Tribunal: TJDFT
Processo: 0711626-08.2020.8.07.0000
Órgão julgador: SIMONE LUCINDO
Órgão colegiado: 1a Turma Cível
Data de publicação: 2020-05-19

Ementa:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Simone Lucindo Número do processo: 0711626-08.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES AGRAVADO: JESSICA SABRINA TEIXEIRA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Servix Administradora de Benefícios Sociedade Simples contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer, em que o d. Juízo a quo deferiu a tutela de urgência para “determinar que a primeira ré UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA custeie o tratamento da autora com o fornecimento da medicação NATALIZUMAB 300mg ao mês, nos termos exatos do indicado no relatório médico de ID 60981157, no prazo de 48 horas, pelo tempo necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, em até R$ 50.000,00.” (ID 61892409 dos autos de origem). Alega a agravante, em síntese, que o aproveitamento de carências é uma liberalidade praticada pelas Operadoras e, no caso vertente, por ter cumprido o mínimo de 2 anos em plano anterior, a agravada faz jus à isenção de algumas carências, permanecendo as carências para parto (300 dias), terapias especiais (180 dias) e doenças e lesões pré-existentes (24 meses). Menciona que a agravada está ciente quanto ao cumprimento dessas carências, porquanto apôs sua assinatura no “Termo de Aproveitamento de Carências”. Argumenta que não há que se falar em portabilidade no caso dos autos, pois o Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino nunca foi emitido, sendo impossível ter a chancela da ANS para a realização da Portabilidade na forma da Resolução Normativa 438. Afirma, ainda, que a agravada omitiu doença ou lesão pré-existente em Declaração de Saúde no momento da contratação, violando o princípio da boa-fé contratual. Defende que, uma vez comprovado que a agravada precisa cumprir carências, não há a obrigatoriedade de garantir o atendimento de urgência e emergência para Procedimentos de Alta Complexidade-PAC (no caso, o fornecimento do medicamento NATALIZUMAB 300 mg ao mês). Requer, por conseguinte, a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular (ID’s 15966843 e 15966844). É o relatório. Decido. O artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil preceitua que, “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para fins de concessão de efeito suspensivo, devem ser observados os requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Já para ser deferida em antecipação de tutela a pretensão recursal, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes no artigo 300 do CPC, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, não se vislumbra a presença dos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo. Em primeiro lugar, é importante destacar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em face do entendimento consolidado por meio da Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A controvérsia central cinge-se à obrigatoriedade do custeio mensal de fornecimento do medicamento NATALIZUMAB 300 mg à agravada, na medida em que, segundo a agravante, não foi cumprido o prazo de carência para o tratamento recomendado, bem como não há que se falar em portabilidade, na medida em que o Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino nunca foi emitido, sendo impossível ter a chancela da ANS. A Resolução Normativa 438 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe acerca da “regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde”, traçando, em seu artigo 3o, os seguintes requisitos: Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem; IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998; V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde; VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5o e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN no 432, de 27 de dezembro de 2017. Compulsando os autos de origem, denota-se, ao menos neste juízo de cognição superficial, que a agravada cumpriu adequadamente os requisitos normativos. Conforme documentos apresentados pela agravada, esta era beneficiária do contrato coletivo por adesão firmado entre CONTÉM ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA e a operadora UNIMED NORTE E NORDESTE, desde fevereiro de 2017 a janeiro de 2020 (ID 61418873 - pp. 2/4 e ID 61691812). Em 31 de janeiro de 2020, a agravada tornou-se beneficiária do contrato de plano de saúde coletivo celebrado entre a agravante e a operadora UNIMED NORTE DE MINAS, tendo, na ocasião, assinado Termo de Aproveitamento de Carências em favor desta última (ID’s 61691810, 61418873, 61418874 e ID 61418875). Verifica-se, ainda, das declarações de pagamentos ao ID 61418873, que a agravada encontra-se adimplente com os pagamentos à operadora UNIMED NORTE/NORDESTE desde 2017 até janeiro de 2020, momento em que migrou para a UNIMED NORTE DE MINAS, além de o vínculo com o plano de origem encontrar-se ativo e nele ter permanecido por três anos, como bem pontuou o magistrado de primeiro grau. Outrossim, restou demonstrada a situação de emergência ou urgência necessária a afastar a obrigação contratual da agravada de cumprir o prazo de carência ajustado, em conformidade com o disposto no artigo 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98.[1] Com efeito, de acordo com o prontuário de ID 60981156 e relatórios médicos de ID 60981157 e 61691813, a agravada é portadora de “Esclerose múltipla altamente agressiva”, necessitando da medicação em comento. E, nos termos do Enunciado no 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”. In casu, neste momento processual, não se verifica qualquer exigência de exames prévios à contratação, o que torna ilícita a recusa à cobertura sob a alegação de doença preexistente. Outrossim, a alegada a má-fé da segurada demanda dilação probatória, não cabível na presente via recursal. Por tais razões, revela-se adequado, nesse exame perfunctório, o indeferimento da liminar vindicada. Posto isso, na forma do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao juízo de primeiro grau, ficando dispensada a prestação de informações. À parte agravada, para, querendo, apresentar resposta ao recurso. Publique-se. Intimem-se. [1] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (grifo nosso) Brasília, 14 de maio de 2020. Desembargadora SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA Relatora

Inteiro teor:
Poder Judiciário da União TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS Gabinete da Desembargadora Simone Lucindo Número do processo: 0711626-08.2020.8.07.0000 Classe judicial: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: SERVIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SOCIEDADE SIMPLES AGRAVADO: JESSICA SABRINA TEIXEIRA DE OLIVEIRA D E C I S Ã O Cuida-se de agravo de instrumento interposto por Servix Administradora de Benefícios Sociedade Simples contra decisão proferida em ação de obrigação de fazer, em que o d. Juízo a quo deferiu a tutela de urgência para “determinar que a primeira ré UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA custeie o tratamento da autora com o fornecimento da medicação NATALIZUMAB 300mg ao mês, nos termos exatos do indicado no relatório médico de ID 60981157, no prazo de 48 horas, pelo tempo necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, em até R$ 50.000,00.” (ID 61892409 dos autos de origem). Alega a agravante, em síntese, que o aproveitamento de carências é uma liberalidade praticada pelas Operadoras e, no caso vertente, por ter cumprido o mínimo de 2 anos em plano anterior, a agravada faz jus à isenção de algumas carências, permanecendo as carências para parto (300 dias), terapias especiais (180 dias) e doenças e lesões pré-existentes (24 meses). Menciona que a agravada está ciente quanto ao cumprimento dessas carências, porquanto apôs sua assinatura no “Termo de Aproveitamento de Carências”. Argumenta que não há que se falar em portabilidade no caso dos autos, pois o Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino nunca foi emitido, sendo impossível ter a chancela da ANS para a realização da Portabilidade na forma da Resolução Normativa 438. Afirma, ainda, que a agravada omitiu doença ou lesão pré-existente em Declaração de Saúde no momento da contratação, violando o princípio da boa-fé contratual. Defende que, uma vez comprovado que a agravada precisa cumprir carências, não há a obrigatoriedade de garantir o atendimento de urgência e emergência para Procedimentos de Alta Complexidade-PAC (no caso, o fornecimento do medicamento NATALIZUMAB 300 mg ao mês). Requer, por conseguinte, a atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo e, no mérito, a reforma da decisão agravada. Preparo regular (ID’s 15966843 e 15966844). É o relatório. Decido. O artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil preceitua que, “recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias, poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão”. Para fins de concessão de efeito suspensivo, devem ser observados os requisitos previstos no artigo 995, parágrafo único, do CPC, quais sejam, a possibilidade de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Já para ser deferida em antecipação de tutela a pretensão recursal, é necessário o preenchimento dos requisitos constantes no artigo 300 do CPC, a saber, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na hipótese, não se vislumbra a presença dos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo. Em primeiro lugar, é importante destacar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor em face do entendimento consolidado por meio da Súmula no 469 do colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. A controvérsia central cinge-se à obrigatoriedade do custeio mensal de fornecimento do medicamento NATALIZUMAB 300 mg à agravada, na medida em que, segundo a agravante, não foi cumprido o prazo de carência para o tratamento recomendado, bem como não há que se falar em portabilidade, na medida em que o Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino nunca foi emitido, sendo impossível ter a chancela da ANS. A Resolução Normativa 438 da Agência Nacional de Saúde Suplementar dispõe acerca da “regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde”, traçando, em seu artigo 3o, os seguintes requisitos: Art. 3° Para realizar a portabilidade de carências, devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem; IV - o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998; V - a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde; VI - caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5o e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN no 432, de 27 de dezembro de 2017. Compulsando os autos de origem, denota-se, ao menos neste juízo de cognição superficial, que a agravada cumpriu adequadamente os requisitos normativos. Conforme documentos apresentados pela agravada, esta era beneficiária do contrato coletivo por adesão firmado entre CONTÉM ADMINISTRADORA DE PLANOS DE SAÚDE LTDA e a operadora UNIMED NORTE E NORDESTE, desde fevereiro de 2017 a janeiro de 2020 (ID 61418873 - pp. 2/4 e ID 61691812). Em 31 de janeiro de 2020, a agravada tornou-se beneficiária do contrato de plano de saúde coletivo celebrado entre a agravante e a operadora UNIMED NORTE DE MINAS, tendo, na ocasião, assinado Termo de Aproveitamento de Carências em favor desta última (ID’s 61691810, 61418873, 61418874 e ID 61418875). Verifica-se, ainda, das declarações de pagamentos ao ID 61418873, que a agravada encontra-se adimplente com os pagamentos à operadora UNIMED NORTE/NORDESTE desde 2017 até janeiro de 2020, momento em que migrou para a UNIMED NORTE DE MINAS, além de o vínculo com o plano de origem encontrar-se ativo e nele ter permanecido por três anos, como bem pontuou o magistrado de primeiro grau. Outrossim, restou demonstrada a situação de emergência ou urgência necessária a afastar a obrigação contratual da agravada de cumprir o prazo de carência ajustado, em conformidade com o disposto no artigo 35-C, incisos I e II, da Lei no 9.656/98.[1] Com efeito, de acordo com o prontuário de ID 60981156 e relatórios médicos de ID 60981157 e 61691813, a agravada é portadora de “Esclerose múltipla altamente agressiva”, necessitando da medicação em comento. E, nos termos do Enunciado no 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, “a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”. In casu, neste momento processual, não se verifica qualquer exigência de exames prévios à contratação, o que torna ilícita a recusa à cobertura sob a alegação de doença preexistente. Outrossim, a alegada a má-fé da segurada demanda dilação probatória, não cabível na presente via recursal. Por tais razões, revela-se adequado, nesse exame perfunctório, o indeferimento da liminar vindicada. Posto isso, na forma do artigo 1.019, I, do Código de Processo Civil, indefiro o efeito suspensivo pleiteado. Comunique-se ao juízo de primeiro grau, ficando dispensada a prestação de informações. À parte agravada, para, querendo, apresentar resposta ao recurso. Publique-se. Intimem-se. [1] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. (grifo nosso) Brasília, 14 de maio de 2020. Desembargadora SIMONE COSTA LUCINDO FERREIRA Relatora