Tribunal: TJDFT
Processo: 0716246-63.2020.8.07.0000
Órgão julgador: FÁBIO EDUARDO MARQUES
Órgão colegiado: 7a Turma Cível
Data de publicação: 2020-06-26

Ementa:
Processo : 0716246-63.2020.8.07.0000 DECISÃO 1. O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação de fornecimento de tratamento, indeferiu a tutela provisória, cujo objeto visa a autorização e custeio pela seguradora da internação cumulada com procedimento psiquiátrico, prescritos ao autor, aqui agravante. Fundamentou o juízo a quo que as provas carreadas não conduzem à probabilidade do direito, especialmente quanto ao custeio integral das despesas de internação, a qual está sendo realizada dede 07.01.2020 na Clínica Recanto Reviver, sendo necessária dilação probatória em contraditório, a fim de possibilitar a análise das “cláusulas contratuais relativas às internações em clínicas psiquiátricas, mais especificamente no que concerne à existência de algum limite temporal e, também, de regime de coparticipação; bem como para que seja possível aferir a existência de clínica credenciada pela ré apta a realizar o tratamento prescrito ao autor”. Em suas razões, o agravante informa que foi diagnosticado com transtorno mental e comportamental devido ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas – síndrome de dependência (CID-10 F19.2) – e Transtorno Depressivo Ansioso (CID-10 F41.2), sendo-lhe prescrita terapêutica emergencial de Estimulação Magnética Transcraniana. Assim, defende ser ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde, ante a inexistência de instituição apta ao fornecimento do terapêutica prescrita na rede credenciada, bem como a operadora sequer respondeu a notificação extrajudicial, além da pleiteada internação hospitalar ser de cobertura obrigatória e emergencial (art. 9o da Resolução Normativa ANS no 365/15; art. 4o, I, da Resolução Normativa ANS no 259/11; art 10, parágrafo único da Resolução Normativa ANS no 428/15; art. 12, II, “a”, da Lei no 9.656/98). Ao final, aduz que a ausência de cobertura ao tratamento acarretará em declínio do seu quadro clínico, contribuindo para uma regressão e prejuízo ainda maior à saúde e a manutenção da sua vida. Pede liminarmente a tutela provisória recursal para reformar integralmente a r. decisão e, ao final, o provimento do recurso. Decido. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. O agravante foi diagnosticado com síndrome de dependência (CID-10 F19.2) e Transtorno Depressivo Ansioso (CID-10 F41.2). Em laudo, a médica assistente pontuou, em 07.01.2020, que o agravante chegou à clínica com indicação de internação com caráter emergencial, sendo essa a quarta vez e a última, em 2018. Desse modo, ante o elevado risco ao próprio paciente e terceiros, foi-lhe prescrita medicação e tratamento multidisciplinar intensivo, com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e psicoterapia, em internação psiquiátrica não inferior a 180 dias[1]. Depois, no relatório de 06.03.2020, a médica assentou que o paciente, até então, evoluiu com melhora parcial dos sintomas de abstinência e ansiosos, “mantendo o comportamento adequado de forma geral e participa das atividades propostas pela instituição. Ainda mantém estereotipias (investigação de origem), critica parcial da doença e dificuldade em manter relações interpessoais com os demais internos, se mantendo mais isolado. Ainda em trabalho de prevenção de recaídas. Sem vivência psicótica. Ainda em trabalho de prevenção de recaídas. Sono reparador. Paciente deverá manter tratamento até completa remissão dos sintomas e estabilidade do quadro psocipatológico. Sem condições de trabalho no momento”[3]. Todavia, em juízo preliminar, não vislumbro probabilidade de direito ao deferimento liminar. Isso porque, embora o agravante tenha noticiado o recebimento da cobrança da Clínica Recanto Reviver[4], onde que está internado, não foi acostada negativa da operadora do plano de saúde à cobertura do tratamento ou qualquer elemento probatório que atestasse a recusa em custeio, de modo que não é possível saber o que motivou a ausência de autorização do tratamento pleiteado. Destarte, por um lado, a jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias[5]. Por conseguinte, visto que, consoante entendimento majoritário, a lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, a simples alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da agência reguladora (ANS) não é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Lado outro, para considerar abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio de terapêutica de emergência e urgência, configurando ato ilícito, é necessário que o beneficiário, por sua vez, minimamente demonstre o tratamento almejado é de regime especial (art. 35-C, I e II , da Lei no 9.656/98). Conforme se depreende dos autos, prima facie, não consta no laudo médico indicativo formal e expresso de que o tratamento é de urgência ou emergência, nem foi juntado aos autos guia de solicitação do procedimento que pudesse demonstrar que a terapêutica pleiteada, em verdade, é eletiva. Logo, à míngua de sólida exibição de que o tratamento em tela detém natureza de urgência ou emergência, a obrigatoriedade da cobertura não fica evidente. A propósito, não é suficiente apenas dizer que os transtornos mentais devem ser cuidados com acuidade e brevidade. Enfim, o agravante não se desincumbiu do ônus de comprovar que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, devendo necessariamente o tratamento ser realizado na clínica escolhida, a qual não compõe a rede securitária da agravada. De mais a mais, embora o relatório médico tenha esclarecido que a Estimulação Magnética Transcraniana é uma opção clínica entre médico e paciente com quadro depressivo grave, em vez de uma única ratio, tampouco restou manifesta a extrema vulnerabilidade do agravante, nem o risco ao resultado útil do recurso por aguardar o julgamento colegiado. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. 2. Cuida-se no recurso interposto por paciente, portador de transtorno metal e comportamental por síndrome de dependência (CID-10 F19.2) e Transtorno Depressivo Ansioso (CID-10 F41.2), em face de decisão que indeferiu o pedido liminar, entendendo lícita a cláusula contratual que estipula a coparticipação do segurado, a partir do 31o dia de internação para tratamento psiquiátrico. Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais no 1.809.486/SP e 1.755.866/SP, ambos da relatoria do Ministro Marco Buzzi, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.032: “Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos.” De acordo com o sítio de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos. Portanto, depois da juntada da contraminuta ou transcorrido o prazo para a parte agravada se manifestar, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naquele paradigma. Em após, certificado oportunamente pela Secretaria, tornem os autos à conclusão. Brasília – DF, 23 de junho de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 16835415 - p. 2. [2] Id 16835442. [3] Id. 16835441. [4] Id. 60186652 no processo de origem de no 0709254-83.2020.8.07.0001. [5] Precedente: AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016

Inteiro teor:
Processo : 0716246-63.2020.8.07.0000 DECISÃO 1. O agravo de instrumento ataca a r. decisão[1] que, em ação de fornecimento de tratamento, indeferiu a tutela provisória, cujo objeto visa a autorização e custeio pela seguradora da internação cumulada com procedimento psiquiátrico, prescritos ao autor, aqui agravante. Fundamentou o juízo a quo que as provas carreadas não conduzem à probabilidade do direito, especialmente quanto ao custeio integral das despesas de internação, a qual está sendo realizada dede 07.01.2020 na Clínica Recanto Reviver, sendo necessária dilação probatória em contraditório, a fim de possibilitar a análise das “cláusulas contratuais relativas às internações em clínicas psiquiátricas, mais especificamente no que concerne à existência de algum limite temporal e, também, de regime de coparticipação; bem como para que seja possível aferir a existência de clínica credenciada pela ré apta a realizar o tratamento prescrito ao autor”. Em suas razões, o agravante informa que foi diagnosticado com transtorno mental e comportamental devido ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas – síndrome de dependência (CID-10 F19.2) – e Transtorno Depressivo Ansioso (CID-10 F41.2), sendo-lhe prescrita terapêutica emergencial de Estimulação Magnética Transcraniana. Assim, defende ser ilegal a negativa de cobertura pelo plano de saúde, ante a inexistência de instituição apta ao fornecimento do terapêutica prescrita na rede credenciada, bem como a operadora sequer respondeu a notificação extrajudicial, além da pleiteada internação hospitalar ser de cobertura obrigatória e emergencial (art. 9o da Resolução Normativa ANS no 365/15; art. 4o, I, da Resolução Normativa ANS no 259/11; art 10, parágrafo único da Resolução Normativa ANS no 428/15; art. 12, II, “a”, da Lei no 9.656/98). Ao final, aduz que a ausência de cobertura ao tratamento acarretará em declínio do seu quadro clínico, contribuindo para uma regressão e prejuízo ainda maior à saúde e a manutenção da sua vida. Pede liminarmente a tutela provisória recursal para reformar integralmente a r. decisão e, ao final, o provimento do recurso. Decido. A tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos nos autos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300 do CPC. O agravante foi diagnosticado com síndrome de dependência (CID-10 F19.2) e Transtorno Depressivo Ansioso (CID-10 F41.2). Em laudo, a médica assistente pontuou, em 07.01.2020, que o agravante chegou à clínica com indicação de internação com caráter emergencial, sendo essa a quarta vez e a última, em 2018. Desse modo, ante o elevado risco ao próprio paciente e terceiros, foi-lhe prescrita medicação e tratamento multidisciplinar intensivo, com Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e psicoterapia, em internação psiquiátrica não inferior a 180 dias[1]. Depois, no relatório de 06.03.2020, a médica assentou que o paciente, até então, evoluiu com melhora parcial dos sintomas de abstinência e ansiosos, “mantendo o comportamento adequado de forma geral e participa das atividades propostas pela instituição. Ainda mantém estereotipias (investigação de origem), critica parcial da doença e dificuldade em manter relações interpessoais com os demais internos, se mantendo mais isolado. Ainda em trabalho de prevenção de recaídas. Sem vivência psicótica. Ainda em trabalho de prevenção de recaídas. Sono reparador. Paciente deverá manter tratamento até completa remissão dos sintomas e estabilidade do quadro psocipatológico. Sem condições de trabalho no momento”[3]. Todavia, em juízo preliminar, não vislumbro probabilidade de direito ao deferimento liminar. Isso porque, embora o agravante tenha noticiado o recebimento da cobrança da Clínica Recanto Reviver[4], onde que está internado, não foi acostada negativa da operadora do plano de saúde à cobertura do tratamento ou qualquer elemento probatório que atestasse a recusa em custeio, de modo que não é possível saber o que motivou a ausência de autorização do tratamento pleiteado. Destarte, por um lado, a jurisprudência orienta que as operadoras não podem excluir determinado tratamento quando indispensável à saúde do segurado, pois o plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não os procedimentos, exames e técnicas necessárias[5]. Por conseguinte, visto que, consoante entendimento majoritário, a lista de coberturas mínimas tem natureza meramente exemplificativa, a simples alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados em Resoluções da agência reguladora (ANS) não é motivo hábil para que o plano de saúde fique desobrigado de custeá-lo. Lado outro, para considerar abusiva a recusa do plano de saúde à autorização e custeio de terapêutica de emergência e urgência, configurando ato ilícito, é necessário que o beneficiário, por sua vez, minimamente demonstre o tratamento almejado é de regime especial (art. 35-C, I e II , da Lei no 9.656/98). Conforme se depreende dos autos, prima facie, não consta no laudo médico indicativo formal e expresso de que o tratamento é de urgência ou emergência, nem foi juntado aos autos guia de solicitação do procedimento que pudesse demonstrar que a terapêutica pleiteada, em verdade, é eletiva. Logo, à míngua de sólida exibição de que o tratamento em tela detém natureza de urgência ou emergência, a obrigatoriedade da cobertura não fica evidente. A propósito, não é suficiente apenas dizer que os transtornos mentais devem ser cuidados com acuidade e brevidade. Enfim, o agravante não se desincumbiu do ônus de comprovar que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora, devendo necessariamente o tratamento ser realizado na clínica escolhida, a qual não compõe a rede securitária da agravada. De mais a mais, embora o relatório médico tenha esclarecido que a Estimulação Magnética Transcraniana é uma opção clínica entre médico e paciente com quadro depressivo grave, em vez de uma única ratio, tampouco restou manifesta a extrema vulnerabilidade do agravante, nem o risco ao resultado útil do recurso por aguardar o julgamento colegiado. Indefiro a tutela provisória recursal. Dê-se ciência ao juízo de origem. À parte agravada para contraminuta, no prazo legal, podendo juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso. Intimem-se. 2. Cuida-se no recurso interposto por paciente, portador de transtorno metal e comportamental por síndrome de dependência (CID-10 F19.2) e Transtorno Depressivo Ansioso (CID-10 F41.2), em face de decisão que indeferiu o pedido liminar, entendendo lícita a cláusula contratual que estipula a coparticipação do segurado, a partir do 31o dia de internação para tratamento psiquiátrico. Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça afetou os Recursos Especiais no 1.809.486/SP e 1.755.866/SP, ambos da relatoria do Ministro Marco Buzzi, para julgamento pelo regime dos recursos repetitivos, atrelado ao Tema 1.032: “Definição da tese alusiva à legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos.” De acordo com o sítio de internet daquela Corte Superior, houve determinação de suspensão nacional de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos. Portanto, depois da juntada da contraminuta ou transcorrido o prazo para a parte agravada se manifestar, o presente processo deverá aguardar o pronunciamento de mérito naquele paradigma. Em após, certificado oportunamente pela Secretaria, tornem os autos à conclusão. Brasília – DF, 23 de junho de 2020. FÁBIO EDUARDO MARQUES Relator [1] Id. 16835415 - p. 2. [2] Id 16835442. [3] Id. 16835441. [4] Id. 60186652 no processo de origem de no 0709254-83.2020.8.07.0001. [5] Precedente: AgInt no AREsp 901.638 / DF, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 06/10/2016, DJe 20/10/2016