Tribunal: TJDFT
Processo: 0701756-36.2020.8.07.0000
Órgão julgador: FÁTIMA RAFAEL
Órgão colegiado: 3a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Júlio César Santos contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 14a Vara Cível da Circunscrição Especial Judiciária de Brasília que, nos autos da Ação Cominatória no 0700606-17.2020.8.07.0001, deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de tutela de urgência formulado por Julio Cesar Santos em face de Saúde SIM Ltda, pretendendo a condenação da ré a arcar com os custos da internação hospitalar no curso do prazo de carência. Decido. A lei 9.656/98, em seu art. 35-C, I, de fato estipula que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. O relatório médico juntado no ID 53368696 - Pág. 3 demonstra a possibilidade de risco imediato à saúde do paciente. O parágrafo único do art. 35-C preceitua ainda que “a ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35”. Vislumbra-se que houve, por parte do legislador, a intenção de restringir a responsabilidade da operadora de plano de saúde quando dos atendimentos fora do período de carência, ainda que em situação de urgência/emergência. Para tanto, deixou a competência para a agência reguladora. É o fenômeno da deslegalização. Não há inconstitucionalidade na delegação da competência, que justifica a existência das agências reguladoras e permite que as questões técnicas sejam apreciadas com a celeridade e suporte técnico que não detém o Poder Legislativo. Diante deste cenário que foi editada a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU no 13 de 3 de novembro de 1998, que, em seu art. 1o, preceitua que “a cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D (leia-se: art. 35-C) , da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito”. Já o art. 3o, §1o, da Resolução determina que “no plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação”. É de ressaltar que, no segmento ambulatorial, apenas as 12 (doze) primeiras horas do atendimento médico é que estão acobertadas, ressalvada a cobertura para internação. Convém esclarecer que a Constituição da República, em seu art. 196, destacou que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem (...) ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". O Constituinte, porém, foi mais além e não limitou a prestação de serviços de saúde ao Estado, facultando aos particulares atuarem de forma complementar e suplementar à atividade estatal. A forma de assistência complementar que está destinada à iniciativa privada no sistema público de saúde ocorre quando o prestador de serviços de saúde atua por meio das diretrizes do SUS, mediante contrato de direito público ou convênio, dando-se preferência às entidades filantrópicas ou sem fins lucrativos. Assim, a assistência complementar é parte da obrigação do SUS. (...) Por outro lado, a assistência suplementar atua sem qualquer vínculo (ela é extraordinária) direto com o SUS, por meio de consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais particulares, ou de planos e seguros privados de saúde. Portanto, a atuação da iniciativa privada no âmbito da saúde se dá de forma suplementar à rede pública quando seu acesso é garantido apenas àqueles que tiverem condições financeiras de contratar seus serviços, sendo as contraprestações sanitárias delimitadas por meio de um contrato privado, bilateral e de adesão, estabelecido entre o agente econômico e o particular interessado na contratação de seus serviços. (OLIVEIRA, Solange de. O direito à saúde na Constituição brasileira: complexidades de uma relação público-privada no SUS. Dissertação (Mestrado em Direito) - Programa de Estudos Pós-Graduados em Direito, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2017. Depreende-se do exposto acima que os planos de saúde não estão compreendidos no conceito de saúde complementar, mas como suplementar, e isso significa que as operadoras não estão vinculadas às diretrizes do Sistema Único de Saúde (universalidade e integralidade), mas fornecem atendimento segundo os riscos assumidos em contrato. Assim, a limitação da assistência às 12 horas do atendimento encontra amparo não apenas em contrato, mas também na regulamentação vigente. Desta feita, não se pode imputar por abusiva uma cláusula que repete o dispositivo normativo aplicável. É de se destacar, ainda, que o parágrafo único do art. 2o da Resolução CONSU no 13/98 disciplina que “quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora” (destaquei). Contudo, a limitação ao tratamento apenas pode ocorrer depois de afastado o risco à vida do paciente, como se infere da leitura do art. 1o da referida norma: (...) atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí.(...). Diante desse cenário, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, enquanto pendente o risco à vida do autor, sob pena de multa diária à razão de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Albert Sabin.” Alega, em síntese, que ajuizou Ação Cominatória com o fim de compelir a Ré a autorizar sua internação em hospital conveniado. Narra que foi levado ao hospital pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com vômito escurecido, hipotensão e vertigem, ocasião em foi solicitada sua internação em caráter de urgência. Assevera que o plano de saúde negou a internação, sob a alegação de que não havia transcorrido o prazo de carência contratual. Sustenta que requereu fosse reconhecida a ilicitude da negativa e que a Agravada fosse condenada a pagar a internação do Agravante em unidade de terapia intensiva, bem como de todos os procedimentos necessários. Discorre que, embora o d. Magistrado plantonista tenha autorizado sua internação na unidade de terapia intensiva - UTI, determinou que fosse restrita à situação de grave risco de vida. Argumenta que o artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 é claro quanto à obrigatoriedade de atendimento enquanto houver risco imediato de morte ou, ainda, quando houver risco de o paciente sofrer lesões irreparáveis. Salienta que a lei não estabelece qualquer condição ou limitação aplicável ao caso de atendimento de emergência/urgência, não sendo juridicamente razoável a restrição ao período de 12 horas de internação. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal para que seja determinado à Agravada que custeie integralmente a internação e os tratamentos necessários enquanto houver risco de morte e/ou de lesão irreparável. Sem preparo, tendo em vista o deferimento do pedido de gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Assim, deve haver plausibilidade do direito alegado, bem como perigo de dano grave e de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No caso em exame, pretende o Agravante a antecipação da tutela recursal para que seja determinado à Agravada que custeie integralmente a internação e os tratamentos necessários enquanto houver risco de morte e/ou de lesão irreparável. Em juízo de cognição sumária, encontro presentes os requisitos necessários à pretendida suspensão, especialmente a probabilidade do direito alegado. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internações hospitalares, incluindo os serviços de diagnose e terapia, não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98). Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, a emergência é caracterizada pelo risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Segundo entendimento do STJ, consolidado por meio da Súmula 597, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". No caso dos autos, verifica-se que os documentos que compõem o acervo probatório indicam a necessidade urgente de internação do Agravante e consequente tratamento médico, tendo em vista o risco de agravamento da doença. Assim, num exame superficial dos fatos, próprio do juízo de cognição sumária, tenho por configurada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula enquanto houver risco de vida ou de lesões irreparáveis. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na petição inicial, em definitivo, a Agravada poderá cobrar do Agravante os valores gastos no tratamento. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar à Agravada que custeie integralmente a internação e os tratamentos necessários enquanto houver risco de morte e/ou de lesão irreparável. Dispenso informações. Intime-se a Agravada por publicação no DJe, para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Publique-se e intimem-se.

Inteiro teor:
Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Júlio César Santos contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 14a Vara Cível da Circunscrição Especial Judiciária de Brasília que, nos autos da Ação Cominatória no 0700606-17.2020.8.07.0001, deferiu, em parte, o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Trata-se de pedido de tutela de urgência formulado por Julio Cesar Santos em face de Saúde SIM Ltda, pretendendo a condenação da ré a arcar com os custos da internação hospitalar no curso do prazo de carência. Decido. A lei 9.656/98, em seu art. 35-C, I, de fato estipula que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”. O relatório médico juntado no ID 53368696 - Pág. 3 demonstra a possibilidade de risco imediato à saúde do paciente. O parágrafo único do art. 35-C preceitua ainda que “a ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35”. Vislumbra-se que houve, por parte do legislador, a intenção de restringir a responsabilidade da operadora de plano de saúde quando dos atendimentos fora do período de carência, ainda que em situação de urgência/emergência. Para tanto, deixou a competência para a agência reguladora. É o fenômeno da deslegalização. Não há inconstitucionalidade na delegação da competência, que justifica a existência das agências reguladoras e permite que as questões técnicas sejam apreciadas com a celeridade e suporte técnico que não detém o Poder Legislativo. Diante deste cenário que foi editada a Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU no 13 de 3 de novembro de 1998, que, em seu art. 1o, preceitua que “a cobertura dos procedimentos de emergência e urgência de que trata o art.35D (leia-se: art. 35-C) , da Lei no 9.656/98, que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, incluindo os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional, deverá reger-se pela garantia da atenção e atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí, de acordo com a segmentação de cobertura a qual o contrato esteja adscrito”. Já o art. 3o, §1o, da Resolução determina que “no plano ou seguro do segmento hospitalar, quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, este deverá abranger cobertura igualmente àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação”. É de ressaltar que, no segmento ambulatorial, apenas as 12 (doze) primeiras horas do atendimento médico é que estão acobertadas, ressalvada a cobertura para internação. Convém esclarecer que a Constituição da República, em seu art. 196, destacou que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem (...) ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação". O Constituinte, porém, foi mais além e não limitou a prestação de serviços de saúde ao Estado, facultando aos particulares atuarem de forma complementar e suplementar à atividade estatal. A forma de assistência complementar que está destinada à iniciativa privada no sistema público de saúde ocorre quando o prestador de serviços de saúde atua por meio das diretrizes do SUS, mediante contrato de direito público ou convênio, dando-se preferência às entidades filantrópicas ou sem fins lucrativos. Assim, a assistência complementar é parte da obrigação do SUS. (...) Por outro lado, a assistência suplementar atua sem qualquer vínculo (ela é extraordinária) direto com o SUS, por meio de consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais particulares, ou de planos e seguros privados de saúde. Portanto, a atuação da iniciativa privada no âmbito da saúde se dá de forma suplementar à rede pública quando seu acesso é garantido apenas àqueles que tiverem condições financeiras de contratar seus serviços, sendo as contraprestações sanitárias delimitadas por meio de um contrato privado, bilateral e de adesão, estabelecido entre o agente econômico e o particular interessado na contratação de seus serviços. (OLIVEIRA, Solange de. O direito à saúde na Constituição brasileira: complexidades de uma relação público-privada no SUS. Dissertação (Mestrado em Direito) - Programa de Estudos Pós-Graduados em Direito, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo, 2017. Depreende-se do exposto acima que os planos de saúde não estão compreendidos no conceito de saúde complementar, mas como suplementar, e isso significa que as operadoras não estão vinculadas às diretrizes do Sistema Único de Saúde (universalidade e integralidade), mas fornecem atendimento segundo os riscos assumidos em contrato. Assim, a limitação da assistência às 12 horas do atendimento encontra amparo não apenas em contrato, mas também na regulamentação vigente. Desta feita, não se pode imputar por abusiva uma cláusula que repete o dispositivo normativo aplicável. É de se destacar, ainda, que o parágrafo único do art. 2o da Resolução CONSU no 13/98 disciplina que “quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora” (destaquei). Contudo, a limitação ao tratamento apenas pode ocorrer depois de afastado o risco à vida do paciente, como se infere da leitura do art. 1o da referida norma: (...) atuação no sentido da preservação da vida, órgãos e funções, variando, a partir daí.(...). Diante desse cenário, DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a Ré autorize a internação do autor em UTI, a realização dos tratamentos, exames, materiais e medicamentos necessários, conforme prescrição médica, enquanto pendente o risco à vida do autor, sob pena de multa diária à razão de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) que incidirá até o cumprimento da decisão judicial, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica da paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. ATRIBUO À PRESENTE DECISÃO FORÇA DE MANDADO. Após, remetam-se os autos ao juízo competente. Intimem-se. Notifique-se o Hospital Albert Sabin.” Alega, em síntese, que ajuizou Ação Cominatória com o fim de compelir a Ré a autorizar sua internação em hospital conveniado. Narra que foi levado ao hospital pelo Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) com vômito escurecido, hipotensão e vertigem, ocasião em foi solicitada sua internação em caráter de urgência. Assevera que o plano de saúde negou a internação, sob a alegação de que não havia transcorrido o prazo de carência contratual. Sustenta que requereu fosse reconhecida a ilicitude da negativa e que a Agravada fosse condenada a pagar a internação do Agravante em unidade de terapia intensiva, bem como de todos os procedimentos necessários. Discorre que, embora o d. Magistrado plantonista tenha autorizado sua internação na unidade de terapia intensiva - UTI, determinou que fosse restrita à situação de grave risco de vida. Argumenta que o artigo 35-C da Lei n° 9.656/98 é claro quanto à obrigatoriedade de atendimento enquanto houver risco imediato de morte ou, ainda, quando houver risco de o paciente sofrer lesões irreparáveis. Salienta que a lei não estabelece qualquer condição ou limitação aplicável ao caso de atendimento de emergência/urgência, não sendo juridicamente razoável a restrição ao período de 12 horas de internação. Ao final, requer a antecipação da tutela recursal para que seja determinado à Agravada que custeie integralmente a internação e os tratamentos necessários enquanto houver risco de morte e/ou de lesão irreparável. Sem preparo, tendo em vista o deferimento do pedido de gratuidade de justiça. É o relatório. Decido. Nos termos do art. 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil, recebido o agravo de instrumento, se não for o caso de aplicação do art. 932, III e IV, do mesmo Código, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. Assim, deve haver plausibilidade do direito alegado, bem como perigo de dano grave e de difícil reparação ao titular de direito prestes a ser lesado ou ameaçado de lesão. No caso em exame, pretende o Agravante a antecipação da tutela recursal para que seja determinado à Agravada que custeie integralmente a internação e os tratamentos necessários enquanto houver risco de morte e/ou de lesão irreparável. Em juízo de cognição sumária, encontro presentes os requisitos necessários à pretendida suspensão, especialmente a probabilidade do direito alegado. Sobre o tema, cumpre destacar que a cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para cobertura em caso de internações hospitalares, incluindo os serviços de diagnose e terapia, não relacionadas aos atendimentos de urgência e emergência, não é abusiva e está autorizada pelo art. 12, V, "b", da Lei 9.656/98. Embora não seja abusiva, a referida cláusula deve ser afastada em situação de urgência (art. 35-C, inc. I, da Lei 9.656/98). Nos termos do art. 35-C da Lei n° 9.656/98, a emergência é caracterizada pelo risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Segundo entendimento do STJ, consolidado por meio da Súmula 597, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação". No caso dos autos, verifica-se que os documentos que compõem o acervo probatório indicam a necessidade urgente de internação do Agravante e consequente tratamento médico, tendo em vista o risco de agravamento da doença. Assim, num exame superficial dos fatos, próprio do juízo de cognição sumária, tenho por configurada situação de urgência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei no 9.656/98, a justificar o afastamento da cláusula enquanto houver risco de vida ou de lesões irreparáveis. Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §3o, do CPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na petição inicial, em definitivo, a Agravada poderá cobrar do Agravante os valores gastos no tratamento. Ante o exposto, defiro o pedido de antecipação da tutela recursal, para determinar à Agravada que custeie integralmente a internação e os tratamentos necessários enquanto houver risco de morte e/ou de lesão irreparável. Dispenso informações. Intime-se a Agravada por publicação no DJe, para que apresente contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Publique-se e intimem-se.