Tribunal: TJDFT
Processo: 0701768-50.2020.8.07.0000
Órgão julgador: JAMES EDUARDO OLIVEIRA
Órgão colegiado: 4a Turma Cível
Data de publicação: 2020-02-10

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0701768-50.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MICHAELEN CAROLINE RODRIGUES FERNARDES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por MICHAELEN CAROLINE RODRIGUES FERNANDES, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por MICHAELEN CAROLINE RODRIGUES FERNARDES, representado pela Defensoria Pública do Distrito Federal, em face de UNIÃO NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, objetivando que a parte requerida autorize e custeie a internação de emergência da parte autora, conforme solicitação médica. Aduz aparte autora que é beneficiária do plano de saúde da parte requerida desde 20/10/2019, conforme faz prova cópia da carteira emitida pelo plano ora anexada, na modalidade NAO4 BÁSICA COLETIVO EMPRESARIAL. Ocorre que, a parte autora sentiu-se mal e foi conduziu-se ao Hospilal Santa Marta ontem, onde os procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde foram negados sob a alegação de carência, inclusive o pedido de internação, eis que o quadro é extremamente grave (negativa anexa aos autos). Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico da parte autora, Dr. Ana Caroline Jacobs, CRM-DF 16.223, trata-se de paciente diagnosticado com Pielonefrite aguda há cinco dias, sem melhora, solicitando a internação com urgência para cuidados da clínica médica. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte.A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie a internação emergencial da parte autora, bem como as medicações e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. A Agravante sustenta que o atendimento de urgência/emergência durante o período de carência é limitado às primeiras 12 horas, conforme autorizado. Afirma que, além disso, os relatórios médicos demonstram que o quadro clínico não decorreu de acidente pessoal. Acrescenta que o prazo para cumprimento da medida e o valor da multa diária são desproporcionais. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada para reconhecer a regularidade da negativa de cobertura. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 13907883). É o relatório. Decido. O documento de fl. 11 ID 13907877 sinaliza que se cuida de atendimento de emergência que, por força dos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, não se submete a prazo de carência. Rezam esses preceitos legais: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Por conta desse regramento legal, em princípio não pode prevalecer norma contratual que extermina ou abrevia o direito ao atendimento de emergência expressamente contemplado na lei de regência. O prazo para cumprimento da obrigação e a multa cominada guardam correlação com a urgência da situação. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição sumária, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 30 de janeiro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete do Des. James Eduardo Oliveira PROCESSO N.:0701768-50.2020.8.07.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: MICHAELEN CAROLINE RODRIGUES FERNARDES D E C I S Ã O Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL contra a decisão que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER ajuizada por MICHAELEN CAROLINE RODRIGUES FERNANDES, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, proposta por MICHAELEN CAROLINE RODRIGUES FERNARDES, representado pela Defensoria Pública do Distrito Federal, em face de UNIÃO NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, objetivando que a parte requerida autorize e custeie a internação de emergência da parte autora, conforme solicitação médica. Aduz aparte autora que é beneficiária do plano de saúde da parte requerida desde 20/10/2019, conforme faz prova cópia da carteira emitida pelo plano ora anexada, na modalidade NAO4 BÁSICA COLETIVO EMPRESARIAL. Ocorre que, a parte autora sentiu-se mal e foi conduziu-se ao Hospilal Santa Marta ontem, onde os procedimentos necessários ao restabelecimento de sua saúde foram negados sob a alegação de carência, inclusive o pedido de internação, eis que o quadro é extremamente grave (negativa anexa aos autos). Eis o breve relatório. Passo a decidir. De início, tem-se que existe vínculo consumerista entre o(a) autor(a) e a empresa seguradora de saúde. Analisando-se os requisitos legais da antecipação de tutela (arts. 300 do NCPC), observa-se que o caso concreto se reveste da devida urgência, posto que, segundo o médico da parte autora, Dr. Ana Caroline Jacobs, CRM-DF 16.223, trata-se de paciente diagnosticado com Pielonefrite aguda há cinco dias, sem melhora, solicitando a internação com urgência para cuidados da clínica médica. Verifica-se que o motivo da recusa da ré é consubstanciada na ausência de previsão contratual, entretanto, o estudo referido acima é necessário para a colocação do marca passo, ou seja, é necessário para o restabelecimento da saúde do autor, de forma emergencial, conforme relatório médico, o que torna abusiva a negativa do plano de saúde. Além disso, aplica-se a hipótese o art. 35-C da Lei n.o 9.656/1998 pela documentação juntada, à medida que se evidenciam elementos claros sobre o risco do agravamento do quadro clínico do autor: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Tal dispositivo tem recebido pela jurisprudência interpretação extensiva, em observância ao princípio do direito à vida e à saúde (art. 5o, caput, e Art. 6o, caput da CF), da dignidade humana (Art. 1o, III, da CF) e em consonância com as limitações impostas às cláusulas abusivas no âmbito do CDC, tal qual a do art. 51, I, do compêndio mencionado. É assim, pois, que vem decidindo este e. TJDFT: “APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE CDC. TRATAMENTO. TETRAPLEGIA MISTA. FISIOTERAPIA THERASUIT - PEDIASUIT. COBERTURA. NEGATIVA. PROCEDIMENTOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. A operadora de planos de saúde pode escolher as doenças que serão cobertas, mas não o tratamento a ser disponibilizado ao beneficiário, de forma que, havendo necessidade e requerimento médico, a cobertura é obrigatória. É abusiva a recusa de realização do tratamento, prescrito por médico, necessário à cura ou melhora da parte.A Agência Nacional de Saúde (ANS) define o rol de procedimentos mínimos e eventos a serem cobertos pelos planos de assistência à saúde; trata-se de rol meramente exemplificativo e não exaustivo, consoante precedentes do Superior Tribunal de Justiça. A falta de previsão de determinado procedimento no rol de procedimentos mínimos elaborado pela ANS não afasta, por si só, a cobertura contratual do plano de saúde. Sendo abusiva a recusa de cobertura de exame indicado por médico assistente, necessário ao tratamento da enfermidade do paciente, cabível a indenização pelos danos morais advindos da conduta. (Acórdão n.1172727, 07282483320188070001, Relator: ESDRAS NEVES 6a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 29/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS. RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. A jurisprudência desta e. Corte de Justiça firmou-se no sentido de que as empresas que oferecem planos privados de assistência à saúde podem estabelecer previamente as patologias que serão cobertas pelo seguro, não lhes sendo legítimo, todavia, limitar o tipo de tratamento prescrito, uma vez tal providência compete apenas ao médico que acompanha o paciente, pois somente a ele é dado estabelecer a terapêutica mais apropriada para debelar a moléstia.O rol de procedimentos previstos pela ANS não é taxativo e representa, apenas, referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde. Assim, a mera alegação de inexistência de previsão no contrato ou em Resolução Normativa da ANS não constitui circunstância apta a elidir o dever da seguradora de ofertar o tratamento de que necessita o segurado, mediante o custeio do medicamento a ele prescrito. (Acórdão n.1172257, 07110208520188070020, Relator: CARMELITA BRASIL 2a Turma Cível, Data de Julgamento: 22/05/2019, Publicado no DJE: 28/05/2019. Pág.: Sem Página Cadastrada.) Ademais, há o requisito da reversibilidade (não incidindo na hipótese o art. 300, §4o, do NCPC), dado que, caso indeferido o pedido contido na inicial, em definitivo, a ré poderá cobrar do autor os valores gastos para realização do exame.. Portanto, resta configurada a hipótese de emergência, o que torna plausível, verossímil, o direito alegado pela parte autora, subsidiando, então, a tutela de urgência pleiteada. Diante desse cenário, defiro a tutela de urgência antecipada para determinar que a Ré autorize e custeie a internação emergencial da parte autora, bem como as medicações e materiais necessários, sob pena de multa diária à razão de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que incidirá enquanto não for cumprida a decisão, nos termos do art. 537, §4o do CPC. Os demais pedidos constantes da inicial, e aqueles que eventualmente surgirem da evolução clínica do paciente, deverão ser analisados pelo juízo natural. A Agravante sustenta que o atendimento de urgência/emergência durante o período de carência é limitado às primeiras 12 horas, conforme autorizado. Afirma que, além disso, os relatórios médicos demonstram que o quadro clínico não decorreu de acidente pessoal. Acrescenta que o prazo para cumprimento da medida e o valor da multa diária são desproporcionais. Requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, a reforma da decisão agravada para reconhecer a regularidade da negativa de cobertura. Preparo recolhido (fls. 1/2 ID 13907883). É o relatório. Decido. O documento de fl. 11 ID 13907877 sinaliza que se cuida de atendimento de emergência que, por força dos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, inciso I, da Lei 9.656/1998, não se submete a prazo de carência. Rezam esses preceitos legais: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art.1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; Por conta desse regramento legal, em princípio não pode prevalecer norma contratual que extermina ou abrevia o direito ao atendimento de emergência expressamente contemplado na lei de regência. O prazo para cumprimento da obrigação e a multa cominada guardam correlação com a urgência da situação. Assim sendo, não se vislumbra, pelo menos no plano da cognição sumária, a relevância dos fundamentos do recurso (fumus boni iuris). Isto posto, indefiro a atribuição de efeito suspensivo ao presente Agravo de Instrumento. Dê-se ciência ao Juízo da causa, dispensada as informações. Intime-se para resposta. Publique-se. Brasília – DF, 30 de janeiro de 2020. JAMES EDUARDO OLIVEIRA Relator