ainda, que quanto mais rápido for realizado o tratamento, maior a eficiência, pelo que o tratamento é indicado para começar entre os três e seis meses de idade. Argumenta, contudo, que o réu recusou-se a cobrir o procedimento, cujo orçamento gira em torno de R$ 14.900,00, sob alegação de que ele não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Requer, liminarmente, que a ré seja compelida a autorizar imediatamente o tratamento da parte autora relativo ao pedido médico formulado, em especial, mediante o pagamento total do tratamento com órtese craniana no valor de R$ 14.900,00 (quatorze mil e novecentos reais), sob pena de multa diária por descumprimento, em valor total de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). É o relatório. Decido. Segundo o art. 300 do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. É sabido que os contratos de plano de saúde encerram uma relação jurídica de natureza consumerista, aplicando-se, assim, as normas do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual as cláusulas do contrato devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual. No caso, os documentos apresentados indicam a necessidade do tratamento requerido pelo médico, Luiz Márcio Marinho, CRM/DF n. 17.274 (ID 52856255), sendo evidente que o autor se encontra no melhor momento para iniciar o uso da órtese, que deve ser realizado, pelo que consta: “no menor prazo possível”, pois “após esse período a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade e custos muito maiores”. Vale destacar que o relatório médico já destacou o valor total do procedimento (ID 52856255 - Pág. 3). A negativa da ré (ID 52856292), fundamentada no sentido que o procedimento não é obrigatório no rol de procedimentos da ANS não encontra respaldo, em juízo de cognição sumária, uma vez que supramencionado rol não apresenta caráter exaustivo, sendo apenas uma garantia mínima ao usuário dos serviços. Havendo indicação médica da órtese craniana, a negativa de cobertura da operadora do Plano de Saúde ao tratamento indicado pelo médico mostra-se, a princípio, abusiva, pois cabe ao profissional da medicina que assiste o paciente indicar o tipo de procedimento ou tratamento que se mostrar necessário, não podendo o plano de saúde imiscuir-se nessas questões, sob pena de completo desvirtuamento da ordem natural das coisas e comprometimento da finalidade social do contrato de plano de saúde. Pelos documentos trazidos com a inicial, portanto, ficou comprovada a necessidade do tratamento. O perigo de dano também foi demonstrado na espécie, pois, conforme frisou o médico responsável pelo laudo (ID 52856255 - Pág. 2), o início tardio do procedimento ocasionará certamente necessidade de correção através de tratamento neurocirúrgico, mais custoso, do ponto de vista econômico, e com maiores riscos para a saúde do infante. Assim, verificados os requisitos, o pleito antecipatório deverá ser acolhido. Ressalte-se que a medida não tem caráter irreversível, nos termos do art. 300, § 3o, do CPC, pois ocorrendo eventual julgamento final de improcedência dos pedidos autorais poderão os custos arcados pela ré serem convertidos em perdas e danos. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para DETERMINAR que a ré AUTORIZE e CUSTEIE o tratamento do autor com uso de órtese craniana sob medida e sessões de acompanhamento para ajustes com fisioterapia, nos termos do pedido médico e relatório anexo de ID 52856255, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais), desde já limitada a R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), além de eventual responsabilização cível e criminal cabíveis. A Agravante sustenta que o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico não possuem cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Salienta que não há indicação de urgência ou emergência nos laudos médicos juntados pelo Recorrido. Acrescenta que o prazo para cumprimento da medida e o valor da multa diária são desproporcionais. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada para reconhecer a regularidade da negativa de cobertura. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 14113086). É o relatório. Decido. De acordo com o relatório médico de fls. 47/52 ID 14113075, o Agravado foi diagnosticado com “Braquicefalia e plagiocefalia posicionais (...) condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitiva, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão de mastigação, perda de campo visual secundária diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica”. Se a doença está compreendida na cobertura do plano de saúde, em princípio não pode prevalecer exclusão ou restrição ao tratamento médico prescrito, ainda que eventualmente calcada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Conforme decidiu o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1.553.980/MS, 3a T., rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 12/12/2019). O prazo para cumprimento da obrigação e a multa cominada guardam correlação com a urgência da situação. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição sumária, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 12 de fevereiro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator